Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Взаимосвязь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и хронической об-структивной патологии легких 9-18
1.2. Распространенность и особенности течения гастродуоденальных заболеваний у больных хронической обструктивной патологией легких 18-24
1.3. Ингаляционные глюкокортикостероиды в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких: спорные и нерешенные вопросы 24-29
1.4. Современные представления о лечении заболеваний эзофагогастродуоде-нальной зоны у больных хронической обструктивной патологией легких 30-33
Глава 2. Клиническая группа и методы исследования
2.1. Методы исследования 34-38
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 38-40
Глава 3. Собственные исследования
3.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с хронической об-структивной болезнью легких: клинико-эндоскопическая характеристика 41-44
3.2. Хромоэндоскопическая диагностика и количественная оценка патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с хронической об-структивной болезнью легких 45-48
3.3. Гастродуоденальная патология у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: клинико-эндоскопическая характеристика 49-60
3.4. Медикаментозная коррекция гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и гастродуоденальной эрозивно-язвенной патологии у пациентов с хронической об-структивной болезнью легких 60-66
Заключение 67-81
Выводы 82-83
Практические рекомендации 84
Список сокращений 85
Список литературы
- Распространенность и особенности течения гастродуоденальных заболеваний у больных хронической обструктивной патологией легких
- Ингаляционные глюкокортикостероиды в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких: спорные и нерешенные вопросы
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Хромоэндоскопическая диагностика и количественная оценка патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с хронической об-структивной болезнью легких
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Медико-социальное значение хронической обструктивной болезни легких определяется ростом заболеваемости, прогрессирующим течением, развитием тяжелой полиорганной патологии, приводящей к инвалидизации и смертности [GOLD, 2011]. Общепринятой является точка зрения, согласно которой хроническая обструктивная болезнь легких способствует развитию патологических процессов во многих органах и системах, включая пищеварительную [Шмелев Е. И., 2011; Чучалин А. Г., 2008; Barnes P. J. et al., 2009]. В ряде клинических исследований с участием больных хронической обструктивной болезнью легких продемонстрирована более высокая по сравнению с общепопуляционной частота встречаемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического гастрита, эрозивных, язвенных изменений верхних отделов пищеварительного тракта, доказано взаимное отягощающее течение патологий дыхательной и пищеварительной систем, обоснована необходимость их своевременной и полноценной коррекции [Вахрушев Я. М. и др., 2012; Liang B. et al., 2013; Malfertheiner M. V. et al., 2010; Hansen R. A. et al., 2008].
В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды широко используются в качестве компонента базисной терапии хронической обструктивной болезни легких средне-тяжелого и тяжелого течения [Айсанов З. Р. и др., 2013; Авдеев С. Н. и др., 2010; Yang I. A. et al., 2012]. Однако, несмотря на частое назначение, сведения о распространенности, структуре и особенностях течения заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны при приеме данной группы лекарственных средств единичны и не систематизированы. Поэтому разработка и внедрение методов раннего выявления и коррекции патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с хронической обструктивной болезни легких, получающих ингаляционные глюкокортикостероиды, являются актуальными и перспективными научными направлениями.
Цель исследования
Улучшить диагностику и повысить эффективность лечения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с хронической обструк-тивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортико-стероидами.
Задачи исследования
-
Выявить клинико-эндоскопические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и в зависимости от приема ингаляционных глюкокортикостероидов.
-
Определить информативность хромоэзофагоскопии с конго красным в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хрониче-
ской обструктивной болезнью легких и разработать способ количественной оценки патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса.
-
Изучить клинико-эндоскопические особенности патологии гастродуо-денальной зоны и обсемененность H. pylori у пациентов с хронической обструк-тивной болезнью легких и в зависимости от приема ингаляционных глюкокорти-костероидов.
-
Оценить эффективность стандартной медикаментозной терапии гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни и разработать алгоритм лечебной тактики при эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной зоны у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих ингаляционные глюкокор-тикостероиды.
Научная новизна
В работе впервые:
Выявлены клинические и хромоэндоскопические особенности течения гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероида-ми, к которым относятся низкая частота встречаемости типичных симптомов, доминирование кислого патологического гастроэзофагеального рефлюкса, формирование эзофагита 2-й степени. Установлена большая частота встречаемости эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в период первого года приема ингаляционных глюкокортикостероидов.
Предложен способ количественной оценки патологического кислого гастро-эзофагеального рефлюкса с использованием модифицированной методики хромо-эзофагоскопии с конго красным и вычислением площади поражения пищевода. Установлены большее значение площади поражения пищевода у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, и положительная корреляционная взаимосвязь между площадью поражения пищевода и степенью эзофагита у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Показана возможность использования метода хромоэзофагоскопии с конго красным и расчетом площади поражения пищевода для диагностики степени тяжести рефлюкс-эзофагита, ассоциированного с патологическим кислым гастроэзофагеальным рефлюксом.
Изучены клинико-эндоскопические особенности патологии гастродуоде-нальной зоны у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, в виде преобладания эрозивно-язвенных поражений, характеризующихся длительным, мало- или бессимптомным течением. Выявлена большая частота встречаемости эрозивного гастрита, эрозивного бульбита, открытой язвы желудка у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в период первого года приема ингаляционных глюкокортикостероидов.
Показана высокая эффективность стандартной антисекреторной и прокине-тической терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пролонгированной
антисекреторной терапии эрозивно-язвенной патологии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами.
Практическая значимость
Использование хромоэзофагоскопии с конго красным и расчетом площади поражения пищевода дает возможность диагностировать, количественно оценивать патологический кислый гастроэзофагеальный рефлюкс и определять степень тяжести рефлюкс-эзофагита, ассоциированного с патологическим кислым гастро-эзофагеальным рефлюксом.
Проведение эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с хронической об-структивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокор-тикостероидами в течение первого года приема препарата, повышает частоту выявления объективных признаков патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Предложенные рекомендации по коррекции эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной зоны у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на фоне терапии ингаляционными глюкокортикостероидами позволяют индивидуализировать подход и повысить эффективность лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, отмечается большая частота встречаемости эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны с доминированием в течение первого года приема препарата.
-
Хромоэзофагоскопия с конго красным позволяет определить природу гастроэзофагеального рефлюкса и в случае выявления патологического кислого рефлюкса дать его количественную оценку путем расчета площади поражения пищевода.
-
У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, по завершении 10-дневной стандартной эрадикационной терапии требуется пролонгированный прием антисекреторных препаратов в течение четырех недель для перехода хронических эрозий в стадию ремиссии и шести недель для заживления открытых язвенных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки.
Апробация результатов
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 40, 41 конференциях молодых ученых СГМА (Смоленск, 2012, 2013), 18 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2012), 1 Российском конгрессе с международным участием «Неотложная эндоскопия» (Москва, 2012), 9 Варшавском международ-
ном медицинском конгрессе (Варшава, 2013), 21 Объединенной европейской гас-тронеделе (Берлин, 2013).
По теме диссертационной работы имеется 12 публикаций, из них 3 – в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией России, 1 изобретение, 3 рационализаторских предложения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в работу эндоскопического отделения ОГБУЗ «Клиническая больница № 1», в учебный процесс кафедры факультетской терапии СГМА, материалы работы используются на практических занятиях у студентов 4-5 курсов лечебного факультета СГМА, врачей-интернов и клинических ординаторов.
Личный вклад автора
Костякова Е. А. лично участвовала в разработке и внедрении хромоэндо-скопического метода количественной оценки патологического кислого гастроэзо-фагеального рефлюкса, проводила клиническое и эндоскопическое исследование всех пациентов, включенных в диссертационную работу.
Костякова Е. А. самостоятельно провела анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировала основные научные положения работы, выводы и представила практические рекомендации, оформила диссертацию.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 106 страницах, состоит из введения, четырех глав - «Обзор литературы», «Клиническая группа и методы исследования», «Собственные исследования», «Заключение», а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 рисунками, содержит 16 таблиц. Список литературы включает 203 работы, из них 94 отечественных и 109 зарубежных.
Распространенность и особенности течения гастродуоденальных заболеваний у больных хронической обструктивной патологией легких
Согласно результатам многочисленных недавно проведенных эпидемиологических исследований, ГЭРБ признана наиболее распространенным заболеванием органов пищеварения во всем мире [78,106]. Результаты отечественных исследований также подтверждают высокую частоту заболевания. По данным недавно проведенного в России исследования МЭГРЭ, распространенность ГЭРБ составляет более 13%, по отдельным округам в Москве более 23% [33,56].
Наличие у пациента «классических» симптомов ГЭРБ (изжоги и кислой отрыжки) позволяет заподозрить заболевание даже в отсутствие признаков повреждения пищевода при инструментальном обследовании. Однако истинный диапазон проявлений ГЭРБ значительно шире и многограннее [142]. Все чаще к практическим врачам обращаются пациенты, у которых доминирующими оказываются внепищеводные проявления ГЭРБ (боли в области сердца, аритмии, бронхооб-структивный синдром и др.), в то время как «классические» симптомы и изменения в пищеводе минимальны или вовсе отсутствуют [148,187]. Это требует правильной интерпретации жалоб, дополнительных исследований и проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями сердца и легких и адекватной медикаментозной коррекции [38,44,45,128]. Особую актуальность этой проблеме придает понимание роли гастроэзофагеального рефлюкса в инициации или поддержании патологических проявлений у больных с сердечно-сосудистой, бронхо-легочной, орофарингеальной патологией, большая часть которых длительно получает лечение у смежных специалистов [12,23,30,150]. Гастроэзофагеальный рефлюкс может являться не только фактором ошибочной диагностики, утяжеления основного заболевания, но и причиной малой эффективности проводимой медикаментозной терапии [10,130]. Считается, что заброс кислого желудочного со 10 держимого в пищевод может служить причиной развития и прогрессирования внепищеводных проявлений данного патологического состояния. Причем у лиц с ранее установленным диагнозом ГЭРБ вероятность развития супраэзофагеальных симптомов более высока [11,55,132].
В настоящее время имеется достаточно широкий круг инструментальных исследований, с помощью которых можно диагностировать ГЭРБ. Наиболее часто в практике применяются эндоскопия [63,71], рентгенография, манометрия, трансабдоминальная и эндоскопическая ультрасонография. Так, известен способ дифференциальной диагностики тяжести рефлюкс-эзофагита, заключающийся в оценке степени воспаления пищевода при эндоскопическом исследовании и проведении эндоскопической ультрасонографии с определением распространения воспалительной инфильтрации [52].
Вместе с тем «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ, в том числе ее неэрозивной формы и атипичного течения, остается 24-часовая рН-метрия [180]. О наличии ГЭРБ и патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса говорят в тех случаях, когда общее число «кислых» забросов в пищевод превышает 50 раз/сут, а суммарная продолжительность времени, в течение которого рН в пищеводе 4,0, превышает 1 ч/сут. Суточная рН-метрия имеет высокую чувствительность (88-95%) [50].
Однако имеется информация о том, что эпизоды кислого гастроэзофагеаль-ного рефлюкса развиваются у пациента не каждый день, они могут быть «потеряны» при регистрации их с помощью традиционных рН-катетеров при 24-часовом мониторировании. Нельзя упускать из виду и вероятность неправильной установки рН-сенсора, который может располагаться проксимально с максимальным удалением от верхнего края нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того, назальный катетер может ограничивать прием пищи и физическую активность, что снижает вероятность развития гастроэзофагеального рефлюкса в этих условиях и обусловливает ложноотрицательное заключение. Наконец, возможность проведения 24-часовой рН-метрии имеется не у каждого лечебного учреждения в силу ее высокой стоимости [50]. Поэтому поиск более простых в исполнении, комфортных для пациента, недорогих, но вместе с тем точных способов диагностики патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса является актуальной проблемой.
Применение в эндоскопии витальных красителей позволяет получить дополнительную информацию о ранних функциональных и морфологических изменениях при опухолевых и воспалительных заболеваниях органов пищеварительного тракта, не требуя при этом значительных временных и материальных затрат. В настоящее время в качестве витальных красителей применяются раствор йода (раствор Люголя), индигокармин, метиленовый синий, конго красный и нейтральный красный.
Применение хромоэзофагоскопии с индигокармином, метиленовым синим и водным раствором Люголя с целью выявления участков метаплазии и пищевода Барретта, свидетельствующих о развитии поздних стадий и осложнений ГЭРБ, подробно описано в литературе [68,113]. Предложен способ комбинированной хромоскопии пищевода, основанный на последовательной обработке слизистой оболочки растворами уксусной кислоты, Люголя и метиленового синего, что способствует повышению диагностических возможностей данного метода в регистрации участков метаплазии и пищевода Барретта [53,125]. Вместе с тем, вопросы диагностики начальных стадий ГЭРБ с помощью хромоэзофагоскопии в литературе освящены не достаточно.
Впервые о возможностях применения красителя конго красного во время эндоскопического исследования сообщил Okuda S. В 1966 г. на 1-ом конгрессе международного общества по эндоскопии ученый представил метод визуализации кислотопродуцирующих зон желудка, которые окрашивались в черный цвет. В настоящее время область применения конго красного значительно расширилась. Его используют с целью выявления эктопии желудочного эпителия, раннего рака желудка, достоверного определения функционального состояния слизистой оболочки гастродуоденальной системы, прогнозирования варианта течения язвенной болезни, риска рецидива язвы, эффективности проводимой консервативной терапии [72].
Имеются сообщения о возможностях использования конго красного для ка 12 чественной диагностики закисления дистального отдела пищевода [71]. Однако в доступной литературе не описана возможность использования хромоэндоскопии для количественной оценки патологического кислого гастроэзофагеального реф-люкса, что позволило бы значительно расширить диагностические и прогностические возможности данного метода и широко использовать его в каждодневной практике.
В последние годы в литературе активно обсуждается проблема взаимосвязи хронической патологии органов пищеварительной и дыхательной систем [9,156]. Например, согласно современной концепции ХОБЛ рассматривается как системное расстройство с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем, включая пищеварительную [35,70,76,199]. Причем в особенности это характерно для пациентов старше 75 лет с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ на фоне высокой никотиновой зависимости и выраженных нарушений легочной функции [64].
Ингаляционные глюкокортикостероиды в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких: спорные и нерешенные вопросы
Данные литературы по частоте встречаемости взаимосвязанных изменений в органах дыхания и пищеварения противоречивы и колеблются в пределах от 8,4% до 100% [32,34,91,170].
Довольно основательно изучены особенности гастродуоденальной патологии у больных с бронхиальной астмой. Так, комплексное обследование больных бронхиальной астмой с применением клинических, функциональных, эндоскопических, морфологических методов позволило выявить поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у 95% больных бронхиальной астмой, характер и выраженность которых зависели от тяжести течения основного заболевания [48]. Причем в 47% случаев выявленной гастродуоденальной патологии сопутствует эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита и в 24% — дуоденогастрального реф-люкса. В клинической картине патологии верхних отделов ЖКТ у пациентов с бронхиальной астмой доминирует диспепсический синдром, выраженность которого нередко сопоставима с тяжестью течения бронхиальной астмы [48]. Детальный анализ эндоскопической картины выявленной гастродуоденальной патологии продемонстрировал преобладание изменений эрозивно-язвенного характера (52%) [48,49]. Причем имеется информация о том, что данные патологические состояния нередко сопровождаются непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов, что значимым образом повышает риск язвенных осложнений.
В отношении локализации изменений гастродуоденальной зоны не существует однозначного мнения. Согласно одной точки зрения, у пациентов с бронхиальной астмой чаще, чем в общей популяции, патологические изменения локализуются в дуоденальной зоне [31]. По мнению других ученых, в 84% случаев имеет место преимущественно содружественное поражение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки [48].
Гистологическими особенностями изменений слизистой оболочки желудка на фоне бронхиальной астмой, по мнению автора, являются преобладание актив 20 ных форм хронического гастрита (до 82%) на фоне контаминации H. pylori (до 91%) и зависимость выраженности атрофических изменений от степени тяжести бронхиальной астмы [37,48].
В настоящее время активно изучаются особенности патологии гастродуоде-нальной зоны у пациентов с ХОБЛ. Среди наиболее значимых патологических процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке на фоне ХОБЛ следует упомянуть пептические язвы, острые и хронические эрозии, рубцовые изменения, различные морфологические варианты гастрита [34,91,99]. В настоящее время распространенной является точка зрения, согласно которой ХОБЛ провоцирует формирование патологических процессов во многих органах и системах, включая органы пищеварительного тракта [61].
В литературе приводятся противоречивые мнения в отношении клинической картины патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с ХОБЛ. В соответствии с результатами, полученными группой авторов, диспепсический синдром у пациентов с ХОБЛ статистически значимо чаще выявляется среди обследованных с эндоскопическими признаками патологии гастродуоде-нальной зоны нежели без них [100]. В других работах также была продемонстрирована высокая частота встречаемости у больных ХОБЛ симптомов, характерных для гастродуоденальной патологии [99]. Вместе с тем, в некоторых исследованиях авторы указывают на преимущественно бессимптомное течение патологии ЖКТ у пациентов с ХОБЛ, в частности меньшую частоту болевого синдрома в эпигаст-рии [34]. Малосимптомная клиническая картина отмечается и при сочетании ХОБЛ с ИБС [91].
Говоря о причинах появления гастродуоденальной патологии, нельзя не упомянуть о факторах риска их развития у пациентов с ХОБЛ. Особого внимания заслуживают длительность и тяжесть течения ХОБЛ, выраженность дыхательной недостаточности, необратимость бронхиальной обструкции, проявления иммунологических нарушений и аллергии [136,152], интенсивность курения, эндогенную интоксикацию [123], легочное сердце. Получены данные о том, что заболевания пищеварительной системы при ХОБЛ наиболее характерны для лиц мужского по 21 ла, старше 60 лет, с длительностью заболевания более 10 лет, средне-тяжелого и тяжелого течения, с гормонозависимостью [31]. Отдельно выделяют группу риска по развитию эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне ХОБЛ. Это пациенты с ИБС, цереброваскулярными заболеваниями, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, старше 60 лет, с инфарктом миокарда и/или мозга в анамнезе [49]. Существует мнение о том, что выраженность эрозивно-язвенных поражений и атрофических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны ассоциирована с индексом курящего человека (ИКЧ) и степенью дыхательной недостаточности [34].
В развитии патологии желудка и двенадцатиперстной кишки при ХОБЛ помимо H. pylori важное значение имеют гипоксемия и гипоксия тканей, гиперкап-ния, нарушение микроциркуляции, нейроэндокринной регуляции [82,83,120]. До настоящего времени широко обсуждается последовательность включения их в патологический процесс в зависимости от длительности, степени тяжести ХОБЛ и других факторов риска [115,116].
Указанные факторы приводят к повреждению и нарушению функций эпите лия слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Микроангиопатия, гипоксия и стойкий метаболический дисбаланс способствуют инициации и прогрессирова нию воспалительного процесса и трофических нарушений, что в свою очередь приводит к развитию атрофических и эрозивно-язвенных изменений [29,98,103,114]. Таким образом, несмотря на сложность и неоднозначность патогенеза развития гастродуоденальных изменений на фоне ХОБЛ, проблема их раннего выявления и коррекции остается актуальной и социально значимой, решение которой направлено на предотвращение тяжелых осложненных форм заболеваний.
Клиническая характеристика обследованных больных
Работа была выполнена на клинической базе ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России - ОГБУЗ «Клиническая больница №1» за период 2011-2013 гг.
При обследовании пациентов были использованы клинические и инструментальные методы исследования. Были разработаны индивидуальные регистрационные карты, включающие анамнестические данные жизни и болезни, результаты клинико-инструментального исследования. Данные, вносимые в регистрационную карту, были получены в ходе клинико-инструментального обследования больного, а также из истории болезни и амбулаторной карты.
На основании формализованной анкетой информации и результатов исследований была создана компьютерная база данных, включавшая клинические и инструментальные показатели в отношении каждого пациента. 1.Исследование функции внешнего дыхания
Всем пациентам с ХОБЛ была проведена спирометрия с измерением стандартных показателей с целью подтверждения диагноза ХОБЛ и определения степени тяжести заболевания. Были проанализированы следующие показатели: . Объем воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе от точки максимального вдоха (форсированная жизненная емкость легких, ФЖЕЛ) . Объем воздуха, выдыхаемый в первую секунду при форсированном выдохе (объем форсированного выдоха за первую секунду, ОФВі) . Отношение этих двух показателей (ОФВ j/ФЖЕЛ, индекс Тиффно). Постбронходилатационный показатель индекса Тиффно 0,70 являлся доказательством наличия у пациента ограничения скорости воздушного потока и следовательно ХОБЛ. В зависимости от постбронходилатационного показателя ОФВ і определя 35 лась степень тяжести ХОБЛ: 80% от должного – легкая, 50% ОФВ1 80% от должного - средней тяжести, 30% ОФВ1 50% от должного – тяжелая и ОФВ1 30% от должного - крайне тяжелая [134]. При этом в исследование включались пациенты со средне-тяжелым и тяжелым течением ХОБЛ. 2.Эндоскопические методы исследования 2.1.Эзофагогастродуоденоскопия
После получения информированного согласия всем пациентам была проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) эндоскопом Pentax 290 (Япония) по стандартной методике с осмотром пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Для описания эндоскопической картины ГЭРБ использовалась классификация эзофагита по Savary-Miller, патологии гастродуоденальной зоны – общепринятая терминология и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта [46]. В ходе проведения ЭГДС осуществляли забор биопсии из антрального отдела желудка ввиду наиболее частой локализации эндоскопических патологических изменений. Следует отметить, что за 1 час до проведения ЭГДС всем пациентам проводилась ингаляция атровентом 2 мл через небулайзер с целью профилактики развития и/или усиления кашля. 2.2. Хромоэзофагоскопия
Хромоэзофагоскопия с конго красным. Отсутствие патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса
В процессе проведения ЭГДС в нижнюю треть пищевода осуществлялось введение 2-3 мл 0,3% раствора конго красного, меняющего окраску с красной на сине-черную в присутствии соляной кислоты (рис.1,2). Рис.2. Хромоэзофагоскопия с конго красным. Наличие патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса
Введение конго красного проводилось через спрей-катетер, способствующий равномерному распределению красителя, при инсуффляции воздухом до начального момента расправления складок слизистой пищевода. Определялась протяженность изменения окраски красителя от Z-линии (кардио-эзофагеального перехода) в сантиметрах по делениям на катетере. Измерение диаметра производилось на экране видеомонитора после нажатия кнопки замораживания изображения в начальный момент полного расправления складок слизистой пищевода. Использовалась измерительная линейка, цена деления которой соответствует длине браншей биопсийных щипцов в раскрытом состоянии, равной 0,5 см. Радиус пищевода вдвое меньше вычисленного диаметра. Благодаря инсуффляции воздуха пищевод приобретает форму цилиндра, площадь боковой поверхности которого рассчитывается по формуле 2rh. В том случае, если задействована не вся окружность пищевода, умножают полученное ранее значение на соответствующий коэффициент K (3/4, 2/3, 1/2, 1/3 и т.д.). Таким образом, площадь поражения пищевода патологическим кислым гастроэзофагеальным рефлюксом рассчитывалась по формуле 2rhК, где = 3,14, r – радиус пищевода, h – расстояние от Z-линии в сантиметрах, на которое распространяется изменение окраски красителя, К – коэффициент полноты окрашивания пищевода. В случае отсутствия эндоскопических признаков эзофагита осуществляли повторное введение конго красного в объеме 2-3 мл по завершении исследования для подтверждения патологической природы кислого гастроэзофагеального рефлюкса. Поскольку кислый гастроэзо-фагеальный рефлюкс длительностью более 5 минут считается патологическим [21], а длительность ЭГДС в сочетании с хромоэзофагоскопией превышает 5 минут, двукратное введение конго красного с изменением окраски красителя на сине-черную позволит исключить физиологический рефлюкс. При этом расчет площади распространенности патологического кислого гастроэзофагеального реф-люкса осуществляли при первом введении красителя (рис.3). . Быстрый уреазный тест - ХЕЛПИЛ-тест (Sintana SM, Россия, Санкт Петербург). Полученный в ходе ЭГДС биоптат помещают на специальный бу мажный диск с тестом. Изменение окраски теста с желтого на темно-синий в те чение 3-х минут говорит о наличии H. pylori.
Морфологический метод. Гастробиоптаты направлялись на гистологическое исследование. Оценивались степень обсемененности H. pylori и основные морфо логические изменения (воспаление, активность) полуколичественным методом как слабые, умеренные и выраженные.
4. Статистический анализ полученных данных проводился на ПЭВМ с помощью пакета программ Statistica 7.0 (statsoft, USA) с использованием непараметрических критериев. Качественные признаки описывались в виде долей и абсолютных значений. Для количественных признаков вычислялись медиана, крайние квартили [25-75]. Для сравнения двух независимых выборок применялся непараметрический критерий Манна-Уитни, для оценки значимости различий частот -критерий 2 Пирсона (критерий Фишера) с поправкой Йетсена. Корреляционный анализ осуществлялся непараметрическими методами (ранговая корреляция по Кендаллу, гамма-корреляция). Статистически значимыми считались значения критериев 0,05.
Прием блокато-ров Са++, абс. (%) 37 (37,8%) 23 (36,5%) 14 (40%) 19 (29,2%) Основную группу составили 98 пациентов с ХОБЛ средне-тяжелого (n=49) и тяжелого (n=49) течения с длительностью заболевания 5 и более лет. Диагноз ХОБЛ ставился на основании анамнестических сведений, совокупности клинических признаков и оценки постбронходилатационных спирометрических показателей. Оценка степени тяжести ХОБЛ проводилась на основании спирометрических данных и анализа выраженности клинических симптомов заболевания (кашель, одышка). Группу сравнения составили 65 человек с указанием в анамнезе на длительное курение, но не страдавшие ХОБЛ. Обследованные группы больных статистически значимо между собой не различались по возрасту, полу, индексу массы тела (ИМТ) и сопутствующей патологии (ИБС, артериальная гипертензия), требующей применения медикаментозных препаратов (нитраты, блокаторы кальциевых каналов).
С учетом поставленных цели и задач диссертационной работы пациенты основной группы были распределены на две подгруппы: в подгруппу А вошли 63 (64,3%) пациента, принимавших ИГКС, в подгруппу В – 35 (35,7%) человек, не лечившихся данными препаратами. Анализ степени тяжести ХОБЛ, количества обострений основного заболевания в год с необходимостью назначения системной глюкокортикостероидной терапии не выявил различий между сравниваемыми подгруппами (табл.2).
Хромоэндоскопическая диагностика и количественная оценка патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с хронической об-структивной болезнью легких
Корреляционный анализ продемонстрировал наличие обратной корреляционной взаимосвязи между развитием эрозивно-язвенной патологии и длительностью приема ИГКС (r Kendall Tau=-0,24; p=0,006).
В ходе проведения анализа по нозологическим формам подобная взаимосвязь была выявлена между развитием эрозивного гастрита (r Kendall Tau=-0,31; p 0,001), открытой язвы желудка (r Kendall Tau=-0,21; p=0,014), эрозивного буль-бита (r Kendall Tau=-0,32; p 0,001) и открытой язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (r Kendall Tau=-0,25; p=0,003).
Острые эрозии чаще встречались в группе пациентов с ХОБЛ, получающих ИГКС от 6 месяцев до 1 года, при этом у пациентов, имевших только хронические и сочетание острых и хронических эрозий, подобных различий выявлено не было (p 0,05) (табл.16).
Следует отметить, что различий по степени воспаления, активности и обсе-мененности H. pylori в основной группе в зависимости от длительности терапии ИГКС выявлено не было. Особый интерес представляет сочетание эндоскопических признаков атрофии и эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка, которое встречалось у 20 (20,4%) пациентов основной группы и лишь у 1 (1,5%) пациента группы сравнения (p 0,001), а также у 19 (30,2%) пациентов подгруппы А и у 1 (2,9%) пациентов подгруппы В (p 0,001). Следует отметить, что пациенты с эндоскопически 60 ми признаками атрофического гастрита были статистически значимо старше (77 [72-83] лет и 66 [59-73] лет, p 0,001).
Нами не было получено статистически достоверных различий по стандартным показателям морфологической структуры хронического гастрита в группах обследованных, а также в зависимости от факта приема и длительности терапии ИГКС, степени тяжести ХОБЛ.
Таким образом, эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки гастродуо-денальной области чаще встречаются среди пациентов ХОБЛ средне-тяжелого и тяжелого течения, получаюших лечение ИГКС. Эрозивный гастрит, открытая язва желудка и эрозивный бульбит чаще встречались в течение первого года приема ИГКС. Группу высокого риска по развитию эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки составляют пациенты возрастной группы старше 72 лет, получающие ИГКС. Медикаментозная коррекция гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и гастродуоденальной эрозивно-язвенной патологии у пациенов с хронической обструктивной болезнью легких
Как показали результаты эндоскопического и хромоэндоскопического обследований, патологический кислый гастроэзофагеальный рефлюкс является важным патогенетическим механизмом развития и прогрессирования ГЭРБ у пациентов с ХОБЛ. Поэтому целенаправленная медикаментозная коррекция и, в первую очередь, антисекреторная терапия являются основополагающим моментом в выборе оптимальной тактики ведения данной категории пациентов.
Всем пациентам независимо от формы ГЭРБ давались рекомендации по изменению образа жизни, соблюдению диеты, отказу от курения. При наличии эндоскопически негативной формы ГЭРБ назначался омепразол в дозе 20 мг один раз в сутки в течение 4 недель с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию в в режиме «по требованию», т.е. при появлении симптомов ГЭРБ.
Наличие у пациента эндоскопически позитивной формы ГЭРБ явилось основанием для назначения омепразола в дозе 20 мг 2 раза в сутки 4 недели при эзофагите 1-й степени и 8 недель при эзофагите 2-й степени и домперидона в дозе 10 мг 3 раза в день в течение месяца.
По истечении данного временного промежутка проводилось контрольное эндоскопическое исследование с введением конго красного для оценки эффективности проводимой терапии.
При целенаправленном расспросе ни один из пациентов не предъявлял жалоб на изжогу, регургитацию, отрыжку кислым. Причем пациенты, которых до начала лечения беспокоили вышеперечисленные жалобы, отметили стойкое их исчезновение в течение первых дней приема омепразола.
Положительная динамика эндоскопической картины на фоне антисекреторной терапии у пациентов с ХОБЛ продемонстрирована на приведенных ниже диаграммах (рис.17,18).
Динамика эндоскопической картины эзофагита 2-й степени у пациентов подгрупп А и В на фоне 8-недельной непрерывной антисекреторной терапии
Так, из 33 больных подгруппы А, имевших эзофагит 1-й степени, нормализация эндоскопической картины пищевода через 4 недели антисекреторной терапии отмечена у 31 пациента, в подгруппе В соответственно из 16 у всех обследованных. Аналогичная динамика отмечена у пациентов с эзофагитом 2-й степени. Так, из 16 больных подгруппы А, имевших эзофагит 2-й степени, нормализация эндоскопической картины пищевода через 8 недель антисекреторной терапии отмечена у 15 пациентов, в подгруппе В соответственно из 3 у всех обследованных. У пролеченных пациентов (n=68) в процессе проведения хромоэзофагоскопии с конго красным не было зарегистрировано изменение окраски красителя, что свидетельствует об отсутствии патологического кислого гастроэзофагеального реф-люкса.
Таким образом, полученные нами результаты говорят в пользу высокой эффективности медикаментозной терапии ГЭРБ у пациентов с ХОБЛ согласно принятым стандартам оказания медицинской помощи.
Выявленные нами патологические изменения гастродуоденальной зоны также требуют своевременно проведенной адекватной терапии и эндоскопическо 63 го контроля.
Пациентам с подтвержденной обсемененностью H. pylori была назначена эрадикационная терапия. На основании локальных данных в г. Смоленске, продемонстрировавших низкий уровень резистентности H. pylori к кларитромицину (7,6% резистентных штаммов) [6], было принято решение использовать стандартную трехкомпонентную схему эрадикации: омепразол 20 мг 2 раза в день + кла-ритромицин 500 мг 2 раза в день + амоксицилин 1000 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Следует отметить, что все пациенты получали эрадикационную терапию впервые.
По завершении 10-дневного курса эрадикационной терапии пациентам основной группы с выявленной язвой желудка и/или двенадцатиперстной кишки и эрозиями гастродуоденальной зоны осуществляли контрольное эндоскопическое исследование для оценки динамики эндоскопической картины. Контроль эради-кации пациентам основной группы проводили морфологическим методом и ХЕЛПИЛ-тестом через 4 недели от момента окончания эрадикационной терапии.
Все обследованные полностью соблюдали назначенную схему терапии. Эффективность выбранной схемы эрадикационной терапии продемонстрировали результаты морфологического исследования и ХЕЛПИЛ-теста. Так, у пациентов подгруппы А процент успешной эрадикации составил 90,9% (n=50), а у пациентов подгруппы В – 88,9% (n=24). Стандартная антихеликобактерная терапия эрозив-но-язвенной патологии также продемонстрировала высокую эффективность у 60 (98,6%) пациентов с ХОБЛ, в том числе у 48 (98%) получавших и 12 (92,3%) не получавших ИГКС.
Однако, другая ситуация отмечалась в отношении динамики заживления эрозий и язв в ходе контрольного эндоскопического исследования по истечении 10 дневного курса антихеликобактерной терапии (рис.19). 94,3% 100,0%
Нормализация эндоскопической картины после 10-дневного курса эрадикационной терапии у пациентов подгруппы А
Следует отметить нормализацию эндоскопической картины лишь у пациентов с острыми эрозиями. Из 35 пациентов подгруппы А и из 6 пациентов подгруппы В с выявленными ранее острыми эрозиями при проведении контрольной ЭГДС у 33 (94,3%) и у 5 (83,3%) соответственно наблюдалась положительная динамика, регистрировалась лишь незначительная очаговая гиперемия в антральном отделе. Однако в отношении хронических эрозий у пациентов подгруппы А подобной картины не наблюдалось, среди 16 больных с выявленными ранее хроническими эрозиями переход в стадию ремиссии был зарегистрирован лишь у 4 (25%) пациентов.
