Содержание к диссертации
Введение
1. Современные представления об острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности и остром повреждении почек (обзор литературы) 9
1.1.Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности 9
1.2. Острое повреждение почек у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности 14
1.3.Электрокардиографические изменения при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности 18
2. Материалы и методы исследования 29
2.1.Дизайн исследования 29
2.2. Характеристика больных .31
2.3. Методы исследования 33
2.4. Статистическая обработка данных .37
3. Результаты собственных исследований 38
3.1. Острое повреждение почек по внутригоспитальной динамике креатинина и дисфункция почек по расчетному (базальному) креатинину у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности 38
3.2.Результаты 6 месячного наблюдения за больными, госпитализированными по поводу острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности 63
3.3. Динамика электрокардиографических параметров у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности 66
Заключение 94
Список условных сокращений 104
Список литературы 106
Приложения 135
Приложение А (справочное) Шкала оценки клинического состояния (ШОКС) при ХСН в модификации Мареева 135
Приложение Б (справочное) Тест 6 – минутной ходьбы 136
Приложение В (справочное) Индекс коморбидности Чарлсона 137
- Острое повреждение почек у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
- Методы исследования
- Острое повреждение почек по внутригоспитальной динамике креатинина и дисфункция почек по расчетному (базальному) креатинину у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
- Динамика электрокардиографических параметров у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
Введение к работе
Актуальность и степень разработанности темы. Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ОДХСН) ведет к повышению внутригоспитальной летальности и негативно влияет на отдаленный прогноз больных (Gheorghiade M. et al., 2013, ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2016). Одним из факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз ОДХСН, является острое повреждение почек (ОПП) (Bock, J. et al., 2010, Кобалава Ж.Д. и соавт., 2014, Ефремовцева М.В., 2016). Причины неблагоприятного влияния ОПП на течение и прогноз ОДХСН недостаточно ясны, обсуждаются перегрузка объемом, обусловленная задержкой натрия и воды, гиперактивация симпатической нервной системы, оксидативный стресс и другие факторы (Ronco C. et al., 2008, Смирнов А.В. и соавт., 2014).
Одной из основных причин смерти больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) являются нарушения ритма сердца. Можно предположить, что характерные для острого повреждения почек водно-электролитные и метаболические нарушения усугубляют электрическую нестабильность миокарда больных ОДХСН, поэтому актуален поиск аритмогенных факторов. Остается неясным, почему одни больные с ХСН отвечают на лечение диуретиками улучшением функции почек, другие – ухудшением (Metra M. et al., 2012, Gilbert C. et al., 2016).
Согласно Рекомендациям Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов по предупреждению внезапной сердечной смерти больным с высоким риском развития желудочковых нарушений ритма, в том числе больным с ОДХСН, рекомендовано мониторирование продолжительности интервала QT, корригированного QT (QTc) (Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, 2015). Рядом авторов показана значимость повышения индекса вариабельности QT (QTVI) в прогнозировании риска возникновения желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных с патологией миокарда различного генеза (Berger, R. et al., 1997, Piccirillo, G. et al., 2007). Кроме того, расширение и вариабельность QRS, отражая электрическое ремоделирование миокарда, связаны с повышением смертности (Lee S.R. et al., 2014). Между тем, связь электрокардиографических параметров сердца с ОПП при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности не изучена.
Цель исследования. Определить клинические особенности и прогностическое значение острого повреждения почек у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, оценить динамику
электрокардиографических параметров сердца и их связь с острым повреждением почек.
Задачи исследования:
1. Определить частоту и тяжесть острого повреждения почек у больных с
острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности,
проанализировать связь с терапией диуретиками.
2. Уточнить влияние острого повреждения почек на течение острой
декомпенсации хронической сердечной недостаточности, смертность за 6
месяцев и частоту повторных госпитализаций у больных с острой
декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.
-
Проанализировать динамику интервала QT, корригированного интервала QT (QTс), индекса вариабельности QT (QTVI), частоты экстрасистолии при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности и уточнить их связь с острым повреждением почек.
-
Проанализировать показатели вариабельности и турбулентности сердечного ритма: VAR, avNN, SDNN, pNN50, rMSSD, SDNNi, SDANN, TO, TS и уточнить их связь с острым повреждением почек.
Научная новизна работы. Показано, что у каждого четвертого больного острая декомпенсация сердечной недостаточности осложняется острым повреждением почек. ОПП влияет на внутригоспитальное течение ОДХСН, на частоту повторных госпитализаций в течении 6 месяцев. Больные с догоспитальным и госпитальным ОПП по-разному отвечают на терапию диуретиками. При догоспитальном ОПП выведение жидкости при лечении петлевыми диуретиками сопровождается улучшением функции почек. В то же время диуретики существенно не влияют на развитие госпитального ОПП. Снижение уровня креатинина к десятому дню лечения больных с ОДХСН, независимо от наличия ОПП, может служить неинвазивным маркером клинической стабилизации состояния. Установлено влияние ОПП на «клинически значимое» (более 440 мс) удлинение интервала QTc у мужчин, сохраняющееся на 10 день лечения. ОПП влияет на частоту желудочковой экстрасистолии. Несмотря на клиническую стабилизацию, на 10 день сохраняются аритмогенные факторы: повышение индекса вариабельности QT-QTVI, изменения турбулентности сердечного ритма. Полученные данные позволили разработать «Способ прогнозирования риска смерти больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности» (Приоритетная справка Роспатента РФ № 2016121525 от 31.05.2016 года).
Теоретическая и практическая значимость работы. У больных с ОДХСН необходимо оценивать функциональное состояние почек для своевременной диагностики и разграничения госпитального и догоспитального ОПП, влияющего на тяжесть состояния и прогноз. При догоспитальном ОПП петлевые диуретики благоприятно влияют на функциональное состояние почек.
При лечении больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности необходим контроль электрокардиографических параметров, в том числе длительности корригированного интервала QT. Также необходимо учитывать сохраняющиеся при клинической стабилизации аритмогенные факторы - увеличение индекса вариабельности QТ, изменения турбулентности сердечного ритма, обуславливающие риск развития жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма.
Внедрение результатов в практику. Методы исследования функционального состояния почек и электрокардиографических параметров при ОДХСН внедрены в практику работы ГУЗ Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска. Ряд выводов используется в учебном процессе на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Ульяновского государственного университета.
Методология и методы исследования. Методология исследования основана на литературных данных по острой декомпенсации сердечной недостаточности, сочетании ее с острым повреждением почек. Дизайн диссертационной работы разработан в соответствии с поставленными задачами. Больным, соответствующим критериям включения в исследование, проведены лабораторные исследования, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, тест 6-минутной ходьбы при выписке, холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) в 1 и 10 сутки лечения, тяжесть хронической сердечной недостаточности (ХСН) оценена по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации Мареева, определена масса тела в динамике, проанализирована фармакотерапия. Полученные данные проанализированы с использованием современных методов статистической обработки.
Положения, выносимые на защиту:
1. Острое повреждение почек наблюдается у каждого четвертого больного с ОДХСН. Терапия диуретиками по-разному влияет на функциональное состояние почек: при догоспитальном ОПП функция почек улучшается, при госпитальном такой закономерности не наблюдается.
-
Острое повреждение почек влияет на течение ХСН. Дистанция, пройденная на 10 день лечения в тесте 6-минутной ходьбы больными, перенесшими ОПП, меньше. Частота повторных госпитализаций по поводу новых эпизодов острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности в течение полугода выше у больных, перенесших ОПП.
-
При ОДХСН увеличивается длительность интервала QTc, в день госпитализации превышение клинически значимых (аритмогенных) значений QTс (более 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин) наблюдается у 42 (41%) больных. На 10 день лечения число больных с клинически значимым удлинением QT уменьшается, но сохраняется высокий аритмогенный потенциал: повышение QTVI, устойчивое ухудшение показателей турбулентности сердечного ритма.
4. Наличие острого повреждения почек у больных с ОДХСН
ассоциировано с увеличением количества желудочковых экстрасистол. У
мужчин прослеживается связь между удлинением QTс и наличием ОПП, у
женщин такой закономерности не наблюдается.
Степень достоверности и апробация результатов. Комиссия по проверке первичной документации и личного участия автора (председатель д.м.н., профессор Л. М. Киселева, члены комиссии: д.м.н., профессор В. И. Рузов, д.м.н., профессор В. К. Островский) заключила, что объем первичного материала в работе обоснованный, работа выполнена с использованием современных клинико-инструментальных методик, основанных на принципах доказательной медицины, проведенная обработка результатов достоверная. Полнота и глубина собранного материала обосновывают выводы, вытекающие из полученных автором диссертации результатов. Автор лично принимал участие на всех этапах исследования. Результаты доложены на международных и всероссийских конференциях: Национальном конгрессе терапевтов (конкурс молодых ученых, Москва, 12-14 ноября 2014 г.); конгрессе Хроническая сердечная недостаточность (Москва, 4-5 декабря 2014 г.); V Всероссийской конференции с международным участием Медико-физиологические проблемы экологии человека (Ульяновск, 22-26 сентября 2014 г.); конгрессе Российские дни сердца (Москва, 15-17 апреля 2015 г.). По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований. Получена приоритетная справка Роспатента РФ № 2016121525 от 31.05.2016 года на «Способ прогнозирования риска смерти больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности».
Связь темы с планами соответствующих отраслей науки и народного хозяйства. Диссертационное исследование соответствует паспорту научной специальности 14.01.04 – внутренние болезни. Диссертация выполнена в соответствии с темой исследований кафедры терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Ульяновского государственного университета Министерства образования и науки Российской Федерации: «Патология сердечно - сосудистой системы у больных с хронической болезнью почек» в рамках НИОКР, регистрационный номер 114122340110.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 137 страницах, иллюстрирована 52 таблицами и 25 рисунками, состоит из введения, основной части, представленной обзором литературы, главой материалы и методы исследования и результатами собственных исследований (3 главы), обсуждения, заключения, списка условных сокращений, библиографического списка, который включает 240 источников, из которых 10 отечественных и 230 зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Личный вклад автора заключается в формулировании цели и задач исследования, разработке дизайна исследования, проведении сбора и анализа первичной медицинской документации, обследовании и лечении больных с ОДХСН, обработке результатов исследования, формулировании основных положений и выводов работы, а также подготовке публикаций по материалам работы. Автором лично выполнено ХМ ЭКГ 103 больным в 1 и 10 дни лечения, проводился анализ и статистическая обработка материала.
Острое повреждение почек у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
Острое повреждение почек (ОПП) часто сопутствует острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ОДХСН), оказывая влияние на течение заболевания, ближайший и отдаленный прогноз, повышает риск развития хронической болезни почек [9; 8; 21; 22; 114].
По данным L. De Luca et al., при стратификации больных с ОДХСН необходимо оценивать функцию почек [18]. Ранее ОПП у больных с ОДХСН определяли при повышении креатинина более, чем на 0,3 – 0,5 мг/дл в течении госпитализации, однако позднее было показано, что даже менее выраженное повышение уровня креатинина ассоциировано с увеличением длительности госпитализации и ухудшением прогноза [220]. Использование различных подходов для верификации ОПП, неоднородность контингента больных, госпитализированных с ОДХСН, приводят к существенным различиям данных по частоте ОПП, госпитальной смертности, повторных госпитализаций [6; 23; 44; 164; 216; 232]. Необходимо учитывать, что ОПП может иметь различные проявления: от преренальной азотемии до острого тубулярного некроза. Влияние на прогноз оказывает и время возникновения ОПП у больных с ОДХСН.
Согласно данным Cowie et al. частота ОПП, верифицированного по повышению уровня креатинина более, чем на 26,5 ммоль/л (0,3 мг/дл) в течении 15 дней госпитализации, составила 29% у больных, имеющих систолическую дисфункцию левого желудочка. При этом наличие ОПП было связано с увеличением длительности госпитализации, но не влияло на смертность и частоту повторных госпитализаций [164].
По данным Krumholz et al. частота ОПП, выявленного при повышении уровня креатинина на 26,5 ммоль/л в течении 7 дней госпитализации, составила 28% у больных старше 65 лет. Наличие ОПП было связано с увеличением госпитальной летальности, длительности и стоимости госпитализации [58].
Согласно данным Metra et al. частота ОПП у больных с ХСН, получавших внутривенную терапию диуретиками и вазодилататорами, составила 34%. Критерием верификации ОПП было повышение креатинина более, чем на 25% или на 0,3 мг/дл от исходного. Установлено, что ухудшение функции почек являлось предиктором смерти и повторных госпитализаций [238].
По данным Akhter et al. частота ОПП, диагностированного при повышении уровня креатинина более, чем на 0,5 мг/дл, составила 25%. Показано, что ОПП являлось независимым фактором риска смерти больных в течении 6 месяцев. При этом наличие исходной хронической болезни почек (ХБП) было наиболее значимым фактором риска [69].
Согласно данным регистра OPTIME - HF частота ОПП, определяемого по динамике креатинина более, чем на 0,3 мг/дл в течении госпитализации, составила 17,8%. Kociol et al. показали влияние ОПП на повышение риска смерти в течении года после госпитализации по поводу ОДХСН. При этом ОПП не влияло на частоту повторных госпитализаций [136].
У больных старше 75 лет, в том числе имеющих ХБП, частота ОПП, по данным Verdiani et al., составила 11%. Наличие ОПП у них не влияло на длительность госпитализации, смертность и частоту повторных госпитализаций [232].
Согласно данным Smith et al. частота ОПП и его влияние на прогноз больных старше 50 лет зависят от степени повышения креатинина. При повышении креатинина более, чем на 0,1 мг/дл частота ОПП составляет 75%, при повышении более, чем на 0,2 мг/дл - 58%, более, чем на 0,3 мг/дл - 45%, более, чем на 0,4 мг/дл - 32% и 24% при повышении креатинина более, чем на 0,5 мг/дл. Повышение креатинина более, чем на 0,2 мг/дл связано с увеличением риска смерти на 20%, а повышение креатинина более, чем на 0,5 мг/дл увеличивает риск смерти в 2 - 3 раза [239].
В целях стандартизации подхода определения частоты и стадий ОПП в 2004 году экспертами Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group были разработаны критерии RIFLE [23; 215]. Согласно данным Hata et al. частота ОПП по критериям RIFLE составляет 73%, при этом госпитальная летальность для стадии risk составляет 0%, injury - 4.3%, и failure - 49.1% [19]. Критерии были разработаны для больных, получающих лечение в отделениях интенсивной терапии, в том числе, после кардиохирургических вмешательств, в рамках сепсис -ассоциированных состояний [23; 30].
По данным Zhou et al. частота ОПП по критериям RIFLE у больных с ХСН составляет 44,3%. При этом госпитальная летальность для стадии risk составляет 7,4%, injury - 25,4% и failure - 66,7% [16].
В 2007 г. критерии RIFLE были модифицированы и предложены критерии AKIN, предполагающие деление ОПП на 3 стадии [20]. Обе системы основаны на изменениях уровня креатинина, скорости клубочковой фильтрации, диуреза.
В 2012 г. на основании критериев RIFLE и AKIN были опубликованы Рекомендации KDIGO (KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury) [131]. Критерии AKIN и KDIGO основаны на небольших изменениях уровня креатинина. Использование в качестве критерия ОПП относительного повышения уровня креатинина более, чем в 1,5 раза или абсолютного повышения более, чем на 26,5 ммоль/л от исходного уровня повышает чувствительность критериев по сравнению с RIFLE. Однако использование ограничительного 48 - часового временного окна снижает специфичность и прогностическую значимость критериев [12].
Учитывая, что изменение уровня креатинина на разных этапах отражает разные патофизиологические процессы и может оказывать различное влияние на исход, необходимо дифференцировать время развития ОПП. ОПП, развившееся в течении нескольких дней с момента ОДХСН, вероятнее всего, является проявлением кардиоренального синдрома I типа [48], характеризуется гипоперфузией почек, венозным застоем в почках, активацией цитокинов и нейрогормональных факторов [116]. Изменение уровня креатинина в более поздние сроки госпитализации может иметь ятрогенный характер, быть обусловлено использованием ингибиторов ангиотензин - превращающего фермента (ИАПФ), высоких доз диуретиков, применением интервенционных процедур [17]. Согласно разным данным, острое повреждение почек чаще развивается на госпитальном этапе: в 50% случаев в первые 4 дня госпитализации, в 70 - 90% в течении 7 дней [49; 58; 164]. Кобалава Ж. Д. и соавторы предложили выделять раннее и позднее ОПП по снижению или повышению уровня креатинина в период госпитализации. Согласно их данным, частота раннего ОПП выше, чем позднего: 56 и 44 % соответственно. Авторами показано, что раннее ОПП ассоциировано с высоким риском 30 - дневной летальности и может рассматриваться как фактор риска неблагоприятного прогноза больных с ОДХСН [3]. ОПП может быть транзиторным, если наблюдается снижение креатинина до исходных значений к выписке, и персистирующим, в случае сохраняющегося повышения уровня креатинина [238]. За исходный уровень креатинина авторы принимали наименьший из зарегистрированных в период госпитализации [87].
Методы исследования
Согласно национальным рекомендациям российского кардиологического общества по диагностике и лечению ХСН 2013 года (четвертый пересмотр), ОДХСН диагностировали при внезапном или постепенном усилении симптомов и признаков ранее имевшейся ХСН [7]. Больным, соответствующим критериям включения в исследование, проведены лабораторная диагностика на анализаторе Olympus AU 400, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, тест 6 - минутной ходьбы при выписке (Приложение А), ХМ ЭКГ при поступлении и на 10 день лечения, оценена тяжесть сердечной недостаточности по ШОКС в модификации Мареева (Приложение Б), определена коморбидность по Чарлсону (Приложение В), динамика массы тела, проанализирована фармакотерапия, включая лечение диуретиками. Наличие отеков определяли пальпаторно. Наличие гидроторакса, асцита диагностировали аускультативно, перкуторно, с использованием инструментальных методов обследования: рентгенографии органов грудной клетки, ультразвукового исследования (УЗИ) плевральных полостей, органов брюшной полости. Признаки застоя в малом круге кровообращения по данным рентгенографии органов грудной клетки выявлены у всех обследуемых больных. Всем больным определяли рост и вес при поступлении, массу тела в динамике (в день поступления и на 10 день). Согласно рекомендациям по диагностике и лечению ХСН, больным проведены клинические анализы крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов, биохимических параметров с определением уровней креатинина, билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), электролитов (калия, натрия). Анемию диагностировали на основании снижения уровня гемоглобина у мужчин менее 130 г/л, у женщин менее 120 г/л, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (1997 г).
Функциональное состояние почек оценивалось по динамике реального уровня креатинина крови. Уровень креатинина определяли на 1, 3, 7 - 10 сутки лечения в стационаре. ОПП диагностировали согласно Рекомендациям KDIGO (KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury, 2012 г.). На основании повышения креатинина сыворотки 26,5 мкмоль/л на протяжении 48 часов или в 1,5 - 1,9 раза от исходного уровня на протяжении 7 дней регистрировали 1 стадию тяжести госпитального ОПП, при увеличении в 2 - 2,9 раза - 2 стадию, в 3 и более раза или 353,6/мкмоль/л - 3 стадию. При снижении уровня креатинина более, чем в 1,5 раза до исходного (минимального в первые 7 дней госпитализации), диагностировали догоспитальное ОПП. В большинстве случаев уровень креатинина до поступления в стационар был неизвестен, поэтому судить о наличии хронической болезни почек (ХБП) было затруднительно. У большинства больных отсутствовали показания для катетеризации мочевого пузыря, в связи с чем подсчет почасового диуреза не проводился. Проанализирована частота развития дисфункции почек, основанная на расчетном (базальном) уровне креатинина, соответствующем скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 75 мл/мин/1,73м2. Больных с ОДХСН в сочетании с ОПП рассматривали как больных с кардиоренальным синдромом (КРС). При стабилизации состояния рассчитывали СКФ, используя формулу CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration).
Допплер - эхокардиография (Д - ЭХО - КГ) проведена всем больным в соответствии с рекомендациями американского эхокардиографического общества в М и В - режимах [196] с определением фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), гипертрофии левого желудочка (при индексе массы миокарда левого желудочка более 95 г/м2 у женщин и более 115 г/м2 у мужчин), легочной гипертензии (при среднем давлении в легочной артерии более 25 мм рт. ст.). ФВ ЛЖ оценивалась преимущественно по методу Simpson: при ФВ ЛЖ более 50%, больных рассматривали как имеющих ХСН с сохранной ФВ ЛЖ, при 40 – 49% как ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ, при менее 40% - как ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка. Диастолическая функция оценивалась в четырех - камерном сечении из верхушечного доступа. Оценивали максимальную скорость диастолического наполнения в систолу предсердий (А, см/с), максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е, см/с), время замедления раннего диастолического потока (DT, мс), время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT, мс). Верификация диастолической дисфункции при наличии постоянной формы фибрилляции предсердий была затруднительной. Проводилось измерение толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), конечно - систолического (КСР) и конечно -диастолического размеров (КДР) левого желудочка, диаметра левого предсердия. Расчет относительной толщины стенок (ОТС) левого желудочка, массы и индекса массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ и ИММЛЖ) производился по методу ASE, предложенному Американской ассоциацией эхокардиографии. Локальная сократимость сегментов ЛЖ оценивалась визуально, расценивалась как нормальная, имеющая признаки гипокинезии или акинезии.
ХМ ЭКГ аппаратом «Кардиотехника 04 - 3» (КТ 04 - 3, Санкт-Петербург) проводилось дважды: в день поступления в стационар и на 10 день лечения. Интерпретация результатов осуществлялась в автоматическом режиме, с использованием ручного режима для анализа артефактов, некорректных участков записи, контроля автоматической интерпретации. Проведена классификация комплексов согласно их морфологии. Проанализированы длительность интервалов QT, корригированного QT (средние, минимальные и максимальные значения) по формулам Базетта и Фридеричи, дисперсия QT, ширина желудочкового комплекса QRS, нарушения ритма и проводимости, оценивались клинически значимые паузы в работе сердца. У больных с синусовым ритмом проведен анализ показателей вариабельности и турбулентности сердечного ритма, «точек разделения риска смерти»: VAR - разницы между максимальной и минимальной продолжительностью интервалов RR, avNN - среднего значения нормальных интервалов RR, SDNN - стандартного среднеквадратичного отклонения, rMSSD - среднеквадратичного значения разности последовательных расстояний RR, pNN50 - процента нормальных RR с отклонением от предшествующих более 50 мс, SDANN - стандартного отклонения усредненных нормальных синусовых интервалов RR всех 5-минутных периодов за время наблюдения, индекса SDNNi - среднего значения отклонений нормальных интервалов RR всех 5 - минутных сегментов записи за время наблюдения, ТО -“начала” турбулентности, TS - “наклона” турбулентности сердечного ритма. У больных с синусовым ритмом оценивали QTVI по формуле Berger (Формула 1):
Формула 1- Расчет QTVI по Berger QTVI = log10{[[QT variance]/[QТ mean]]/[[RR variance]/[RR mean]]} где QT variance - разница между максимальными и минимальными значениями QT (дисперсия QT) в интервалах времени, по которым проводился анализ, QT mean - среднее значение QT, RR variance - разница между максимальным и минимальным RR (вариация RR) в интервалах времени, по которым производился анализ, RR mean - среднее значение нормальных RR интервалов.
Больные по уровню QTVI разделены на группы верхнего и нижнего квартиля.
Острое повреждение почек по внутригоспитальной динамике креатинина и дисфункция почек по расчетному (базальному) креатинину у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
У больных, госпитализированных с клиникой острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ОДХСН), острое повреждение почек (ОПП) диагностировали, согласно рекомендаций KDIGO, по повышению уровня креатинина более, чем на 26,5 мкмоль/л от исходного в течении 48 часов или в 1,5 - 1,9 раза от исходного на протяжении 7 дней (госпитальное ОПП) или по снижению уровня креатинина более, чем в 1,5 раза в первые 7 дней госпитализации (догоспитальное ОПП).
При использовании в качестве исходного уровень креатинина в момент госпитализации, госпитальное ОПП наблюдалось у 12 (11,7%) больных: исходный уровень креатинина составил 95,02±19,98 мкмоль/л против 136,11±26,39 мкмоль/л через 48 часов, р 0,001. У 11 из 12 больных с госпитальным ОПП выявлена 1 стадия ОПП (Рисунок 2).
Больные с госпитальным ОПП были старше: 71,1±7,7 лет и 63,8±10,0 лет без ОПП (р=0,01), не различались по полу. Среди больных с ОПП было 6 (50%) мужчин, без ОПП 58 (63,7%) мужчин. Каждый второй больной с ОПП имел постоянную форму фибрилляции предсердий.
Наличие в анамнезе сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения не влияло на развитие ОПП (Таблица 5).
Проанализированы параметры допплер – эхокардиографии у больных с госпитальным ОПП (Таблица 6).
Для больных с ОДХСН, независимо от наличия ОПП, было характерно наличие гипертрофии левого желудочка, дилатации левого предсердия. Достоверных различий эхокардиографических параметров у больных с госпитальным ОПП и без ОПП не выявлено.
У больных, перенесших в период госпитализации госпитальное ОПП и без ОПП, проанализированы клинико - лабораторные параметры в день госпитализации с ОДХСН (Таблица 7).
У больных, перенесших госпитальное ОПП, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) выше, уровень триглицеридов ниже, чем у больных без ОПП. При поступлении с ОДХСН уровень калия у больных с госпитальным ОПП и без ОПП не различался.
Количество баллов по ШОКС (шкале оценки клинического состояния) в модификации Мареева у больных с госпитальным ОПП и без ОПП не различалось. Дистанция, пройденная в тесте 6 - минутной ходьбы при выписке больными, перенесшими госпитальное ОПП, была значимо меньше. Потеря массы тела в период госпитализации у больных с госпитальным ОПП и без ОПП не различалась.
При использовании для диагностики ОПП минимального в течении 7 дней госпитализации уровня креатинина, ОПП наблюдалось у 13 (12,6%) больных: исходный (минимальный за 7 дней) уровень креатинина составил 102,36±34,58 мкмоль/л против максимального при госпитализации 173,57±84,91 мкмоль/л, р 0,001. Таким образом, на основании снижения уровня креатинина в течении 7 дней госпитализации, диагностировали догоспитальное ОПП. У 12 из 13 больных выявлено ОПП 1 стадии, у 1 больного ОПП 3 стадии (Рисунок 4).
Характеристика больных с догоспитальным ОПП представлена в таблице 9. Больные с догоспитальным ОПП не различались по полу и возрасту: 62,1±13,7 лет против 65,0±9,4 лет без ОПП (р=0,63). У больных с догоспитальным ОПП при поступлении в стационар САД и ДАД было ниже, чем у больных без ОПП.
Признаки легочной гипертензии наблюдались у большинства больных, госпитализированных с ОДХСН. Установлено, что при догоспитальном ОПП среднее давление в легочной артерии было выше (Рисунок 5).
При догоспитальном ОПП индекс массы миокарда левого желудочка был больше.
Таким образом, ОПП по внутригоспитальной динамике креатинина наблюдалось у 25 (24,3%) больных с ОДХСН. Характеристика всех больных с ОПП (госпитальным и догоспитальным) представлена в таблице 14.
Больные с ОПП по внутригоспитальной динамике креатинина не различались по полу и возрасту: 66,4±11,9 лет против 64,1±9,3 лет без ОПП (р=0,31). Каждый второй больной с ОПП имел постоянную форму фибрилляции предсердий. У больных с ОПП систолическое и диастолическое артериальное давление при поступлении было ниже.
У больных с ОПП уровень лейкоцитов был выше, уровень калия не различался от больных, не имеющих ОПП.
Динамика клинического состояния в течении госпитализации у больных с ОПП и без ОПП представлена в таблице 18. Данные ШОКС не различались у больных с ОПП и без ОПП.
ОПП негативно влияет на внутригоспитальное течение ОДХСН. Дистанция, пройденная в тесте 6 - минутной ходьбы на 10 день лечения, больными, перенесшими ОПП, значительно меньше.
Динамика клинических проявлений, массы тела и креатинина у 103 больных с ОДХСН представлена на рисунке 9.
Проанализирована фармакотерапия при ОДХСН. Больные получали диуретическую терапию с использованием петлевого диуретика фуросемида в 100% случаев, в комбинации с антагонистами минералокортикоидных рецепторов (верошпироном или эплереноном) в 84,5% случаев, 65% больных получали ИАПФ, 23,3% - блокаторы рецепторов ангиотензина II, 77,7% больных получали бета - адреноблокаторы, 66,4% - сердечные гликозиды, 4,8% - кордарон.
Учитывая, что одной из причин развития ОПП у больных с ОДХСН считается использование диуретиков, способствующих снижению почечной перфузии, была проанализирована интенсивность диуретической терапии при ОДХСН. Отмечено, что интенсивность терапии фуросемидом при ОДХСН у больных с ОПП по внутригоспитальной динамике креатинина и без ОПП не различалась, составила 35,20±10,45 мг фуросемида и 35,64±10,45 мг соотв., р=0,87; при догоспитальном ОПП составила 35,38±11,98 мг и 35,55±11,52 мг соотв., р=0,96; при госпитальном ОПП 35,0±9,04 мг и 35,6±11,85 мг соотв., р=0,86. При этом масса тела у больных с догоспитальным ОПП снижалась значимо больше: 6,0 (4,6; 10,6) кг против 3,4 (2,0; 5,2) кг у больных без ОПП, р=0,001 (Рисунок 10). Безусловно, это факт должен учитываться при анализе динамики электрокардиографических показателей. Достоверно большая потеря массы тела к 10 дню лечения при догоспитальном ОПП обусловлена большей исходной гипергидратацией, но сопряжена с улучшением функции почек: наблюдалась прямая связь между снижением массы тела (% снижения от массы в день госпитализации) и снижением креатинина сыворотки крови у больных с догоспитальным ОПП (R=0,56, р 0,05). Такой связи при госпитальном ОПП не наблюдалось (R=0,06, р=0,9). В то же время, диуретики существенно не влияли на развитие госпитального ОПП. Клиническое улучшение, достигнутое при лечении больных с ОДХСН, независимо от наличия ОПП, сопровождалось снижением уровня креатинина к 10 дню лечения у всех больных: 118,70±48,76 мкмоль/л в 1 день против 105,35±30,03 мкмоль/л на 10 день лечения, р=0,0003.
Число желудочковых экстрасистол на 10 день лечения (r= минус 0,37, р=0,06), длительность QTc (r=0,18, р=0,4), индекс вариабельности QT - QTVI (r=0,05, р=0,8) и показатели турбулентности сердечного ритма TO (r=0,001, р=0,9) и TS (r=0,04, р=0,8) не коррелируют с интенсивностью диуретической терапии.
Динамика электрокардиографических параметров у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
Проанализирована динамика электрокардиографических параметров сердца при ОДХСН и на 10 день лечения. Изучена частота сердечных сокращений (ЧСС) в дневное и ночное время (Таблица 25). Таблица 25 - Динамика частоты сердечных сокращений у 103 больных
В день госпитализации с ОДХСН среднесуточная ЧСС выше (Рисунок 19). Гендерных различий ЧСС не выявлено: ЧСС у мужчин составила 80,21 ±19,36 ударов в минуту, у женщин 74,25±18,34 ударов в минуту, р=0,12. На 10 день лечения ЧСС у мужчин составила 72,92±17,08 ударов в минуту, у женщин 71,23±16,77 ударов в минуту, р=0,28.
У больных с ИБС, перенесших инфаркт миокарда, ЧСС реже.
Проанализирована ЧСС у больных, имеющих скорость клубочковой фильтрации (СКФ) более и менее 60 мл/мин (Таблица 28). У больных, имеющих СКФ менее 60 мл/мин, имелась тенденция к урежению ЧСС в дневное время.
Выявлено замедление атриовентрикулярной проводимости на десятый день лечения днем и ночью.
Проанализирована динамика интервала QT, корригированного QT (QTс) у 103 больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОДХСН) в 1 и 10 дни лечения (Таблица 30). Установлено, что продолжительность интервала QT и корригированного интервала QT в 1 день лечения выше, чем на 10 день лечения.
Превышение клинически значимых (аритмогенных) значений QTc, рассчитанного по формуле Bazett (440 мс у мужчин, 460 мс у женщин), в день госпитализации наблюдается у 41% больных и сохраняется к 10 дню лечения у 14 (13,6%) больных. Продолжительность QT ночью больше, чем во время бодрствования (Рисунок 20).
Проанализирована длительность интервала QTс в группах больных с ОДХСН при систолической дисфункции и при сохранной фракции выброса левого желудочка. Длительность QTс при фракции выброса менее 50% составила 445,50±32,92 мс против 414,45±36,35 мс в группе больных с сохранной и промежуточной фракцией выброса левого желудочка (р 0,001) (Рисунок 22).
Выявлено увеличение дисперсии QT на 10 день лечения у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (при ОНМК дисперсия QT составила 28,0 (15,0; 34,0) мс и 16,0 (9,0; 25,0) мс у больных без ОНМК, р=0,009).
Электрокардиографические параметры сердца проанализированы у больных с госпитальным ОПП и без ОПП (Таблица 31). У мужчин и женщин с госпитальным ОПП не выявлено различий в 1 день госпитализации.
У мужчин и женщин с ОПП по внутригоспитальной динамике креатинина (с догоспитальным и госпитальным ОПП) изучены электрокардиографические параметры (Таблица 32). Различий не выявлено.
Электрокардиографические параметры при догоспитальном ОПП и ОПП по внутригоспитальной динамике креатинина на 10 день лечения представлены в таблицах 33, 34.
Различий электрокардиографических параметров при догоспитальном ОПП и без ОПП на 10 день лечения не выявлено.
У больных, перенесших ОПП средняя продолжительность клинически значимых пауз на 10 день лечения больше.
Поскольку продолжительность интервала QT зависит от пола больных, проведен анализ интервала QT отдельно у мужчин и женщин. Наличие ОПП ассоциировано с продолжительностью QTc у мужчин: при ОПП QTс составил 461,53±28,91 мс против 443,83±30,62 мс у больных без ОПП (р=0,04). На удлинение QTc у мужчин преимущественно влияло госпитальное ОПП: при госпитальном ОПП длительность QTc составила 475,50±31,72 мс против 445,16±29,67 мс без ОПП (р=0,02). Многофакторный регрессионный анализ подтвердил влияние ОПП на продолжительность QTс, на удлинение QTc более 440 мс у мужчин независимо от возраста, наличия гипертрофии левого желудочка, фракции выброса левого желудочка и динамики массы тела в период госпитализации: Beta=0,27, B=0,45, р=0,03. Это влияние еще более значимо прослеживалось на 10 день лечения: Beta=0,40, B=0,53, р=0,002 (Таблица 35). Таблица 35 - Влияние острого повреждения почек на продолжительность QTc у мужчин
Зависимая переменная Независимые переменные (при р 0,05) В р QTс 440 мс в 1 день ВозрастДинамика массы тела в 1-10 дни леченияФракция выброса левого желудочкаИндекс массы миокарда левого желудочка 115 г/м2 Наличие острого повреждения почек 0,01 0,01 0,01 0,22 0,45 0,29 0,56 0,21 0,29 0,03 QTс 440 мс на 10 день Возраст Динамика массы тела в 1-10 дни леченияФракция выброса левого желудочка Индекс массы миокарда левого желудочкаНаличие острого повреждения почек 0,01 0,01 0,01 0,14 0,53 0,41 0,99 0,55 0,39 0,002
У женщин продолжительность QTc при ОПП составила 406,0±42,92 мс и 414,50±36,23 мс без ОПП, р=0,48, связи между наличием ОПП и удлинением QTc не выявлено (Таблица 36).
QTс 460 мс в 1 день Возраст Динамика массы тела в 1-10 дни лечения Фракция выброса левого желудочкаИндекс массы миокарда левого желудочка 95 г/м2Наличие острого повреждения почек 0,01 0,01 0,01 0,0010,04 0,73 0,36 0,620,720,72
QTс 460 мс на 10 день Возраст Динамика массы тела в 1-10 дни лечения Фракция выброса левого желудочка Индекс массы миокарда левого желудочка Наличие острого повреждения почек минус 0,01 минус 0,010,010,01 минус 0,06 0,08 0,64 0,26 0,83 0,29
В связи с тем, что в литературе имеются указания на наличие некоторых преимуществ расчета корригированного QT по формуле Фридеричи, проанализирована динамика корригированного QT по Fridericia (QTcFri). Длительность интервала QTсFri у больных с ОДХСН в первый день госпитализации выше, чем на десятый день: 419,57±32,86 мс и 396,72±27,94 мс, соотв., р=0,0001. При этом удлинение QTcFri более 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин в первый день выявлено у 27 (26,2%) больных и сохранялось к 10 дню лечения у 19 (18,4%) больных. Длительность QTсFri у больных с ОПП и без ОПП не различалась: 421,0±38,92 мс и 419,07±30,69 мс соотв., р=0,79.
Изучена продолжительность комплекса QRS. Ширина QRS у мужчин больше (Рисунок 24).
Проанализированы особенности ЭКГ у больных с различной сопутствующей патологией. Установлено увеличение частоты клинически значимых пауз в работе сердца (более 2000 мс) в течении суток у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий (Таблица 39).