Введение к работе
Актуальность теяы. В настоящее время одной из наиболее актуальных проблей педиатрии являются пневмонии.Летальность от этого заболевания остается высокой и по данный различных авторов колеблется от 12 до 3(^(В.П.Лебедевская с со-авт.,1989;В.Н.Серов с соавт.,1989;В.И.Виноградов с соавт.) Среди инфекционных заболеваний перинатального периода,приведших к смерти, аспирационная пневмония занимает первое место. Инфицирование легких происходит в антенатальном,интранатальном периодах,а также на первых минутах жизни новорожденного. В возникновении аспирационной пневмонии ведущая роль отводится инфицирование амниотической жидкости.Большое значение в возникновении пневмонии имеет внутрибольничная инфекция,часто источником является интубация трахеи и искусственная вентиляция легких,что применяется при тяжелых состояниях новорожденных.К факторам риска развития аспирационной пневмонии в первую очередь следует отнести патологию беременности и течение осложненных родов.Особое внимание,по-видимому,следует уделять анамнезу течения беременности,острым инфекционным или обострениям хронических заболеваний беременности,гестозам.Кроме того,при расшифровке патогенеза аспирационной пневмонии необходимо учитывать осложнения в родах:слабость родовой деятельности,длительность безводного промежутка,патологические изменения плаценты. Как правило,это приводит к активным акушерским мероприятиям: наложению полостных щипцов,вакуум-экстракции,извлечению
плода за тазовый конец фармакологической стимуляции.Все перечисленные факторы несоиненно прямо или косвенно иогут составить патологическую цепочку.приводящую к развитию аспирации в течение беременности и родов,а затем к возникновению аспираци-онной пневмонии.Тяжесть аспирационного синдрома зависит от количества мекония в околоплодных водах (В.Н.Серов,B.C.Myзыкан-това 1989).Обычно дистресс плода и гипоксия приводят к выбросу мекония в аиниотическую жидкостью.Аспирация мекониальных вод часто возникает после применения фармакологических препаратов для родовозбуждения и родостимуляции.Патогенез аспирации несомненно связан с развитием острой гипоксии в родах,которая приводит к усиленным сокращениям миометрия,что в свою очередь существенно может влиять на фетоплацентарное кровообращение. Это патологическое состояние,по-видимому,приводит к преждевременным дыхательным движениям плода.Массивная аспирация околоплодного содержимого является следствием внутриутробной гипоксии плода.В тяжелой форме аспирационная пневмопатия наблюдается чаще у доношенных и переношенных новорожденных (Bran-silver B.R.,1977;Abery М.Е. et al ,1981).Особое место занимают недоношенные плоды и дети,которые лучше переносят гипоксию,чем доношенные.Это связано с незрелостью коры больших полушарий мозга и с большей возможностью анаэробного гликолиза вследствие резерва гликогена в органах (Т.Е.Ивановская, Л.В.Леонова, 1989). Все выше сказанное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цели и задачи исследования.
Основная цель - изучение этиологии,патогенеза и патологической анатомии аспирационной пневмонии при современных условиях ведения родов и лечения новорожденных.
Задачи:
1.Проанализировать частоту возникновения аспирационной пневмонии у доношенных и недоношенных новорожденных.
2.Изучить бактериальную флору и респираторные вирусы как этиологический фактор в развитии аспирационной пнвмонии новорожденных.
3.Уточнить патогенетические механизмы аспирационной пневмонии при патологическом течении беременности и родов.
4.Проанализировать динамику морфологических изменений в легких при аспирационной пневмонии у доношенных и недоношенных новорожденных.
5.Провести клинико-морфологические сопоставления изменений в легких при аспирационной пневмонии у доношенных и недоношенных новорожденных при реанимационных мероприятиях.
Научная новизна исследования.
Впервые проведена разработка морфологических аспектов в широком комплексе организационно-диагностических мероприятий по совершенствованию диагностики аспирационных пневмоний.
Проанализирована частота возникновения аспирационной пневмонии у доношенных и недоношенных новорожденнных новорож-
денных на основании изучения более 5000 наблюдений по материалам централизованной прозектуры Морозовской детской больницы г. Москвы. Получены репрезентативные данные. Впервые определены этиологические факторы в развитии аспирационной пневмонии. Нами определены такие этиологические факторы в развитии аспирационной пневмонии, как грам-огрицательная микрофлора и Ser-ratia, причем последняя появляется при применении искусственной вентиляции легких. Вирусы и грибы существенного значения в этиологии аспирационной пневмонии новорожденных не имеют. Уточнены патогенетические механизмы пневмонии новорожденных при патологическом течение беременности. Впервые с помощью современных методов морфологического исследования проведен анализ динамики структурных изменений в легких при аспирацион-ных пневмониях, причем проведено срвнительное изучение морфологического субстрата аспирационной пневмонии при лечении ее с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и без ИВЛ. Структурные изменения касались эпителия бронхов от уплощения (2 сут.) до некроза и метаплазии спустя 7 сут., перибронхиаль-но - воспалительные инфильтраты (2суг.), склероз после 7 сут., гиалиновые мембраны присутствовали в 100 случаев спустя 7 суток. Все это было обнаружено в легких с применением ИВЛ, однако выявленные структурные изменения отсутствовали при лечении аспирационной пневмонии когда не использовали ИВЛ. По-видимому здесь речь идет о применении адекватной методики ИВЛ и более тщательному и нежному отношению к режиму проведения искусственной вентиляции легких.
Практическая значимость исследования.
Практическая ценность данной работы состоит в том, что она, являясь фундаментальным исследованием, дает набор базовых сведений для последующего поиска в этом напрвлении и открывает новые подходы к патогенезу аспирационной пневмонии. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе и чтении лекций в Российском Государственном Медицинском Университете, кроме того данные диссертации, которые касаются диагностических признаков, применяются патологоанатомами в централизованной прозектуре Морозовской детской больницы г. Москвы.
Положения, выносииые на защиту.
Выявлены морфологические особенности в ткани легкого в его структурных элементах при аспирационной пневмонии у доношенных и недоношенных новорожденных при ИВЛ приводят к более тяжелому течению патологического процесса.
Структурные и ультраструктурные изменения в альвеолярных перегородках, бронхах, перибронхиальной ткани, сосудистой системе, в плевре вызывают срыв компенсаторно-приспособительных процессов в легочной ткани, что в конечном итоге приводит к образованию гиалиновых мембран, развитию фиброза легкого.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях кафедры патологической анатомии педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета (1992-1994 гг.) и отдела патологической анагоиии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. Материалы диссертации доложены на ШІ Всесоюзном съезде патологоанатомов в 1989 г.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на :г. .страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав, содержащих результаты работы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографичекого указа-теля. Содержание работы иллюстрировано.\..рисунками /микрофо-тографии/, количественные даты представлены в .-/.таблицах. Библиографический указатель содержит../.работ отечественных
зарубежных авторов.
Внедрение в практику.
В результате проведенного комплексного исследования получены данные об изменениях в структуре легких при АП у доношенных и недоношенных новорожденных,при лечении которой применялась ИВЛ. Данные используются: в учебном процессе кафедры патологической анатомии педиатрического факультета РГМУ, в прак-
тической работе патологоанатомического отдеделения Норозовской детской клинической больницы.