Введение к работе
Актуальность темы. Сахарный диабет - сложная проблема современной клинической медицины, требующая объединения сил специалистов различного профиля. Актуальность темы определяют распространенность сахарного диабета, высокая инвалидизация больных, социальная значимость проблемы, затруднения при решении вопросов профилактики инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации. В мире насчитывается около ста миллионов больных, число которых удваивается каждые десять лет (Дедов И.И. и соавт, 1995).
Подавляющее большинство инвалидов вследствие сахарного диабета составляют лица трудоспособного возраста (Эткина Ф.Д., 1982). Тяжелые группы инвалидности устанавливаются в 52-74% случаев (Шварцман З.Д. и соавт., 1996). Это обуславливает социально-экономические потери общества и личности (Петров М.Н. и соавт., 1996).
Проблема нервно-психических расстройств при сахарном диабете до настоящего времени изучена недостаточно. Требуют уточнения структура клиники, динамика(Целибеев Б.А., 1966; Добржанская А.К., 1973; Исаев Д.И. и соавт., 1991; Holmes S., 1990; Blevins D.R., 1979); проблемы, связанные с анализом психоорганического синдрома, его вариантов, степени выраженности (Снежневский А.В., 1983; Корнилов А.А. и соавт., 1989; Зефи-рова Г.С., 1991); вопросы соотношения реактивно-личностной и органической составляющей механизмов патогенеза (Скоромец А. В. и соавт., 1987; Коркина М.В., 1986). Не решены проблемы трансформации нервно-психических нарушений в связи с течением эндокринной патологии (Прихожан В.М., 1981; Лайнгер МА, 1985; Алимов Х.А. и соавт., 1987; Ефимов АС, 1989; Jensen S., 1985).
Практический интерес представляет изучение социальной адаптации (Арзамасцева Л.В. и соавт., 1991; Намазова Л.С, и соавт., 1991) и психологических особенностей таких больных (Григорьева Л.Н. и соавт., 1984; Бус Э.Э., 1987; Mets R., 1988) в связи с развитием нервно-психических расстройств, на что особо обращается внимание Программой ВОЗ (1987).
Представляется актуальным исследования по обоснованию критериев медико-социальной экспертизы лиц с нервно-психическими расстройствами при сахарном диабете. В настоящее время доминируют критерии, связанные с течением основной патологии (Маккавейский П.А., 1981; Арбатская Ю.Д., 1981) и рассмотрение "органических" нарушений психики (Ширшова Л.А. и соавт., 1983; Трангейзер В.А. и соавт., 1984). Оценка расстройств реактивно-личностного генеза при определении группы инвалидности содержится в единичных работах (БагебэгкинМ.Нисоавт., 1933).
Ряд авторов признает необходимость включения в лечебно-реабилитационные программы, наряду с традиционной терапией, купирования нервно-психических расстройств (Мазовецкий А.Д. и соавт., 1987; Аведисова А.С. и соавт., 1994; Голодец Р.Г. и соавт., 1994; Маслова И.И., 1995). Однако, вопросы дифференцированного подхода к профилактике инвалидности и реабилитации при нервно-психических нарушениях, в том числе для программ обучения больных сахарным диабетом остается ма-лоразработанной (Богомолов М.8. и соавт., 1996; Lloydeetal., 1991).
Цель исследования. Теоретическое обоснование медико-социальной экспертизы, принципов формирования индивидуальных программ реабилитации, профилактики инвалидности с позиций интегративного подхода, позволяющего оценить клинику, патогенез, динамику нервно-психических расстройств, своеобразие социально-психологического статуса больных и инвалидов в тесной связи с особенностями течения сахарного диабета.
Задачи исследования.
-
Изучить возможности применения интегративного подхода в медико-социальной экспертизе, профилактике инвалидности и формировании индивидуальных программ реабилитации больных сахарным диабетом с нервно-психическими расстройствами.
-
Рассмотреть клинику, степень выраженности, патогенез, динамику нервно-психических расстройств в тесной связи с проявлениями сахарного диабета.
-
Определить особенности социально-психологического статуса больных сахарным диабетом с нервно-психическими нарушениями непсихотического регистра.
-
Обосновать целесообразность применения экспериментально-психологического обследования для медико-социальной экспертизы.
5. Рассмотреть возможности оценки состояния нервно-психической сферы для проведения медико-социальной экспертизы больных сахарным диабетом; разработать критерии определения группы инвалидности и обосновать пути профилактики и дифференцированные подходы в составлении индивидуальных программ реабилитации. Научная новизна:
- определены особенности структуры нервно-психических расстройств
с выделением основного синдрома, его полиморфизма и сопутствующего
синдрома; дан анализ степени их выраженности, характера, этапности;
сформулированы три клинических варианта динамики нервно-психических
расстройств, констатирована их тесная связь с эндокринной патологией;
рассмотрено влияние проявлений сахарного диабета на степень выражен
ности астенического, психоорганического синдромов, типологию нервно-
психических расстройств;
-изучено влияние патогенетических механизмов реактивно-личностного (клинико-фрустрационного и клинико-адаптационного) и органического генеза (ангиопатического, ацидотического, гипогликемического, ацидозогипогликемического) на клинику изучаемых нарушений;
-выделены уровни социальной адаптации, показана их тесная связь с нервно-психическими расстройствами и течением сахарного диабета;
дана оценка применения экспериментально-психологического обследования в рамках медико-социальной экспертизы для уточнения состояния психических процессов, изучения паттерна отношений и самооценки;
с использованием интегративного клинического анализа рассмотрены возможности применения показателей состояния нервно-психической сферы в качестве значимых или дополнительных факторов при проведении медико-социальной экспертизы; разработаны критерии определения группы инвалидности для лиц с нервно-психическими расстройствами при сахарном диабете; предложены пути профилактики инвалидности и реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Нервно-психические расстройства непсихотического регистра являются составной частью клинической симптоматики сахарного диабета и имеют существенное значение в оценке жизнедеятельности и медико-социальной экспертизе больных.
2. Основными проявлениями нервно-психических расстройств при са
харном диабете являются астенический и психоорганический синдромы,
степень выраженности которых определяется течением эндокринного за
болевания.
3. Ограничение жизнедеятельности при средней и выраженной сте
пени астенического синдрома обусловлено расширением полиморфизма
симптоматики за счет депрессивного, обсессивно-фобического, ипохонд
рического, истерического и сенестопатического компонентов.
4. Изученные варианты динамики нервно-психических расстройств
тесно связаны с проявлениями сахарного диабета и имеют самостоятель
ное клиническое, прогностическое и экспертное значение.
-
Уточнение механизмов личностной компенсации (клинико-фрустрационного и клинико-адаптационного) во взаимосвязи с основной патологией (ангиопатический, ацидотический, гипогликемический, ацидозо-гипогликемический факторы) способствует более точной диагностике и адекватному решению вопросов оценки трудоспособности и реабилитации больных сахарным диабетом.
-
Использование экспериментально-психологических методов обследования позволяет не только уточнить состояние психических процессов, личностных особенностей, но и оценить реабилитационный потенциал больных сахарным диабетом,
Практическая значимость . Получены новые данные о клинике, патогенезе, этапах и вариантах динамики нервно-психических нарушений при сахарном диабете, которые могут применяться в работе лечебных учреждений для совершенствования диагностики, определения клинического и трудового прогноза, своевременного назначения дифференцированного лечения. Выработаны критерии определения группы инвалидности и рассмотрены возможности их использования как значимых или дополнительных в практике медико-социальной экспертизы. Результаты интегративного анализа уточняют соотношения и этапность мер медицинского и социально-психологического аспектов профилактики инвалидности и реабилитации.
Полученные результаты представляется возможным применять в учебных программах медицинских институтов.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Института Диабета (Москва), лечебно-профилактических учреждений
Пензы, в том числе в работу Школы для больных сахарным диабетом; в практику МСЭК Санкт-Петербурга, Самары, Пензы. Материалы работы включены в лекционный курс и практические занятия СПИУВЭКа и кафедры эндокринологии и диабетологии факультета постдипломного профессионального образования ММАим. И.М. Сеченова.
Апробация работы. Материалы диссертации изложены и обсуждены на научно-практических конференциях СПИУВЭКа (С.-Петербург, 1992-1995г.г.), Всероссийской научно-практической конференции (Самара, 1Э93г.), межрегиональной конференции по вопросам МСЭ (Пенза, 1995г.), заседаниях научно-практического общества врачей-терапевтов и врачей-экспертов (Пенза, 1995-1996гг.). Материалы диссертации апробированы на заседании проблемной комиссии СПИУВЭКа (С.-Петербург, 22.11.1996г.), и на совместном заседании кафедры эндокринологии и диабетологии ФППО и кафедры психиатрии ММА им. ИМ; Сеченова (12.03.1997).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 148 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 389 источников, из них 98 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 4 рисунками. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
