Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на успехи в понимании патогенеза и возможности современной фармакотерапии бронхиальная астма (БА) остается одной из причин высокой инвалидизации больных в экономически развитых странах, что выводит ее в актуальную медико-социальную проблему здравоохранения во всем мире (Чучалин А.Г.,2011; Федосеев Г.Б, Трофимов В.И., 2006; Дрынов Г.И., 2004). В настоящее время БА, независимо от степени тяжести, считается хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, этиологический фактор которого до конца неизвестен. Данный тип воспаления тесно взаимосвязан с бронхиальной гиперреактивностью и астматическими симптомами, хотя механизмы этой взаимосвязи на настоящий момент полностью не раскрыты (GINA, 2002).
Возможности современной фармакотерапии БА, контролируемой с помощью глюкокортикостероидов (ГКС), позволяют добиться в большинстве случаев стойкой ремиссии. Однако, ступенчатый подход к назначению ингаляционных ГКС (GINA, 2007) требует применения в ряде случаев достаточно высоких доз препаратов. В то же время использование ингаляционных ГКС (ИГКС) для неспецифического подавления воспалительного процесса в бронхиальной ткани и уменьшения гиперреактивности бронхов одновременно подавляет местный иммунитет, способствует развитию стероидной зависимости и других нежелательных явлений (Ильина Н.И.,2007; E.Hamelmann, P.M. Matricardi, S.Lau.,2006).
Известным этиологическим фактором развития БА является сенсибилизация организма к клещам домашней пыли, пыльце растений и трав, эпидермису животных, грибам. Среди последних в настоящее время особое внимание исследователей привлечено к плесневым грибам рода Paecilomyces, обладающих условно патогенными свойствами (Houbraken J, Verweij PE, Rijs AJ, Borman AM, Samson RA, 2010). Описана их роль в развитии аллергической астмы и ринита (Beezhold D.H., et al., 2008; Lugauskas A., 2004), бронхиальной астмы у детей (Таджиева Г.З., 2009), миокардита (Стреляева А.В., Самылина И.А., 2010). В работах отечественных ученых пециломикоз впервые был представлен глубоким системным микозом с клинической манифестацией в виде аллергических проявлений и, в том числе, приступов удушья (Ахунова А.М., Шустова В.И., 1989; Ахунова А.М.; 1991).
Однако, распространенность БА при пециломикозе не изучена. Не разработаны критерии лабораторной диагностики заболевания, доступной на уровне первичного звена здравоохранения. Отсутствуют сведения об эффективности этиотропной терапии БА при пециломикозе противогрибковыми препаратами в сравнении со стандартным лечением, включающем ИГКС.
В связи с этим, выявление нового этиологического фактора, индуцирующего развитие БА – диморфных грибов рода Paecilomyces с условно-патогенными свойствами, открывает новые перспективы этиотропного лечения и профилактики заболевания с помощью системных антимикотических лекарственных средств (АМ).
Цель исследования
Разработка способа диагностики бронхиальной астмы пециломикозной этиологии и оптимизация фармакотерапии заболевания с помощью системных антимикотикотических лекарственных средств.
Задачи исследования
1. Разработать критерии диагностики пецилоносительства и клинически выраженного пециломикоза у больных бронхиальной астмой с помощью метода экспресс-диагностики и культурального исследования.
2. Изучить морфологические свойства тканевых форм гриба P. variotii в условиях эксперимента.
3. Изучить распространенность бронхиальной астмы пециломикозной этиологии по данным обращаемости в аллергологический кабинет городской поликлиники г. Москвы.
4. Выявить и проанализировать факторы, провоцирующие развитие бронхиальной астмы пециломикозной этиологии.
5. Изучить в сравнительном аспекте особенности клинической картины и аллерго-иммунологического статуса больных бронхиальной астмы в зависимости от активации пециломикозной инфекции
6. Провести сравнительную оценку эффективности стандартной терапии и в сочетании с антимикотическими лекарственными средствами у больных бронхиальной астмой с активацией пециломикозной инфекции.
7. Провести сравнительный анализ особенностей течения бронхиальной астмы (через 3 и 12 месяцев) у больных, получавших стандартную терапию и в сочетании с системными антимикотическими лекарственными средствами.
Научная новизна
Впервые изучены морфологические свойства тканевых форм гриба P. variotii в условиях эксперимента путем заражения живой системы: культуры клеток эмбриональной почки бычка суспензией мицелиальных клеток гриба P. variotii, выделенной из крови больной БА.
Впервые разработаны критерии диагностики пецилоносительства и клинически выраженного пециломикоза у больных БА с помощью метода экспресс-диагностики и культурального исследования.
Впервые, по данным обращаемости в аллергологический кабинет городской поликлиники и анализа амбулаторных медицинских карт, изучена частота встречаемости БА пециломикозной этиологии.
Изучены факторы, провоцирующие развитие БА пециломикозной этиологии.
Проанализированы особенности клинической картины и аллерго-иммунологического статуса больных БА в зависимости от активации пециломикозной инфекции.
Впервые у больных БА пециломикозной этиологии изучены возможности этиотропной терапии путем добавления к стандартной терапии системных антимикотических лекарственных средств.
Проведен сравнительный анализ особенностей течения БА (через 3 и 12 месяцев) у больных, получавших стандартную терапию и в сочетании с системными АМ.
Практическая значимость
Разработанная методика по количественному учету микрофлоры грибов рода Paecilomyces «Способ экспресс - диагностики пециломикоза», разграничивающая носительство пециломикозной инфекции от клинически выраженного пециломикоза, проста в исполнении и может быть рекомендована в практику врачей первичного звена лечебно-профилактических учреждений здравоохранения для раннего выявления лиц с активацией пециломикозной инфекции в крови.
Разработан способ этиотропного лечения и профилактики БА пециломикозной этиологии с помощью системных АМ.
Разработаны практические рекомендации для врачей-терапевтов, пульмонологов и аллергологов-иммунологов по ведению больных БА пециломикозной этиологии.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в клиническую практику ГБУЗ ГП №204 ДЗМ, а также используются в лекционном курсе кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова МЗ РФ на этапе дополнительного профессионального образования врачей-терапевтов.
Положения, выносимые на защиту
-
По данным экспериментальных исследований гриб P. variotii обладает диморфизмом.
-
По результатам разработанной методики – “Способ экспресс-диагностики пециломикоза” - у 83,9% больных БА выявлена активация пециломикозной инфекции.
-
Развитие БА при пециломикозе индуцировано активацией пециломикозной инфекции в крови на фоне ОРВИ, сезонных и возрастных изменений иммунной системы, стрессовых воздействий.
-
При анализе клинических и аллерго-иммунологических показателей у больных БА пециломикозной этиологии выявлены особенности клинической картины заболевания.
-
Включение в стандартную терапию БА системных АМ (итраконазол, тербинафин, флуконазол) способствует значительному уменьшению клинических симптомов заболевания и восстановлению иммунного контроля над численностью грибных клеток в крови с развитием длительной ремиссии заболевания.
Личный вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки цели и задач до их теоретической и практической реализации. Автором лично выполнена экспериментальная часть исследования, разработана методика по количественному учету микрофлоры грибов рода Paecilomyces, проведено динамическое клиническое обследование и наблюдение 143 больных БА; проведен статистический анализ результатов исследования, подготовлены фотографии, рисунки и таблицы, наглядно демонстрирующие результаты исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции “Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени – поиск инноваций” 08.02.2012г, Москва. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова МЗ РФ 27.02.2013 года.
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста, включает 13 таблиц, 16 рисунков, фотографий 10 и состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 63 отечественных и 116 зарубежных источников.
Публикации
