Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Критические и терминальные состояния (КС и ТС) имеют главенствующее значение в наступлении летального исхода и составляют содержание премортального периода (ПП) заболеваний и травм (Рябов Г.А.. 1988. 1994; Клочков и соавт., 1989). Дальнейший прогресс в их изучении возможен на основе углубленного клинико-анатомического и танатологического анализа летальных исходов (Медведев Ю.А., 1991).
В процессе умирания механизмы борьбы за жизнь оказываются поначалу недостаточными, а затем несостоятельными. Однако клини-ко-морфологические эквиваленты недостаточности, и особенно несостоятельности жизненно важных органов, во многом остаются недостаточно изученными. В ходе танатологического анализа летальных исходов перед патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом стоят следующие задачи: определение времени перехода заболевания или травмы в ПП. выяснение особенностей патоаутокинеза (Хмельницкий O.K.. 1980) этого периода, осложнений и непосредственной причины смерти (НПС), типа терминального состояния (ТС) - механизма наступления момента смерти. Если в рамках отдельного вскрытия задача патологоанатома или судебно-медицинского эксперта завершается решением указанных танатологических задач, то в рамках здравоохранения они являются исходной точкой для последующего обобщенного анализа качества лечебного процесса. Проведение такого рода исследований позволяет ретроспективно сделать вывод о причине недостаточной эффективности проводившейся интенсивной терапии и (или) реанимации, составить прогноз для клинико-диагностических групп, выявить танатологически значимые осложнения, а также наметить пути улучшения качества проведения интенсивной терапии и реанимационного пособия.
Установление места конкретных патологических процессов в
причинно-следственной цепи пато- и танатогенеза, особенно при травматической (операционной, раневой) болезни. оказывается чрезвычайно затруднительным, что связано с недостаточной разработкой методологических вопросов и методических приемов проведения клинико-анатомического анализа на современном этапе. Этому, в определенной мере, способствует недостаточная разработанность объективных высокоинформативных диагностических методов обследования умерших, а также недостаточность клинических сведений о больных в премортальном периоде. Как правило, в премортальном периоде редко проводятся полноценные клинико-лабораторные исследования. В связи с этим создается тот "информационный вакуум" (Пермяков Н.К., 1985), в котором находится патологоанатом перед вскрытием умершего. "Точные наблюдения за умирающими и "обреченными" на смерть, а также лабораторные данные по экспериментальной танатологии научат нас сохранять жизнь у живущих" (Шор Г. В., 1925).
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель исследования - дать патологическую анатомию и патогенез основных типов ТС. возникающих у умерших после травм и хирургических вмешательств.
В ходе исследования ставились следующие задачи:
-
На основе клинико-анатомического анализа летальных исходов изучить клинико-лабораторные проявления, патоморфологию и патогенез сердечного, легочного, мозгового и смешанного типов ТС.
-
Разработать дифференциальные критерии клинико-лаборатор-ной и патологоанатомической диагностики основных типов ТС.
-
На базе сведений о патологической анатомии и клинических проявлениях типов ТС при некоторых нозологических формах и НПС
разработать методологические основы танатологического анализа летальных исходов, наступивших на этапах медицинской эвакуации у раненых и в стационарах у оперированных больных.
-
Изучить патологоанатомический, танатологический и реаниматологический профили специализированных хирургических стационаров и этапов медицинской эвакуации.
-
Исследовать изменения структуры непосредственных причин смерти и типов терминальных состояний в условиях применения современных методов интенсивной терапии и реанимации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в отечественной и зарубежной практике на основе системного подхода к изучению ТС раскрыты мор-фо-функциональные изменения в жизненно важных органах при основных типах ТС. Дана оценка места и роли конкретных типов ТС в структуре летальных исходов, наступивших при различных непосредственных причинах смерти. Кроме того, получены новые данные о клинической патологии различных типов ТС, особенно в условиях современных методов лечения на этапах медицинской эвакуации раненых в период ведения боевых действий в Афганистане и в специализированных хирургических стационарах. Определены наиболее информативные диагностически значимые критерии клинической и пато-логоанатомической оценки различных типов ТС, которые могут быть использованы в качестве научного базиса при проведении лечебно-диагностической и исследовательской работы врачами различных специальностей, особенно анестезиологами и реаниматологами, а также патологоанатомами, клиническими патологами и судебно-медицинскими экспертами.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные данные позволяют в па-тологоанатомической и судебно-медицинской практике интерпретиро-
г-хш-t-
вать аутопсийные данные и объективизировать танатологическое заключение. Полученные данные о клинико-морфологических проявлениях основных типов ТС позволяют более глубоко проводить анализ летальных исходов и оценивать качество проводимых лечебно-диагностических мероприятий. Своевременная диагностика и выведение больных из соответствующего типа ТС позволят снизить летальность в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Знание механизмов умирания позволит в целом наметить пути продления жизни. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАПИТУ.
-
Основные типы терминальных состояний, возникающих после травм и хирургических вмешательств, имеют соответствующие клини-ко-лабораторные и патоморфологические проявления.
-
Содержанием терминальных состояний является совокупность патологических процессов финала премортального периода в виде комбинации несостоятельности и недостаточности основных жизненно важных органов (головного мозга, сердца или легких).
-
Клинико-лабораторная диагностика типов терминальных состояний должна быть основана на мониторном контроле за функционированием головного мозга, сердца и легких, а патологоанатомичес-кая - на патогистологических, морфометрических. физико-химических и энзимологических методах исследования органов и тканей.
-
Изучение патологоанатомического, танатологического и реаниматологического профилей этапов медицинской эвакуации и специализированных хирургических стационаров позволяет объективизировать экспертные заключения о качестве оказания медицинской помощи, включая оценку качества интенсивной терапии и реанимационного пособия, как на конкретном этапе или в стационаре, так и за всю лечебно-эвакуационную систему.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на 8 Всесоюзном съезде патологоанатомов (Тбилиси, 1988). на 1 Всесоюзном симпозиуме "Патология экстремальных состояний" (Москва. 1991), на Всесоюзных сборах военных анестезиологов и реаниматологов (Минск. 1989). на сборах главных патологоанатомов видов Вооруженных Сил, военных округов, групп войск и флотов (Подольск. 1990), на 3 Всесоюзной школе-семинаре молодых патологоанатомов "Актуальные вопросы патологической анатомии" (Ленинград. 1991). на Всесоюзной конференции "Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм" (Ленинград, 1989), на Всесоюзной конференции "Огнестрельная рана и раневая инфекция" (Ленинград. 1991). на Всесоюзной конференции "Проблемы торакальной хирургии" (Ленинград. 1991), на Всероссийской конференции "Патофизиология экстремальных состояний" (С-Петербург. 1995), на 7 научной конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии" (Ленинград. 1988), на конференции "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения" (Ленинград, 1987). на заседаниях Ленинградского научного общества патологоанатомов (1986, 1987, 1989, 1991-95), общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга (1993), на 10 и 11 научных конференциях молодых ученых (1988, 1990) и клинико-акатомических конференциях Военно-меди--цинской академии (1987. 1988, 1990, 1992, 1993. 1994, 1995).
По материалам диссертации опубликовано 49 научных работ, представлено б рационализаторских предложений.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Полученные данные реализуются в работе кафедр: патологической анатомии, патологической физиологии, анестезиологии и реаниматологии, общей, торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, судебной медицины; в практической работе
патологоанатомического отделения ВМедА, 564 патологоанатомичес-кой и 78 судебно-медицинской лабораторий ЛенВО. а также в процессе обучения курсантов факультетов подготовки врачей, слушателей факультета руководящего медицинского состава, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, терапевтов, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, проходящих специализацию и усовершенствование на кафедре патологической анатомии ВМедА.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, содержит 425 страниц основного текста. Содержание работы иллюстрировано 23 рисунками и 77 таблицами. Библиографический указатель включает 240 работ отечественных и 92 иностранных авторов.