Введение к работе
Актуальность темы. Хронический гломерулонефрит и хронический тубулоинтерстициальный нефрит являются самой частой патологией у нефрологических больных (Таре-ев Е.М., 1983; Шулутко Б.И., 1993; Hiatt R., Friedman G., 1982; Heptinstall R., 1983). Эти заболевания текут преимущественно малосимптомно и характеризуются неуклонным прогрессированием патологического процесса (Мухин НА, Тареева И.Е., 1985; Couser W., Johnson R., 1994). Темп прогрессирования хронического гломерулонефрита и ту-булоинтерстициального нефрита во многом определяет прогноз заболевания и сроки поступления больных на активную заместительную терапию (Ермоленко В.М., 1982; Bonomini V. et al., 1985; Evans R. et al., 1985; Eggers P., 1988). Однако замедлить темп прогрессирования почечных поражений и тем самым отсрочить наступление терминальной почечной недостаточности часто не удается (Шулутко Б.И., 1977, 1983; Рябов СИ., 1980, 1982; Тареева И.Е., 1982; Ратнер М.Я., Шумаков В.И., 1995; Hisano S., Ueda К., 1989). Одной из причин этого является наличие многих нерешенных проблем в понимании механизмов прогрессирования заболеваний почек (Шулутко Б.И., 1996; Тареева И.Е., 1996; BohleA. et al., 1994).
К настоящему времени опубликовано большое количество клинических и экспериментальных исследований, в которых нашли отражение вопросы общей патологии почек, патогенеза и морфогенеза прогрессирования патологического процесса в почках (Постнов Ю.В., 1979, 1985; Перов Ю.Л., Федоров В.И., 1980; Рябов СИ., 1980, 1982; Серов В.В., 1981, 1995; Шулутко Б.И., 1983, 1993; Перов Ю.Л., 1984; Непомнящих Л.М. и др., 1996; Heptinstall R., 1983; Kincaid-Smith P., 1975). Однако проблема главных механизмов, лежащих в основе прогрессирования нефрос-клероза, что клинически проявляется нарастанием симп-
томов хронической почечной недостаточности, остается во многом нерешенной.
Различными группами исследователей при проведении клинических и морфологических сопоставлений выявлена связь между клинической формой, морфологическим вариантом и темпом прогрессирования хронического гломерулонефрите и тубулоинтерстициального нефрита (Сидорова Л.Д. и др., 1987; Шулутко Б.И., 1993; Иванов А.А. и др., 1994; Пальцев М.А., Иванов А.А., 1994; Ратнер М.Я. и др., 1995; Непомнящих Л.М. и др., 1996). Выявлена также определенная генетическая детерминированность течения хронического гломерулонефрита, которая подтверждается определенным сочетанием антигенов по системе гистосов-местимости НІА для каждого варианта гломерулонефрита (Шишкин А.Н. и др., 1994; Rees А., 1984; Carpenter С, 1986).
В современных условиях возрастает неблагоприятное воздействие на почки экологических факторов (Бонашевская Т.И. и др., 1984), что обусловлено центральной ролью почек в экскреции большей части токсинов и метаболизме ксенобиотиков.
В целом, несмотря на большой объем исследований, посвященных проблеме прогрессирования хронического гломерулонефрита и тубулоинтерстициального нефрита, остается большое количество нерешенных вопросов, которые требуют дальнейшего изучения. В частности, неоднозначно трактование механизмов формирования артериальной гипертензии и ее роли в прогрессировании хронических поражений почек (Постнов Ю.В., 1979, 1985; Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1987; Fournier A. et al., 1994). Отсутствие единого понимания механизмов прогрессирования почечных поражений и терапевтических методов радикального замедления развития хронической почечной недостаточности явились предпосылкой для проведения данного исследования.
Цель и задачи исследования. Цель работы - провести ком-
плексное клинико-патоморфологическое исследование механизмов прогрессирования хронического гломерулонеф-рита и хронического тубулоинтерстициального нефрита на основе сопоставления данных клинического обследования и патоморфологического изучения биоптатов почек у больных хроническим гломеруло- и тубулоинтерстициальным нефритом без проявлений почечной недостаточности и при наличии почечной недостаточности различной степени вьфаженности.
Поставлены следующие задачи:
-
Изучить клинические особенности хронических прогрессирующих заболеваний почек;
-
Провести светооптическое, ультраструктурное, радиоавтографическое и стереологическое исследование гломе-рулярного и тубулоинтерстициального компартмента в биоптатах почки при различной степени выраженности хронической почечной недостаточности;
-
Разработать клинико-патоморфологические прогностические критерии различных вариантов течения хронических гломеруло- и тубулоинтерстициальных нефритов.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное кли-нико-морфологическое исследование гломерулярного и тубулоинтерстициального компартмента биоптатов почки при различной степени выраженности хронической почечной недостаточности, в котором сочетаются клинические и па-томорфологические методы исследования, включающие светооптическую микроскопию парафиновых и полутонких срезов, электронную микроскопию, радиоавтографию in vitro и методы стереологии.
Впервые проведен анализ биосинтетической и проли-феративной активности клеточных популяций тубулоинтерстициального аппарата почки методом инкубации не-фробиоптатов больных хроническим гломеруло- и тубулоинтерстициальным нефритом с предшественниками синтеза ДНК (3Н-тимидином) и РНК (3Н-уридином). Выяв-
лено значительное снижение включения предшественника синтеза РНК клетками канальцев почек на фоне увеличения количества фибробластов интерстиция, включающих 3Н-уридин, идущее параллельно снижению почечной функции, что свидетельствует о снижении биосинтетического потенциала канальцевого эпителия и активизации формирования интерстициального склероза.
По результатам клинического и патоморфологического исследования диффузных заболеваний почек выявлена ведущая роль тубулоинтерстициального аппарата в прогрес-сировании почечного поражения. Принципиально важным является значительное уменьшение объемной плотности перитубулярных капилляров на фоне увеличения объема почечного интерстиция в сочетании со снижением метаболической активности эпителиоцитов канальцев и эндо-телиоцитов перитубулярных капилляров у всех больных с выраженными признаками хронической почечной недостаточности, что может являться клинико-патоморфоло-гическим критерием необратимого прогрессирования патологического процесса в почках при хроническом гломе-руло- и тубулоинтерстициальном нефрите.
Практическая значимость. Полученные данные позволяют в клинической практике прогнозировать течение хронических гломерулонефритов и хронических тубулоинтер-стициальных нефритов, по-новому подходить к вопросу назначения активной патогенетической терапии кортико-стероидньїми и цитостатическими препаратами. Существенное практическое значение имеет наблюдение первично дистрофических поражений тубулоинтерстициального аппарата почек, в основе которых лежит синдром регенера-торно-пластической недостаточности. В целом, полученные данные свидетельствуют о важности комплексного патоморфологического исследования нефробиоптатов для диагностики, дифференциальной диагностики и определения прогноза и тактики терапии больных различными па-
томорфологическими вариантами поражений почек.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VI и VII научно-практических конференциях врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 1996, 1997), научно-практических конференциях "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 1995, 1996, 1997), ученом совете НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 1996, 1997).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 130 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы - 1 глава, характеристики клинических наблюдений и методов исследования - 1 глава, собственных исследований - 4 главы, обсуждения - 1 глава, выводов и списка литературы (360 работ), иллюстрирована 4 таблицами, 30 микрофотографиями и электронограммами.