Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Особенности течения и лечения тяжелой пневмонии с острым респираторным дистресс-синдромом вследствие гриппа A(H1N1) на Севере. Обзор литературы
1.1. Анализ особенностей течения вирусно-бактериальной пневмонии с ОРДС вследствие гриппа A(H1N1), лечение подобного рода больных на Севере
1.2. Особенности гриппа, вызванного новым пандемическим вирусом A(H1N1)SW,вирусно-бактериальных пневмоний .
1.3. Клиническая картина неосложненного гриппа A(H1N1)SW 17
1.4. Клиническая картина гриппа A(H1N1)SW, осложненного пневмонией
1.5. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) .
1.6. Клиническая картина ОРДС на фоне тяжелой пневмонии, гриппа А(H1N1)
1.7. Лечение ОРДС
1.8. Антивирусная терапия гриппа A(H1N1)SW
1.9. Этиотропная терапия гриппа A(H1N1) 29
1.10. Патогенетическая терапия гриппа A(H1N1) и пневмонии
1.11. Симптоматическая терапия гриппа A(H1N1) и пневмонии
1.12. Эффективность применения сурфактанта BL в комплексном лечении вирусно-бактериальных пневмоний и ОРДС .
1.13. Сурфактант – терапия острого повреждения легких и острого респи раторного дистресс-синдрома (ОРДС) взрослых
1.14. Обоснование применения метода многофакторного интегративного анализа в диссертационной работе
Глава II. Материалы и методы клинического обследования болных .
Глава III. Результаты собственных исследований 64
3.1. Климато-экологическая характеристика города Сургута 64
3.2. Особенности клинического течения вирусно-бактериальной тяжелой пневмонии с ОРДС вследствие гриппа A(H1N1), для разработки оптимального лечения подобного рода больных на Севере 66
3.3. Анализ терапевтической эффективности усовершенствованного метода интенсивной терапии больных тяжелой вирусно-бактериальной пневманией на фоне А(H1N1) по данным клинико-лабораторных показателей
3.4. Анализ терапевтической эффективности усовершенствованной про граммы ведения больных с тяжелой вирусно-бактериальной пневмонией на фоне А(H1N1) по данных показателей газообмена
3.5. Результаты лечения больных 3-ей группы. Ошибки ведения умерших больных
3.6. Анализ терапевтической эффективности оптимальной программы лечения больных тяжелой вирусно-бактериальной пневмонией на фоне гриппа А(H1N1) по данным эхокардиографических показателей
Заключение
Выводы 127
Практические рекомендации 129
130 Список сокращений
Список литературы
- Особенности гриппа, вызванного новым пандемическим вирусом A(H1N1)SW,вирусно-бактериальных пневмоний
- Сурфактант – терапия острого повреждения легких и острого респи раторного дистресс-синдрома (ОРДС) взрослых
- Анализ терапевтической эффективности усовершенствованного метода интенсивной терапии больных тяжелой вирусно-бактериальной пневманией на фоне А(H1N1) по данным клинико-лабораторных показателей
- Результаты лечения больных 3-ей группы. Ошибки ведения умерших больных
Введение к работе
Актуальность темы и степень ее разработанности. Тяжелая
внебольничная пневмония (ТВП) – особая форма заболевания, характеризующаяся высокой летальностью и затратами на медицинскую помощь. При этом на Севере стремительное развитие, рост осложнений: ОРДС (100%), сепсиса (40-52%), геморрагического эндобронхита (40-45%), энцефалопатии (55-60%), летальности (до 35-53%), при тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии в период пандемии гриппа A(H1N1) (2009-2011г.г.) отмечались в наиболее суровые периоды года (в ноябре, январе, феврале) у пришлого населения с исходными признаками вторичного иммунодефицита (Ушаков, В.Ф. Влияние климатоэкологических факторов на возникновение и течение бронхолегочной патологии в условиях Севера. / В.Ф. Ушаков, Т.В. Зуевская, Э.А. Ильина. Сургут: Дефис, 2008. С. 5-116.). При этом в Югре частота осложнений ТВП на фоне гриппа A(H1N1) превышала таковую в условиях средних широт (Львов, Д.К. Распространение нового пандемического вируса гриппа A(H1N1) в России. Д.К. Львов, Е.И. Бурцева, М.Ю. Щелканов и др. Вопросы вирусологии – 2010. – Т. 55, – № 3. – С. 4-9.). Возникла необходимость в максимальной интенсификации медицинских мероприятий в неблагоприятные периоды года на Севере в отношении подобного рода больных, в частности, в применении ингаляции препаратов сурфактанта (сурфактанта БЛ), маневра «открытия» легких, снижающих смертность (4-10 раз) от ОРДС (Власенко, А.В. Применение сурфактанта-БЛ у взрослых с острым респираторным дистресс-синдромом различного генеза. А.В. Власенко, Д.А. Остапенко, В.В. Мороз, О.А. Розенберг. Общая реаниматология. – 2005. – № 6. – С. 21-29).
В отношении больных ТВП с осложнениями на фоне гриппа A(H1N1) эффективность данных методов недостаточно изучена. До сих пор не разработана оптимальная методика применения сурфактанта БЛ, щадящая методика респираторной поддержки, методики применения высоких доз ГКС, муколитиков, антиоксидантов, иммуномодуляторов в сочетании с адекватной АБТ и противовирусной терапии. Не решена проблема предотвращения врачебных ошибок, нерационального применения лекарственных средств. Между тем первоначальный клинический опыт свидетельствует о перспективности работы в данном направлении [13].
Цель исследования: изучить особенности клинического течения тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии с ОРДС вследствие гриппа A(H1N1) и разработать оптимальный алгоритм лечения подобного рода больных на Севере.
Задачи исследования:
-
Выполнить анализ особенностей клинического течения тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии с ОРДС, вызванных вирусом гриппа A(H1N1) и вторичной бактериальной флорой (streptococcus pneumonia, staphilococcus aureus) и причин смертности от ТВП и ОРДС.
-
Изучить клиническую эффективность сурфактант-терапии в комплексном лечении тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии с ОРДС на фоне применения противовирусной, АБТ, щадящей методики маневра «открытия» легких и оптимального симптоматического лечения. Разработать на этой основе усовершенствованный метод лечения ТВП с ОРДС на фоне гриппа A(H1N1).
3. Оценить динамику показателей газообмена и параметров ИВЛ при
усовершенствованном методе лечения ТВП с ОРДС с применением сурфактанта-
БЛ, щадящей методики ИВЛ в сочетании с маневром «открытия» легких, ВчИВЛ и
ингаляцией пульмозима.
4. Изучить терапевтическую эффективность усовершенствованного метода
лечения тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии с ОРДС по данным
показателей систолодиастолической функции сердца. Разработать рекомендации
по лечению вирусно-бактериальной пневмонии на Севере.
Методология и методы исследования
Объектом настоящего исследования были 63 пациента (42 женщины, 21
мужчина), приехавших и проживающих на территории ХМАО – Югры, в возрасте
от 18 до 58 лет (средний возраст 37,4±2,3 лет). Больные были разделены на
основную, контрольную группы и подгруппы согласно МКБ-10 с рандомизацией. В
работе наряду с общеклиническими методами обследования больных использовали
биохимические, рентгенологические, функциональные, ультразвуковые и
эндоскопические методы, методы статистического анализа данных. Организация исследования одобрена этическим комитетом БУ ВО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия».
Степень достоверности результатов проведенных исследований
Результаты получены на сертифицированном оборудовании. Теория построена на известных, проверяемых фактах, согласуется с опубликованными в литературе данными других исследователей, данные получены на основе достаточного количества наблюдений, детально проанализированы. В работе использованы современные методики сбора и обработки исходной информации с использованием пакета прикладных компьютерных программ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции в ХМГМА (г. Ханты-Мансийск) 2012 год, на 24-национальном конгрессе по БОД (г. Москва, 2014), на международном конгрессе «Современные аспекты профилактики и реабилитации» (Hannover, 2014), Обществе терапевтов (г. Сургут, 2012), The first international Conference jn Eurasian Scietific development (2014, Austria), Vienna, XX юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» г. Москва 2013г.
Личное участие автора
Автором лично выполнены клинические исследования в динамике по органам и системам больных, изучены архивные данные СОКБ, (г. Сургут) и ОКБ (г. Ханты-Мансийск), осуществлена статистическая обработка материалов, их интерпретация и анализ данных. В диссертационной работе представлены результаты исследований, выполненных и опубликованных с долей личного участия автора (80%). В получении результатов обследования принимали участие соавторы Можанова Г.А., Фомин И.В., Гирфанова Э.О, Конрат О.Н., Петрова О.Л. Шевченко О.В. Волчанина Н.Г.
Положения, выносимые на защиту
1. Особенности клинического течения тяжелой внебольничной пневмонии на фоне гриппа A(H1N1) на Севере состоят в быстром прогрессировании болезни, развитии с 1-3-го дня заболевания ОРДС, комы (с 2-4 дня), интоксикационного синдрома, токсического нефрита (90%), гепатита (90%), энцефалопатии (55%), септического шока (20%); преобладании сосудистых нарушений, геморрагического
эндобронхита у 40-45% лиц, диареи у 60-65% лиц. Выявлены особенности высокого систолического давления в легочной артерии (50,1±1,8-52,4±1,7 мм рт.ст.) на фоне выраженной гипоксии (ОДН-) – снижении индекса оксигенации до 136,8-147,0. Причиной летальных исходов у подобного рода больных были: поздние на 5-е-7-е сутки диагностика и терапия ТВП, ОРДС, нерациональное применение АБТ, игнорирование современных методов лечения. Установлено, что у больных первой группы (n=26) и второй группы (n=37) умерло соответственно: 6 (23%) и 17 (45,9) больных вследствие поздней диагностики и терапии (на 5-7 сутки)
2. Разработан алгоритм лечения больных ТВП на фоне гриппа A(H1N1),
состоящий из раннего (первые-вторые сутки заболевания) применения
осельтамивира, адекватной АБТ, инстиляций сурфактанта-БЛ, на фоне щадящей
ИВЛ и маневра «открытия» легких, ингаляций пульмозима, высоких доз ГКС,
иммуностимуляции и антиоксидантов.
3. У больных основной группы (1А подгруппы), наблюдалось более быстрое
устранение гипоксии; купирование ОРДС, синдромов ТВП, осложнений, что
сопровождалось сокращением сроков респираторной поддержки, пребывания в
стационаре и существенным (в 2 раза) уменьшением смертности.
4. Разработанный алгоритм лечения ТВП на фоне гриппа A(H1N1)
сопровождался нормализацией систолической и диастолической функции сердца.
Научная новизна работы
1. Впервые на Севере изучены особенности клинического течения и ошибки
ведения больных тяжелой вирусно-бактериальной пневмонией на фоне гриппа
A(H1N1): развитие в 1-3-и сутки заболевания ТВП, ОРДС с полиорганной
недостаточностью, преобладание сосудистых нарушений, геморрагического
эндобронхита у 40-45%, диареи у 60-65%, высокого систолического давления в
легочной артерии на фоне тяжелой гипоксемии.
2. Впервые дана оценка динамики клинико-лабораторных показателей
течения ТВП: кумулятивного индекса осложнений и эффективности лечения с
применением разработанного алгоритма лечения ТВП с ОРДС на фоне гриппа
A(H1N1), состоящего из умифеновира и осельтамивира, адекватной АБТ,
инстилляций сурфактанта-БЛ в сочетании с щадящей методикой ИВЛ, маневра
«открытия» легких, инфузионного введения ГКС (метилпреднизолона 600-1000 мг
или гидрокортизона в дозе 300 мг/сут.), с эндобронхиальным введением
пульмозима, иммуностимуляцией и лечением антиоксидантами.
3. Раннее (в первые-вторые сутки заболевания) применение разработанного
алгоритма лечения ТВП на фоне гриппа A(H1N1) является наиболее эффективным
способом купирования ОРДС с выраженной гипоксемией, быстрой нормализации
показателей газообмена, индекса оксигенации, показателей систолической и
диастолической функции сердца.
Теоретическая, практическая значимость работы
Результаты изучения особенностей клинического течения ТВП с ОРДС (вероятность развития их с 1-х-2-х суток) на фоне гриппа A(H1N1) и анализа ошибок (поздняя диагностика и лечение ТВП, ОРДС на 5-7 день) явились обоснованием разработки нового алгоритма лечения ТВП и ОРДС. Применение разработанного алгоритма лечения ТВП на фоне гриппа A(H1N1), заключающегося
в раннем, в первые-вторые сутки развития тяжелой дыхательной недостаточности, применении инстилляций сурфактанта-БЛ, щадящей методики ИВЛ с маневрами «открытия» легких и ингаляций пульмозима, способствуют более быстрому купированию ОРДС, регрессии инфильтративных изменений в легких, улучшению биомеханических свойств легких, увеличению оксигенации крови, улучшению систолической и диастолической функции сердца, уменьшению сроков респираторной поддержки, нахождению в стационаре и существенному снижению смертности от ТВП с ОРДС.
Внедрение результатов исследований в практику
Результаты исследований внедрены в стационаре Сургутской окружной
клинической больницы (г. Сургут), в учебный процесс Ханты - Мансийской
государственной медицинской академии (г. Ханты-Мансийск), о чем
свидетельствуют акты внедрения.
Соискатель имеет 14 опубликованных работ, в том числе по теме
диссертации – 13 научных работ, из них 4 работы опубликовано в научных
журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых
научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов
диссертаций. 7 публикаций в материалах всероссийских и международных
конференций и симпозиумов. 1 статья опубликована в журнале,
зарегистрированном в базе данных РИНЦ. Соискателем опубликованы 1 методические рекомендации. Общий объемом публикаций 2,6 печатных листов.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, трех глав: обзора литературы, материалов и методов, результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы (162 источников, в том числе 93 отечественных и 68 иностранных). Работа изложена на 149 страницах, содержит 30 таблиц и 19 рисунков.
Особенности гриппа, вызванного новым пандемическим вирусом A(H1N1)SW,вирусно-бактериальных пневмоний
История возникновения, особенности течения, реассортации штаммов высоковирулентного гриппа А представлены в работах академика РАМН Д.К. Львова, Н.А Малышевой, Л.В. Колобухиной и др. (2009). Согласно мнению данных авторов, изоляция вируса группы А от свиней (Artiodactyla: Suidae, Sus) была осуществлена американским ученым Ричардом Шоупом (Shope) (1901-1966) в 1930г. – на три года раньше, чем этот вирус был изолирован от людей английскими исследованиями: Вильсоном Cмитом (Smith) (1897-1965), Кристофером Эндрюсом (Andrewes) (1896-1987) и Патриком Лейдлоу (Laidlow) (1881-1940).
В процессе тесных популяционных взаимодействий людей и свиней вирус гриппа А способен проникать от людей к свиньям, закрепляться в популяциях свиней и циркулировать там длительное время. В процессе длительной цир куляции вирусы адаптируются к организму свиней, и постоянно трансформируются в вирусные варианты, которые принято обозначать «истинно свиные», или просто «свиные». В работах последних 10-15 лет дифференцировка штаммов вируса гриппа А, изолированных от свиней, на «человеческие» и «свиные» надежно осуществляется с помощью секвенирования [51, 52, 53, 40]. Однако возможен и обратный процесс – от свиней к людям. В связи с этим, следует особенно подчеркнуть, что вирус гриппа А может проникать в популяции свиней также от птиц и, более того, свиньи могут заражаться как птичьими вариантами вируса, так и эпидемическими вариантами [7, 17, 50, 51, 53, 87]. Одновременная циркуляция птичьих и эпидемических штаммов (в организме свиньи создает условия для реассортации этих вариантов и появления штаммов с резко измененными свойствами). Так, пандемические штаммы «азиатского» и «гонконгского» гриппа, вероятнее всего, сформировались путем реассортации птичьих штаммов в организме свиней и, адаптировавшись к клеткам млекопитающих, выплеснулись в человеческую популяцию.
Уникальностью современных пандемических штаммов, появившихся в 2009 г., стала реассортация двух «свиных» вариантов вируса [51, 52, 53]. Первое документированное подтверждение заражения человека «свиным» вариантом гриппа А (Hsw1N1) было сделано чехословацкими учеными в 1958 г. с помощью серологических методов. Контакты со свиньями и передача вируса от человека человеку установлены не были. В сентябре 1988 г. вирус гриппа А(Н1N1) стал причиной развития ОРЗ, перешедшего в тяжелую пневмонию, и смерти 32-летней женщины на 3-м триместре беременности в США, штат Висконсии [53].
Эпизоотия среди детей в Нидерландах, имевшая место зимой 1993 года, была вызвана вариантами вируса гриппа А(Н3N2), которые циркулируют среди свиней в Европе. Было установлено, что прототипные штаммы – A/Netherlands /5/1993 (H3N2) и А/Netherlands/35/1993 (H3N2) – в свою очередь, являются реассортантами человеческих и птичьих вариантов вируса [50].
В период 2005-2009 годы в США были зафиксированы 11 случаев заболевания людей американским генотипом вируса гриппа A(H1N1), который представляет собой триассортант: 5 сегментов взяты от классических североамериканских свиных штаммов; РВ1 – человеческого происхождения; РВ2 и РА – от птиц [51, 52, 53].
Геном вируса гриппа А представлен 8 сегментами однонитевой РНК негативной полярности: РВ2, РВ1, РА (кодируют белки полимеразного комплекса); НА (гемагглютинин, содержащий рецепторный сайт связывания с клеткой ми-шенью и несущий основные антигенные детерминанты); NP (белок нуклио-капсида, связывающийся с вирусной РНК); NK (нейраминидаза); М (М1 – матриксный белок, формирующий внутренний слой оболочки вириона; М2 – формирующий протонные каналы, необходимые для проникновения нуклео-капсида в клетку-мишень) [17, 30, 34, 58, 69, 75, 108, 120, 154].
Прямые эксперименты in vitro и данные клинических исследований подтверждают резистентность штаммов современного пандемического вируса гриппа A(H1N1) к ремантадину и их чувствительность к осельтамивиру, арбидолу, а также к ингавирину [51, 52, 53].
Клиническая картина неосложненного гриппа A(H1N1) характеризуется развитием выраженных синдромов интоксикации и поражения дыхательных путей с первых суток заболевания.
Инкубационный период составляет от 2 до 7 суток, нередко укорачивается до 2-х суток. Начало болезни острое, у большинства больных можно отметить продромальный период в виде недомогания, сухого кашля, зачастую с явлениями трахеита, першения в горле [51, 52, 53]. Озноб предшествовал температуре, которая в первые сутки повышалась до 38,0C, а максимальные значения (39-40C) достигаются на 2-е сутки. Частота случаев заболевания с субфебрильной температурой (до 38C) составляет 28,6%, умеренная лихорадка (38,1-39,0C) у 54,3% больных, высокая (39,1C и выше) – у 17,1%. С первых дней болезни одновременно с симптомами интоксикации – головной болью (64,3%), головокружением (39,3%), болью в суставах и мышцах (89,3%), тошнотой и рвотой (3,6%) появляется сухой кашель (96,4%), который в большинстве случаев сопровождается болью за грудиной по ходу трахеи (46,4%). Кашель становится продуктивным примерно через 8-10 дней. У большинства больных (82,0%) кашель сохраняется в течение 2-3 недель, а иногда и дольше. При аускультации в легких выслушивается жесткое дыхание, нередко сухие хрипы. При рентгенографическом исследовании в легких в первые двое суток болезни определяется усиление сосудисто-интерстициального рисунка и умеренное расширение корней легких. При повторном исследовании на 7-8 день изменения на рентгенограмме сохраняются [51, 52, 53]. Аналогичные клинические особенности гриппа A(H1N1) описаны в работах других авторов [94, 101, 103, 107, 122, 129, 131, 133, 153, 155, 157, 158, 160].
При осмотре больных отмечаются бледность кожных покровов, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, цианоз губ, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком, отечность язычка и дужек, зернистость мягкого неба, фолликулы на слизистой оболочке задней стенки глотки [17, 40, 53].
Признаки поражения органов дыхания при гриппе, вызванном вирусом гриппа A(H1N1), имеются уже в первые сутки болезни практически у всех больных. При аускультации в легких выслушивается жесткое дыхание, нередко сухие хрипы. При отсутствии осложнения отдышки нет. На рентгенограмме определяется усиление сосудисто-интерстициального рисунка и умеренное расширение корней легких [70]. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется приглушенность тонов сердца, тахикардия, может прослушиваться систолический шум. Показатели артериального давления при среднетяжелой форме заболевания нормальные, снижение артериального давления (систолическое 90 мм рт.ст.; диастолическое 60 мм рт.ст.) наблюдается, как правило, при тяжелой форме. Дисфункция кишечника – отличительная особенность гриппа, вызванного новым вирусом гриппа A(H1N1). Больные отмечают дискомфорт в животе, диарея развивается на 2-3 сутки от начала болезни. Характер стула водянистый, без патологических примесей с частотой от 2-11 раз/сут. Функция кишечника, как правило, нормализуется через 1-2 суток. Печень и селезенка не увеличены. Поражение ЦНС (синдром менингизма), которое нередко встречается при сезонном эпидемическом гриппе, не отмечалось. Слабость, повышенная потливость, снижение аппетита быстро исчезают после нормализации температуры, однако у некоторых больных в периоде ранней реконвалесценции отмечается астенический синдром [17, 40, 53, 58, 70, 88, 96, 97, 99, 102, 104, 105, 107, 113, 114, 115, 116, 118, 122, 126, 127, 130, 132, 137].
Сурфактант – терапия острого повреждения легких и острого респи раторного дистресс-синдрома (ОРДС) взрослых
У всех больных этой подгруппы в 1-2 сутки (с учетом клиники, лабораторных исследований, рентгенографии, КТ органов грудной клетки), вирусно-бактериальная пневмония тяжелого течения: тотальная левосторонняя и сегментарная (4-6 сегмента, правосторонняя у 5 больных; субтотальная справа и сегментарная (4 сегмента) левосторонняя – у 6 лиц; двухсторонняя долевая – у 9 больных. У всех больных отмечались с 1-3 суток ОРДС, ТВП. Поскольку больные первой В подгруппы (n=6) получали ингаляции сурфактанта-БЛ, процедуру маневра «открытия» легких на 5-7 сутки поступления в стационар, они были включены в основную группу (первую). При этом в первую В подгруппу (n=6) вошли трое мужчин и три женщины в возрасте 18-58 лет, средний возраст 37,4±3,4 лет), у которых на 5 и 7 сутки была установлена ТВП (у трех человек streptococcus pneumoniae, у трех staphylococcus aureus) с ОРДС. У больных 1-й В подгруппы основной группы диагностирована ТВП: тотальная справа и нижнедолевая (4 сегмента) слева у трех больных; субтотальная двухсторонняя у 3 больных. Контрольную группу (2-ю) в возрасте 18-58 лет средний возраст 37,4±2,6 лет) составили больные (n=37) гриппом A(H1N1) ТВП (streptococcus pneumoniae у 13 лиц staphylococcus aureus 24 человек), 11 мужчин, 26 женщин, которые были разделены на 2 подгруппы А и В. Все больные контрольной группы получали обычное лечение. При этом, во 2-ю А подгруппу (n=20) контрольной группы в возрасте 18-58 лет (мужчин– 6 человек, Женщин – 14 человек) средний возраст 37,9± 2.4 лет) вошли больные у которых установлена ТВП: тотальная левосторонняя сегментарная (3 сегмента) у пяти больных субтотальная слева и сегментарняя слева (4 сегмента) правосторонняя у шести больных. Двухсторонняя долевая пневмония – у девяти больных. У всех больных с 1-3 суток отмечался ОРДС. У больных 2-й В подгруппы (n=17) диагностирована ТВП (streptococcus pneumoniae у 4 лиц, staphylococcus aureus у 13 лиц) с ОРДС на 5-7 сутки. У больных второй – В подгруппы в возрасте 18-58 лет (средний возраст 37±3,2 лет) мужчин было 5 человек, женщин - 12 человек при этом у больных второй В подгруппы была установлена ТВП: у 5 лиц – тотальная справа и нижнедолевая слева (4 сегмента); у 4 больных – тотальная слева и нижнедолевая справа; у 8-и больных субтотальная справа и нижнедолевая слева. В основной и контрольной группах умерли соответственно 6 (23%) и 17 (45,9%) больных вследствие поздней диагностики и терапии (на 5-7 день). Тоесть, фактически умерли больные, поступившие на 5-7 день развития ТВП. Таким образом, у больных Б подгрупп (n=23) (8 мужчин и 15 женщин) в возрасте 18-58 лет (средний возраст 37,3±2,4 лет) ТВП (streptococcus pneumoniae у 7, staphylococcus aureus у 16 человек) диагностирована на 5-7 день с момента заболевания гриппом A(H1N1): у 8 больных была тотальная пневмония и нижнедолевая сегментарная (4 сегмента) слева, у трех больных диагностирована субтотальная двухсторонняя пневмония, у четырех больных тотальная слева и нижнедолевая сегментарная (3 сегмента) справа, у 8 больных субтотальная пневмония справа, долевая – слева. У всех больных отмечалась ТВП в сочетании с ОРДС. Состояние больных первой В и второй В подгрупп при поступлении в стационар было крайне тяжелым с ОДН, с развернутой клиникой ОРДС, полиорганной недостаточностью, с резко сниженными резервами организма, нестабильным состоянием всех функциональных систем, неблагоприятным прогнозом. У больных первой В и второй В подгрупп отмечалось прогрессирующее ухудшение клинико– лабораторных показателей, констант газообмена, ЭХО КГ-данных. Поэтому, расчеты в динамике клинико- функциональных показателей у больных этих подгрупп проводились раздельно от первой А и второй А подгрупп, у которых отмечался положительный терапевтический эффект. С первых дней заболевания все больные получали противовирусные препараты 7-10 дней. Больные основной группы получали осельтамивир или имидазолин этанамид пентандиовой кислоты по показаниям. Пациенты контрольной группы получали умифеновир по показаниям. Больные 1-й А подгруппы получали антибактериальные препараты (цефтриаксон, азитромицин, левофлоксацин, амоксициллин/клавуланат, цефепим, ванкомицин, линезолид, тигециклин, имипенем, меропенем). Больные 2-йА подгруппы получали: амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон, азитромицин, клацид, ванкомицин, линезолид, цефепим, меропенем в рекомендованных дозах. Больные 1-й А подгруппы (n=20) и второй А подгруппы (n=20) были рандомизированны по полу возрасту, сроку диагностики ТВП с ОРДС, с учетом начала лечения, по распространенности инфильтративных изменений в легких, клинико-лабораторных показателей, данных газообмена, ЭХО-КГ показателей (в исходном состоянии).
Больные Б подгрупп с первых дней заболевания получали противовирусные препараты (умифеновир, осельтамивир). При этом, антибактериальные препараты (цефтриаксон, цефоперазон, гентамицин, амоксициллин, ванкомицин) больные Б подгрупп получали с 5-7 суток в связи с поздней диагностикой ТВП, ОРДС. Такие АБП как линезолид, цефепим, тигециклин, карбапенемы данные больные не получали. Лечение включало общепринятое комплексное лечение (дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного обмена, вазопрессоры по показаниям), седацию, миорелаксацию, ГКС (преднизолон в дозе 250-300 мг), ИВЛ по общепринятой методике. Таким образом, лица контрольной группы и больные Б подгрупп получали общепринятое лечение, респираторную поддержку при ИВЛ, но без применения ингаляций сурфактанта БЛ, маневра «открытия» легких, ВчИВЛ, ингаляций пульмозима, инфузии ГКС в больших дозах в течение 3-4 дней.
У всех больных отмечалось острое возникновение гриппа A(H1N1) тяжелого течения с ОРДС с 1-3-го дня заболевания, выявлялись повышение температуры тела до 38-40С, одышка (ЧДД – 25-35 и более) и другие симптомы гриппа, ТВП (инфильтрации легких при R-графии ОГКЛ, КТ). Установлены признаки быстро нарастающей дыхательной недостаточности (ЧДД – 25-35 и более), гипоксемия (SаO2=60-90%) при ингаляции О2, сопор, кома (назначали инвазивную ИВЛ), с 1-го дня заболевания. Больные 1-й А подгруппы получали имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты или осельтамивир, антибиотики широкого спектра действия. Подключение ИВЛ осуществлялось в упреждающем режиме с учетом прогрессирования дыхательных расстройств.
Анализ терапевтической эффективности усовершенствованного метода интенсивной терапии больных тяжелой вирусно-бактериальной пневманией на фоне А(H1N1) по данным клинико-лабораторных показателей
При многофакторном анализе в пятимерном фазовом пространстве параметров насыщения артериальной крови (SаO2) кислородом; функциональных показателей: ЧДД (в мин), ЧСС (в мин), САД (мм рт.ст.), ДАД (мм рт.ст.) у пациентов основной группы (1-й А подгруппы) в процессе лечения показатели rX, vX значительно, и в большей мере, чем у лиц контрольной группы (2-й А подгруппы) уменьшились: показатель ассиметрии rX, характеризующий меру хаотичности системы (с 2.8771 до 2. 5617 (в 1,12 раза )). а vX общий объем уменьшился с 2592000.0000 до 33600.0000 (в 77 раз), что свидетельствовало о выраженной эффективности лечения, о стабилизации функционального состояния организма, о восстановлении компенсаторных способностей организма. При этом у пациентов контрольной группы (2-й А подгруппы) параметры rX существенно не изменились, а показатели vX уменьшились с 6045000,0 до 680000,0, т.е. в 88 раз. Таким образом, у лиц контрольной группы (2-й А подгруппы) показатель, характеризующий меру хаотичности (rX) изменился в лучшую сторону (в состояние стабилизации) после 12 дней лечения.
Наряду с этим, изменения показателей клинического и биохимического анализа крови (с учетом общепринятой нормы и единиц измерения) у больных основной (1-й А подгруппы) и контрольной группы (2-й А подгруппы) свидетельствовали о сдвиге лейкоцитарной формулы крови в исходном состоянии влево (п/я нейтрофилы составляли, соответственно: 16% и 19,5%), об умеренной лимфопении (количество лимфоцитов составляло: 16 и 17), снижении Нb (соответственно: до 117,5 г/л, и 103,5 г/л), тромбоцитопении (составляли: 147109/л, и 134,5109/л), повышении фибриногена (г/л) соответственно: до 6,55 и 6,4, ЦРБ соответственно до: 90% и 91,5%; СОЭ до 38 мм/ч., и 39 мм/ч. Следовательно, изменения клинического, биохимического анализа крови у лиц 1-й (1-й А подгруппы) и 2-й (2-й А подгруппы)групп свидетельствовали о выраженном воспалительном процессе в легких, что представлено в таблицах 3.3, 3.4.
Результаты статистической обработки показателей клинического анализа крови: палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, фибриногена, – реактивного белка по критерию Уилкоксону у больных основной группы (1-й А подгруппы) до и после 15 дней лечения клинического анализа крови: палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов, фибриногена, С-реактивного белка по критерию Уилкоксону у больных контрольной группы (2-й А подгруппы) до и после 15 дней лечения
В процессе лечения (через 15 дней) у больных основной группы (1-й А подгруппы) показатели п/я нейтрофилов, лимфоцитов, Нb, тромбоцитов, фибриногена, ЦРБ нормализовались (р 0,02), а показатели СОЭ максимально приблизились к норме. При этом, у лиц 2-й группы (2-й А подгруппы) в процессе лечения показатели п/я (р 0,020), лимфоцитов (р 0,02), Нb (р 0,02), тромбоцитов (р 0,02), нормализовались, а показатели СОЭ, ЦРБ снизились соответственно до: 24,5 мм/ч., 41,0% (р 0,02), но не до нормы, а параметры фибриногена уменьшились недостоверно (р0,05) до 4,65 г/л, т.е. не до нормы, что представленно на рисунказ 3.9, 3.10, 3.11.
Результаты статистической обработки показателей клинического анализа крови: тромбоцитов (109/л) по критерию Уилкоксона у больных контрольной группы (2-й А подгруппы) до и после 15 дней лечения Примечание: критерий Уилкоксона W – 210; Уровень значимости p – 0,020.
Результаты статистической обработки показателей клинического анализа крови: скорости оседания эритроцитов (мм/ч) по критерию Уилкоксона у больных контрольной группы (2-й А подгруппы) до и после 15 дней лечения. Примечание: критерий Уилкоксона W – 2; Уровень значимости p – 0,048. 6 5 4 3 2 1 Фибриноген (г/л) 6,4 4,65 0 До лечения После лечения
Результаты статистической обработки показателей клинического анализа крови: фибриногена (г/л) по критерию Уилкоксону у больных контрольной группы (2-й А подгруппы) до и после 15 дней лечения. Примечание: критерий Уилкоксона W – 78; Уровень значимости p – 0,050. При этом при многофакторном анализе в трехмерном фазовом пространстве параметров клинического, биохимического анализов крови в процессе лечения показатели rX и vX значительно уменьшились, как у лиц 1-й (1-й А подгруппы), так и 2-й группы (2-й А подгруппы), что свидетельствовало о снижении хаотичности ФСО, стабилизации ФСО. Таким образом, показатели анализа эффективности лечения констатировали значительный терапевтический положительный эффект как у лиц основной, так и у больных контрольной группы, с той лишь разницей что нормализация лабораторных показателей у лиц контрольной группы устанавливалась в более поздние сроки чем у лиц основной группы (1-й А подгруппы).
Вместе с тем, кумулятивный индекс осложненный (КИО) (в баллах) у лиц основной группы в исходном состоянии (через 2-3 дня с момента заболевания), через 12 дней, 6 недель составлял: 55,0; 9,1; 4,3, тогда как у лиц контрольной группы (2-й А подгруппы) был значительно больше; соответственно: 72,2; 52,0; 21,0. Следует отметить, что исчезновение инфильтративных изменений в легких у пациентов основной группы (1-й А подгруппы) отмечалось через 6-25 дней лечения, тогда как у лиц контрольной группы (2-й А подгруппы) через 12-36 дней комплексного лечения. Следует отметить, что начальные признаки регрессии инфильтративных явлений в легких и таких осложнениях как абсцесс легких, экссудативный плеврит установлены у лиц первой группы (1-й А подгруппы) через 6-16 дней, тогда как у лиц контрольной группы (2-й А подгруппы) через 10-22 дней.
Результаты лечения больных 3-ей группы. Ошибки ведения умерших больных
Результаты исследования показали, что у больных В подгрупп показатели пульсоксиметрии SаO2 в процессе лечения через сутки повысились (р 0,05) с 60% до 87% (78,8; 91,0) (но не до нормы), затем через 6 суток снизились (р 0,05) до 75% (р 0,05), и по мере прогрессирования патологического процесса (ухудшения состояния больных), нарастания полиорганной недостаточности снизились (р 0,02) до 40% (24,9; 65).
При этом, в исходном состоянии индекс кислорода (РаО2/FiO2) больных В подгрупп был значительно (р 0,05) ниже (составлял: 85мм рт.ст.) такового у лиц 1-й и 2-й групп, тогда как остальные показатели газообмена (SаO2%, PCO2, PaO2) у больных В подгрупп (р 0,001) значительно отличались от общепринятой нормы (составляли: 82%; 70,4 (мм рт.ст.); 65,2 (мм рт.ст.)) вследствие выраженной ОДН, развития ОРДС, ВТП, полиорганной недостаточности.
В процессе лечения у больных В подгрупп наблюдалось умеренное (р 0,05) снижение PCO2 с 70 мм рт.ст. до 60-65 мм рт.ст., т.е. сохранялась гиперкапния. При этом, показатель PaO2 увеличился через сутки (но не до нормы) с 45 мм рт.ст. до 50 мм рт.ст., а затем снизился до 40 мм рт.ст., т.е. до уровня ОДН II-III степени. Кислородный индекс также через сутки повысился (р 0,05) с 85 до 140,0 мм рт.ст.. а затем снизился через 6 суток до 70 (мм рт.ст.) и составлял 70 (мм рт.ст.) через 9 суток, а через 15 суток снова снизился до 65 (50; 120%) (р 0,02).
Таким образом, вследствие поздней диагностики ОРДС, ВТП, поздно начатого лечения у больных В подгрупп несмотря на комплексную инфузионную, респираторную, антибактериальную терапию (но без применения ингаляций сурфактанта БЛ, маневра «открытия» легких), состояние больных оставалось крайне тяжелым, прогрессировали признаки тяжелой гипоксемии, интоксикации и катаболизма. Следует отметить, что исходное состояние (по данным распространенности инфильтративных изменений, показателей газообмена, ЭхоКГ) в момент поступления в стационар у больных В подгрупп отличалось от такового у лиц А подгрупп. Следует отметить, что только раннее применение сурфактанта БЛ при ОРДС (в первые сутки тяжелой дыхательной недостаточности) у больных 1-й группы, А подгруппы, на фоне грамотной респираторной терапии и лечения основного заболевания, позволяет достаточно быстро улучшить биомеханические свойства легких, увеличить оксигенацию крови, уменьшить сроки респираторной поддержки, рассасывания инфильтративных изменений в легких и предотвратить летальные исходы от тяжело протекающей вирусно-бактериальной пневмонии.
При исследовании в динамике (до и через 12 дней ( 9-12) клинико лабораторных показателей у больных 1В подгруппы, основной группы установлено: тенденция к снежению (р 0,05, температуры тела с 38,3 градусов цельсия ( 37,2;39,0) до 37,1 градусов цельсия( 36,4;38,0); САД ( мм.рт.ст.) с 86,0 (83;100,7) до 82 ( 81;85,3), значительное ( р 0,020) снижение ДАД мм. рт ст.с 48( 29,4;71) до 22 ( 2;41), повышение (p 005 ) чсс ( в 1 мин.) с 117,5 ( 112,5;139,5) до 120(114,8;142,4).На фоне ухудшения состояние больных установлено: увеличение (р 0,020) лейкоцитоза с 5.4 х 10,9/л (2,3; 8,2) до 18х10/9л. (12.6; 33,2); п/я нейтрофилов с 10,2 ( 4,8;18,3) до 25 ( 13,7;35,6); существенное ( p 0,020) лимфоцитов с 10(2,1;18,4) до 6 % ( 1,2;12,3); эритроцитов 4.42х10в12/л (3,38; 5,4 до 3,86х10 12/л) (3,0;5,40), значительное( p 0,020) повышение СОЭ (мм.час) с 37 (26,5 ;56,1) до 50,4 ( 26,4;62); фибриногена (г/л) 6,2(3,5;17,4) до 13 (6,9;21); СРБ ( %) с 85 (52;235) до 245 ( 151;332). В то же время, в процеесе лечения у лиц 1-й В подгруппы достоверно ( р 0,020) снижались ФВЛЖ (%) с 48,2 ( 34,8-68,6) до 48,2-43,6 ( 30,3;60,4); кислородный индекс ( мм.рт. ст.) с 85,4( 76,4;132) до 67 ( 52,8;93,4); повышалась (p 0,020), СДЛА ( мм.рт.ст. ) с 53(38,8;60,4) до 58(48,7;63,4)) наряду с этим у лиц 1 В подгруппы показатели пульсоксиметрии в процессе лечения через сутки повысились ( p 0,05) с 62% 55;96) до 94 % (64;97), затем через 10 суток значительно снизились (p 0,020) до 82% ( 54;92) а через 12 суток до 45% ( 30;62). В то же время показатели pCO2 ( мм.рт.ст) имели тенденцию ( p 0,05) к снижению 68,0 до 66,0 ( то есть сохранялась значительная гиперкапния), а показатели Ра02 (мм.рт.ст) через сутки с начала лечения увеличились с 46,0 (мм.рт.ст.) (42,0;72,5) до 57(45,0;82,5), а через 10 суток снизились до 42 мм. рт.ст) (38;70,0), то есть до 2-3 ст. ОДН. Таким образом, у больных 1 В подгруппы основной группы, несмотря на применение препарата сурфактанта-БЛ, маневра «открытия» легких, больших доз ГКС после кратковременного улучшения показателей газообмена, затем отмечалось, прогрессирующее ухудшение состояния, нарастание ОДН, полиорганной, легечно-сердечной недостаточности, отека головного мозга. Больные этой подгруппы умирали на 12-16 день пребывания в стационаре.
Наряду с этим у больных 2-В подгруппы ( n=14) контрольной группы в прецессе лечения отмечались: значительное (p 0,020) снижение температуры тела с 38,5 (37,1;39,4) до 37,1 ( 36,3;38,0), ДАД (мм.рт.ст) 45 (29,6;70) до 20, тенденция к повышению ЧСС (в 1 мин) с 119 (110,9;142,3) до 120 (110,0;140,4) к снижению САД с 88( 85,4;102) до 78(79;95,3), при этом установлено значительное (p 0,020) увеличение лейкоцитоза с 5,0х10,9л до 20х10.9/л, п/я. нейтофилов с 12% до 27%, снижение лимфоцитов с 8,0% до 4,0% и тенденция к снижению ( 0,048) эритроцитов 4,8х1010/л до 3,9х10,12/л в то же время у больных 2В подгруппы, контрольной группы в процессе лечения отмечалось существенное (р 0,020) повышение СОЭ с 41,0 до 54 мм/ч, СРБ (%) с 95 до 256,0; фибоиногена до (г/л) 6,8 до 17, г/л. Наряду с этим, у больных 2 В подгруппы под влиянием лечения установлено значительное (р 0,020) прогрессирующее снижение фракции выброса левого желудочка с 47(36;69) до 42,0 (30;60), повышение (p 0,020) СДЛА (мм.рт.ст.) с 55 ( 39,0;60,3) до 59 (49,6;65,1) и существенное снижение кислородного индеска (мм.рт.ст.) с 85 до 64,9. При этом у лиц второй В подгруппы контрольной группы показатели пульсоксиметрии через сутки повышались ( p 0,05) с 59,8 до 87,0, через 6 суток лечения снижались до 75 %, а через 10 суток снижались до 40%. Вместе с тем на фоне гиперкапнии (PCO2=66 мм.рт.ст) у лиц данной подгруппы отмечалась выраженная гипоксемия (Ра02=40,0 рт.ст), в то же время у больных второй В подгруппы (как и у лиц первой В подгруппы) отмечалась отрицательная динамика инфильтративных изменений в легких. На фоне прогрессирующего ухудшения состояния больные 2-й В подгруппы умирали на 13-15 день пребывания в стационаре. Следует отметить, что закономерность изменений клинико лабораторных показателей, показателей газообмена у больных 1-й В и второй В подгрупп была анологична изменениям этих показателей, расчитанных для всей группы В подгрупп.