Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) одна из самых важных проблем здравоохранения, привносящая существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности (Лещенко И.В., 2003; Пашкова О.В., Разворотнев А.В., Будневский А.В. и др., 2010; ВОЗ, 2011; Княжеская Н.П., 2011; Чучалин А.Г., 2011; Белевский А.С., 2012; Овчаренко С.И., Фещенко Ю.И., 2012). По данным ВОЗ, ХОБЛ в настоящее время занимает 4-е место среди причин смертности во всем мире, а к 2020 году выйдет на 3-е место (Белевский А.С., 2012; World Health Organization, 2000). По Российской Федерации ХОБЛ занимает лидирующее положение в структуре болезней органов дыхания, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2007; ВОЗ, 2011; Чучалин А.Г., 2011).
В ближайшее время прогнозируется рост заболеваемости ХОБЛ (Белевский А.С., 2012; Lopez A.D., Shibuya K., Rao C., 2006). Эксперты Всемирного банка предполагают также глобальное увеличение экономического ущерба от этого заболевания в последующие 20 лет (Шмелев Е.И., 2007; ВОЗ, 2011).
ХОБЛ характеризуется не только повреждением легких, но и системными проявлениями (Karoli N., 2004; Maio S., Baldacci S., Carrozzi L. et al., 2006). К ним, в частности, относятся: снижение питательного статуса (Tetley T.D., 2005; Glerant J.C., Mustfa N., Man W.D. et al., 2006; Remels A.H., Schrauwen P., Broekhuizen R. et al., 2007), дисфункция (атрофия) скелетных мышц (Karoli N., Rebrov A., 2002; O'Shea S.D., Taylor N.F., Paratz J.D., 2007), остеопороз (Renkema T.E., Schouten J.P., Koeter G.H. et al., 1996), анемия (Chambellan A., Chailleux E., Similowski T., 2005), повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний (Gan W.Q., Man S.F., Senthilselvan A. et al., 2004). Системные проявления способствуют уменьшению массы дыхательной и костной мускулатуры, ухудшению механики дыхания, нарушениям сердечной функции и водно-электролитного баланса (Laghi F., Adiguzel N., Tobin M.J., 2009).
Вносимые коррективы в представления о патогенезе ХОБЛ и формирование многостороннего подхода к ее изучению создали предпосылки для углубленного исследования эндокринного звена при данном заболевания (Шмелев Е.И., 2007; Чучалин А.Г., 2008; Клестер Е.Б., 2009; Лаптева Е.А., Лаптева И.М., Харевич О.Н., 2013; Laghi F., Adiguzel N., Tobin M.J., 2009).
4 Эндокринная дисфункция при ХОБЛ связана с гипоксемией, гиперкапнией,
развитием системного воспаления и приемом пероральных ГКС (Cornil A.,
Glinoer D., Leclerco R. et al., 1975; Laghi F., Adiguzel N., Tobin M.J., 2009).
Есть сведения, что у больных ХОБЛ меняется содержание основных гормонов коры надпочечников: альдостерона, кортизола и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС). Результаты большинства исследований свидетельствуют о росте содержания кортизола (Cornil A., Glinoer D., Leclerco R. et al., 1975; Varsha T., 2006) и альдостерона (Пуртова Л.Л., 2002; Zeng G.B., 1989; De Leeuw P.W., Dees A., 2003) при этом заболевании. В то же время встречаются работы, где указывается нормальное и пониженное содержание кортизола в крови у больных ХОБЛ (Кучер В.А., Березовский Б.А., 1989; Semple P.D., Beastall G.H., Watson W.S. et al., 1981; Anand I.S., Chandrashekhar Y., Ferrari R. et al., 1992; Scalvini S., Volterrani M., Vitacca M. et al., 1996).
Если содержание глюко- и минералокортикоидов при ХОБЛ изучается на протяжении относительно длительно времени, то роль ДГЭАС при данном заболевании начала изучаться только в последние годы. Известны анаболический (Гончаров Н.П., Кация Г.В., Нижник А.Н., 2004), противовоспалительный (Straub R.H., Scholmerich J., Zietz B., 2000; Schwartz A.G., Pashko L.L., 2002), антионкогенный (Mo Q., Lu S.F., Simon N.G., 2006), иммуномодулирующий (Kimonides V.G., Spillantini M.G., Sofroniew M.V. et al., 1999; Ledochowski M., Murr C., Jager M. et al., 2001) и антиатерогенный (Обут Т.А., 1999; Hak A.E., Witteman J.C., De-Jong F.H. et al., 2002) эффекты гормона. ДГЭАС влияет положительно на память и процессы мышления (Loria R.M., 1997; Fabian T.J., Dew M.A., Palloc B.G., 2001), снижает риск сердечнососудистых заболеваний (Cappola A.R., Xue Q.L., Walston J.D. et al., 2006; Laghi F., Adiguzel N., Tobin M.J., 2009).
В целом, сведения о содержании в крови ДГЭАС при ХОБЛ немногочисленны. Есть данные о снижении концентрации гормона при этом заболевании (Подзолков В.И., Медведев И.Д., Ишина Т.И., 2011; Медведев И.Д., 2013; Straub R.H., Scholmerich J., Zietz B., 2000; Hak A.E., Witteman J.C., De-Jong F.H. et al., 2002; Gupta M., Vardey S.K., Sinha M. et al., 2014). Выявлена связь между падением в крови уровня ДГЭАС и тяжестью заболевания (Медведев И.Д., 2013; Varsha T., 2006). Отдельными авторами указывается на целесообразность использования препаратов ДГЭАС в комплексном лечении
5 ХОБЛ при наличии дефицита данного гормона (Dumas de La Roque E., 2012).
Вместе с тем остаются недостаточно изученными вопросы о связи
содержания гормонов коры надпочечников с тяжестью и фазой болезни,
клинико-лабораторными и инструментальными характеристиками ХОБЛ. Не
изучено влияние терапии заболевания на содержание в крови гормонов коры
надпочечников. Вышеизложенное определило цели и задачи исследования.
Цель исследования: изучить связь хронической обструктивной болезни
легких с содержанием в крови гормонов коры надпочечников: альдостерона,
кортизола, дегидроэпиандростерона сульфата и оценить их клиническое
значение.
Задачи исследования
-
Исследовать распространенность и характер отклонений уровней гормонов коры надпочечников при ХОБЛ.
-
Изучить связь гормонов коры надпочечников с клинико-лабораторными и функциональными проявлениями ХОБЛ.
-
Изучить динамику уровней гормонов коры надпочечников на фоне терапии ХОБЛ и ее связь с показателями, характеризующими тяжесть заболевания.
-
Оценить эффективность лечебных мероприятий у пациентов в зависимости от исходных уровней гормонов коры надпочечников и их динамики.
Научная новизна. Проведена комплексная оценка связи концентрации в крови гормонов коры надпочечников с клинико-лабораторными и инструментальными показателями у больных ХОБЛ. Определено функциональное состояние гипофизарно-надпочечниковой оси по результатам пробы с дексаметазоном у больных ХОБЛ.
Проанализирована динамика содержания в крови гормонов коры надпочечников в ходе лечения больных ХОБЛ. Показано, что снижение гипоксии и воспаления может способствовать росту низких уровней ДГЭАС.
В работе подтверждена целесообразность использования системных ГКС в период обострения ХОБЛ, обосновано назначение максимально высоких доз ингаляционных ГКС при наличии системных проявлений заболевания.
Практическая значимость. Результаты исследования указывают на целесообразность мониторинга уровней гормонов коры надпочечников у больных ХОБЛ, так как они позволяют получить дополнительную информацию
6 о течении заболевания и тяжести обострения. Из гормонов коры надпочечников
доказана более наглядная связь появлений ХОБЛ с уровнем ДГЭАС. Дефицит
ДГЭАС в крови («синдром низкого ДГЭАС») можно считать маркером тяжести
ХОБЛ и учитывать в качестве прогностического показателя течения
заболевания. Отмечено, что пациенты с тяжелым и крайне тяжелым течением
ХОБЛ, с системными проявлениями заболевания являются группой
повышенного риска развития «синдрома низкого ДГЭАС», что определяет
целесообразность контроля уровня ДГЭАС у данной группы лиц, как одного из
системных показателей, отражающих течение ХОБЛ.
Положения, выносимые на защиту:
-
При ХОБЛ наблюдаются изменения функционального состояния коры надпочечников, проявляющиеся снижением уровня ДГЭАС и повышением уровней кортизола и альдостерона.
-
Низкие уровни ДГЭАС, высокие уровни альдостерона и кортизола характерны для конечных стадий ХОБЛ и ассоциированы с более тяжелыми клинико-лабораторными и инструментальными проявлениями заболевания.
-
Проводимая терапия ХОБЛ существенно не влияет на содержание в крови гормонов коры надпочечников. Вместе с тем, пациенты с приростом концентрации в крови ДГЭАС в сравнении с лицами без прироста данного гормона, имеют лучшую динамику клинико-лабораторных и инструментальных показателей, характеризующих течение ХОБЛ.
Апробация. Основные положения и результаты исследования доложены и
обсуждены на XV национальном конгрессе по болезням органов дыхания
(Москва, 2005), научно-практической конференции «Оказание помощи
населению на этапе первичного медицинского звена» (Чебоксары, 2006),
межрегиональной научно-практической конференции (Чебоксары, 2007);
заседании научно-практического общества терапевтов Чувашской Республики
(Чебоксары, 2013), заседании кафедры терапии и семейной медицины
Государственного автономного учреждения Чувашской Республики
дополнительного профессионального образования «Институт
усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Чувашской Республики (Чебоксары, 2013, 2016), заседании научно-практического общества эндокринологов (Чебоксары, 2013, 2016).
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность пульмонологического
7 отделения Бюджетного учреждения Чувашской Республики «Республиканская
клиническая больница» Министерства здравоохранения Чувашской
Республики, а также в учебный процесс кафедры терапии и семейной
медицины Государственного автономного учреждения Чувашской Республики
дополнительного профессионального образования «Институт
усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Чувашской
Республики и кафедры госпитальной терапии № 1 Федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы опубликованы в рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. По материалам исследования в соавторстве оформлено 1 рационализаторское предложение.
Личное участие автора. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Государственного автономного учреждения Чувашской Республики дополнительного профессионального образования «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Чувашской Республики в рамках темы: «Исследование механизмов адаптации и пути к их оптимизации» регистрационный номер 01.2.00607176, код ВНТИЦ 0203922130390. Автор лично участвовала в эпидемиологических исследованиях, в обследовании и лечении больных, самостоятельно проведена статистическая обработка данных, их анализ и интерпретация. Написание диссертации и подготовка публикаций выполнены автором лично.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 306 источников, из них 116 отечественных и 190 зарубежных. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 42 таблицами.