Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Общие сведенья о функциональных расстройствах кишечника 11
1.1.1 Эпидемиология СРК 15
1.1.2 Современные представления об этиологии и патогенезе СРК 16
1.1.3 Диагностика функциональных расстройств кишечника 22
1.1.4 Принципы коррекции функциональных расстройств кишечника.. 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы 29
2.1. Общая характеристика наблюдавшихся лиц и их
общеклиническое обследование 29
2.1.1.Оценка особенностей болевого синдрома 34
2.2. Дополнительные методы оценки состояния здоровья обследованных лиц 36
2.2.1. Оценка психофизиологического состояния больных 36
2.2.2. Оценка электрической активности ЖКТ - периферическая электрогастроэнтероколография 41
2.3. Методы статистического анализа 44
ГЛАВА 3. Полученные результаты 46
3.1. Клиническая характеристика наблюдавшихся больных 46
3.1.1. Жалобы и особенности болевого синдрома пациентов с СРК 46
3.2. Конституциональные психологические типы (темпераменты) пациентов с СРК 52
3.3. Выраженность тревоги у лиц с СРК 54
3.4. Встречаемость депрессии у пациентов с СРК 56
3.5. Характеристика качества жизни пациентов с СРК 58
3.6. Особенности моторики ЖКТ при СРК по данным ЭГЭКГ 60
ГЛАВА 4. Коррекция моторных нарушений у гіациентов с срк препаратами мебеверина
4.1. Использование мебеверина гидрохлорида для коррекции нарушений моторики кишечника 75
4.2. Особенности влияния дюспаталина на моторную функцию кишечника 76
4.3. Особенности влияния ниаспама на моторную функцию кишечника 83
Заключение 91
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы
- Диагностика функциональных расстройств кишечника
- Дополнительные методы оценки состояния здоровья обследованных лиц
- Жалобы и особенности болевого синдрома пациентов с СРК
- Особенности влияния дюспаталина на моторную функцию кишечника
Диагностика функциональных расстройств кишечника
Данные о распространенности СРК в разных странах весьма разноречивы и основаны на результатах исследований в основном, проведенных в США и Великобритании. При сравнении данных эпидемиологических исследований в разных странах имеются явные различия, варьирует распространенность СРК и в популяциях в пределах одной страны. Это связано с небольшим количеством исследований, в которых было проведено прямое сравнение. Отмечается, например, большая частота встречаемости СРК в Японии, чем в Голландии: 21,8% к 16,9% (Camilleri М, Prather СМ., 1992). В США СРК чаще встречается среди белых, чем среди латиноамериканцев, в то время как нет отличий в распространенности СРК между белой и черной расой (Camilleri М., 2001). До конца не изучено, чем именно вызваны эти различия: расой, социально-экономическим статусом, различной трактовкой определения СРК или используемой методикой исследования.
Наиболее частыми являются ссылки на исследования D.A. Drossman, 1993 г. согласно которым, примерно 20% всего населения страдает симптомами СРК, а встречаемость в населении составляет 8-19%, в зависимости от изучаемой популяции и методики исследования. В работах других исследований данные о частоте СРК среди населения колеблются от 3% до 20% народонаселения (American Gastroenterology Association, 2002; Ham-merle C.W., Surawicz СМ., 2008; Talley N.J., 2010; Canavan С et al., 2014). Как свидетельствуют исследования многих специалистов, СРК диагности 17 руется у 30% пациентов, обращающихся к врачам общемедицинской практики с жалобами на патологию ЖКТ, у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам, а также у 13-52% пациентов госпитализированных в гастроэнтерологические отделения общесоматических больниц (Everhart J.E., Renault P.F., 1991; Hammerle C.W., Surawicz СМ., 2008).
По мнению многих авторов СРК распространен во всех возрастных группах. Первые симптомы манифестируют в молодом возрасте, в среднем в 24-41год, и встречаются как у мужчин, так и у женщин (Маев И.В. и др., 2013; Spiller R. et al., 2007; Husain N, et al., 2008; Lovell R.M., Ford A.C., 2012). Соотношение мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 2,6:1,1, что объясняется различной значимостью симптомов. Так, например, многие исследователи отмечают, что женщины более склонны к запорам, в то время как мужчины более склонны к учащению стула (Howard R, Mertz М., 2000; Caballero-Plasencia A.M. et al, 1999).
Существует мнение, что распространенность СРК зависит от места проживания. Известно, что у сельских жителей, этот синдром встречается значительно реже, чем у жителей крупных мегаполисов, что объясняется характером употребляемой пищи и уровнем регулярных психоэмоциональных нагрузок (Баранская Е.К., 2002; Степанов О.Г., 2012; Маев И.В., 2013).
И так, публикуемые данные об эпидемиологии СРК весьма разноречивы. Основная причина неточностей, вероятно, кроется в том что обращаемость пациентов с СРК к специалистам низка. Так в США, около 70% пациентов с СРК не обращаются к врачу. В среднем обращаемость за медицинской помощью составляет не более 25%-50% лиц с СРК (Everhart J.E., Renault P.F., 1991; Lembo A.J., Drossman D.A., 2002; Маев И.В., Чере-мушкин СВ., 2007; Маев И.В., 2011).
Высокое медико-социальное значение СРК определяется распространенностью этого страдания у лиц наиболее активного возраста, а также с высокими затратами, на диагностику (обследования этих лиц) и лечениє (Ганчо В.Ю. и др., 2001; Маев И.В.,2000; Шептулин А.А., Визе-Хрипунова М.А., 2014; Lovell R.M., Ford А.С., 2012). Так в США ежегодные расходы, связанные с диагностикой и лечением больных СРК оцениваются в 25 миллиардов долларов (Camilleri М., 2001).
Изучение этиологии и патогенеза СРК до настоящего времени далеки от завершенности, а известные звенья патогенеза СРК весьма сложны (Черногорова М.В., Белоусова Е.А., 2015; Singh R.K., 2003).
У большого числа пациентов, обращающихся за помощью по поводу СРК, наблюдаются сопутствующие психологические расстройства, такие как депрессия, тревожность, паранойя, соматизация и фобии. Однако СРК не является психиатрическим или психологическим расстройством. Известно, что эмоции значительно влияют на функцию толстой кишки у пациентов с СРК (Елфимова Е.В. и др., 2015; Singh R.K., 2003). По мнению Singh R.K стрессовые стимулы различным образом нарушают моторику разных отделов желудочно-кишечного тракта у разных людей. Известно также, что психосоциальные факторы влияют на оценку тяжести симптомов СРК, значительно ухудшают качество жизни, побуждая пациентов чрезмерно часто обращаться за медицинской помощью (Крапивная Е.А., 2014; Hulisz D., 2004).
По мнению ряда авторов семейный анамнез СРК представляет ценность в установке диагноза, так как вероятность заболевания при наличии родственников, больных СРК, больше, чем в общей популяции (Курбатова А.А., 2014; Lea R. and Whorwell Р, 2002; Spiller R et al.,2007; Bengston M.B. et al, 2006). Что может быть связано как с генетическими нарушениями, так и с влиянием однотипных факторов окружающей среды. Например, в исследованиях R.L. Levy и G.R. Locke показали, что дети родителей, страдающих СРК, чаще посещают врача, чем дети родителей, не имеющих в анамнезе СРК (Locke G.R., et al., 2000; Levy R.L., et al., 2001). СРК часто сочетается с другими желудочно-кишечными расстройствами: заболеваниями желудки и ДПК, желчевыводящей системы и поджелудочной железы. Чаще всего такой «перекрест» наблюдается между СРК и функциональной диспепсией (ФД). По данным Sperber A.D и Dekel R. степень совпадения между этими двумя состояниями может составлять от 15% до 42 % (Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., 2011; Sperber A.D., Dekel R., 2010). СРК часто сочетается с иными функциональными расстройствами ЖКТ (ГЭРБ, билиарная дисфункция) расстройствами мочеполовой системы, заболеваниями щитовидной железы (Фадеенко Г.Д., Чирва О.В., 2014; Осадчук М.А., Бурдина В.О., 2015; Hungin A.P.S.,et al., 2003; Klooker Т.К., et al., 2010).
Дополнительные методы оценки состояния здоровья обследованных лиц
Для комплексного анализа психометрического статуса пациентов с СРК, влияния его на жизнь человека, мы проводили субъективную оценку пациентами качества жизни с помощью опросника Medical Outcomes Study - Short Form (SF-36; John E. Ware, 1992). Опросник, предназначен для исследования неспецифического качества жизни, связанного со здоровьем, вне зависимости от имеющегося заболевания, половых или возрастных особенностей. И позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома (J.E. Ware et al., 2000). ОПРОСНИК CES-D
Ниже приведены вопросы, касающиеся вашего самочувствия, активности., эмоционального состояния в течение последнего месяца Пожалуйста, выберите ответ, который наилучшим образом соответствует тому, испытывали ли вы эти чувства крайне редко, иногда. значительную часть времени нлн практически все время.
Для оценки электрической активности различных отделов кишечной трубки применялась периферическая электрогастроэнтероколография (ЭГЭКГ) с помощью компьютерного прибора «Гастроскан ГЭМ», произведенного предприятием «Исток-Система», Фрязино, обеспечивает прием и регистрацию бипотенциалов отделов кишечника с накожных электродов в течение от 40 минут до 24 часов, а также хранение, математическую обработку и документальное представление получаемой информации. Регистрацию сигнала проиизводили в 5 диапазонах частот, соответствующих электрической активности ЖКТ: толстая кишка 0,01-0,03 Гц; желудок 0,03-0,07 Гц; подвздошная кишка 0,07-0,13 Гц; тощая кишка 0,13-0,18 Гц; двенадцатиперстная кишка 0,18-0,25 Гц. ЭГЭКГ проводилась в виде мониторинга электрической активности ЖКТ в течение 24 часов. Для записи сигнала измерительные электроды располагали на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой участках кожи на передней брюшной стенке в зонах локализации водителей ритма (рис. 4). Преимуществом данного исследования является возможность проследить динамическое изменение показателей.
Полученный сигнал анализировался с помощью линейной фильтрации и спектрального анализа с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье и вейвлет.
Для анализа сигнала периферической ЭГЭКГ использовали абсолютные и относительные показатели и выделенные коэффициенты, которые рассчитываются автоматически после компьютерной обработки сигнала: Рис. 4. Периферическая электрогастроэнтероколография. P(i) - суммарная электрическая активность, рассчитываются мощности по каждому частотному отделу и суммарная мощность, соответствующая всему спектру всех отделов ЖКТ; P(i)PS (%) - относительная электрическая активность каждого отдела ЖКТ, определяется в процентном соотношении вклада отдела ЖКТ в суммарный уровень электрической активности ЖКТ; Kritm (ед) - коэффициент ритмичности представляет собой отношение длины огибающего спектра к длине участка спектра обследуемого отдела, отражает ритмичность сокращений ЖКТ; Р(і)/Р(і+1) (мв) - коэффициент соотношения представляет собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему, отражает координированность сокращений между отделами ЖКТ; A(i) - абсолютные значения амплитуды в каждом отделе ЖКТ; Частота (цикл/мин) - частота биоэлектрической активности отделов ЖКТ (Ребров В.Г.с соавт., 1997; Ребров В.Г., 1988; Чернов В.Н. с соавт., 1997; Ступин В.А., и др., 2005; Смирнова Г.О., Силуянов СВ., 2009). Данные по исследованию моторной функции ЖКТ хранятся в оригинальной разработанной компьютерной базе данных. Обследование проводилось в 24 часовом режиме в 1-2 и 13-14 день госпитализации.
Жалобы и особенности болевого синдрома пациентов с СРК
По данным нашего исследования уровень тревожности у больных различных клинических групп СРК не имел связи со сроками заболевания, возрастом, полом пациентов (р 0,05). Подавляющее большинство пациентов 87%, имеющих высокий уровень реактивной и личностной тревожности имели неуравновешенный конституциональный психологический тип высшей нервной деятельности (меланхолики и холерики). Выраженность болевого синдрома по данным ВАШ у них была достоверно выше, чем у лиц с умеренным и низким уровнем тревожности и составила 3,7±0,5 и 2,1±0,4 баллов соответственно (р 0,05).
Известно, что распространенность депрессивных расстройств у больных СРК составляет около 30% (Mulak А. & Paradowski L., 2010). Для таких пациентов характерно упорное течение заболевания, резистентное к проводимой симптоматической терапии, прослеживается связь болезни с психоэмоциональными нарушениями, упорная боль может быть маской депрессивного расстройства (Sans de la Garza C.L., et al., 2000; Wang W., et al., 2002).
Степень выраженности депрессии у пациентов с СРК оценивался с помощью опросника CES-D. В обследовании приняли участие 73 пациента, в том числе имеющих СРК с запором 25 человек, СРК с диареей - 25 человек, смешанный тип СРК - 23 человека. Среди пациентов с СРК частота выявления депрессии составила 52% (38 человек). По степени выраженности депрессивного расстройства пациенты до лечения распределялись следующим образом: пациентов с выраженной депрессией ( 26 баллов) было в 2 раза меньше - 13 лиц, чем с легким депрессивным расстройством (19-25 баллов), - 25 больных. Распределение больных с депрессивными расстройствами в зависимости от клинической формы СРК и пола представлено в таблице 14.
Достоверно значимых различий в распространенности депрессии между клиническими формами СРК получено не было (рис. 9). Наличие депрессии не зависело от пола пациента и давности заболевания, и определялось как у пациентов с впервые выявленным заболеванием, так и страдающих им на протяжении нескольких лет. 45 35 25 15 5 легкая выраженная депрессия депрессия
В большинстве случаев (68%) выраженную депрессию имели пациенты с неуравновешенным типом высшей нервной деятельности (меланхолики и холерики). Выраженность депрессии не имела связи с силой боли (коэффициент корреляции Спирмена = 0,003, р 0,05). Депрессия в большинстве случаев (79%) выявлялась у пациентов с повышенным уровнем реактивной и личностной тревожности, хотя статистически значимой связи между исследуемыми признаками нами получено не было (коэффициент корреляции Спирмена = 0,524, р 0,05).
При анализе результатов психологического обследования обращает на себя внимание частая встречаемость среди пациентов с СРК лиц с повышенным уровнем нейротизма: меланхоликов и холериков (57% обследованных). Различные формы СРК отличались частотой встречаемости отдельных типов высшей нервной деятельности. При СРК с преобладанием запоров и диареи доминировали меланхолики - 52% и 49% соответственно. При смешанной форме СРК доминировали холерики - 46%.
Тревожность является важной личностной особенностью, оказы 65 вающей неблагоприятное воздействие на развитие и течение соматического заболевания. Нами выявлено, что больные СРК, имеют выраженную внутреннюю предрасположенность к тревоге (высокий уровень реактивной и личностной тревожности - 61% и 66% обследованных лиц соответственно). Следовательно, больные СРК имеют низкую устойчивость к стрессовым ситуациям, а также неадекватный психоэмоциональный ответ на них, что может реализовываться в депрессивных состояниях. Среди обследованных нами пациентов у 52% была выявлена депрессия, в большинстве случаев (66%) легкой степени.
Таким образом, очевидно, что пациенты с СРК - это преимущественно лица с неуравновешенным темпераментом (меланхолики, флегматики), высокой личностной и ситуативной тревожностью, благоприятствующей развитию депрессии. Исходя из полученных результатов мы сочли це-лессобразным оценить влияние СРК на качество жизни пациентов.
При анализе результатов оценки качества жизни пациентов с СРК полученных с помощью опросника SF-36, мы сопоставляли полученные результаты со среднестатистической нормой и с показателями, полученными в группе сравнения, у больных с органической патологией кишечника, язвенным колитом (ЯК), легкой и средней степени тяжести.
Оценка качества жизни у пациентов с СРК выявила снижение качества жизни по большинству шкал физического и психического компонентов здоровья, при этом достоверно значимых различий оцениваемых показателей у больных разными формами СРК не было (табл. 15).
У пациентов с СРК зарегистрированы значимые изменения по шкалам ролевого эмоционального функционирования (45[0;100]), жизнеспособности (45[20;92]), ролевого физического функционирования (37,5[0;100]), боли (41[21;84]) и общего здоровья (45[20;92]). Полученные данные сопоставимы с показателями у больных ЯК.
Особенности влияния дюспаталина на моторную функцию кишечника
Во время приема дюспаталина пациентка отметила купирование болевого синдрома на 9-й день лечения, нормализацию стула на 11-12-й день лечения (1 раз в сутки, тип кала 4). При повторной ЭГЭКГ выявлено значительное снижение относительной мощности желудка и ДПК, устранилась дискоординация моторики ДПК и тощей кишки, но сохранилось повышение коэффициента ритмичности толстой кишки, отмечена тенденция к повышению относительной мощности подвздошной и толстой кишки и сохранялась несогласованность миоэлектрической активности подвздошной кишки по отношению к толстой кишке.
Электромиографические показатели моторики кишечника, полученные с помощью периферической ЭГЭКГ на фоне лечения дюспаталином представлены на рисунке 15.
Таким образом, показано, что препарат дюспаталин способен снижать относительную мощность сокращений, устранять дискоординацию сокращений верхних отделов ЖКТ, не оказывая существенного влияния на нижние отделы ЖКТ.
Под нашим наблюдением находились 24 пациента с СРК (12 пациентов с СРК с диареей и 12 пациентов с СРК с запором), получавших ни-аспам в идентичной дозе (200 мг 2 раза в день) в течение 14 дней. Выраженность болевого синдрома по данным ВАШ в данной группе составила в среднем 4,03±2,81 баллов. У пациентов с СРК с запором частота стула в среднем составляла 1 раз в 4,8 дня, у 58% выделяющийся кал соответствовал 1 типу по Бристольской шкале кала, у 42% - 2 типу по Бристольской шкале кала. Так же пациенты данной группы предъявляли жалобы на метеоризм (92%), ощущение неполного опорожнения кишечника (42%). В группе СРК с диареей частота стула составила в среднем 6,1 раз в сутки.
Периферическая ЭГЭКГ больной П. после лечения дюспа талином. Выделяющийся кал соответствовал 6 типу по Бристольской шкале кала у 58%, у 25% - 5 типу, у 17% - 7 типу по Бристольской шкале кала. У пациентов с СРК с диареей болевой синдром чаще всего сопровождался метеоризмом (67%), урчанием в животе (42%). Через 2 недели лечения у больных получающих ниаспам так же отмечалась положительная динамика: отмечено достоверное снижение болевого синдрома до 0,86±0,28 баллов (р 0,05).
К 14 дню наблюдения большинство пациентов, принимающих ниаспам отметили исчезновение диспептических нарушений. Так в группе СРК с запором сохранялись жалобы на метеоризм только у 25% пациентов, на ощущение неполного опорожнения кишечника у 8% пациентов; частота стула составила в среднем 1 раз в 1,8 дня, у 58% пациентов выделяющийся кал соответствовал 4 типу, у 25% - 3 типу, у 17% - 2 типу по Бристольской шкале кала. В группе СРК с диареей у 33% сохранялись жалобы на метеоризм, урчания в животе пациенты не отмечали; частота стула в среднем составила 2,4 раза в сутки. Выделяющийся кал соответствовал 4 типу у 50% пациентов, у 33% - 5 типу, у 17% - 6 типу по Бристольской шкале кала.
По данным средних показателей периферической ЭГЭКГ до лечения в группе получающей ниаспам нами было зарегистрировано повышение мощности миоэлектрической активности в желудке (в 1,8 раз), подвздошной (в 1,4 раза) и толстой кишке (в 2,3 раза), повышение коэффициента ритмичности желудка (в 1,4 раза), подвздошной (в 1,6 раза) и толстой кишки (в 1,5 раз) (табл. 29).
У пациентов с СРК с запором выявлено снижение мощности миоэлектрической активности желудка, подвздошной и толстой кишки, повышение относительной мощности ДПК и снижение показателей коэффициента ритмичности подвздошной и толстой кишки относительно показателей здоровых лиц (табл. 30).