Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Поражение почек при множественной миеломе 12
1.2. Возможности сонографии в оценке функционального состояния почек. Методические аспекты и принципы допплерографического метода при исследовании почечного кровотока 23
1.3. Взаимосвязь центральной и почечной гемодинамики 30
Глава 2. Материалы, методы обследования и клиническая характеристика обследованных больных .34
2.1. Материалы и методы .34
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных .40
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение .49
3.1. Особенности почечной гемодинамики у больных ММ на различных этапах опухолевой прогрессии 49
3.2. Особенности сердечной гемодинамики у больных ММ на различных стадиях заболевания 62
3.3. Сравнительная характеристика почечного кровотока у больных с миеломной нефропатией и ХБП у пациентов без гемобластоза 65
3.4. Корреляция между показателями почечного кровотока и гемодинамикой левых отделов сердца 70
3.5. Корреляционный анализ между лабораторными показателями, отражающими функцию почек и допплерометрическими параметрами почечного кровотока 74
3.6. Сравнительная характеристика допплерометрических показателей у больных ММ в IІIА стадии при первичной диагностике заболевания и в случае достижения полной или частичной ремиссии 78
3.7. Динамика клинических проявлений миеломной нефропатии и показателей почечной гемодинамики в процессе патогенетического лечения пациентов третьей группы 85
3.8. Морфологическое исследование почек больных, умерших от множественной миеломы .89
Заключение .96
Выводы 105
Практические рекомендации .107
Список литературы .108
- Возможности сонографии в оценке функционального состояния почек. Методические аспекты и принципы допплерографического метода при исследовании почечного кровотока
- Особенности почечной гемодинамики у больных ММ на различных этапах опухолевой прогрессии
- Корреляция между показателями почечного кровотока и гемодинамикой левых отделов сердца
- Морфологическое исследование почек больных, умерших от множественной миеломы
Возможности сонографии в оценке функционального состояния почек. Методические аспекты и принципы допплерографического метода при исследовании почечного кровотока
Возможность сонографии, как неинвазивного, высокоинформативного метода обследования пациентов, нашло широкое применение в практической деятельности врача, в качестве скринингового метода обследования пациентов [10, 41, 42, 43, 64, 65]. На самых ранних стадиях заболевания, у больных ММ в патологический процесс вовлекаются почки, желудочно-кишечный тракт, щитовидная железа, легкие и т.д. [78]. Следует также отметить, что существуют формы ММ с преимущественным поражением паренхиматозных органов, с наличием экстрамедуллярных очагов в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Для диагностики таких форм множественной миеломы необходимо определение размеров этих органов, выявление очагов опухолевой инфильтрации, вовлечение в патологический процесс близлежащих тканей организма. Метод ультразвукового исследования позволяет получить достаточно объективную информацию о состоянии внутренних органов и распространенности патологического процесса [120].
Уже в начале заболевания у 13-15% больных выявляется умеренное увеличение размеров селезенки, что является прогностически неблагоприятным фактором [16, 17].
Поражение почек, неизбежно приводящее к развитию и прогрессиро-ванию ХБП, наиболее частая висцеральная патология при множественной миеломе и одна из основных причин сокращения длительности жизни пациентов [1, 16, 17, 96, 122].
Исследования почек методом сонографии при ММ очень малочисленны, в основном встречаются в публикациях отечественных ученых. С.С. Бес-смельцев и соавт., которые использовали данный метод для выявления латентной стадии ХБП при множественной миеломе с применением фармакологических нагрузочных проб и последующей эхографической оценкой полученного результата [16]. Больному на первом этапе производили сканирование почек с последующим введением внутривенно 20 мг лазикса. УЗИ проводили каждые 5-10 мин. При ненарушенном пассаже мочи по верхним мочевым путям четкость изображения и размеры чашечек и лоханки после введения лазикса не меняются. При нарушенном пассаже мочи в ответ на поли-урию эхографически выявляется дилатация чашечек и лоханки. По этим данным авторы проводили анализ полостной системы, судили о резервных возможностях верхних мочевых путей и латентном течении ХБП [16, 17].
Другой немаловажной составляющей функционирования почек, помимо чашечно-лоханочной системы, является сосудистая система, имеющая сложное строение и архитектонику, обеспечивающая сбалансированную работу многих систем организма в целом [31, 32].
Кровь поступает к почкам по почечным артериям, которые, войдя в почки, распадаются на междолевые артерии, идущие между мозговыми пирамидами. На границе между корковым и мозговым веществом они разветвляются на дуговые (аркуатные) артерии. От них в корковое вещество отходят междольковые артерии, от которых в стороны расходятся внутридольковые. От этих артерий начинаются приносящие артериолы клубочков, причем от верхних внутридольковых артерий приносящие артериолы направляются к коротким и промежуточным нефронам (кортикальная система), от нижних - к юкстамедуллярным нефронам (юкстамедуллярная система) [105, 118, 121].
Кровоток в кортикальной системе выглядит следующим образом. Приносящая артериола входит в почечное тельце и распадается на 45 - 50 клубочков, которые распределяются вблизи внутреннего листка капсулы и взаимодействуют с его клетками. Сформировав своими петлями «первичную» сеть, капилляры собираются в выносящую артериолу, которая покидает почечное тельце вплотную к месту вхождения приносящей артериолы (сосудистый полюс почечного тельца). На "входе" и на "выходе" у клубочка имеются две артериолы - приносящая и выносящая, в результате чего образуется «первичная» капиллярная сеть («чудесная сеть»). Важно подчеркнуть, что внутренний диаметр выносящей артериолы значительно меньше, чем приносящей, благодаря этому создается своеобразный гемодинамический барьер крови в «первичной» сети и, как следствие, феноменально высокое давление крови в капиллярах - около 60 мм.рт.ст. Именно это высокое давление и является одним из главных условий основного процесса, происходящего в почечном тельце - процесса фильтрации [31, 105, 121]. Выносящие артериолы, пройдя короткий путь, вновь распадаются на капилляры, оплетающие канальцы нефрона и образуют перитубулярную капиллярную сеть. Во «вторичных» капиллярах давление крови значительно ниже, чем в «первичных» - около 10-12 мм.рт.ст., что способствует второй фазе мочеобразования - процессу реабсорбции, обратного всасывания части жидкости и веществ из мочи в кровь. Из капилляров кровь перитубулярной сети собирается в верхних отделах коркового вещества сначала в звездчатые вены, в средних отделах коркового вещества в междольковые вены. Последние впадают в дуговые вены, переходящие в междолевые, которые образуют почечные вены, выходящие из ворот почек [83, 86, 118].
Таким образом, нефроны, в связи с особенностями кортикального кровообращения (высокое давление крови в капиллярах сосудистых клубочков и наличие перитубулярной сети капилляров с низким давлением крови), активно участвуют в мочеобразовании [105, 118,121].
Кровоток в юкстамедуллярной системе выглядит следующим образом. Приносящие и выносящие артериолы сосудистых клубочков околомозговых нефронов примерно одинакового диаметра или выносящие артериолы даже несколько шире. Поэтому давление крови в капиллярах этих клубочков ниже, чем в клубочках корковых нефронов. Выносящие клубочковые артериолы юкстамедуллярных нефронов идут в мозговое вещество, распадаясь на несколько более крупных капилляров. В мозговом веществе от выносящих ар-териол и от прямых сосудов отходят ветви для формирования мозговой пери-тубулярной капиллярной сети. Прямые сосуды образуют петли на различных уровнях мозгового вещества, поворачивая обратно. Нисходящие и восходящие части этих петель образуют особую противоточную систему сосудов, называемую сосудистым пучком. Капилляры мозгового вещества собираются в прямые вены, впадающие в дуговые вены [27, 83, 86,118].
Вследствие этих особенностей околомозговые нефроны участвуют в мочеобразовании менее активно. В то же время юкстамедуллярное кровообращение играет роль шунта, т.е. более короткого и легкого пути, по которому проходит часть крови через почки в условиях сильного кровенаполнения, например, при выполнении человеком тяжелой физической работы. Почечное шунтирование связано с нервно-рефлекторными механизмами, развитием спазма артерий коркового вещества почки. Доказано значение не только нервного, но и гуморального механизма в развитие шунта, а следовательно одного из вариантов ауторегуляции почечного кровотока [74, 83, 86].
Наиболее изучен токсический интерстициальный нефрит при миеломе, составляющий основу миеломной почки, связанный с избыточным образованием легких цепей иммуноглобулинов, которые в норме катаболизируются в почке. Небольшое количество легких цепей, в норме фильтрующихся в клубочках, всасывается в проксимальных канальцах и разрушается там лизосо-мальными энзимами. При миеломной болезни гиперпродукция легких цепей приводит к тому, что они не могут полностью всосаться в проксимальных канальцах, перегружают их и накапливаются, не полностью катаболизируясь, с развитием проксимальной дисфункции, вплоть до синдрома Фанкони (мие-лома - самая частая причина синдрома Фанкони у взрослых). Часть легких цепей, не реабсорбировавшихся в проксимальных канальцах, проходит в ди-стальные, где осаждается с образованием цилиндров с закупоркой канальцев, развитием воспалительных инфильтратов с гигантскими многоядерными клетками. Обсуждается и возможность прямого токсического действия ЛЦ на канальцы [106].
Последнее время большое внимание уделяется молекулярным, биохимическим механизмам в патогенезе развития повреждающего действия на органы и системы организма [80, 81, 112, 113, 154].
К тубулоинтерстициальному поражению почек при миеломе могут привести также гиперкальциемия и гиперурикемия. Клиническая картина определяется прогрессирующей нефропатией, приводящей довольно быстро к развитию ХБП [106]. Нарушение внутрипочечной гемодинамики является одним из основных патогенетических компонентов развития и прогрессирования ХБП при миеломной нефропатии.
Особенности почечной гемодинамики у больных ММ на различных этапах опухолевой прогрессии
Ультразвуковое исследование почек выполнено 90 больным ММ на разных стадиях заболевания. Пациенты, имеющие сопутствующую патологию почек, в исследование не включались. Основные биометрические показатели почек у исследуемых больных множественной миеломой представлены в таблице 8.
При измерении длины почек изменения по сравнению с контролем были выявлены в I и III группах. У больных с наличием ХБП диагностированы достоверные различия данного показателя со всеми другими группами ММ. Таблица 8. Анализируя параметр толщины почек в зависимости от стадии опухолевого процесса, достоверные различия выявлены только в III группе, у больных ММ осложнившейся миеломной нефропатией.
При измерении ширины почек, у больных ММ I и II групп не диагностировано достоверных различий с контролем. В III группе выявлено достоверное снижение показателя ширины почек.
При измерении толщины паренхимы, достоверные различия по сравнению с контролем были диагностированы уже в I группе. Во II группе этот показатель был также увеличен. Но при развитии миеломной нефропатии (III группа) толщина паренхимы уменьшалась, как по отношению к контролю, так и ко всем другим группам у больных ММ.
Изменение толщины коркового слоя было отмечено только в III группе больных ММ. Таблица 8.
Больным проводилась ультразвуковая допплерометрия внутрипочеч-ных сосудов. Показатели кровотока исследовались на различных уровнях: артерии крупного калибра – главная, сегментарные ПА и паренхиматозный уровень – междолевые, дуговые, междольковые ПА.
При проведении сравнительного анализа скоростных показателей во внутрипочечных артериях паренхимы было выявлено следующее: у пациентов I группы, по сравнению с контролем, отмечались разнонаправленные изменения почечной гемодинамики, выражавшиеся в снижение Vmax на дуговых артериях с одновременным повышением Vtamx в более мелких артериях коркового слоя - междольковых. Таблица 9. Повышение скорости кровотока особенно в терминальных ветвях ПА является компенсаторным механизмом, способствующим поддержанию адекватного внутрипочечного кровотока, а также сдерживанию внутриклубочковой гипертензии, что имеет место на ранних стадиях множественной миеломы. Рис. 2.
На уровне междолевых артерий, регистрируется достоверное снижение всех скоростных показателей: Vmax, Vmin, Vtamx.Табл. 9, рис. 2. На уровне крупных артерий (сегментарных, главная ПА) отмечаются снижение Vmin, по сравнению с контрольной группой; в сегментарных артериях и снижение Vmax. Табл. 10, рис. 2.
При обследовании пациентов II группы на уровне междольковых артерий отмечено достоверное повышение всех скоростных показателей Vmax, Vmin,Vtamx в сравнении с контрольной группой. На уровне дуговых артерий изменений выявлено не было. Табл. 9, рис. 3.
На уровне междолевых внутрипочечных сосудов, Vmax ниже аналогичного показателя в контрольной группе, но несколько выше, чем в I группе. Vmin во II группе оказалась снижена по сравнению с контролем. Табл. 9, рис. 3.
На уровне сегментарных ПА была снижена Vmax и Vmin. В главной ПА у пациентов II группы была снижена только Vmin. Табл.10, рис. 3.
Наибольшие изменения скоростных характеристик отмечены в III группе, где регистрируется достоверное снижение всех скоростных показателей на паренхиматозном уровне, по сравнению с контролем, I и II группами. На уровне сегментарных и главных ПА, отмечается снижение Vmax и Vmin,, в то время как показатели Vtamx достоверно не отличаются по сравнению с аналогичным в контрольной группе. Табл. 9, 10; рис. 4.
Наиболее объективным параметром отражающим перфузию почки, является средняя скорость кровотока (Vtamx). У пациентов I и II групп, по сравнению с контролем, выявлено повышение средней скорости кровотока (Vtamx) на уровне междольковых артерий, в III группе выявлено его снижение. В дуговых артериях Vtamx снижена только в третьей группе. В междолевых артериях отмечалось достоверное снижение Vtamx в I и в III группах. На сегментарных и главной ПА этот показатель не изменен. Табл. 9, 10.
Динамика пиковой систолической скорости кровотока претерпевает следующие изменения. Vmax на междольковых артериях повышается во II группе и снижается в III группе. На дуговых артериях этот показатель был снижен в I и в III группах. На междолевых и сегментарных артериях Vmax снижалась во всех исследуемых группах. В главной ПА данный показатель был снижен только в III группе. Vmax у больных I и II групп в главной ПА достоверно не отличалась от показателей контрольной группы, однако имела некоторую тенденцию к снижению. Эти изменения вероятно связаны с начальными признаками поражения и склеротическими изменениями тубу-лоинтерстициального аппарата, снижением фильтрационной способности почек. В III группе отмечено достоверное снижение данного показателя на всех уровнях ПА. Табл. 10.
Снижение Vmax отмечается с начальных стадий ММ на отдельных уровнях внутрипочечных артерий, что может быть связано с высокой активностью патологического процесса в почках, вызванного тубулоинтерстици-альным повреждением, нефрогидрозом, с последущим формированием участков фиброза и склеротических изменений. Гипервискозный синдром, анемия оказывают влияние на снижение скоростных показателей в почках. У пациентов ІI группы вероятно отмечается стабилизация патологического процесса за счет функционирующих шунтов Труета на уровне паренхимы, что проявляется невыраженным возрастанием пиковой систолической скорости в результате включения компенсаторно-приспособительных механизмов, и функционирования почечного аппарата в новых условиях. Достоверное снижение Vmax отмечено у пациентов ІIІ группы, где доминирующим является симптомокомплекс миеломной нефропатии и ХБП.
Динамика конечно-диастолической скорости кровотока. Таблица 9. На начальных стадиях заболевания определяется повышение данного показателя, достигая максимальных значений на уровне междольковых артерий у больных ІІ группы. Возможно у пациентов к ІIІА стадии ММ, происходит относительная стабилизация процесса, имеющего место в І и IІА стадии заболевания. Снижение параметра Vmin на междольковом уровне по отношению к контролю отмечено в ІIІ группе. На дуговых артериях Vmin была снижена в ІIІ группе. На междолевых артериях этот показатель снижался по мере прогрессирования заболевания. Табл. 9. На сегментарных и главной почечных артериях Vmin была снижена во всех группах. Табл. 10.
Наиболее значимые изменения скоростных характеристик кровотока на основной ПА отмечены у пациентов ІІІ группы с клинико-лабораторными признаками миеломной нефропатии и ХБП, проявляющиеся в снижении Vmax и Vmin, что свидетельствует о выраженном уменьшении перфузии почки на данном этапе заболевания. Табл. 9, 10.
Изучены индексы периферического сосудистого сопротивления – индекс резистивности (IR), пульсационный индекс (IP) на различных уровнях почечного дерева в соответствии со стадиями ММ. Табл. 11, 12, 13.
У пациентов I группы на уровне паренхимы не было отмечено достоверных различий показателя IR по сравнению с контрольной группой. Он оказался повышенным на сегментарных артериях. Табл. 11.
При анализе показателя IR в главной ПА, достоверные различия с наибольшим коэффициентом (p 0,001) выявлены в І группе. В других группах на данном уровне он тоже был повышен, но в меньшей степени. Полученные данные могут свидетельствовать об активном патологическом процессе в почечной паренхиме, повышение экстравазального давления отечной паренхимы, и как следствие этих процессов резкое возрастание IR. Табл. 12.
Корреляция между показателями почечного кровотока и гемодинамикой левых отделов сердца
В ходе проведенного исследования была выявлена корреляционная зависимость между показателями почечной гемодинамики и гемодинамики левых отделов сердца.
В результате корреляционного анализа были выделены как внутриор-ганные связи - взаимоотношение количественных показателей допплеромет-рии (скоростных, индексов периферического сосудистого сопротивления) на разных уровнях внутрипочечных артерий, так и межорганные – соотношение количественных показателей допплерометрии внутрипочечных сосудов к количественным параметрам, характеризующим функцию ЛЖ.
При обработке полученных результатов выявлены следующие внут-риорганные связи.
В первой группе корреляционные связи выявлены при сравнении Vmax на уровне междольковых и дуговых артерий (r=-0,68; P 0,01), Vtamx на уровне междольковых и междолевых артерий (r=-0,69; P 0,01). Vmin на дуговых артериях находится в обратной зависимости с Vmin на междольковых (r=-0,49; P 0,05).
Анализируя полученные результаты во ІI группе, следует отметить малочисленное количество внутриорганных связей. Среди скоростных показателей диагностированы связи средней силы между IR и Vmax на междолько-вых артериях (r=-0,54; P 0,01). На сегментарных артериях между IR и Vmax (r=-0,56; P 0,01).
В III группе большинство корреляционных связей выявлено на паренхиматозном уровне между показателями сосудов мелкого калибра. На паренхиматозном уровне ПА наиболее чувствительными оказались все скоростные показатели: Vmax - на междольковых – дуговых (r=-0,6; P 0,05), междолько-вых – междолевых ПА – (r=-0,59; P 0,05), дуговых – междолевых (r=0,61; P 0,05); Vmin - на междольковых – дуговых, междольковых – междолевых и дуговых – междолевых соответственно (r=-0,54; -0,58; 0,57; P 0,001); Vtamx на междольковых – дуговых, междольковых – междолевых и дуговых - междолевых соответственно (r= -0,57; -0,54; 0,59; P 0,05).
В результате анализа межорганных связей у больных I группы выявлена корреляционная зависимость между Vtamx на уровне междольковых артерий и размерами ЛЖ - КДР (r=0,84; P 0,001); КСР (r=0,84; P 0,001); МО (r= 0,85; P 0,001), СИ (r=0,83; P 0,001); толщиной миокарда – ТМЗСлж (r=0,84; P 0,001), ТМЖП (r=0,84; P 0,001), а также с отношением Е/А (r=-0,85; P 0,001).
На уровне дуговых артерий выявлена корреляционная зависимость Vmax по отношению к КДР и КСР ЛЖ, r=-0,70 и -0,76 (P 0,001) соответственно. Корреляционные связи показателя Vmax на уровне междолевых артерий и КДР, КСР ЛЖ составляют r=-0,44; P 0,05 и r=-0,61; P 0,01 соответственно.
Корреляционные связи регистрируются также на уровне дуговых артерий между объемными показателями ЛЖ: КДО и КСО, и Vmax - r=-0,81 (P 0,001) и r=-0,59 (P 0,05) соответственно.
На главных ПА отмечена обратная взаимосвязь средней силы между Vmin и показателями эхокардиографии ЛЖ: КДР (r=-0,47; P 0,05), КСР (r=-0,45; P 0,05), МО (r=-0,44; P 0,05), ТМЗСлж (r=-0,45; P 0,05 ), ТМЖП (r=-0,44; P 0,05).
Во II группе диагностированы корреляционные связи на уровне меж-дольковых артерий между Vmin и КДО (r=0,43; P 0,05), корреляционная зависимость между Vmin на главной ПА и соотношением Е/А на митральном клапане (r= 0,43; P 0,05).
Наибольшее количество связей отмечено в ІIІ группе. Наиболее чувствительной на уровне терминальных ветвей ПА к изменению центральной гемодинамики оказалась Vtamx к СИ ЛЖ (r=-0,64; P 0,01). На уровне дуговых артерий: ФВ ЛЖ и Vtamx (r=0,65; P 0,05), ФВ ЛЖ и IR (r=-0,53; P 0,05) и IP (-0,56; P 0,05); КСО ЛЖ и IR, IP (r=0,5 и 0,53; P 0,05), КДО ЛЖ и IR, IP (r=0,59 и 0,52; P 0,05). На междолевых артериях установлены корреляционные связи между МО и Vtamx (r=-0,56; P 0,05), КСО ЛЖ и Vmax (r=-0,56; P 0,05), КСО ЛЖ и IR (r=0,89; P 0,001), КДО ЛЖ и IR (r=0,80; P 0,001), МО и IR (r=0,82; P 0,001), между КДО ЛЖ и IP (r=0,58; P 0,05), МО ЛЖ и IP (r=0,72; P 0,01), между СИ ЛЖ и IP (r=0,59; P 0,05).
Большое количество корреляционных связей у пациентов ІІІ группы отмечено на паренхиматозном уровне. Это связано с наиболее выраженными изменениями почечной гемодинамики в сосудах мелкого калибра при формировании миеломной нефропатии и ХБП в сочетании с нарушениями систолической и диастолической функции ЛЖ.
По данным ряда авторов при проведении комплексного ультразвукового исследования учитывается влияние функции ЛЖ на допплерометрические показатели, изменение величины IR (R.J.MacIsaac и соавт., 2008). Ими же было установлено, что IR на внутрипочечных артериях напрямую связан с диастолической дисфункцией ЛЖ, определяемой по данным ЭхоКГ.
Обобщая полученные данные, можно сделать следующее заключение.
Анализируя внутриорганные связи выявлено, что достаточное количество корреляционных связей отмечено в І группе и они имеют разнонаправленный характер. Выявленные связи касаются преимущественно уровня паренхимы и сосудов крупного калибра. Можно предположить, что на ранних стадиях заболевания, с максимальной силой включаются компенсаторные механизмы, направленные на сдерживание внутриклубочковой гипертензии, и адекватного обеспечения внутрипочечного кровотока в режиме повышенной нагрузки. В результате чего запускаются процессы артериовенозного шунтирования и кровь начинает циркулировать по облегченному, короткому пути на уровне подкоркового слоя почки. Этим объясняется снижение Vtamx, Vmin на уровне подкоркового слоя и прямая достоверная зависимость данных показателей в сосудах мелкого калибра. Во ІI группе, по мере прогрессирования заболевания, вероятно, происходит адаптация сосудистой системы почки к функционированию в новых условиях. Можно предположить, что на данном этапе активный острый ту-булоинтерстициальный процесс переходит в хроническую стадию, что выражается в некотором снижении, стабилизации значений индексов сосудистого сопротивления по сравнению с I группой.
В III группе отмечается увеличение общего количества связей в корреляционной матрице по сравнению со всеми группами. В терминальной стадии ММ происходят выраженные патологические процессы в тубулоинтер-стициальном аппарате почек: массивный склероз интерстиция, повреждение тубулярного аппарата опухолевой массой, нефрогидроз почки, что неуклонно ведет к развитию и прогрессированию ХБП. Это выражается в снижении скоростных показателей и возрастании индексов периферического сосудистого сопротивления на всех уровнях почечного дерева.
При проведении межорганной корреляции – между допплерометриче-скими параметрами почечной гемодинамики и показателями ЭхоКГ левых отделов сердца, корреляционные взаимоотношения выявлены в І группе. На начальном этапе заболевания сердечно-сосудистая система и почки совместно реагируют на патологический процесс вызванный злокачественной опухолью кровеносной системы. Со стороны почек это выражается в развитии протеинурии, снижении скорости клубочковой фильтрации, нарушениях концентрационной и реабсорбционной функций. На этом же этапе происходит максимальное включение компенсаторных механизмов регулирования сосудистого тонуса в почке, сдерживания внутриклубочковой гипертензии (открытие шунтов Труета). Со стороны сердца, на начальной стадии заболевания, отмечается нарушение диастолической функции левых отделов.
В IІI группе регистрируются множественные корреляционные связи между показателями центральной гемодинамики и почечного кровотока. У больных ІIВ и IІIВ стадиями заболевания имеет место миеломная нефропатия с развитием ХБП. Процессы, возникающие при ХБП затрагивают все органы и системы организма, в том числе работу сердечно-сосудистой и мочевыде-лительной систем.
Морфологическое исследование почек больных, умерших от множественной миеломы
С целью проведения клинико-морфологического сопоставления был изучен аутопсийный материал 22 больных умерших от ММ. В подавляющем большинстве случаев смерть наступала вследствие прогрессирования основного заболевания и развития его осложнений – почечной недостаточности (20 чел.), у 2 больных летальный исход наступил вследствие присоединения инфекционных осложнений (пневмония, сепсис). Летальный исход констатирован у 13 пациентов третьей группы и 9 второй группы, вследствие быстрой прогрессии заболевания и развития хронической болезни почек.
Для гистологического исследования забирался материал, представленный различными участками почечной ткани. При морфологическом исследовании, в просвете дистальных канальцев и собирательных трубочек определялись крупные восковидные, фрагментированные белковые цилиндры (рис.6). Цилиндры окружены мононуклеарами и гигантскими многоядерными клетками. Повреждение канальцев включало в себя дегенерацию, некроз, атрофию и обнажение тубулярной мембраны, развитие тубулитов, а также интерстициальные повреждения в виде отека, интерстициального фиброза и плазмацитарной инфильтрации (рис.7). Выявлялись кристаллические (игольчатой формы) фибрилло-подобные включения в эпителии проксимальных канальцев и тубулярная атрофия.
Клубочки, преимущественно, были увеличены в размерах, имели лобу-лярную структуру за счет выраженного расширения и склероза мезангия с образованием крупных бесклеточных узлов. В отдельных клубочках имела место выраженная пролиферация мезангиоцитов. Капиллярные петли не утолщены, двойных контуров нет (рис. 8).
Отдельные клубочки полностью склерозированы. Остальные клубочки увеличены в размерах, имеют дольчатую структуру, гиперклеточные за счет мезангиальной и эндокапиллярной пролиферации. Стенки капилляров резко утолщены. Просвет отдельных капиллярных петель закрыт крупными субэн-дотелиальными депозитами по типу «гиалиновых тромбов» (рис. 9.). Грубые сращения с капсулой Боумена в отдельных клубочках, определяются фиброзные полулуния (рис. 10).
В строме почек определялся диффузно-очаговый склероз интерстиция с редкой инфильтрацией мононуклеарными клетками, атрофия канальцев. Артерии и артериолы с умеренно выраженными явлениями склероза, гиалиноза, эластофиброза (рис. 11). Очагово определялся диффузный склероз интерсти-ция и атрофия канальцев (рис. 12). Во многих канальцах - тубулиты. В просвете канальцев много слущенных эпителиальных клеток и их фрагментов, многие профили канальцев заполнены белковым содержимым, другие канальцы содержат PAS-негативные цилиндры.
При морфологическом исследовании почечной ткани трех пациентов, при первичной диагностике ММ определенных во вторую группу, но с быстрой опухолевой прогрессией и в дальнейшем развитием ХБП, амилоид обнаруживался преимущественно в мезангии и в стенках капилляров и представлял собой аморфные, бесклеточные, слабо-эозинофильные массы, при окраске Конго красным приобретающие розово-оранжевый цвет. Данная ситуация была расценена как AL-амилоидоз.
Морфологическая картина в терминальной стадии ММ напрямую соотносится с полученными данными ультразвуковой допплерометрии. У больных IІIВ стадии ММ, в результате дуплексного сканирования внутрипочеч-ных артерий выявлено:
1. Выраженное снижение скоростных показателей кровотока на уровне междольковых, дуговых, междолевых артерий;
2. Повышение индексов периферического сосудистого сопротивления (IR, IP) на всех уровнях почечного дерева.
Полученные изменения параметров кровотока являются следствием морфологических изменений в почках на стадии формирования миеломной нефропатии с развитием ХБП:
1. Повреждения сосудистой стенки - васкулиты, склероз, эластоз, гиалиноз;
2. Патология клубочкового аппарата - дистрофические изменения с переходом в склероз;
3. Массивный склероз интерстиция с разрастанием соединительной ткани в результате множественного некроза канальцев и гибели клубочков;
4. Белковые стазы в сосудах почек.
Все вышеуказанные патологические изменения оказывают влияние на показатель IR, который в свою очередь зависит от структурных изменений в сосудистой стенки, ее тонуса, выраженности отека паренхимы почки, ЧСС. По данным ряда авторов, активный процесс с тубулоинтерстициальным компонентом и васкулиты приводят к более существенному подъему IR, чем заболевания, ограничивающиеся клубочками [203].
Низкоскоростные показатели кровотока отражают патологические изменения сосудистой стенки, утерю большого количества функционирующих клубочков, склероз тубуло-интерстициальной ткани.
Клинико-лабораторные данные пациентов с IІIВ стадией заболевания, указывают на наличие миеломной нефропатии. Полученные параметры внут-рипочечного кровотока у исследуемых пациентов не расходятся с данными дуплексного сканирования внутрипочечных артерий у больных с ХБП, по данным ряда авторов [43].