Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 11
1.1. Микроэлементы и почки .11
1.2 Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с ХБП VD стадии 30
1.3 Качество жизни у больных с ХБП VD стадии .41
ГЛАВА II Материал и методы обследования
2.1 Клиническая характеристика больных 45
2.2 Методы исследования
2.2.1. Исследование содержания элементов в биосредах 50
2.2.2. Исследование функции сердечно-сосудистой системы 52
2.2.3. Программный гемодиализ 53
2.2.4 Изучение качества жизни 55
2.2.5. Описание методов статистической обработки данных 56 ГЛАВА III Показатели элементного обмена у больных, находящихся на программном гемодиализе 63
3.1. Изменения содержания микро- и макроэлементов в сыворотке крови пациентов, находящихся на программном гемодиализе .63
3.2. Содержание уровня паратгормона в сыворотке крови у пациентов, находящихся на программном гемодиализе .76
3.3. Влияние элементного статуса на уровень паратгормона в сыворотке крови у пациентов, находящихся на программном гемодиализе .80
ГЛАВА IV Состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов, находящихся на программном гемодиализе 84
4.1. Структурно-морфологические показатели сердечно-сосудистой системы у больных, находящихся на программном гемодиализе 84
4.2. Влияние нарушений элементного статуса на структурно-морфологические показатели сердечно-сосудистой системы 97
Клиническое наблюдение .102
Заключение .106
Выводы .123
Практические рекомендации 124
Список сокращений 125
Список литературы 126
Список иллюстративного материала
- Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с ХБП VD стадии
- Исследование содержания элементов в биосредах
- Содержание уровня паратгормона в сыворотке крови у пациентов, находящихся на программном гемодиализе
- Влияние нарушений элементного статуса на структурно-морфологические показатели сердечно-сосудистой системы
Введение к работе
Актуальность исследования. За последние годы значение микроэлементозов – заболеваний и патологических состояний, вызванных избытком, дефицитом или дисбалансом микроэлементов в организме человека, претерпевает новый этап в своем развитии. Это особенно касается эссенциальных микро- и макроэлементов, ведущими из которых являются цинк, железо и магний. Внимание исследователей в различных областях клинической медицины привлечено к проблеме дефицита магния, цинка и их роли в формировании различных патологических состояний и патологических процессов человеческого организма. Так, в работе А.М. Шилова (2012) показана клиническая многоликость недостатка магния в организме, частота которого в клинической практике достигает 70% и который проявляется сердечнососудистым, церебральным, висцеральным и мышечно-тетаническим синдромами. В последнее время установлена также важная роль магния в развитии эндотелиальной дисфункции [Wolf F.I. еt al., 2008; Paravicini Т.М. еt аl., 2009], его участие в регуляции синтеза оксида азота, значимого вазоактивного соединения [Чернякин Ю.Д., 2007; Желтова А.А., 2012]. Магний является физиологическим антагонистом кальция, который является мощным триггером клеточной смерти, избыточным поступлением в клетки индуцирующим их апоптоз [Orrtnius S., 2003], и способен блокировать кальциевые каналы, проникновение кальция и кальций-индуцированную смерть клетки [Shechter M., 2000]. Дисбаланс соотношения Ca/Mg в сторону избытка кальция и дефицита магния способствует кальцификации сосудов даже при дефиците кальция в организме [Николенко Л.А., 2011].
Цинк, являясь одним из жизненно важных эссенциальных микроэлементов, участвует в многообразных физиологических процессах. Показана его роль в модуляции окислительного стресса [Prasad A.S., 2008; Shumin L. et al., 2014], влияние его на разные звенья иммунной системы [Gruber K. et al., 2013; Janssen W.J., 2013; Liu X. et al., 2013; Zare A., 2013; Haase H., 2014], участии в антиоксидантной защите и стабилизации клеточных мембран, а также в обеспечении целостности эндотелия [Kim J., 2013].
Известно, что хроническая болезнь почек является независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) и способна увеличивать риск развития ИБС, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений, в частности, гипертрофии миокарда левого желудочка, заметно ухудшая качество и прогноз жизни таких пациентов [Смирнов А.В., 2011, Строков А.Г., 2013; Мухин Н.А., 2014]. Повышение риска сердечно-сосудистых осложнений связывается с неизбежным развитием ремоделирования и гипертрофии миокарда, что приводит к нарушению его функции [Комиссаров К.С., 2004; Бадаева С.В., 2008; Батюшин М.М., 2015]. В литературе имеются публикации, посвященные этой проблеме [Томилина Н.А. и соавт., 2009; Пестовская О.Р. и соавт., 2012; . еt al., 2014; Фомин И.В., 2014], тем не менее, закономерности формирования сердечно-сосудистых осложнений
у больных с хронической болезнью почек V D стадии в зависимости от наличия диуреза требуют дальнейшего изучения.
Таким образом, в литературе имеются данные по изучению содержания отдельных элементов при хронической болезни почек. Однако, комплексное изучение эссенциальных микроэлементов цинка, железа и макроэлементов магния и кальция у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, и влияние самой процедуры гемодиализа на содержание данных микроэлементов в сыворотке крови, в литературе освещены не достаточно подробно. Также не достаточно литературных данных по влиянию нарушений элементного статуса на структурно-морфологические особенности сердца, что определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. Определить клинико-патогенетическое значение нарушений микро- и макроэлементного статуса у больны х, на программном гемодиализе, с сохранной и отсутствующей водовыделительной функцией.
Задачи исследования:
1.Изучить содержание эссенциальных микроэлементов (цинк, железо) и макроэлементов (магния и кальция) в сыворотке крови и в суточной моче у пациентов с ХБП V D стадии.
2. Определить влияние нарушений элементного статуса на уровень паратгормона у больных, получающих программный гемодиализ.
3.Изучить состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов, получающих гемодиализ, и выявить влияние нарушений элементного статуса на состояние сердечно-сосудистой системы.
4.Сравнить особенности обмена изучаемых элементов, уровня паратгормона и особенностей структурно-морфологического состояния сердца у больных на программном гемодиализе с сохранной и отсутствующей водовыделительной функцией.
Научная новизна. Впервые проведено изучение элементного статуса у больных с ХБП V D стадии в зависимости от сохранности водовыделительной функции почек. Получены новые данные, свидетельствующие о том, что у пациентов с сохраненной водовыделительной функцией почек имеется более выраженное снижение таких элементов, как магний и цинк в сыворотке крови, которые статистически отличались от показателей больных без диуреза, что идентифицировано нами как сочетанный дефицит указанных элементов за счет проведения гемодиализа и экскреции с мочой. Выявлены закономерности многофакторного влияния на показатели содержания макро- и микроэлементов в сыворотке крови в условиях проведения программного гемодиализа.
Установлено влияние на развитие гиперпаратиреоза, кроме кальция, фосфора еще и сниженного уровня магния в сыворотке крови, а также подтверждена взаимосвязь содержания ПТГ в сыворотке крови у пациентов с ХБП V D стадии со стажем гемодиализа и с возрастом пациента.
Определены ведущие признаки нарушений структурно-морфологического состояния сердца у пациентов, находящихся на программном гемодиализе,
такие как гипертрофия миокарда, сопровождающаяся высокими значениями массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), индекса относительной толщины стенки левого желудочка (ИОТС), толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), дилатация левого желудочка, сопровождающаяся увеличением конечного систолического и диастолического размеров левого желудочка. Выявлено как изолированное влияние нарушений элементного статуса на состояние сердечно-сосудистой системы, так и в сочетании с другими факторами, такими как систолическое артериальное давление, наличие диуреза, стаж гемодиализа, объем ультрафильтрации. Разработаны математические модели, позволяющие прогнозировать сценарий ремоделирования левого желудочка с преимущественным развитием гипертрофии или дилатации камер сердца у пациентов, находящихся на ПГД. Практическая значимость. Показана целесообразность изучения элементного статуса у пациентов, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, в зависимости от состояния водовыделительной функции.
П олученные данные по изучению элементного статуса определяют необходимость коррекции нарушений магния и цинка у больных с ХБП V D стадии.
Разработаны прогностические модели определения ремоделирования миокарда левого желудочка с преимущественным развитием гипертрофии или дилатации у пациентов, находящихся на ПГД, в зависимости от наличия диуреза.
Положения, выносимые на защиту:
1.Программный гемодиализ у пациентов с ХБП V D стадии сопровождается нарушениями микро- и макроэлементного статуса, которые зависят от состояния водовыделительной функции.
2. У больных с ХБП V D стадии структурно–функциональные нарушения сердца проявляются нарушением дилатационной функции левого желудочка и ремоделированием сердечной мышцы, более выраженные у пациентов с отсутствием водовыделительной функции почек.
3.Нарушение макро и микроэлементного статуса оказывает воздействие на деятельность сердечно-сосудистой системы, уровень паратгормона у больных, находящихся на программном гемодиализе.
Личный вклад автора. Автором проанализирована современная отечественная и зарубежная литература по изучаемой проблеме, осуществлены сбор, обработка и анализ данных, полученных в ходе обследования (доля участия 100%) и лечения (доля участия 100%) больных на программном гемодиализе, проведения эхокардиоскопического исследования сердца (доля участия 40%), оценки электрокардиоскопических данных (95%), анализа результатов анкетирования качества жизни (доля участия 100%). Разработаны математические модели прогноза течения заболевания (доля участия 75%).
Лично автором изложены все полученные данные, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлены диссертация и автореферат. Внедрение результатов исследования. Разработанные в результате проведенного исследования алгоритмы и рекомендации используются в практической работе диализного центра «Клиника современной медицины HD» г. Казани, на циклах последипломного образования кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет». Апробация работы и публикации. Основные положения работы были доложены и обсуждены на XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2012), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы нефрологии 2014» (Казань, 2014), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы нефрологии» в рамках 20-й международной специализированной выставки «Индустрия здоровья» (Казань, 2015), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы нефрологии, диализа и трансплантологии» (Казань, 2015).
По теме диссертации опубликовано девять печатных работ, в том числе три статьи в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, в которых излагаются основные научные результаты исследования.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страница х машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 252 источника (90 отечественных, 162 зарубежных). Работа проиллюстрирована 32 таблицами, 12 рисунками.
Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с ХБП VD стадии
Наиболее частой причиной смерти больных с хронической болезнью почек V стадии являются осложнения, обусловленные сердечно-сосудистой патологией. При этом сердечно-сосудистая патология во многом определяет исходы лечения хронической болезни почек [4,89].
Показано, что ХБП является независимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС), и даже легкая дисфункция почек у больных с ранними стадиями ХБП способна увеличивать риск развития ИБС, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений, заметно ухудшая качество и прогноз жизни таких пациентов [53,178,212]. В cтрyктyре смертности от сердечнососудистых зaбoлеваний больных с ХБП частота инфаркта миокарда составляет 7-25%, внезапной коронарной смерти - 12-27%, застойной сердечной недостаточности - 37%, тампонады сердца – 3-8% [13]. Хорошо известно, что сердечно-сосудистая смертность больных, находящихся на гемодиализе, выше от 9 [107] до 30 раз, чем в соответствующих возрастных категориях людей из общей популяции, и составляет в среднем не менее 43,6% всех причин смерти пациентов с ХБП VD стадии [4,15,18,112,152,237]. Также, важную роль в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений у больных, находящихся на гемодиализе, играют изменения гемодинамики, наблюдающиеся во время сеанса гемодиализа [56,79,173]. В связи с чем, закономерности формирования сердечнососудистых осложнений у больных хронической болезнью почек, в том числе, находящихся на гемодиализе, являются предметом повышенного внимания в настоящее время [65,123,125,173].
Основной и наиболее значимой причиной кардиоваскулярных нарушений у больных с ХБП VD стадии, утяжеляющих дальнейший прогноз лечения, является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ). Её развитие сопровождается возникновением дисфункции миокарда, нарушением сердечного ритма и проводимости [47,147]. Доказано, что ГЛЖ является не зависимым фактором риска кардиальной смерти пациентов, находящихся на ГД, и формируется задолго до начала проведения гемодиализа [17,238]. Эти данные также были подтверждены исследованиями Э. Куршубадзе (2012), согласно которым, у 80% больных гипертрофия миокарда имелась до развития терминальной стадии почечной недостаточности [55].
Распространенность ГЛЖ при хронической болезни почек существенно выше, чем в общей популяции. Если в общей популяции ее частота составляет 20% [203], то при ХБП она возрастает до 25-50% [200] и зависит от стадии ХБП [189]. По данным ряда исследователей, она выявляется у 20% больных при снижении СКФ до 60-50 мл/мин, более часто (31-35%) - при снижении СКФ до 49-25 мл/мин и значительно чаще (42-45%) при дальнейшем ухудшении функции почек, снижении СКФ до 25-16 мл/мин [144]. По данным Миловановой Л.Ю. и соавт. (2014), ГЛЖ к началу диализа выявляется у 75-85% больных [69,113], а по данным Charytan D. (2014) частота встречаемости гипертрофии ЛЖ достигает 89% [110]. Эти данные согласуются с данными, полученными в исследованиях Ромашовой Е.П. и Давыдкиным И.Л. (2009г.), согласно которым, ремоделирование левого желудочка выявляется более чем у половины пациентов с ХБП еще на додиализной стадии и прогрессирует с увеличением "диализного возраста" пациентов [71]. По данным Ильина А.П., возраст и пол оказывают влияние на структурное ремоделирование миокарда [45,46]. Это было подтверждено также исследованиях Ртищевой О. В. и Калева О. Ф. (2011г.) [73]. В ходе 10 летнего исследования Гендлин Г.Е. и соавт. (2009г.) показано, что гипертрофия миокарда левого желудочка сердца определяет выживаемость больных, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, прежде всего за счет женской популяции [23]. В группе больных с V стадией ХБП с признаками гипертрофии левого желудочка 5-летняя выживаемость составляет 20% [201], а каждое последующее увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) на 1 г/м2 приводит к увеличению относительног о риска смерти на 1—7% в отдаленные сроки лечения (более 2 лет) [104,113,202]. По мнению Гендлина Г.Е. и др. (2011), определение индекса массы миокарда левого желудочка сердца является ценным для прогнозирования риска внезапной смерти у пациентов на лечении программным гемодиализом [25].
В настоящее время формирование ГЛЖ рассматривается как компенсаторный механизм, состоящий в ремоделировании миокарда в ответ на перегрузку давлением левого желудочка и направленный на поддержание в этих условиях достаточной насосной функции сердца, а также в ответ на метаболические и водно-электролитные расстройства [24,74,173]. При стойкой длительной перегрузке левого желудочка ремоделирование миокарда может оказаться недостаточным для обеспечения состояния компенсации, вследствие чего развивается сердечная недостаточность [5]. Также ряд авторов, наряду с перегрузкой давлением, рассматривает одним из важнейших гемодинамических факторов развития гипертрофии левого желудочка прогрессирующий артериосклероз [136,166,235]. Кроме этого, у пациентов с ХБП имеются характерные, обусловленные уремией токсические воздействия и гемодинамические факторы (артериовенозная фистула, анемия и гиперволемия), определяющие степень структурных нарушений миокарда и левого желудочка в целом [5,22,121,221].
Исследование содержания элементов в биосредах
Эхокардиографическое исследование проводилось при помощи аппарата «Philips iE33» по стандартной методике в B- и PW-режимах сканирования с ультразвуковым сигналом 2,5–3,0 МГц. Определялись размеры и объем левого желудочка сердца, подвижность и расхождение створок клапанного аппарата, размеры легочной аорты. Измерялись конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ), мм; конечный систолический размер ЛЖ (КСРЛЖ), мм; толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), мм; межжелудочковая перегородка (МЖП).
Для оценки массы миокарда левого желудочка применялась формула (Devereuh R.,1986), основанная на линейных измерениях и модели левого желудочка в виде вытянутого эллипсоида вращения (валидация с данными аутопсии r=0,90, p 0,001), рекомендованную американским эхокардиографическим обществом (ASE): масса миокарда левого желудочка (Мм), г Мм = 0,8(1,04[(КДР+МЖП+ЗСЛЖ) 3 -КДР3]+0,6; (Devereuh R.,1986) индекс массы миокарда ИМм = Мм / ППТ; левого желудочка (ИМм), г/м2 где ППТ - площадь поверхности тела индекс толщины стенки ЛЖ (ИОТС) (2xТЗСд)/КДР
Гипертрофия миокарда левого желудочка имеет различные геометрические подтипы, зависящие от соотношения массы левого желудочка и площади поверхности тела, т.е. ИММЛЖ, а также индекса относительной толщины стенки левого желудочка (ИОТС). Диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка проводилась на основании рекомендаций, опубликованных в Российском кардиологическом журнале (2012 год) по количественной оценке структуре и функции камер сердца, согласно которым ИММЛЖ в норме составлял 95 г/м2 для женщин и 115 г/м2 для мужчин. Так, нормальная геометрия расценивалась нами при нормальной величине ИММЛЖ и ИОТС 0,42; концентрическое ремоделирование расценивалось нами при нормальной величине ИММЛЖ и ИОТС 0,42; концентрическая гипертрофия расценивалась нами при увеличении ИММЛЖ и ИОТС 0,42; эксцентрическая гипертрофия расценивалась нами при увеличении ИММЛЖ и ИОТС 0,42.
Гемодиализ относится к агрессивным инвазивным методам лечения. Достигая положительного эффекта от лечения гемодиализом, мы одновременно вынуждены вмешиваться во внутреннюю среду человеческого организма, нарушая ее равновесие, что приводит к изменению в сторону уменьшения или увеличения концентрации жизненно важных, органических субстанций. Если перед процедурой ГД эти субстанции находились в нормальных пределах, они должны сохраняться в тех же границах и после окончания сеанса гемодиализа; одновременно токсические субстанции, содержание которых было выше пределов нормы, должны быть удалены, и к концу процедуры достигнуть требуемых параметров. Главное требование к любой форме почечной замещающей терапии заключается в поддержании гомеостаза пациента при снижении или отсутствии выделительной способности почек.
Диализ есть процесс изменения состава раствора А вследствие перемещения растворенных веществ во второй раствор Б через полупроницаемую мембрану. Схематично пол упроницаем ую мембрану можно представить в виде пленки, в которой имеются отверстия, иначе называемые порами. Молекулы воды и растворенные вещества с малым молекулярным весом из обоих растворов могут проходить через поры мембраны и перемешиваться, но крупные молекулы, такие как молекулы белков, не могут проникать через полупроницаемый барьер, поэтому количество растворенных веществ с большой молекулярной массой с каждой стороны мембраны будут неизменными.
Во время проведения сеанса гемодиализа кровь из артериовенозной фистулы через артериальную магистраль поступает в диализатор, капилляры (полые волокна) которого состоят из полупроницаемой мембраны. Диализный раствор, рецептура которого близка по составу к внеклеточной жидкости, двигается в противоположном направлении с внешней стороны капилляров аппарата с цирк улирующей в них кровью. Электролиты и др угие субстанции диффундируют в диализный раствор из крови, возвращающейся в организм через венозную магистраль. Одновременно некоторые ингредиенты диализирующего раствора путем диффузии могут проникать в кровь больных. Создание трансмембранного отрицательного давления внутри диализатора способствует удалению жидкости из крови через полупроницаемую мембрану.
Выбор материала, из которого сделана мембрана диализатора, также является важным мероприятием. Идеальный диализатор должен обладать следующими свойствами: апирогенность и нетоксичность материала, облегченная ультрафильтрация, низкое сопротивление кровотоку, минимальная тромбофилическая активность, пониженная способность образования комплемента, незначительный объём заполнения. Нами отдавалось предпочтение высокопоточным капиллярным диализаторам «Polyflux H» компании «Gambro» , с использованием трехслойной мембраны «Polyamix», обеспечивающей высокую эффективность и биосовместимость диализатора. Особая микродоменная структура мембраны позволяет минимизировать активацию комплемента и микровоспалительные реакции, снизить риск тромбоза.
Критериями адекватности процедуры гемодиализа служили процент снижения мочевины (URR, %), доза гемодиализа - Kt/V (отношение клиренса мочевины к объему её распределения в организме).
Содержание уровня паратгормона в сыворотке крови у пациентов, находящихся на программном гемодиализе
При сравнении структурно-морфологических показателей основной и контрольной групп выявлены статистически значимые различия по большинству из них. Так, у пациентов, находящихся на ПГД, отмечается увеличение диаметра аорты (p 0,01), массы и индекса массы миокарда левого желудочка (p 0,01), толщины всех измеряемых сердечных стенок (p 0,01). Отмечается также диастолическая дисфункция и систолическая дисфункция левого желудочка, что проявляется статистически значимым увеличением КДР и КСР левого желудочка (p 0,01). Выявлено увеличение размеров левого предсердия (p 0,01) и правого желудочка (p 0,05), по сравнению с контрольной группой. При этом происходит статистически значимое снижение фракции выброса – в среднем с 64,4 до 62,3% (p 0,05). Единственным показателем, не имеющим значимых различий при сравнении указанных групп, явилась амплитуда раскрытия аортального клапана (p 0,05).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии гипертрофии левого желудочка и дилатации полости левого и правого желудочков сердца у больных, находящихся на ПГД, без явных патологических изменений клапанной системы.
Далее нами было проведено сравнение структурно- морфологических показателей состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов, находящихся на гемодиализе, в зависимости от сохранности водовыделительной функции. Полученные сведения отражены в таблице 20.
В результате проведенного анализа были выявлены следующие особенности. Так, у пациентов с отсутствием диуреза наблюдалось более выраженное ремоделирование полостей сердца с их дилатацией, проявляющееся увеличением КДР левого желудочка (p 0,05) и увеличением левого предсердия (p 0,01), в то время как у исследуемых с сохраненной водовыделительной функцией несколько преобладали гипертрофические процессы, характеризующиеся значительным ростом массы миокарда (p 0,05) и, статистически незначимым, однако, заметным увеличением толщины сердечных стенок (p 0,05).
Согласно проведенному исследованию, у пациентов основной группы значительно чаще встречалась концентрическая ( =43,2; р 0,001) и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ ( = 4,4; р 0,05). При оценке совокупного влияния фактора нахождения пациента на ПГД на геометрию сердца значение критерия составило 83,0, что свидетельствует о высокой значимости связи между данными признаками (р 0,001). Также необходимо отметить, что концентрическая гипертрофия чаще встречалась в группе с диурезом, а эксцентрическая гипертрофия чаще встречалась в группе больных без диуреза, однако данная взаимосвязь оказалась статистически не значимой (р 0,05).
Дальнейшим направлением исследования послужило выявление факторов риска, способствующих развитию патологических изменений сердечнососудистой системы у пациентов, находящихся на гемодиализе. С этой целью проводилось изучение частоты структурно-морфологических параметров сердца в зависимости от наличия тех или иных факторов.
Вначале нами была проведена оценка изменений эхокардиоскопических показателей в зависимости от первичной нозологической формы, явившейся причиной развития ХБП VD стадии. В результате было получено следующее распределение, представленное в таблице 22.
На основании полученных результатов нами были определены особенности изменений структурно-морфологических показателей сердца, в зависимости от первичного диагноза. При этом следует заметить, что ряд показателей, например, ММЛЖ и ИММЛЖ, имел отклонения от нормы у всех пациентов с ХБП VD стадии. Однако, их увеличение было выражено в различной степени, в зависимости от определенной нозологии.
Так, для пациентов, ХБП VD стадии у которых развилась вследствие артериальной гипертонии, в наибольшей степени были характерны гипертрофические изменения левых отделов сердца: увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ, утолщение МЖП и ЗСЛЖ, а также дилатация ЛП. Однако средние размеры ПЖ были в пределах нормы. При ХБП VD стадии, обусловленной сахарным диабетом, также отмечалось увеличение показателей ММЛЖ и ИММЛЖ, толщины МЖП и ЗСЛЖ. При этом, в отличие от больных артериальной гипертонией, были увеличены размеры ПЖ. Пациенты с первичной почечной патологией – с хроническим гломерулонефритом и поликистозом почек – отличались менее выраженными изменениями массы миокарда левого желудочка. Средняя толщина МЖП и ЗСЛЖ была в пределах нормы. Расширение ЛП и ПЖ отмечалось для обеих нозологий, однако более выраженная дилатация наблюдалась у пациентов с поликистозом почек.
Нами также была проанализирована зависимость структурно-морфологических показателей сердца от возраста. Согласно результатам проведенного однофакторного дисперсионного анализа, статистически значимые различия в зависимости от возраста отмечаются для следующих показателей: диаметр аорты (с возрастом увеличивается), амплитуда раскрытия аортального клапана (с возрастом уменьшается), размеры левого предсердия и правого желудочка (с возрастом увеличиваются). Уровень значимости, исходя из полученных значений коэффициента Фишера F, во всех перечисленных случаях составил p 0,05. Результаты представлены в таблице 23.
Влияние нарушений элементного статуса на структурно-морфологические показатели сердечно-сосудистой системы
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии гипертрофии левого желудочка и дилатации полости левого и правого желудочков сердца у больных, находящихся на ПГД, без явных патологических изменений клапанной системы.
При изучении и сравнении структурно-морфологических показателей cердечно-сосудистой системы у пациентов, нaходящихся на гемодиализе, в зaвисимости от сохранности водовыделительной функции, выявлено, что у пациентов с отсутствием диуреза наблюдалось более выраженное диастолическая дисфункция левого желудочка, проявляющаяся увеличением КДР левого желудочка (5,13±0,09 и 4,78±0,12 см, соответственно; р 0,05) и увеличением левого предсердия 3,73±0,08 и 3,29±0,08 см, соответственно; р 0,01). В то же время у пациентов с сохраненной водовыделительной функцией преобладали гипертрофические процессы, характеризующиеся значительным ростом массы миокарда 274,6±13,4 и 226,0±16,7 граммов (p 0,05) и статистически незначимым, однако, заметным увеличением толщины сердечных стенок (p 0,05). Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение, что пациенты с анурией имеют более глубокие нарушения структурно-морфологических показателей сердца.
При изучении вариантов геометрии сердечной мышцы нами было проведено выделение в структуре сравниваемых групп исследуемых с нормальной сердечной геометрией, концентрической гипертрофией и эксцентрической гипертрофией. При обработке данных нами выявлено, что у больных основной группы значительно чаще отмечались патологические изменения сердечной геометрии как по типу концентрической (2 = 43,2; p 0,001), так и по типу эксцентрической гипертрофии (2 = 4,4; p 0,05). Нами была отмечена тенденция к большей вероятности развития концентрической гипертрофии среди пациентов с сохраненной водовыделительной функцией, а эксцентрической гипертрофии – при отсутствии диуреза, однако, данная взаимосвязь в условиях проведенного анализа оказалась статистически не значимой (p 0,05).
Таким образом, пациенты с анурией, вследствие водной перегрузки сосудистого русла в междиализный период, имеют более выраженную дилатационную дисфункцию левого желудочка, чем пациенты с сохраненным диурезом.
Изучение структурно-морфологических показателей сердца, в зaвисимости от основного заболевания, приведшего к ХБП VD стадии, показало, что несмотря на выявленные отличия, неизменным был факт отклонения от нормы таких показателей, как ММЛЖ и ИММЛЖ, у всех пациентов с ХБП VD стадии. Однако их увеличение было выражено в различной степени, в зависимости от определенной нозологии.
При анализе зависимости структурно-морфологических показателей сердца от возраста нами выявлены стaтистически знaчимые различия для следующих показателей: диаметр аорты (с возрастом увеличивается), амплитуда раскрытия аортального клапана (с возрастом уменьшается), размеры левого предсердия и правого желудочка (с возрастом увеличиваются). Уровень значимости, исходя из полученных значений коэффициента Фишера F, во всех перечисленных случаях составил p 0,05.
При анализе зависимости структурно-морфологических показателей сердца от пола нами выявлено, что имеют место быть статистически значимые различия большинства показателей, таких как фракции выброса диаметра аорты, ММЛЖ , ИММЛЖ, толщины МЖП и ЗСЛЖ , размеров ЛП , КДР ЛЖ и КСР ЛЖ. В целом, можно сделать заключение, что большинство структурно-морфологических показателей сердца у мужчин, в среднем, имеют большие размеры, по сравнению с женщинами.
Для определения влияния нарушений элементного статуса на состояние cердечно-cосудистой системы нами был применен дискриминантный анализ. В кaчестве незaвисимых переменных в данных моделях учитывались только кальций, фосфор, железо и магний в сыворотке крови.
Так, для оценки вероятнос ти раз вития гипертрофии миокарда может служит ь следующая модель: yГМ = -13,39 – 0,077 xMg + 6,15 xCa, (6) где yГМ – функция гипертрофии миокарда, xMg – содержание магния в сыворотке крови (мг/л), xCa – содержание кальция в сыворотке крови (ммоль/л). Из всех элементов в сокращенную модель вошли только макроэлементы магний и кальций. Как видно из полученной математической модели, риск развития гипертрофии миокарда возрастает с увеличением концентрации кальция и снижением содержания магния в сыворотке крови. Константа дискриминации в модели составила -0,032. Соответственно, при значении функции более -0,032, у пациента предполагается высокий риск гипертрофии миокарда. При значении функции менее -0,032, у исследуемого предполагается низкий риск гипертрофии миокарда.
Тaким обрaзом, нарушения микро- и макроэлементного статуса у больных с ХБП VD стадии оказывают сочетанное воздействие на деятельность сердечнососудистой системы. Нарушение элементного статуса обуславливает развитие электрофизиологического ремоделирования, что в свою очередь, отражается на функциональных возможностях миокарда. Выявленные прогностические модели могут быть рекомендованы для использования в практической медицине.
Кроме того, для определения риска развития патологии сердца у пациентов, находящихся на ПГД, нами были разработаны прогностические модели, включающие в качестве переменных значения клинико-анамнестических характеристик и данные биохимического анализа крови исследуемых, определение которых не вызывает затруднений в клинической практике. Соответственно, исходный набор переменных включал в себя следующие факторы: