Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиологические аспекты АГ. Взаимосвязь распространённости АГ и ХСН, возрастные и половые особенности. Особенности течения АГ у мужчин среднего возраста 10
1.2. Факторы, влияющие на прогноз АГ и ХСН. Методы оценки общего сердечно-сосудистого риска 17
1.3. Предикторы жизнеугрожающих состояний и смертности у мужчин среднего возраста с АГ, ассоциированной с ХСН 21
1.4. Многофакторная профилактика ХСН у пациентов АГ и её влияние на клинико-гемодинамические показатели и прогноз жизни 24
ГЛАВА 2. Характеристика обследованных и методы исследования 29
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждения 36
3.1. Первый этап. Ретроспективное исследования 36
3.1.1. Факторы риска сердечнососудистых заболеваний, частота поражения органов мишеней, ассоциированных ССЗ и исходов АГ у мужчин молодого и среднего возраста 36
3.1.2. Частота и особенности клинических проявлений ХСН у мужчин молодого и среднего возраста во взаимосвязи с лечебно-профилактическими вмешательствами по данным ретроспективного исследования 44
3.2. Второй этап. Проспективное исследование 49
3.2.1. Исходные клинико - гемодинамические показатели у мужчин средне го возраста с мягкой и умеренной АГ 50
3.2.2. Влияние контролируемого лечения на динамику суточного профиля АД и клинико - гемодинамические показатели у мужчин среднего возраста с мягкой и умеренной АГ (госпитальный этап) 61
ГЛАВА 4. Эффективность контролируемой терапии мягкой и умеренной артериальной гипертонии у мужчин среднего возраста (проспективный этап) 67
4.1. Анализ приверженности мужчин среднего возраста с мягкой и умерен ной АГ к проводимой терапии 67
4.2. Динамика уровней и частоты типов суточного профиля АД у мужчин среднего возраста с мягкой и умеренной АГ на фоне традиционной и контро лируемой терапии (проспективное наблюдение) 74
4.3. Динамика психо-социальных показателей и липидного спектра крови у мужчин среднего возраста на фоне традиционной и контролируемой тера пии 76
4.4. Динамика клинико-гемодинамических показателей у мужчин среднего возраста на фоне традиционной и контролируемой терапии 80
4.5. Течение впервые выявленной ХСН при контролируемой терапии и дифференцированной многофакторной профилактике ССЗ 84
Заключение 89
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список использованной литературы 109
- Факторы, влияющие на прогноз АГ и ХСН. Методы оценки общего сердечно-сосудистого риска
- Факторы риска сердечнососудистых заболеваний, частота поражения органов мишеней, ассоциированных ССЗ и исходов АГ у мужчин молодого и среднего возраста
- Влияние контролируемого лечения на динамику суточного профиля АД и клинико - гемодинамические показатели у мужчин среднего возраста с мягкой и умеренной АГ (госпитальный этап)
- Динамика уровней и частоты типов суточного профиля АД у мужчин среднего возраста с мягкой и умеренной АГ на фоне традиционной и контро лируемой терапии (проспективное наблюдение)
Факторы, влияющие на прогноз АГ и ХСН. Методы оценки общего сердечно-сосудистого риска
Результаты многочисленных популяционных исследований, проведенных за последние 20 лет в различных регионах мира, позволили сформулировать представление о факторах риска как о наиболее очевидных причинах развития ССЗ. Как наиболее значимые модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования ССЗ выделены ДЛП, курение, АГ абдоминальный тип ожирения, психосоциальные факторы (стресс, социальная изоляция, депрессия) и СД [202]. Как основные немодифицируемые факторы риска рассматривается пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез ранних ССЗ. Средний возраст как фактор риска не рассматривается.
АГ рассматривается как ключевой фактор развития и прогрессирования практически всех ССЗ [122,172,178,182,187]. АД находится в независимой непрерывной связи с частотой инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности и поражением периферическим артерий, а также с терминальной стадией болезни почек (ТСБП) [96,135,88,97]. Сочетание АГ и ожирения увеличивает риск ИБС в 2-3 раза, острого инфаркта миокарда в 6-10 раз, ОНМК в 4-7 раз и значительно ухудшает прогноз [34,45,46,175, 191]. Ожирение у женщин развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин [125]. Риск развития ИБС, мозгового инсульта и осложнённого течения АГ выше при низкой физической активности (НФА). У лиц ведущих малоподвижный образ жизни риск развития ИБС в 1,5-2,4 раза выше, чем у физически активных [114,119,120].
ХСН остается одним из самых частых осложнений ССЗ и непосредственной причиной смерти, о чём свидетельствуют данные эпидемиологических и клинических исследований [1,9,183,184]. При наличии признаков ХСН значительно ухудшается прогноз [9,184]. На ССЗ и смертность влияют и другие факторы, например метаболические, инфекционно-токсические и др. [139, 188], в связи с чем, не только манифестное, но и бессимптомное ПОМ могут создавать дополнительный риск и рассматриваться как предикторы сердечнососудистой смертности [180,193]. В последние годы, активно обсуждается роль неконвенционных факторов: социального градиента (СГ) и психосоциальных детерминант [24,36,37,49,50,79].
Таким образом, АГ является ключевым фактором развития и прогресси-рования преобладающего большинства ССЗ. На прогноз АГ и ХСН влияет степень повышения АД, структурные изменения левого желудочка - ГЛЖ, ФК ХСН, ожирение, курение, гиперхолестеринемия, психосоциальные факторы, СД. При оценке прогноза АГ и ХСН важная роль отводится не только манифестному, но и бессимптомному ПОМ или ассоциированным заболеваниям. Установлена значимость немодифицируемых факторов риска, как пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез, однако средний возраст как фактор риска, влияющий на прогноз АГ и ХСН, не рассматривается.
Методы оценки прогноза и общего сердечно-сосудистого риска. Основными показателями, применяемыми при анализе эффективности терапии и оценке ССР являются: снижение АД (непосредственное влияние терапии), снижение степени поражения органов-мишеней (промежуточное или «сурро гатное» влияние терапии - регресс поражений органов, снижение ФК ХСН) и прогноз выживаемости (стратегическое влияние терапии или влияние на «жёсткие» конечные точки).
Значимость степени повышения АД при оценке общего ССР велика. В этой связи, в новых рекомендациях Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) отмечается необходимость усиления прогностического значения домашнего мониторирования АД - ДМАД или СКАД (самостоятельный контроль АД) и его роли в диагностике и лечении АГ, в дополнение к суточному (офисному) мониторированию АД (СМАД) [55,163]. Большее количество измерений АД вне лечебного учреждения точнее отражает реальное АД, чем офисные измерения. Воспроизводимость внеофис-ного измерения АД для среднесуточных, дневных и ночных значений АД лучше, чем для более коротких отрезков времени (менее суток) [159,160,162].
При оценке общего ССР в рекомендациях ВНОК, ВОЗ, ESH/ESC [85,86,130,147] ССР подразделяется на различные категории (низкий, средний, высокий и очень высокий 10-летний риск сердечно-сосудистой смертности) с учетом не только величины АД, но и бессимптомного ПОМ, СД, клинически манифестных ССЗ и хронической болезни почек [199,165]. При учёте не только уровни АД, но и общего ССР определяется тактика ведения больных, появляется возможность за более короткий период проводить экономную и эффективную терапию АГ [103,105,198].
Для стратификации общего ССР разработано несколько моделей и методик [89,107,133]. Все они основаны не только на значения АД, но и других факторов, влияющих на прогноз: пол, возраст, курение, ДЛП, ожирение, гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе, семейный анамнез, бессимптомное ПОМ (повышение пульсового давления, ГЛЖ, утолщение стенки сонных артерий или толщина интима-медиа - ТИМ, скорость распространения пульсовой волны, хроническая болезнь почек, микроальбуминурия или соотношение альбумин/креатинин), СД, уже имеющиеся сердечно - сосудистые или почечные заболевания (ЦВБ: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака - ТИА, ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность, манифестное поражение периферических артерий, ХБП, тяжёлая ретинопатия) [42,130,147]. Точность определения общего ССР при этом напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого.
Согласно рекомендаций ESC/EAS (2013 г.) в группу очень высокого ССР относятся больные, у которых выявляются осложненные формы ИБС (ОКС, ОИМ), перенесенный ИМ, не осложнённые формы стабильной ИБС, эквиваленты ИБС (аневризма аорты, обструкция периферических артерий, клинически значимый или выраженный каротидный атеросклероз), перенесенный ишемический мозговой инсульт, перенесенная ТИА, перенесенные реконструктивные операции на сердце и сосудах, семейная гиперхолестерине-мия (ГХ) с клиническими проявлениями, СКФ 60 мл/мин/1,73 м2, СД 2 типа в сочетании с ССЗ или заболеваниями почек (а также без них, но при наличии 1 ФР или ПОМ), СД 1 типа в сочетании с ССЗ или заболеваниями почек (или ПОМ) и суммарный 10-летний риск фатальных ССО по шкале SCORE 10% [57,163]. В международных рекомендациях по лечению АГ до настоящего времени используется такой подход: при расчёте ССР учитываются не только величина АД, но и наличие сердечно-сосудистых факторов риска, бессимптомного ПОМ, СД, клинически манифестных ССЗ и ХБП [180,193].
По результатам крупных европейских когортных исследований была разработана упрощённая, доступная в первичном звене здравоохранения модель систематической оценки коронарного риска (SCORE) [89,133,174,198]. Модель SCORE позволяет систематически рассчитать риск смерти от ССЗ (не только коронарных) в ближайшие 10 лет на основании возраста, пола, курения, уровня общего холестерина и САД [43]. В модели SCORE общий ССР выражается в виде абсолютного риска сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет. Электронная интерактивная версия SCORE - «Heart Score» («сердечный балл») - модифицирована и позволяет внести поправку на влияние уровня а-холестерина (ХС - ЛПВП) на общий ССР [103].
Следует подчеркнуть, что все существующие на сегодня модели оценки ССР имеют ограничения, в связи с чем, при стратификации риска рекомендуются применение разных методических подходов [105]. Например, у больных АГ без клинических проявлений ССЗ, ХБП и СД минимальным требованием является стратификация риска с помощью модели SCORE [103]; у лиц из группы среднего риска целесообразно выявление ПОМ, т.к. есть данные о том, что ПОМ является предиктором сердечно-сосудистой смертности независимо от SCORE [180,193]; в зависимости от исходного уровня общего ССР рекомендуется принимать решение о тактике лечения, т.к. расчет общего ССР нужен только для того, чтобы наилучшим образом использовать ограниченные ресурсы для профилактики ССЗ [107,165,168].
Факторы риска сердечнососудистых заболеваний, частота поражения органов мишеней, ассоциированных ССЗ и исходов АГ у мужчин молодого и среднего возраста
При анализе результатов проведённой терапии нам следовало рассматривать 2 метода: контролируемое лечение АГ с дифференцированной многофакторной профилактикой ССЗ и ХСН и традиционные (при ГБ и ССЗ) ЛПВ. В этой связи, при изучении эффективности терапевтических подходов в разработку были включены 362 истории болезни, в которых были подробно освещены методы терапии больных в течение не менее года.
На втором этапе проводилось проспективное наблюдение (в течение 54 недель) 117 мужчин среднего возраста с мягкой и умеренной АГ (случайная выборка из числа 192 мужчин с АГ), как с проявленииями ХСН, так и без таковых, госпитализированных в кардиологическое и терапевтические отделения с гипертоническим кризом или его осложнениями. Изучалась динамика внеофисного и амбулаторного контроля АД, клинико-гемодинамических показателей на фоне разных ЛПВ и оценивалась их эффективность во взаимосвязи с факторами риска и приверженностью больных лечению. На госпитальном этапе, через 18, 36 и 54 недель оценивалась непосредственная и отдаленная эффективность проведенной терапии и профилактики ХСН в рамках ССК со стратификацией сердечно-сосудистого риска и смерти.
На втором этапе критериями включения больных в исследование явились: больные с подтверждённой ГБ, возраст от 40 до 60 лет; добровольное информированное согласие. Критерии исключения: заболевания, которые первично влияют на уровень АД, клинические проявления и структурно-геометрические показатели сердца (эндокринная патология, в том числе сахарный диабет и метаболический синдром, сопутствующая хроническая легочная патология и легочная гипертензия), резистентная гипертония, крайне-тяжёлое соматическое состояние, острые нарушения коронарного и церебрального кровообращения, тяжёлая почечная и печеночная недостаточность.
Больные были разделены на 2 группы: 1) первая группа (п=61) больные, которым проведены традиционные ЛПВ; в подгруппу 1а включались больные без ХСН, а в подгруппу 16 - с I-IV ФК ХСН; 2) вторая группа (п =56) - больные с мягкой и умеренной АГ, которым проведено контролируемое лечение АГ с дифференцированной многофакторной профилактикой ССЗ и ХСН в рамках ССК, согласно рекомендаций Всероссийского кардиологического общества - ВНОК; в подгруппу 2а включались больные без ХСН, а в подгруппу 26-е ХСН. Значения показателей гемодинамики и липидного спектра крови сравнивались с контрольной группой, которую составили 20 практически здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту.
С целью установления последовательности появления и темпов развития дисфункции ЛЖ у мужчин среднего возраста с АГ, проводилось исследование «случай-контроль»: в группе больных с впервые выявленной ХСН в дебюте и в динамике (на фоне применения разных лечебно - профилактических подходов) оценена выраженность проявлений ХСН, её ФК, параметры физической активности, ФВ ЛЖ, диастолическая функция ЛЖ. Согласно клиническим рекомендациям ВНОК (2009) проводили оценку степени АГ. Оценивали усредненные значения систолического и диастолического АД за день и за ночь, вариабельность АД, степени ночного снижения САД и ДАД.
Изучали частоту факторов риска, сдвиги липидного профиля и функциональное состояние почек. Для оценки ФК ХСН и толерантности к физической нагрузке проводился тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ), оценивалась динамика по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации Мареева В.Ю. Избыточную массу тела и степени ожирения определяли по индексу массы тела [42].
В сыворотке крови определяли концентрацию холестерина липопроте-идов высокой плотности (ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) прямым энзиматическим методом или в случаях, когда концентрация ТГ 4,5 ммоль/л, определяли по формуле Фридвальда: ХС ЛНП, ммоль/л = ОХС - ХС ЛВП -(ТГ: 2,2); индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по формуле: ИА = ОХС/ХС ЛВП. Значения параметров оценивались в соответствии с нормами, установленными национальными рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена [40,41]. При оценке курительного поведения (КП) по данным опроса курильщиками считали лиц, выкуривающих не менее 1 сигареты в день и/или отказавшихся от курения 6 месяцев до момента проведения настоящего исследования. Потребление алкоголя 30 г в перерасчете на чистый этанол в день для мужчин и 20 г - для женщин, принимали как «чрезмерное». Качество жизни (КЖ) оценивалось с помощью опросника оценки КЖ психосоматических больных (оценивая результате как высокие при 97-144 балла, хорошее-87-96 баллов, удовлетворительное - 44-86 баллов, неудовлетворительное - 26-43 балла и крайне неудовлетворительное - 0-25 баллов) [61]. Для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги применена Госпитальная шкала тревоги и депрессии, разработанная Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983 г. При этом выделяли 3 области значений: 0-7 — норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии), 8-10 — субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 и выше — клинически выраженная тревога/депрессия [205].
Оценивали приверженность пациентов к лечению по опроснику [42] с расчётом индексов первого порядка по трём блокам: осознания важности и приверженности к модификации образа жизни; к медикаментозной терапии; важности и приверженности к медицинскому сопровождению. Затем по формулам рассчитывали индексы ожидаемой эффективности терапии по этим блокам и, в целом, приверженность по проводимой терапии. При наборе 1-1,99 балла - считали пациента приверженым к лечению (высокая ожидаемая эффективность терапии), при 2-3,99 балла - частично приверженным (удовлетворительная ожидаемая эффективность) и при 4 и более баллов - не приверженным к лечению (неудовлетворительная ожидаемая эффективность терапии [ 42]. Эти данные использовались при составлении индивидуальных программ ведения больных.
Контроль за уровнями АД проводился как внеофисно (на дому, рабочем месте), так и при стационарном лечении и наблюдении до 54 недель после выписки, но динамика суточной вариабельности АД оценивалась исходно, при выписке и к концу наблюдения. Эти данные использовались при составлении индивидуальных программ ведения больных.
Влияние контролируемого лечения на динамику суточного профиля АД и клинико - гемодинамические показатели у мужчин среднего возраста с мягкой и умеренной АГ (госпитальный этап)
Некоторое увеличение КДР и снижение ФВ ЛЖ - было несущественным У больных ГБ при наличии ХСН (26 группа) увеличение ИММЛЖ, ОТС, КДР и уменьшение ФВ ЛЖ было значимым, как при сравнении с контрольной группой, так и 2а группой (р 0,05).
При сравнительном изучении типов ремоделирования миокарда и ДДЛЖ у больных 2 группы (табл. 16) установлено отсутствие нормальной геометрии ЛЖ на фоне ХСН и большая частота КГЛЖ и ЭГЛЖ (р 0,05).
Имело место тенденция к учащению концентрического ремоделирования ЛЖ при отсутствии ХСН, которое наблюдается у больных 2а группы в 31%, а 26 в 14,8% случаев (р 0,05). ДДЛЖ наблюдалась у всех больных 2 группы с АГ, однако на фоне ХСН 1 тип ДДЛЖ наблюдалась реже, чем при отсутствии ХСН (у 86,2 и 37% больных 2а и 26 групп соответственно), а 2 тип чаще - в 26 группе, составляя 63% (р 0,05). Таким образом, при отсутствии ХСН у мужчин среднего возраста с АГ показатели ИММЛЖ и ОТС значимо превышают таковые контрольной группы, тогда как КДР, ФВ - существенных различий не имеют. Ремоделирование миокарда ЛЖ протекает, главным образом, по типу концентрической гипертрофии ЛЖ, а ДДЛЖ - нарушением расслабления ЛЖ в диастолу (по 1 типу). На фоне ХСН у мужчин среднего возраста с АГ не только ИММЛЖ и ОТС, но КДР значимо превышают таковые контрольной группы, а ФВ - существенно снижена. Ремоделирование миокарда ЛЖ протекает, преимущественно по типу концентрической гипертрофии ЛЖ, но отмечается учащение и эксцентрической гипертрофии ЛЖ. ДДЛЖ на фоне ХСН сопровождается учащением нарушения растяжимости ЛЖ в диастолу (2 тип ДДЛЖ). Эти различия значимы при сравнении не только с группой практически здоровых лиц, но и больных АГ без ХСН.
Влияние контролируемого лечения на динамику суточного профиля АД и клинико - гемодинамические показатели у мужчин среднего возраста с мягкой и умеренной АГ (госпитальный этап)
До изучения эффектов антигипертензивной терапии (исходно) и при выписке из стационара по опроснику изучена приверженность пациентов к лечению (с расчётом индексов приверженности к модификации образа жизни, к медикаментозной терапии и к медицинскому сопровождению, которые использовались при составлении индивидуальной программы по модификации образа жизни - МОЖ) и по общей сумме балов выделены больные приверженные, частично приверженные и не приверженные к лечению.
Сопоставление полученных результатов показало (табл. 17), что доля приверженных больных в группах исходно была примерно одинаковой. Установлено, что при выписке в обеих группах наблюдается повышение приверженности к лечению, однако значительное увеличение приверженных к лечению ( 0,01) и уменьшение не приверженных ( 0,001) - наблюдается на фоне контролируемой терапии АГ с многофакторной профилактикой ССЗ и ХСН. Таблица 17
Динамика приверженности к лечению у мужчин с мягкой и умеренной АГ на фоне традиционной (1 группа, п=61) и контролируемой (2 группа, п=56) тера-пии (госпитальный этап).
Несомненно, что приверженность пациентов к лечению и возникающие на фоне терапии сдвиги клинико-гемодинамических и психо-социальных показателей у больных АГ, являются результатом положительного эффекта разных терапевтических подходов на суточный профиль АД, морфофункцио-нальные свойства сосудов и левого желудочка. Установление особенностей влияния проводимой терапии на эти показатели может уточнить тактику дальнейшего ведения больных.
Результаты изучения динамики АД и частоты типов суточного профиля АД у больных, получающих традиционную (1 группа) и контролируемую (2 группа) терапию на госпитальном этапе представлены в таблиц 18 и показывают, что как исходные уровни, так и уровни САД и ДАД при выписке - сопоставимы, т.е. влияние обеих методов терапии на показатели АД на госпитальном этапе не имели различий и сопровождались значимым снижением САД и ДАД. Однако, при сопоставлении типов суточного профиля АД отмечено, что обе терапевтические подходы повысили частоту оптимального профиля АД -«dippers» (р 0,001), однако уменьшение частоты недостаточного ночного снижения САД - «non-dippers» было статистически значимым только при контролируемой терапии.
Примечани ю: - р 0,0 1, - р 0,001 - статистичесь сая значимость различия сред них значении показателей по сравнению с таковыми в контрольной группе; pi - статистическая значимость различия средних значений показателей по сравнению с исходной (по t критерию Стьюдента). У больных 1 группы, на фоне традиционной терапии АГ установлена тенденция к снижению ИММЛЖ, КДР и ОТС (р 0,05) и только повышение ФВ было значимым при сравнении с исходными данными (р 0,05).
На фоне контролируемой терапии мужчин среднего возраста с мягкой и умеренной АГ (2 группа), установлено, что не только значения ИММЛЖ, но и ОТС были значимо меньше, а ФВ превышала таковые исходных (р 0,05).
Динамика выраженности ХСН на фоне лечения. Установлено отсутствие значимых различий исходных значений ФК ХСН, дистанции ТШХ, клинического состояния и категории 10-летнего риска смерти от ССЗ между 1 и 2 группой мужчин среднего возраста с мягкой и умеренной АГ (табл. 20).
Динамика уровней и частоты типов суточного профиля АД у мужчин среднего возраста с мягкой и умеренной АГ на фоне традиционной и контро лируемой терапии (проспективное наблюдение)
Однако большинство исследований, по диагностике и лечению АГ и ХСН, проведены в популяции лиц пожилого и старческого возраста и подробно освещают вопросы возникновения, течения и лечения этих распространённых заболеваний в популяции. У лиц среднего возраста эти вопросы недостаточно изучены, хотя всё больше данных указывают на возможность более раннего возникновения и тяжёлого течения АГ у мужчин [29,38,44].
Динамика общей и сердечно-сосудистой смертности свидетельствует о сложившейся неблагоприятной ситуации, особенно, у мужчин трудоспособного возраста. Установлено, что за последние десятилетия средний возраст мужчин, умерших от патологии сердечно - сосудистой системы, снизился более чем на два года [39]. При этом, следует учитывать тот факт, что на общий сердечно-сосудистый риск сильно влияет возраст, и в этой связи, основная часть мужчин пожилого и старческого возраста попадают в группу высокого риска и соответственно получают необходимую лечебно-консультативную помощь, в то время как у мужчин более молодого (среднего) возраста, с высоким относительным риском, из-за отсутствия необходимой лечебно - консультативной помощи, формируется высокий и отчасти необратимый риск, который может снизить продолжительность жизни социально значимой группы мужчин среднего возраста.
Выше изложенные данные диктуют необходимость тщательного выявления и сопоставления факторов, связанных с прогнозом выживаемости больных, для повышения эффективности лечебных мероприятий по проведению адекватной профилактики как ХСН, так и смертности от ССЗ, у мужчин среднего возраста с АГ. С целью изучения возможности снижения частоты ХСН и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний проведена сравнительная оценка влияния традиционной тактики ведения больных и контролируемой терапии АГ с многофакторной профилактикой ХСН на динамику психо-социальных, кли-нико-гемодинамических показателей и прогноз жизни у мужчин среднего возраста с мягкой и умеренной АГ. Настоящее исследование включало 2 этапа: первый этап - ретроспективное и второй этап - проспективное.
На первом этапе проведен ретроспективный анализ медицинской документации госпитализированных, в кардиологические и терапевтические отделения Городской клинической больницы №5 и Городского Медицинского Центра города Душанбе в период с 2009 по 2014 годы с ГБ, мужчин 32-78 лет (т.е. включались мужчины всех возрастов с ГБ). На фоне разных ЛПВ (контролируемого лечения АГ с дифференцированной многофакторной профилактикой ХСН или традиционного ведения больных с АГ) сравнительно изучалась частота, как факторов риска (курение, наследственность, ГЛП, сахарный диабет и ожирение), ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний и исходов АГ (ИБС и ЦВЗ, атеросклеротическое поражение сосудов), так и ассоциация АГ с ХСН.
Критерием включения больных в исследование (ГБ (независимо от степени), подтвержденная согласно клиническим рекомендациям ВНОК и ОССН, данные о факторах риска ССЗ и возможность оценки абсолютного риска сердечнососудистой смерти по шкале SCORE) соответствовало 781 больных (от 32 до 78 лет, средний возраст - 64,6 ± 2,3 года), которые и были включены в разработку. Однако, на данном этапе, при изучении эффективности терапевтических подходов в разработку были включены 362 истории болезни, в которых были подробно освещены методы терапии больных ГБ в течение не менее года. Анализ показателей, на данном этапе, проведено в двух группах больных: до 60 лет и старше 60 лет.
На втором этапе проводилось проспективное наблюдение (в течение 54 недель) 117 мужчин среднего возраста (40-59 лет) с мягкой и умеренной АГ (случайная выборка из числа 192 мужчин с ГБ), как с проявлениями ХСН, так и без таковых, госпитализированных в кардиологические и терапевтические отделения с гипертоническим кризом или его осложнениями. На данном этапе исследования изучалась динамика клинико-гемодинамических показателей на фоне ЛПВ и оценивалась их эффективность во взаимосвязи с факторами риска и приверженностью больных лечению. На госпитальном этапе при поступлении, при выписке, через 18, 36 и 54 недель оценивалась непосредственная и отдаленная эффективность проведенной терапии.
При проспективном наблюдении 61 больным проведена традиционная терапия (1 группа) с разделением в подгруппы 1а (без ХСН) и 16 (с ХСН). 56 больным проведено контролируемое лечение ГБ с дифференцированной многофакторной профилактикой ССЗ и ХСН (2 группа) с разделением в подгруппы 2а (без ХСН) и 26 (с ХСН). Контрольную сопоставимую группу составили 20 практически здоровых мужчин.
Согласно клиническим рекомендациям ВНОК (2009) проводили оценку степени АГ. Кроме общеклинических методов исследования была учтена выраженность факторов риска (курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, коморбидные заболевания), сдвиги липидного профиля и свёртывающей системы крови, креатинина сыворотки крови и функциональное состояние почек (расчёт клубочковой фильтрации). Оценивали ФК ХСН по ШОКС и толерантность к физической нагрузке по ТШХ. КЖ оценивалось с помощью опросника оценки КЖ психосоматических больных [61], оценена также тяжесть депрессии и тревоги [205]. Приверженность пациента лечению определяли по опроснику с расчётом индексов приверженности к модификации образа жизни, к медикаментозной терапии и приверженности к медицинскому сопровождению [42]. Функциональное состояние кардиоваскулярной системы изучалось при проведении ЭКГ-12, Эхо (допплер) КГ с выявлением особенностей ремоделирования миокарда по стандартной методике [ПО, 111, 113]. По общепринятым критериям определяли типы диастолической дисфункции ЛЖ [63,84]. Лечение пациентов 1 группы включало общие мероприятия, немедикаментозное лечение и фармакотерапию. Больным 1 группы терапевтическое обучение не проводилось, но давались традиционные рекомендации по изменению образа жизни и лечению. Больным 2 группы с ГБ проводилось контролируемое лечение и дифференцированная многофакторная профилактика ССЗ и ХСН: обеспечение пациентов информацией, терапевтическое обучение с формированием мотиваций по коррекции факторов риска ССЗ, разработка и реализация индивидуальной программы изменения образа жизни, закрепление навыков по коррекции факторов риска во время обучения; длительное мониторное наблюдение пациентов после обучения. Как критерии эффективности терапии рассматривали непосредственное снижение АД, влияние на промежуточные или «суррогатные» критерии и на «жёсткие» конечные точки. Свидетельством правильно проводимой терапии считали также отсутствие повторной госпитализации и кардиальных событий в течение 6 месяцев.
Проведена статистическая обработка материала. Сравнение относительных величин проводилось по критерию %2, а абсолютных величин по t - критерию Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р 0,05.
Результаты собственных исследований. Данные ретроспективного исследования. Факторы риска сердечнососудистых заболеваний, частота поражения органов мишеней, ассоциированных ССЗ и исходов АГ у мужчин молодого и среднего возраста. Установлено, что только у 85, 7% мужчин молодого и среднего возраста, госпитализированных с АГ, диагноз соответствовал критериям ВНОК. Менее половины госпитализированных по поводу АГ мужчин было молодого и среднего возрастов. У мужчин молодого и среднего возраста чаще отмечалась мягкая АГ, а умеренная и тяжёлая - реже (р 0,05).