Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время одной из характерных черт современной патологии является абсолютный и относительно высокий уровень болезней органов кровообращения, наблюдающихся в большинстве экономически развитых стран, в том числе в Советском Союзе. При этом ишемнческая болезнь сердца составляет примерно 50—60% всех случаев смерти ог сердечно-сосудистых заболеваний. В 1980 г. в США стандартизованный показатель смертности от ИБС составил у мужчин 398,4 на 100 000 населения; в Канаде—520,1; в Дании—392,1; в Финляндии—599,1; в Швеции—386,5; в Англии и Уэльсе — 481,8; в Венгрии—409,7; в Чехословакии—437,6; в СССР—310; (World Hlth. Stalls., 1985). Сравнивая данные о частоте острого инфаркта миокарда в различных городах СССР и в некоторых странах Европы, полученные одновременно, можно прийти к заключению, что показатели заболеваемости у мужчин в нашей стране схожи с этими же показателями в Будапеште, Варшаве, Праге, но ниже, чем в Великобритании и Финляндии (Н. А. Мазур и др., 1975; 1980; 3. И. Янушкевичус и др., 1976; Ю. П. Никитин, В. В. Гафаров, 1980; 1981; В. А. Опалева-Стеганцева и др., 1982; Р. Г. Оганов, 1990; и др.).
В связи с этим борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями остается одной из основных задач советского здравоохранения. Государственная значимость решения этой проблемы определяется высокой смертностью, значительной частотой инвалидности при сердечно-сосудистых заболеваниях, большими экономическими потерями в связи с временной утратой трудоспособности (Е. И. Чазов, А. М. Впхерт, Р. Г. Оганов, 1986).
Современный научно-технический прогресс, освоение новых экономических регионов Сибири, Крайнего Севера и Дальнего Востока обусловили социальную значимость проблемы сердечно-сосудистой патологии. Познание ее закономерностей во многом определит содержание мероприятий по охране и раз-
витию здоровья населения экстремальных северных регионов страны. Нозологическая панорама Севера характеризуется не большим числом специфических «северных» болезней, а глубоким своеобразием клинического течения и иатоморфологп-ческнх проявлений тех болезней, которые встречаются и за пределами северных территорий (А. П. Авцын, А. А. Жаворонков, А. Г. Марачев, А. П. Милованов, 1985). К этим болезням относятся атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярная патология, которые имеют экологические особенности распространения среди различных популяций населения Севера. Однако, изучению этой географической патологии с позиции медицинской экологии посвящены единичные исследования (А. П. Авцын, 1962; В. П. Казначеев, 1979; 1980; К. Р. Седов, 1979; Л. С. Поликарпов, 1985; О. К. Пивоваров,
A. Л. Черняев, Э. Е. Шуберт, 1983 и др.). Изучение
атеросклероза, ИБС п артериальной гипертонии в экстре
мальных условиях Якутии показало, что эта нозологическая
панорама Севера имеет не только географическую особенность
распространения, но и этнические различия развития этих за
болеваний и их клинического течения (М. В. Ищенко, 1964;
B. Д. Афанасьева, 1965; 1972; В. П. Алексеев, 1968; Р. А. Пет
ров. 1973, 1977; Р. А. Петров, И. А. Александрова и др., 1973,,.
Е. П. Клпмовская, 1973).
Основные задачи, стоящие перед советскими и хозяйственными органами Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока, перед здравоохранением и учеными, сформулированы в специально принятых постановлениях ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 13 августа 1979 г. «О дальнейшем развитии медицинской науки в районах Сибири и Дальнего Востока», от 7 февраля 1980 г. «О мерах по дальнейшему развитию районов проживания народностей Севера». В реализации этих важнейших решений правительства и партии была разработана программа «Здоровье человека в Сибири».
За последние 20 лет резко изменилась эпидемиологическая ситуация в распространенности атеросклероза, ишемической болезни сердца и их факторов риска в различных климато-геиграфическнх регионах страны и за рубежом (А, М. Впхерг, В. С. Жданов, Е. Е. Матова и др., 1976; 1981; 1982; Н. А..Мазур, 10. П. Никитин, В. В. Гафаров, 1981; М. А. Ахметели, В. В.. Константинов, Г. С. Жуковский, 1985; Ю. П. Никитин, В. И. Хаснулин, Л. Л. Упхолова, 1985; В. В. Константинов, Г. С. Жуковский, А. Д. Деев и др., 1987; 1989; Р. Г. Оганов, ^990; A, Keys, 1980;. R, I. Levy, 1985; J. Staniler, 1985; К. Uemu. ra,. Z. Pisa,. 1985 и др.).. .-.
В связи с этим в изучении географической патологии атеросклероза и пшемической болезни сердца в экстремальных клнмато-географических условиях Севера остается ряд нерешенных существенных вопросов: выяснение эпидемиологии атеросклероза и пшемической болезни сердца и смертности от них среди населения 5-ти медико-географических зон Якутии, особенности развития атеросклероза и его предвестников' в раз-личных популяциях населения, изменение состава микроэлементов при различных проявлениях атеросклероза, особенности содержания липидов и липопротеидов в крови и артериальной стенке, популяцнонные особенности распространенности атероеклеротических поражений в аорте и коронарные артериях у лиц, умерших от ИБС.
Именно на решение этих вопросов направлены в течение более 15 лет эпидемиологические патологоанатомнческне исследования атеросклероза и пшемической болезни сердца среди коренного и пришлого населения в зависимости от длительности проживания на Крайнем Севере. При этом весьма актуально углубленное изучение особенностей развития пшемической болезни сердца и атеросклероза и его предвестников, популяцнонной морфометрической характеристики коронарного атеросклероза с сопоставлением анатомической картины инфаркта миокарда.
Все это позволяет определить исследования в избранной области, как актуальные, т. е. важные для перспективного развития исследований в области географической патологии и северной медицины в условиях Якутской АССР.
Морфологические материалы собраны в централизованном патологоанатомнческом отделении г. Якутска и республиканском . бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава [Якутской АССР по программе ВОЗ, обработаны и анализированы при достоянной научно-методической консультации Центра по изучению эпидемиологии и патологии атеросклероза ВКНЦ АМН СССР. Выполнение работы (номер государственной регистрации 01850082510) проводилось согласно всесоюзной программы «Эпидемиология пшемической болезни сердца и атеросклероза в различных регионах страны» (приказ МЗ СССР № 1085 от 20 сентября 1984 г.), союзных проблем (№ 17.02 и № 37.08), региональной программы . «Север— экология че лонека региона Крайнего Севера», программы «Здоровье человека Сибири».
Цель работы. Выяснить особенности развития атероскле
роза,, пшемической болезни сердца и их патоморфоз у корен-
іюго.н пришлого населения Якутской ЛССР.. ..:..-.
Задачи исследований:
1... Изучить частоту и выраженность некоторых предвестников атеросклероза (мышечно-эластическая гиперплазия интимы (МЭГИ), ритмические структуры, липоидоз) и развития ранних стадий атеросклероза у детей и взрослых коренного и пришлого населения Севера.
-
Изучить содержание лнпндов и их фракций в сыворотке крови и в аортальной стенке в зависимости от стадии развития атеросклероза у лиц коренного и пришлого населения.
-
Изучить содержание некоторых микроэлементов в стенке аорты при различных стадиях атеросклероза у северян.
-
Выяснить географически детерминированный патоморфоз атеросклероза путем сопоставления выраженности атероскле-ротических поражений в грудной и брюшной аорте и коронарных артериях у лиц коренного и пришлого населения по материалам повторного эпидемиологического исследования с учетом длительности проживания на Севере и особенности развития коронарного атеросклероза при ИБС.
-
Изучить популяционные особенности развития инфаркта миокарда (частоту стенозов в коронарных артериях, типы кровоснабжения, локализацию и размеры зоны инфаркта и постинфарктных рубцов) на Севере.
-
Установить частоту и особенности распространения ИБС среди коренного и пришлого населения г, Якутска и 5-ти медико-географических зон Якутии.
-
Изучить тенденции в развитии атеросклероза и ИБС за последние 20 лет путем сопоставления эпидемиологических данных за 1965—1968 и 1985—1989 гг.
Научная новизна работы. Экологический подход к изучению эпидемиологических патологоанатомических исследований атеросклероза, ИБС являются приоритетом отечественной медицины. С этих позиций впервые на популяционном уровне комплексно изучена географическая патология атеросклероза и ИБС с учетом экологических особенностей Якутии. Установлены существенные различия в распространенности ИБС среди коренного и пришлого населения г. Якутска и среди населения 5-ти медико-географических зон Якутии; впервые выявлено значительное возрастание частоты и распространенности ИБС и существенного прироста площади, атеросклеротических поражений в аорте и коронарных артериях за 20-летний период. Все это позволяет говорить о географически детерминированном патоморфозе атеросклероза и ИБС на Севере. Выяснена неодинаковая степень выраженности развития предвестников
атеросклероза аорты и коронарных артерий у детей раннего возраста, относящихся к представителям различных этнических групп населения Севера; отмечена наибольшая площадь возвышающихся поражений аорты и коронарных артерий у лиц пришлсго населения, чем у представителей коренного населения, страдающих ИБС, что определяет обширность и множественность инфаркта миокарда у лиц пришлого населения. У последних выявлена большая частота развития скоропостижной сердечной смерти по сравнению с коренными северянами.
Эколого-популяционные особенности развития атеросклероза сочетаются с высоким содержанием свободного холестерина, эфиров холестерина, фосфолипидов и триглнцеридов в артериальной стенке у лиц пришлого населения, чем у лиц коренного населения. У последних в отличие от лиц пришлого населения высокое содержание холестерина в сыворотке кровн обусловлено существенным повышением уровня ХС-ЛПВП. У пришлых лиц атерогенные лшюпротеиды (ЛПНП-г-ЛПОНП) достигают высоких значений уже в возрасте 30—39 лет, а у ко^ репных лиц — после 40 лет. В процессе формирования атеросклероза на различных этапах отмечено изменение содержания микроэлементов в стенке аорты, что позволяет предполагать участие их в метаболических процессах и влиять на развитие атеросклероза. На ранних стадиях развития (липоидоз) атеросклероза выявлено снижение марганца, свинца, титана, хрома, никеля, а в возвышающихся пораженнях аорты, наоборот, существенное накопление меди, титана, стронция, бария, алюминия и кремния (р<0,05—0,001).
Практическая ценность работы. В условиях Севера, как установлено многими исследователями, часто происходит нарушение адаптационных механизмов организма, особенно у лиц пришлсго населения. В связи с этим полученные нами результаты комплексных исследований эпидемиологии и патологии атеросклероза и ИБС среди коренного и пришлого населения Севера приобретают исключительно социальную значимость, Выявленная явная тенденция к нарастанию за последние 20 лет тяжести атеросклероза у коренного и пришлого населения требует самого энергичного вмешательства органов здравоохранения в профилактику этого заболевания и прежде всего снижения частоты его факторов риска. Важное значение для северной кардиологии имеют результаты работы, характеризующие эпидемиологию сердечно-сосудистых заболеваний по патологоанатомическим материалам среди населения 5-ти ме-дико-гесграфических зон Якутии.
Проведенное впервые морфометрическоё исследование коронарного атеросклероза у лиц, умерших от ИБС, показало, что стандартизованные показатели площади возвышающихся атеросклеротических поражений были наибольшими у лиц пришлого населения, чем у аборигенов Севера, при этом отмечен сравнительно высокий темп развития атеросклеротических изменений с частыми стенозирующими поражениями коронарных артерий. Установлено, что имеется средняя и тесная связь между распространенностью стеноза коронарных артерий и обширностью и множественностью инфарктов миокарда. Сравнение данных ангиографии артериальной системы сердца с результатами визуально-планиметрической оценки атеросклероза показало, что у лиц пришлого населения, страдавших при жизни ИБС, значительно чаще обнаруживались множественные стенознрующпе поражения в трех коронарных артериях.
Результаты гисто-гистохимичсских и морфобиохимических исследований предвестников атеросклероза и атеросклеротических изменений, а также выявленные различия содержания ХС, ТГ, ЛПНП и ЛПВП в сыворотке крови и эмиссионный спектральный анализ микроэлементов сосудистой стенки при атеросклерозе позволили впервые выяснить особенности развития атеросклероза и ИБС и их патоморфоз у коренного и пришлого населения Севера. Характерно, что у пришлого населения, имеющего длительный «северный стаж» проживания, более выражена распространенность атеросклеротических изменений в аорте и коронарных артериях, существенно выше уровень содержания ХС—ЛПНП и ТГ и повышен риск смерти от инфаркта миокарда по сравнению с аналогичными данными, полученными у уроженцев Севера, а также у жителей некоторых европейских и южных регионов страны. Это свидетельствует о том, что процессы длительной адаптации (более 10— 15 лет) организма пришлой популяции к экстремальным климатическим факторам Севера усиливают эмиссию атероген-ных липопротеидов в кровь в результате адаптивного переключения у них углеводного обмена на жировой. Эти данные позволяют согласиться с распространением в литературе мнения о том, что в экологических условиях Севера широко распространена в последние годы ишемическая болезнь сердца и ускоряется процесс развития атеросклероза.
Основные положения, выносимые на защиту. За последние 20 лет в условиях Крайнего Севера произошел географически детерминированный патоморфоз атеросклероза и ншемнческой болезни сердца у северян, что объясняется:
1. Реализующими моментами в развитии «северного» ате-8
росклероза и ІІБС и их патоморфоза, помимо алиментарного и климатострессорного факторов, являются этнические особенности развития предвестников атеросклероза и дисхроно) обменных реакций, в частности, обмена липидов и микроэлементов.
-
В условиях Крайнего Севера в связи с внедрением новой, технологии производства, процессами урбанизации и другими последствиями научно-технического прогресса за последние два десятилетия существенно увеличились темпы развития атеросклероза аорты и коронарных артерии сердца у коренных народов Крайнего Севера'у .у гтришлых северян-старожилоз, явное прогрессирование атеросклероза связано с адаптационным повышением содержания холестерина в крови с существенным повышением уровня атерогенных фракций липопро-тендов.
-
Вышеперечисленные факторы риска обусловили не только популяцпонпые и этнические различия в развитии инфаркта миокарда, его локализации и обширности поражения желудочков сердца, но и увеличение распространенности ИБС и смертности от нее в экстремальных клпмато-географических условиях Севера.
Доклады и публикации результатов исследования. По результатам исследований было опубликовано всего 74 работы, из них 37 в центральных и 5 в зарубежных изданиях.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 15 Всесоюзных, 20 республиканских, 5 междунардных симпозиумах, съездах и конференциях.
Апробация диссертации проводилась на заседании Ученого Совета Института медицинских проблем Севера СО АМН СССР и рекомендована к защите (Красноярск, 1989 г.).
Объем и структура диссертации. Общий объем работы — 464 страниц, из них 2.77 страниц текста, таблиц—
Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, общего заключения, выводов, практического использования и внедрения в практику результатов исследования и библиографии: 427 отечественных и 219 зарубежных работ. В 1 главе дана характеристика материала и обоснование методов исследования. Последующие 4 главы соответствуют указанным выше задачам работы, в каждой из них дается обзор литературы, излагаются и обсуждаются результаты исследования и формулируется краткое заключение.