Введение к работе
Актуальность темы.
Поздний токсикоз беременных - «гестоз» относится к наиболее сложным проблемам акушерства. Эта патология остается одной из главных причин материнской смертности (МС) и составляет около 20 % всех таких случаев в Российской Федерации (Королева Л.П., Гаврилова Л.В., Серов В.НЛ997). Поздний токсикоз - это сборное, обобщенное понятие: сюда входят водянка беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия. Токсикоз или «гестоз» является актуальной проблемой современного акушерства во всем мире. По данным 1-го Всемирного конгресса по проблемам МС (Марокко, 1997) в развитых странах преэклампсия встречается у 6-8 % беременных, а в развивающихся эта цифра доходит до 20%; отсутствует тенденция к снижению числа эклампсий и происходит достоверное учащение гипертензий различного генеза у женщин детородного возраста (Радзинский В.Е., 1997). В г. Москве МС от различных форм гестозов и их осложнений занимает первое место среди всех ее причин, составляя от 17 до 28% в год, т.е. удельный вес «гестозов» в столице оказался несколько больше, чем в целом по России (Зайратьянц О.В. 2002).
В отечественном акушерстве и патологоанатомической службе сложилась двойственная ситуация в обозначениях «гестозов». С одной стороны, акушеры широко используют обобщенные термины (ОПГ - гестоз, сочетанный гестоз) для обозначения вызванных беременностью отеков, протеинурии и гипертензий, включая сюда и наиболее тяжелые формы - преэклампсию и эклампсию. Это находит свое отражение и при оформлении заключительного клинического диагноза при летальных исходах.
С другой стороны, патологоанатомы при составлении основного патологоанатомического диагноза, руководствуются четкими требованиями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), где отсутствует такое определение как «гестоз» и приводятся только нефропатии (легкая преэклампсия), преэклампсия средней тяжести, тяжелая преэклампсия и виды эклампсии с детализацией - во время беременности, в родах и послеродовом периоде.
Это порождает взаимное непонимание и дополнительные сложности при обсуждении первоначальных причин МС на клинико-анатомических конференциях.
Кроме того, патологоанатом испытывает серьезные трудности в морфологической диагностике нефропатии, преэклампсии, поскольку классические описания изменений почек, печени и матки, выполненные А.И. Абрикосовым (Многотомное руководство по патологической анатомии, М. 1957) и И.В. Давыдовским (Патологическая анатомия и патогенез болезней человека.3-е издание М.1958), отражали знания о патогенезе токсикозов и особенностях лечения женщин в те годы. Так, в единственной капитальной монографии H.L. Sheehan. J. В. Lynch "Pathology of Toxemia of Pregnancy", изданной в 1973 году, подробно описана патоморфология почек, печени, головного мозга при преэклампсиях и эклампсиях и весьма скромно изменения в матке, без какого-либо описания плацентарного ложа и маточно-плацентарных артерий.
Основные сведения о роли цитотрофобластической инвазии в маточно-плацентарной области (плацентарная площадка матки) и недостаточной гестационной перестройке спиральных артерий эндо- и миометрия как причине «гестозов» получены позднее, в 80-е годы (Brosens I. et al,1972; Pijnenborg R. et al, 1980; 1983,1991; Sheppard B.L., Bennar J., 1981, Hustin J. et all, 1983; Милованов А П., 1990, 1999; Волощук И.H.,1991). Они получены по результатам биопсий плацентарного ложа во время кесарева сечения и практически не использовались при изучении плацентарного ложа маток на аутопсийном материале.
Сложность патоморфологической диагностики «гестоза» в современных условиях обусловлена, во многом, их атипичным течением, а также интенсивной терапией, длительными реанимационными мероприятиями, которые нивелируют классические патологоанатомические проявления эклампсии и преэклампсии.
Таким образом, возникла необходимость с учетом последних данных о патогенезе «гестоза», в частности патологии маточно-плацентарных артерий, изучить патоморфологию основных органов-мишеней при преэклампсии, эклампсии и пограничных состояниях для их дифференциальной патологоанатомической диагностики.
Цель и задачи исследования
Целью работы является разработка патологоанатомических критериев диагностики различных видов «гестоза» при современном их лечении.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
-
Разработать алгоритм целенаправленного исследования плацентарного ложа матки с учетом процессов инволюции матки на примере экстрагенитальных заболеваний.
-
Выявить морфологические изменения в плацентарном ложе матки при гестозе средней тяжести.
3.Определить характер патологии органов-мишеней при преэклампсии и эклампсии в условиях современной терапии.
4. Выработать клинико-морфологические критерии дифференциальной диагностики преэклампсии и эклампсии, в том числе HELLP -синдрома, в соответствии с МКБ-10.
5.Установить морфологические критерии дифференциальной диагностики
предсуществовавшей гипертонической болезни и преэклампсии.
6. Выявить особенности патоморфоза преэклампсии и эклампсии в современных условиях.
Научная новизна работы
Полученные данные имеют очевидное теоретическое значение, поскольку они,
во-первых, подтверждают важное значение в патогенезе тяжелых форм «гестоза»
недостаточной гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий, во-
вторых, характеризуют патоморфоз данной акушерской патологии
(преэклампсии и эклампсии) в современных условиях. Выявленные
патоморфологичекие особенности преэклампсии и эклампсии ориентируют
акушеров на поиски более адекватных способов лечения этих тяжелых
осложнений беременности.
Научно-практическая значимость
В практическом отношении разработаны морфологические критерии диагностики различных форм «гестоза», которые могут применяться в работе
патологоанатомических отделений (патологоанатомических бюро) различного регионального уровня, так как основаны на рутинных методах исследования секционного материала. Важно подчеркнуть необходимость дифференциальной патологоанатомической диагностики тяжелой преэклампсии и ее разновидности -HELLP - синдрома, с предсуществовавшей артериальной гипертензией, а также, с сочетанными формами «гестоза».
Полученные результаты внедрены в практическое здравоохранение в виде
методических указаний МЗ РФ № 2001/93 «Принципы построения заключительного
клинического и патологоанатомического диагнозов при материнской смерти». Схема
описания маточно-плацентарного ложа используется в работе патологоанатомического
отделения ГКБ №33 при патоморфологическом исследовании случаев материнской
смерти. Результаты исследования используются при подготовке лекций и
практических занятий на кафедре патологической анатомии РМАПО.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на: заседании Московского городского общества патологоанатомов, Москва 2000г; конференции «Актуальные проблемы общей и частной патологии», Москва 2000г; Третьей Московской Ассамблее «Здоровье столицы», Москва 2004г; совместном заседании лабораторий ГУ НИИ МЧ РАМН (03.12. 2004г.).
Публикации Основные положения диссертации изложены в 8 печатных работах, в том числе в центральной печати, материалах конференций, съездов. Основные положения, выносимые на защиту:
1. При патоморфологическом анализе случаев преэклампсии и
эклампсии выявляется изменение характера повреждения органов-мишеней:
вместо прежде выявляемых массивных внутримозговых, внутрипеченочных
кровоизлияний в настоящее время на первое место выходят
неспецифические изменения этих органов, обусловленные длительной интенсивной терапией и реанимацией.
-
Наиболее тяжелым осложнением преэклампсии и эклампсии становится ДВС-синдром, патология почек на фоне гиперперфузионных осложнений.
-
Для патологоанатомической диагностики преэклампсии и эклампсии наиболее информативным является прицельное изучение плацентарного ложа матки с оценкой полноты гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий.
4. В современных условиях существенно удлинилась
продолжительность жизни от момента первого приступа судорог при
эклампсии и изменилась патологоанатомическая картина преэклампсии и
эклампсии в сравнении с 70-ми годами XX века.
Структура и объем диссертации