Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Тенденции развития хирургического лечения и фармакотерапии осложненной язвенной болезни 11
1.1 .Эпидемиология язвенной болезни и ее осложнений 11
1.2. Этапы развития хирургического лечения и фармакотерапии осложненной язвенной болезни 13
1.3. Патофизиологические изменения, возникшие после лечения осложненной дуоденальной язвы 19
1.4.Терапия в послеоперационном периоде, после различных пособий, у
больных с осложненной дуоденальной язвой 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 29
2.1. Статистический анализ заболеваемости неосложненной и осложненной язвенной болезнью 29
2.1.1. Анализ историй болезни и амбулаторных карт больных 30
2.1.2. Анализ анкетного опроса врачей 32
2.1.3. Характеристика больных 32
2.2. Инструментальные и лабораторные методы исследования 35
2.2.1. Эзофагогастродуоденоскопия 36
2.2.2. Реогастрография 36
2.2.3. Ультразвуковое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки 37
2.3. Методы диагностики//. Pylori 38
2.3.1. Диагностика Н. pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки («Хелпил-тест») 38
2.3.2. Диагностика Н. pylori по оценке концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе («Хелик - тест»)
2.3.3. Определение антигена Н. pylori в кале 40
2.3.4. Серологическая диагностика Н. pylori 40
2.4. Оценка эффективности лечения 41
2.5. Статистическая обработка результатов 43
ГЛАВА 3. Анализ многолетней динамики заболеваемости язвенной болезнью 44
3.1. Анализ многолетней динамики заболеваемости неосложненной язвенной болезнью 44
3.2. Анализ многолетней динамики заболеваемости осложненной язвенной болезнью 51
ГЛАВА 4. Анализ результатов послеоперационного лечения больных с осложненной дуоденальной язвой 64
4.1. Результаты анкетирования практикующих врачей о методах и возможностях консервативной терапии в лечении хирургических осложнений язвенной болезни 64
4.2. Результаты анализа историй болезни пациентов, поступивших в стационары города с осложненной дуоденальной язвой 68
4.3. Анализ амбулаторных карт пациентов поликлиник 74
ГЛАВА 5. Индивидуализация послеоперационного лечения больных с осложненной дуоденаль нойязвой 80
5.1. Характеристика исследуемых групп больных 82
5.2. Клинические проявления в послеоперационном периоде 84
5.3. Основные патофизиологические нарушения 85
5.3.1. Макроскопические изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании 86
5.3.2. Оценка желудочной секреции 88
5.3.3. Патофизиологические изменения, определяемые при ультразвуковой диагностике 90
5.3.4. Частота обнаружения Н. pylori 92
5.4. Выявленные патофизиологические изменения и обоснование основных принципов лечения 94
5.5. Сравнительный анализ результатов проведенного индивидуализированного лечения с контрольной группой 98
5.6. Оценка клинических результатов проведенного индивидуализированного лечения 103
5.6.1. Частота рецидивов дуоденальной язвы и повторных осложнений на фоне проводимого лечения 104
5.6.2. Оценка качества жизни пациентов основной и контрольной группах на фоне получаемой терапии 109
Заключение 115
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Перспективы дальнейшей разработки темы 122
Список сокращений 123
Список литературы
- Патофизиологические изменения, возникшие после лечения осложненной дуоденальной язвы
- Инструментальные и лабораторные методы исследования
- Анализ многолетней динамики заболеваемости осложненной язвенной болезнью
- Результаты анализа историй болезни пациентов, поступивших в стационары города с осложненной дуоденальной язвой
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В последние годы, в особенности в нашей стране, язвенная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения и остается актуальной проблемой хирургии и гастроэнтерологии, т.к. отмечается рост заболеваемости и количества осложнений [Майстренко Н.А., 2003, Панцырев Ю.М., 2006; Брискин Б.С, 2005; Оноприев В.И., 2006; Михалев А.И., 2009; Svanes С, 2000; Ohmann С, et al. 2005; Lassen A., et al, 2006; Post P.N., et al, 2006; Lau J.Y., et al, 2011]. По данным медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) язвенная болезнь занимает третье (14,6%) место в структуре всей гастроэнтерологической патологии. Хроническое течение заболевания приводит к выраженным патофизиологическим нарушениям, часто заканчивающимися осложнениями. Нередко стойкий лечебный эффект при применении лекарственных препаратов отсутствует, что придает проблеме язвенной болезни как медицинское, так и социальное значение.
В г. Санкт-Петербурге за последние пять лет отмечается тенденция к увеличению числа осложненных форм язвенной болезни [Гурин Н.Н., Логунов К.В., 2001, Назаров В.Е., 2002; Яицкий Н.А., 2002, Синенченко Г.И. с со-авт., 2007; Ткаченко Е.И. с соавт., 2012]. По данным статистики в Санкт-Петербурге количество больных, оперированных по поводу осложненной язвенной болезни в 2012 г. было - 997, в 2013 г. выросло до 1399.
По данным отечественных авторов [Жерлов Г.К., 2003; Березницкий Я.С., 2006; Вахрушев Я.М., 2008; Гостищев В.К., 2007, 2008, Краснов О.А., 2009] течение язвенной болезни осложняется перфорацией в 5-10% случаев. Осложнения в виде повторного кровотечения наблюдаются в 42% - 57% Н. pylori - положительных больных с дуоденальной язвой, среди Н. pylori -негативных пациентов кровотечение у 7% до 14,7 % [Афендулов С.А., с соавт., 2008). Ежегодно 77-88% больных язвенной болезнью теряют трудоспособность [Гришина Л.П., Лаврова Д.И., 2006, 2006; Гусейнзаде М.Г., 2007]. Летальность при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением в России, составляет 15 - 20% [Баранов. Е.А., 2008; Багненко С.Ф., 2007; Лебедев Н.В., Климов А.Е., 2010) перфорацией - 5-7,5% [Куры-гин А.А. и соавт., 1998; Гурин Н.Н, Логунов К.В., 2001; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008].
Считается, что оперативное вмешательство устраняет механизм кислото-продукции, тем самым предотвращает возникновение обострений и рецидивов язвенной болезни. Вместе с тем, современные знания о язвенной болезни показывают, что в патогенезе заболевания лежит целый комплекс патофизиологических изменений, связанных с нарушением соотношения факторов агрессии и ее защиты, гастродуоденальной дисмоторикой, инфекционным агентом [Баранская Е.К., 2000; Впасюк В.Б., 2006; Вахрушев Я.М., 2008; Ткаченко Е.И., 2008, 2012], а оперативное вмешательство часто приводит к
изменению патогенетического механизма, что требует изменения подходов к лечению.
Степень разработанности темы исследования
Обзор отечественной и зарубежной литературы показал, что до настоящего времени вопрос о необходимости противоязвенной терапии в послеоперационном периоде остается спорным, не разработаны единые критерии похода к лечению осложненной дуоденальной язвы в послеоперационном периоде врачами хирургического и терапевтического профилей.
Цель исследования
Усовершенствовать патогенетически обоснованные принципы послеоперационной фармакотерапии осложненной дуоденальной язвы для снижения частоты рецидивов заболевания.
Задачи исследования
1. Определить влияние эрадикационной терапии Н. pylori на динамику
заболеваемости неосложненной и осложненной дуоденальной язвой.
2. Изучить результаты современной противоязвенной терапии при
осложненной дуоденальной язве в послеоперационном периоде с учетом
особенностей организации лечебной помощи на стационарном и амбулаторно -
поликлиническом этапах
-
Оценить изменения кислотопродукции, нейтрализующей способности антрального отдела желудка, моторно - эвакуаторной функции у больных при различных осложнениях дуоденальной язвы в послеоперационном периоде в зависимости от вида оказанного пособия.
-
Усовершенствовать принципы послеоперационной фармакотерапии при различных вариантах течения осложненной дуоденальной язвы.
Научная новизна исследования
Впервые проведен анализ влияния терапии, направленной на эрадикацию Н. pylori, на многолетнюю заболеваемость населения г. Санкт-Петербурга неосложненной и осложненной язвенной болезнью. Впервые на большом статистическом и клиническом материалах изучены результаты фармакотерапии осложнен-ной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде после различных видов оказанных пособий. Предложен алгоритм лечения больных осложненной дуоденальной язвой в послеоперационном периоде, позволяющий значительно уменьшить количество рецидивов язвы, частоту осложнений и улучшить качество жизни пациентов.
Теоретическая и практическая значимость работы
Диссертационная работа сочетает как научную, так и практическую направленность. Выделенные критерии выбора индивидуализированной терапии, основанные на оценке доступных для поликлиник со стандартным уровнем оснащенности данных клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, позволяющих практическому врачу проводить обоснованную и дифференцированную противорецидивную терапию уже с
момента возникновения осложнения. Индивидуализированный подход к лечению на ранней стадии заболевания предоставляет возможность оказать влияние на возникновение обострений дуоденальной язвы в послеоперационном периоде и предупредить рецидив осложнения.
Методология и методы исследования
На основании большого статистического материала проведен сравнительный анализ влияния эрадикационной терапии на течение неосложненной и осложненной язвенной болезни в г. Санкт-Петербурге. В диссертации использованы результаты обследования и лечения больных, по историям болезни которых, проведены ретро - и проспективный анализы, где особое внимание уделялось применению эрадикационной терапии в лечении осложненных форм язвенной болезни. В работе использованы доступные в амбулаторных условиях инструментальные и лабораторные методы исследования, адекватные для достижения цели и решения задач диссертации, позволяющие определить патофизиологические изменения, характерные для того или иного вида оказанного при осложнении пособия и являющиеся основополагающими для назначения индивидуализированной терапии в послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту
-
Для выявления в поликлинических условиях основных патофизиологических изменений, характерных для осложненной язвенной болезни, возникших после консервативного или оперативного лечения, достаточно использования эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), импедансометрии (реогастро-графии) желудка, ультразвукового исследования (УЗИ) желудка и двенадцатиперстной кишки и диагностики Н. pylori.
-
Комплексная противоязвенная терапия у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, должна учитывать патофизиологические нарушения, возникающие в процессе консервативного или оперативного лечения.
-
Проведение индивидуализированной терапии дает возможность снизить риск рецидивов и повторных осложнений, добиться длительной ремиссии заболевания при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки, большим количеством выполненных исследований и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненного клинического исследования.
По теме диссертации опубликованы 10 научных работ (из них три статьи в журналах, рекомендованных ВАК). Материалы диссертационного исследо-
хвания доложены на 5, 10 - Российских Славяно-Балтийских научных форумах с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2003, 2010» (Санкт-Петер-бург, 17-20 сентября 2003 г., 16-18 сентября 2010); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.А. Лущинского «Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины» (2009), на научно-практических форумах с международным участием к 180-летию СП. Боткина (17-19 октября 2012) и «Врач. Провизор. Пациент - 2014» (16 декабря 2014).
Результаты исследования апробированы на кафедре пропедевтики внутренних болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова Министерства Здравоохранения России Санкт-Петербурга, кафедре эндоскопии СЗГМУ им. И.И. Мечникова Министерства Здравоохранения России Санкт-Петербурга, в городском гастроэнтерологическом центре, ФГБУ ВЦЭИРМ им. Никифорова, в многопрофильных медицинских клиниках «МедиЛюкс ТМ», «Мэлиора», «Страна Здоровья», «Моя Клиника».
Личный вклад автора в получении результатов
-
Сбор и анализ амбулаторных карт и историй болезней больных
-
Проведение эндоскопических исследований со взятием биопсионного материала и экспресс - диагностика Н. pylori быстрым уреазным тестом.
-
Проведение импедансометрии для оценки секреторной и моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Проведение экспресс диагностики Н. pylori уреазным дыхательным тестом.
-
Клиническое обследование и наблюдение больных после различных видов хирургически пособий, оказанных пациенту при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в ранние и отдаленные сроки после оперативного лечения. Оценка и обобщение полученных результатов.
Структура и объем работы
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы, приложения.
Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 33 рисунка. Список литературы состоит из 181 работ (110 отечественных и 71 зарубежных авторов).
Патофизиологические изменения, возникшие после лечения осложненной дуоденальной язвы
Язвенная болезнь во многих странах мира, в том числе и в нашей стране, является распространенным заболеванием. По данным мировой статистики от 5 до 15% (в среднем 7-10%) взрослого населения страдают этим заболеванием [Рысс Е.С., 1998; Барановский А.Ю., 2001; Ивашкин В.Т. и соавт., 2001; Ткаченко Е.И. и со-авт.; 2004; Краснов О.А., 2009; Маев И.В., Самсонов А.А., 2005, 2009; van Leerdam М..Е, 2008; Lau J.Y., Sung J. et al, 2011]. Острота проблемы язвенной болезни в России, в связи с резким ростом ее осложнений, стала национальной проблемой с середины двадцатого столетия [Майстренко Н.А.,: 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Короткевич А.Г и соавт., 2004; Брискин Б.С., 2005; Оноприев В.И., 2006; Михалев А.И., 2009] и в настоящее время число осложнений не уменьшается [Гостищев В.К., 2007; Синенченко Г И., 2007; Михалев А.И., 2009; Ермолов А.С., 2010]. По данным Министерства Здравоохранения РФ в России на учете с язвенной болезнью состоит более 3 млн. больных, из них каждый десятый прооперирован.
Высокая заболеваемость, рецидивирующее течение, наличие осложнений, в большинстве приводящих к длительной нетрудоспособности и инвалидности, все это делает заболевание важными медицинской и социально-экономической проблемами [Гусейнзаде М.Г., 2007; Денисова Е.В., Назаров В.Е., 2012; Gilbert D.A, Sil-berstain F.E., 2000]. Среди причин инвалидности, заболевания органов пищеварения занимают пятое место, причем более чем в 50,6% к инвалидности приводит язвенная болезнь, из них 2/3 - после оперативного лечения [Пустынкина Л.С. с соавт, 2000; Гришина Л.П. с соавт., 2003, 2006; Жерлов Г.К., 2003]. С помощью современной фармакотерапии, включающей эрадикацию H.pylori, заболеваемость неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сни 12 зилась в несколько раз [Лазебник Л. Б. и соавт., 2006; Денисова Е. В., 2012], но при этом число осложненных форм и связанная с ними летальность ежегодно растут [Плешков В.Г, 1991; Кривоносов КВ., 2005; Синенченко Г.И. и соавт., 2007; Вах-рушев. Я М., 2008; Гостищев В.К., 2008; Краснов О.А., 2009; Canoy, D.S., 2002; Laine, L., 2002; Ohmann С, 2005; Lassen А., 2006; Lau J.Y., 2011]. По данным С.А Афендулова и соавт. в первый год после ушивания кровоточащей язвы рецидив кровотечения наблюдался у 63% и после прошивания язвенного дефекта у 50-70% больных. В течение следующих 5 лет - у 81,2% пациентов, в связи с чем 40,7% больных были прооперированы. Резекция желудка так же не гарантирует от рецидива язвы, возникающей у 10-40% больных. Частота рецидива после стволовой ваготомии составляет около 11,9% [Гостищев В.К., Евсеев М.А, 2008; Майстренко Н.А и соавт., 2003; Лебедев Н.В., Климов А.Е., 2010].
В последние десятилетия отмечены снижение числа плановых и, в то же время, рост числа экстренных хирургических вмешательств, проводимых по поводу осложненной дуоденальной язвы [Лебедев Н.В., Климов А.Е., 2010], при этом по данным А.А. Шалимова (1987) летальность при экстренных операциях в 3-4 раза выше.
Хирургические вмешательства намного сокращают частоту рецидивов и опасность осложнений после различных видов оперативных пособий: после ваготомии до 6-32 % случаев, резекций до 3-17% [Гурин Н.Н., Логунов К.В., 2001]. Однако результаты оперативного лечения остаются неутешительными. Уровень послеоперационной летальности при дуоденальном кровотечении колеблется от 12 до 40% [Ермолов А.С., 2005; Короткевич А.Г. и др., 2004; Жерлов Г.К., 2008., Лебедев Н.В., Климов А.Е., 2010; Rollhauser С, Fleischer D.E., 2000]. При рецидиве кровотечения летальность составляет от 25 до 75% [Шевченко Ю.Л. и соавт., 2006; Силуюянов СВ. с соавт., 2007; Лебедев Н.В., Климов А.Е., 2010; Rollhauser С, 2000, Bleao В. L. et al, 2002; Seves Let al; 2002; Barkun A. et al, 2003]. Несмотря на достигнутые успехи в фармакотерапии и хирургическом лечении язвенной болезни с внедрением малоинвазивных методов, врачи не всегда могут принять однозначное решение о тактике послеоперационного лечения больного. Одной из причин роста числа осложненной язвенной болезни и ее рецидивов после оказанного хирургического пособия является низкая эффективность стандартных схем терапии [Назаров В.Е., 2002; Впасюк СБ., 2008]. Вопрос о послеоперационном лечении больных с осложненной язвенной болезнью до настоящего времени не в полном объеме изучен хирургами, терапевтами и гастроэнтерологами: нет единого тактического подхода и преемственности в лечении данного больного [Лебедев Н.В., Климов А.Е., 2010]. По мнению Е.А. Баранова (2008), «очевидно, что при выборе способа хирургического лечения следует принимать в расчет его возможности не только эффективно устранить жизнеопасное осложнение язвенной болезни, но и создать условия по профилактике дальнейшего рецидивирования заболевания. Проведенное лечение должно способствовать улучшению физической и социальной активности больных. Именно с этих позиций рассматривается эффективность этих операций».
Хирургическое лечение язвенной болезни прошло трудные, а порой противоречивые этапы своего развития и начало свой отсчет с XIX века. В 1881 году Т. Бильрот выполнил успешную резекцию желудка по поводу рака желудка. Эта же операция стала первым методом радикального хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - в М.К. Китаевский (1881) (безуспешно) и Н.В. Экк (1882) успешно повторили ее в России по поводу язвенной болезни [Теличкин И.А., 1994, Мирский М.Б, 2000]. A. Welfler (1886) и Н.Д. Монастырский (1887) осуществили органосохраняющую гастроэнтеростомию при язве двенадцатиперстной кишки [Лисицын Ю. П., 2008]. До начала XX века эта методика была операцией выбора при осложненной дуоденальной язве.
Все-таки, первым этапом истории клинической хирургии желудка при язвенной болезни принято считать последнее 20-летие XIX века: именно в этот период впервые с успехом были выполнены почти все оперативные вмешательства, ставшие затем основными в ее лечении. В 1928 г., профессор кафедры госпитальной хи 14
рургии Российского государственного медицинского университета B.C. Левит провел исследования в области хирургии язвенной болезни и одним из первых успешно - резекцию желудка и ваготомию. В это же время Теодором Бильротом осуществлены резекции желудка (Бильрот-1 и Бильрот-2), названные в честь автора, которые стали считаться наиболее обоснованными и надежными оперативными вмешательствами при язвенной болезни [Теличкин И.А., 1994; Ступин В.А. и соавт, 2010].
Негативным при резекции, по мнению ученых, является относительно высокая послеоперационная летальность - около 3-5%. Кроме того, у 15-30 % больных в последующем развиваются различные постгастрорезекционные синдромы (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, гипогликемический синдром и др.), плохо поддающиеся медикаментозному и хирургическому лечению, приводящие к высокой инвалидизации. Любой вариант резекции желудка приводит к изменениям процессов пищеварения и физиологического транспорта пищи, что не может не отразиться на качестве жизни больного. Активному хирургическому лечению язвенной болезни способствовали работы И.П. Павлова и его школы. Они показали наличие нервно-рефлекторной фазы желудочной секреции. За огромный вклад в физиологию пищеварительной системы в 1904 году И.П. Павлов был удостоен Нобелевской премии. В январе 1943 г. американский врач Lester Dragstedt, впервые произвел поддиафрагмальную перерезку вагуса у пациента с активной дуоденальной язвой [Ивашкин В.Т., 2006]. В обиход хирургов это оперативное пособие вошло только в середине XX века. Ваготомия с дренирующими желудок операциями является малотравматичным вмешательством, технически менее сложным, чем резекция желудка. Частота инвалидизации больных после стволовой ваготомии существенно ниже, чем после резекции. По мнению разных авторов послеоперационная летальность при этой операции не превышает 1%
Инструментальные и лабораторные методы исследования
Если абсолютное количество больных язвенной болезнью равномерно снижается с 1999 года с 138928 человек до 19933 в 2012 году, а так же снижается доля общей и первичной заболеваемостей язвенной болезнью в структуре общей патологии желудочно-кишечного тракта (рисунок 4), что можно объяснить проведением эрадикационной терапии, то доля больных с осложненными формами язвенной болезни, поступивших в стационар в экстренном порядке, ежегодно увеличивается (рисунок 11).
Соотношение количества больных язвенной болезнью, поступающих в стационар в экстренном порядке, к доле больных с осложненной язвенной болезнью
Так, в 1999 и 2001 гг.. доля экстренных больных с язвенной болезнью была минимальной и составляла 1,4%, затем увеличение в 2008 году до 4,4%, а в 2011-2012 годах резкий рост экстренной госпитализации до 8,1 и 10,0 (рисунок 11).
Одним из показателей, характеризующих качество лечебно-диагностической работы медицинских учреждений города, является общая и послеоперационная летальность (рисунок 12). Если соотношение умерших от язвенной болезни в структуре умерших от всей патологии ЖКТ при неосложненных формах язвенной болезни постепенно снижалась за анализируемый период (рисунок 5.), то леталь 53 ность больных, поступивших по экстренным показаниям в стационары города с осложненной язвенной болезнью (рисунок 12) изменялась циклично с тенденцией к увеличению и с подъемами в 2000 (92 чел.), 2004 (100 чел.), 2007 (106 чел.) и 2011 (106 чел.) годах
Умерло после всех операций на брюшной полости -Умерло после операций по поводу язвенной болезни Рисунок 12. - Соотношение послеоперационной летальности у больных, доставленных по экстренным показаниям, после всех операций на брюшной полости и осложненной язвенной болезни
При этом на рисунке 12 наглядно видно, что летальность оперированных больных, доставленных в стационар по экстренным показаниям, после операций на брюшной полости в течение исследуемого периода ежегодно постепенно снижалась. Максимальные показатели - 2562 человек наблюдались в 2000-2001 годах, минимальные - колебались от 1819 до 1672 больных в 2011-2012 годах.
При сопоставлении показателей послеоперационной летальности (рисунок 13) очевидно, что послеоперационная летальность (отношение числа умерших после операций к общему количеству выполненных операций) при осложненной язвенной болезни значительно превышала послеоперационную летальность на брюшной полости и имела тенденцию к увеличению. Общая послеоперационная летальность постепенно снижалась с 6,3 до 4,02 %, чего не скажешь о таковой после осложненной язвенной болезни, которая возрастала с 1999 до 2004 года с 7,0% до 11,2%, незначительно снижалась в 2005 и 2008 годах до 9,4% и 8,2%, с последующим резким увеличением в 2006-2007 годах до 11,7-12,7% и в 2009 и 2011 году до
Из сказанного выше можно предположить, что нестабильность показателей послеоперационной летальности при осложненной язвенной болезни может быть связана с увеличением количества операций, проведенных больным, поступившим по экстренным показаниям (рисунок 14). Соотношение количества поступивших по экстренным показаниям пациентов с язвенной болезнью в стационары города и оперативной активности представлено на рисунке 14, где видно, что экстренная госпитализация растет, особенно за последние годы, но при этом оперативная активность ежегодно снижается, что может опровергнуть предположение о росте послеоперационной летальности из-за увеличения количества операций при осложненной язвенной болезни. 60 %
В результате можно сделать заключение о том, что, несмотря на снижение общей заболеваемости хирургической патологией органов пищеварения, отмечается рост экстренных случаев осложненной язвенной болезни, рост общей и послеоперационной летальности при ее осложненном течении, не связанных с увеличением оперативной активности.
Возникают вопросы: в чем причина роста количества осложнений язвенной болезни, что изменилось за десятилетний период в диагностике, хирургической тактике и лечении? Может быть появились другие причины, повлекшие за собой увеличение осложнений язвенной болезни? В чем причина столь контрастной картины между результатами лечения неосложненных и осложненных форм заболевания?
На изменение основных показателей лечения осложненной язвенной болезни могли также оказать влияние и другие факторы. Во-первых, с началом активного применения с 2001 года лапароскопических методов ушивания перфоративной язвы и широким внедрением эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении может происходить отсрочка выполнения радикального оперативного вмешательства при невозможности достижения необходимого результата. Во-вторых, могли оказать влияние поздние сроки госпитализации пациента и, в связи с этим, утяжеление его состояния и ухудшение течения послеоперационного периода, вплоть до летального исхода. Могли быть и другие причины, в которых мы постараемся разобраться более детально, рассмотрев осложнения язвенной болезни - перфорацию и кровотечение, составляющих преимущественную долю от всех ее осложнений.
Начнем с экстренной госпитализации больных с перфоративной и кровоточащей дуоденальной язвой. В 1982 году в стационары города госпитализировали 644 пациентов с язвенным кровотечением, в 1999 году их количество увеличилось более чем в два раза до 1469 человек и продолжало расти до 1516 больных в 2011 году. В 2012 году количество госпитализированных по экстренным показаниям составило 1334 человека. Ситуация с язвенной болезнью, осложненной перфорацией, значительно отличалась. В 1992 году госпитализировано 467 человек, в 1999 году их количество выросло до 1133, но в течение последующих десяти лет происходило снижение числа больных с перфоративной язвой до 665 человек.
Анализ многолетней динамики заболеваемости осложненной язвенной болезнью
При эндоскопии мы определяли следующие показатели и макроскопические критерии:, вид пособия, оказанного пациенту при осложнении; стадию заболевания: обострение, рубцевание, ремиссия; локализацию и выраженность макроскопических изменений слизистой оболочки: воспаление, отек, наличие эрозий; мо-торно-эвакуаторные нарушения, оценка которых проводилась на основании наличия рефлюкса, как косвенных признаков нарушений моторики; наличие или отсутствие H.pylori в разные периоды наблюдения за больными.
На одного пациента в процессе наблюдения (в зависимости от сроков) в среднем приходилось 5,8 ± 0,6 эндоскопических исследований.
При эндоскопической диагностике на первичном приеме, макроскопические изменения преобладали в первой группе больных, после лечебных пособий и паллиативных операций: чаще, чем в других группах встречалась язва в стадии обострения - у 11 (8,2%) пациентов (у 2 (4,4%) больных после ваготомии, у 2 (4,8%) - после резекций желудка и в контрольной группе - у 3 (6,5%)); воспалительные изменения слизистой и эрозии наблюдались более чем у половины пациентов первой группы, в контрольной группе - у трети больных. Наоборот, у больных после ваготомии и резекций желудка преобладали моторно - эвакуаторные нарушения (у 26(57,8%)и 27(64,2%) пациентов соответственно).
Таким образом, вне зависимости от проведенного ранее лечения, в послеоперационном периоде требуется фармакологическая коррекция воспалительных и моторно- эвакуаторных изменений. В первой группе пациенты нуждаются в полноценном проведении противоязвенной терапии, включающей и эрадикацию H.pylori. В других группах (после ваготомий и резекций желудка) больше требовалась коррекция функциональных изменений, в зависимости от типа нарушения.
Для выявления изменений желудочной секреции, нейтрализующей функции антрального отдела желудка и двигательной активности, после консервативного или оперативного лечения осложненной дуоденальной язвы была использована импедансометрия (реогастрография).
При первичном осмотре исследование провели 122 (45,5%) пациентам, через 6 месяцев и через 1 год количество обследованных при плановом диспансерном наблюдении составило 106 (39,6%) и 84 (31,3%), через 3 года и 5 лет - 51 (17,9%) и 48 (18,5%) соответственно. После консервативного и эндоскопического гемо-стазов импедансометрия при первичном осмотре была проведена у 26 (19,2%) и 23 (17,0%) больных, после ушивания язвенного дефекта в результате кровоточащей и перфоративной язвы - у 40 (29,6%), ваготомий - у 19 (42,2%) больных, после резекций желудка - у 14 (5,2%) пациентов. В контрольной группе исследование провели у 16 (34,8%) больных.
Для назначения индивидуализированного лечения в послеоперационном периоде нас интересовали следующие критерии, определяемые при импедансометрии: 1. Повышение кислотопродукции. 2. Снижение нейтрализующих свойств антрального отдела желудка. 3. Нарушение моторно - эвакуаторной функции. Изменения, зафиксированные с помощью импедансометрии при первичном осмотре, отражены в таблице 24. Таблица 24. - Патофизиологические изменения, определяемые при импедансометрии (реогастрографии) Патофизиологические изменения Гиперсекреция Снижение нейтрализации Моторно - эвакуаторные нарушения
При исследовании секреторной функции: в первой и в контрольной группах .(таблица 24) сохраняются все признаки, присущие основному заболеванию -язвенной болезни; гиперсекреция у всех больных после консервативного, эндоскопического гемостазов и паллиативных операций; снижение нейтрализующих свойств у пятой части больных и у трети - моторно-эвакуаторные нарушения. В двух других группах превалировали моторно-эвакуаторные нарушения (при ваготомии - у 18 (94,7%), резекции - у 11 (78,6%) пациентов, в контрольной группе - у 8 (50,0%)) и снижение более чем у половины пациентов нейтрализующей функции антрального отдела после ваготомии и полное ее отсутствие после резекций желудка. 5.3.3. Патофизиологические изменения, определяемые при ультразвуковой диагностике
Наряду с эндоскопическим и электрофизиологическим (реогастрография) методами диагностики, для выявления патофизиологических изменений после лечения осложненной дуоденальной язвы, мы использовали метод ультразвуковой диагностики. При ультразвуковом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки нас интересовало соответствие норме критериев, свидетельствующих о наличии косвенных признаков воспаления:
В первой группе осмотрено больше половины больных - 78 (57,8%), после ва-готомий - 16 (35,6%), резекций - 15(35,7%). Через полугодие от начала наблюдения сонографически осмотрено 102 (38,1%) пациентов, через 1 и 3 года 89 (33,2%) и 78 (29,1%) соответственно, в отдаленный срок 5 лет ультразвуковое исследование прошли 66 (24,6%) больных. Патофизиологические изменения, возникшие у больных после лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, выявленные при первичном осмотре при ультразвуковой диагностике желудка и двенадцатиперстной кишки, отражены в таблице 25.
Результаты анализа историй болезни пациентов, поступивших в стационары города с осложненной дуоденальной язвой
При опросе изменилось мнение об оперативном подходе к стенозам, отмечается единое мнение о снижении оперативной активности. В анализе мнений о необходимости терапии после радикальных операций мнения хирургов и терапевтов разошлись. Большинство хирургов не видят необходимости в проведении дополнительного консервативного лечения после операций. В случае паллиативной операции мнения врачей о необходимости проведения терапии совпали.
Для выяснения причин роста частоты осложнений язвенной болезни, мы провели анализ историй болезни стационаров города и амбулаторных карт поликлиник, из которых оценивали общие для двух стационарного и амбулаторного этапов анамнестические данные: длительность заболевания, вид госпитализации, тип осложнения и количество повторных осложнений, оказанное хирургическое пособие в стационаре, проводимое лечение на разных этапах лечебного процесса, с подробным анализом лекарственных препаратов, их доз и сроков назначения. Особое внимание уделяли применению эрадикационной терапии при лечении осложненных форм язвенной болезни.
Из анамнеза заболевания, собранного врачами стационаров и поликлиник было выявлено, что не назначенное или назначенное врачом неадекватное лечение, а так же невыполнение пациентом рекомендаций по лечению заболевания, привели к значительному количеству рецидивов, которые наблюдались чаще у больных в течение первых пяти лет. Чаще отмечались дуоденальные кровотечения и перфорации, реже - стеноз, значительное количество больных с резистентными к стандартному лечению формами язвенной болезни. При анализе историй болезни стационаров отмечается снижение оперативной активности при дуоденальном кровотечении. Из хирургических пособий чаще проводились органосохраняющие операции - ушивание (прошивание) язвы, ваготомия с дренирующей операцией, значительно реже - резекции желудка, различными модификациями. Чаше осложнения наблюдались у больных со стажем заболевания до пяти лет, а так же у больных «без анамнеза».
После операции больных наблюдали преимущественно хирурги, которые назначали лечение и давали дальнейшие рекомендации после выписки больного из стационара. Часть пациентов в послеоперационном периоде не получали терапию. Из числа получавших лечение, части больных была назначена патогенетическая терапия, остальным - симптоматическое лечение, включающее чаще антациды, препараты висмута и прокинетики.
В результате анализа медицинской документации и опроса врачей, мы выяснили, что за исследуемый период тактика оперативного лечения осложненной дуоденальной язвы существенно не изменилась, но при этом отмечается рост послеоперационной летальности и увеличение количества рецидивов осложнений дуоденальной язвы. Мы можем предположить, что проблемы на послеоперационном этапе возникают, в основном, из-за недостаточной эффективности от проведенного лечения, что связано с неполноценностью назначенной специфической противоязвенной терапии или с ее отсутствием и с нарушением преемственности между лечащими специалистами на госпитальном и амбулаторном этапах, что и приводит к увеличению числа рецидивов осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Для оценки результатов индивидуализированного и согласованного лечения больных язвенной болезнью в послеоперационном периоде мы провели наблюдение за группой пациентов после консервативного и оперативного лечения осложненной дуоденальной язвы. Наблюдали от момента оперативного лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах в течение 5 лет.
Пациенты были разделены на 3 группы по типу оказанного пособия. В первую группу вошли больные после лечебных пособий и паллиативных операций: консервативного и эндоскопического гемостаза и ушивания (прошивания) язвенного дефекта. Во второй группе были объединены пациенты после вагото-мий с дренирующими операциями, в третьей группе - больные после резекций желудка различными модификациями.
В результате проведенных исследований нами выявленные патофизиологические изменения, характерные для каждой группы пациентов: в результате кон 118
сервативного, эндоскопического гемостаза и паллиативных операций преобладали воспалительные изменения, гиперсекрепия, снижение нейтрализующих свойств ан-трального отдела желудка и инфекция Н. pylori у половины больных. В меньшей степени моторно-эвакуаторные нарушения. После ваготомии с дренирующими операциями, большинство пациентов имели моторно-эвакуаторные нарушения и снижение нейтрализующих свойств слизи в антральном отделе, инфекция Н. pylori наблюдалась у трети пациентов. В результате резекции желудка различными модификациями у пациентов отсутствовала нейтрализующая функция и преобладали моторно-эвакуаторные нарушения и желчный рефлюкс. У меньшинства - гиперсекреция и инфекция H.pylori. По выявленным патофизиологическим изменениям пациенты контрольной группы приближались к группе больных после консервативного и эндоскопического гемостазов и паллиативных операций.
В различные сроки после операции по поводу осложненной дуоденальной язвы назначали индивидуализированную противоязвенную терапию с учетом проведенного оперативного вмешательства и преобладания тех или иных патофизиологических изменений, а так же наличия или отсутствия H.pylori. Лечение включало как патогенетическую, так и симптоматическую терапии и состояло из следующих этапов: 1. лечение осложнения в условиях стационара 2. индукция ремиссии (после выписки из стационара) 3. противорецидивная терапия. Лечение в стационаре, кроме консервативного или оперативного лечения осложнения, включало так же подавление кислотопродукции (ингибиторы протонной помпы или блокаторы Нг гистаминовых рецепторов), антибактериальные препараты для профилактики послеоперационных осложнений. Эрадикационная терапия в стационаре не проводилась и достаточно часто рекомендовалась хирургами в выписном эпикризе на этапе индукции ремиссии.