Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1 Современное состояние проблемы лечения язвенного колита 14
1.2 ФНО- И АНТИТЕЛА К ФНО-
1.2.1 Механизмы действия ФНО- 15
1.2.2 Структура антагонистов ФНО- и механизмы их действия 17
1.3 Биологическая терапия для лечения як 18
1.3.1 Антагонисты ФНО в лечении ЯК 19
1.3.2 Когда начинать терапию анти-ФНО препаратами
1.3.2.1 Окно возможностей 22
1.3.2.2 Выявление пациентов с прогрессирующим заболеванием 23
1.4 Неэффективность терапии 23
1.4.1 Отсутствие первичного ответа 24
1.4.1.1 Причины и предикторы первичного отсутствия ответа 25
1.4.2 Концентрация анти-ФНО препарата в крови и антитела к нему 27
1.4.3 Тактика при отсутствии первичного ответа 30
1.4.4 Потеря ответа 32
1.4.4.1 Определения и возникновение 32
1.4.4.2 Причины потери ответа 33
1.4.4.3 Профилактика потери ответа 34
1.4.4.4 Тактика при потере ответа
1.4.4.4.1 Оптимизация терапии 37
1.4.4.4.2 Переход между анти-ФНО препаратами 39
1.4.4.4.3 Другие альтернативные подходы 42
ГЛАВА 2. Характеристика пациентов и методы исследования 46
2.1 Критерии включения и характеристика пациентов 46
2.2 Методы исследований 55
2.3 Параметры, анализируемые в качестве предикторов вторичной неэффективности инфликсимаба 57
2.4 Проводимая терапия 59
2.5 Дизайн исследования 60
2.6 Статистическая обработка данных 63
ГЛАВА 3. Эффективность терапии инфликсимабом при язвенном колите 65
3.1 Эффективность инукционного курса инфликсимаба и поддерживающей терапии в стандартной дозировке 65
3.2 Клинические особенности течения рецидивов и типы вторичной неэффективности инфликсимаба 70
3.3 Результаты применения оптимизированной дозы инфликсимаба при вторичной неэффективности 76
3.4 Потенциальные предикторы вторичной неэффективности инфликсимаба при язвенном колите 79
3.4.1 Выявление потенциальных предикторов эффективной и неэффективной терапии инфликсимабом 79
3.5 Анализ зависимостей и определение предикторов вторичной неэффективности терапии инфликсимабом 98
3.5.1 Корреляционный анализ 98
3.5.2 Дискриминантный анализ 102
3.5.3 Логистическая регрессия 106
Заключение 119
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список сокращений 133
Список литературы 134
- Биологическая терапия для лечения як
- Параметры, анализируемые в качестве предикторов вторичной неэффективности инфликсимаба
- Клинические особенности течения рецидивов и типы вторичной неэффективности инфликсимаба
- Анализ зависимостей и определение предикторов вторичной неэффективности терапии инфликсимабом
Биологическая терапия для лечения як
Биология ФНО- сложна и является темой продолжающихся по сей день исследований. Поэтому точные клеточные и молекулярные механизмы действия остаются не до конца ясными. ФНО- играет центральную роль в качестве провоспалительного цитокина, который запускает защитный ответ на локальное повреждение [Тутина О.А., 2010]. Когда концентрация ФНО- низкая, предполагают его положительное действие, такое как усиление защитных механизмов организма против инфекций. В высоких концентрациях ФНО- может приводить к чрезмерному воспалению и повреждению органа [Tracey D., 2008].
Продуцировать ФНО- могут как иммунные (макрофаги, Т-клетки, гранулоциты и др.), так и неиммунные клетки (фибробласты, нейроны, гладкомышечные клетки) [Блаженко И.Л., 1991]. Сначала образуется связанный с поверхностью клетки предшественник трансмембранный ФНО (тмФНО 16 гомотример, состоящий из 26-кДа мономеров), который может быть ферментативно расщеплен ФНО-альфа превращающим ферментом в форму растворимого цитокина (рФНО – гомотример, состоящий из 17-кДа мономеров). И рФНО и тмФНО являются биологически активными и взаимодействуют с любым из двух различных рецепторов для запуска собственного механизма действия: р55 ФНО рецептор 1 (ФНОР1) и р75 ФНО рецептор 2 (ФНОР2), которые присутствуют на многих типах клеток. рФНО преимущественно связывается с ФНОР1 и инициирует провоспалительные свойства ФНО-. Комплекс ФНО-ФНОР1 активирует цитоплазматический домен смерти, который включает ФНОР1 в два различных пути. Первый путь ведет к активации ядерного фактора каппа-В1 (NF-kB1) и завершается транскрипцией нескольких воспалительных генов и экспрессией других провоспалительных цитокинов, включая интерлейкин-1 (ИЛ-1) и ИЛ-6, и запуском миграции лейкоцитов, индуцируя экспрессию молекул адгезии эндотелиальными клетками и лейкоцитами [Мамедова Л.Н., 2013; Конович Е.А., 1998; Блаженко И.Л., 1991]. Другой сигнальный путь ведет к каспаза-8- и каспаза-3-зависимому апоптозу. ТмФНО преимущественно связывается с ФНОР2 и запускает иммунорегуляторные свойства ФНО-. Этот эффект объясняется способностью тмФНО служить рецептором вместо лиганда для ФНОР2 и индуцировать обратный сигнальный путь через данный мембран-связанный лиганд и стимулировать активацию клеток, супрессию цитокинов или апоптоз клеток, несущих тмФНО. Понятно, что ФНО- выполняет как провоспалительные, так и иммунорегуляторные функции, и его образование регулируется по принципу положительной и отрицательной обратной связи, которую запускают ФНО-индуцирующие факторы.
Сложность биологии ФНО- растет с появлением данных о том, что ФНОР1-опосредованный сигнальный путь может привести к ферментативному расщеплению и отделению внеклеточной части ФНОР1 и ФНОР2 до формы рФНОР1 и рФНОР2, каждая из которых способна связываться и нейтрализовать рФНО, таким образом выполняя роль естественного антагониста ФНО-. Однако важно отметить, что большинство исследований, изучавших роль ФНОР1 и ФНОР2 в их связи с рФНО- и тмФНО-опосредованном путем, выполнялось на мышиных моделях, и их результаты не однородны. Таким образом, реальная ситуация у людей in vivo остается не ясной.
В то же время известно, что ФНО- играет ключевую роль при ВЗК и других хронических воспалительных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит (РА) и псориаз [D Haens G.R, 2011; Матушевская Ю.И., 2008]. Было показано, что уровень ФНО повышается в слизистой оболочке кишечника, кале и сыворотке пациентов с ВЗК в стадию активного процесса [Nicholls S., 1993; Breese E.J., 1994; Komatsu M., 2001].
Три доступных для лечения ЯК антагониста ФНО- отличаются по структуре и механизму действия. Инфликсимаб является препаратом химерных (25% мышиного компонента и 75% человеческого) бивалентных моноклональных анти ФНО- антител подкласса IgG1, и он был первым препаратом, разрешенным для лечения ЯК. Голимумаб является препартом полностью человеческих бивалентных моноклональных антител подкласса IgG1. Адалимумаб является гуманизированным рекомбинантным антителом класса IgG1 [Levin A.D., 2016]. Инфликсимаб, голимумаб и адалимумаб являются цельными антителами подкласса IgG1, а их Fc-фрагмент способен комплиментарно связываться с рецептором, а связь Fc-рецептор опосредует биологическую активность этих препаратов.
Все эти препараты направлены на ФНО- и способны связываться с рФНО и тмФНО с высокой степенью сродства [Scallon B., 2002; Shealy D., 2010]. Однако различия в структуре этих антагонистов отражаются в различных параметрах кинетики связывания, что может приводить к различной клинической эффективности. Это значит, что только нейтрализация ФНО- не является единственным механизмом действия этих препаратов. Было показано, что инфликсимаб вызывает резкое снижение клеточной инфильтрации в воспаленной слизистой оболочке толстой кишки. Считается, что основным механизмом такого снижения воспалительных клеток является индукция апоптоза в клетках, несущих тмФНО. Это было показано для Т-лимфоцитов собственной пластинки и позднее также для макрофагов [Caprioli F., 2013; Тen Hove T., 2002]. Таким образом, провоспалительные цитокины, продуцируемые этими клетками, также подавляются. Другим процессом, который может объяснять снижение клеточной инфильтрации в воспаленной слизистой оболочке после лечения инфликсимабом, является снижение рекрутинга (привлечения воспалительных клеток в очаг воспаления) [Taylor P.C., 2000; Van Deventer S.J., 1997]. Есть данные, что in vitro инфликсимаб индуцирует лизис клеток посредством комплемент-зависимой цитотоксичности и антитело-зависимой клеточной цитотоксичности, оба механизма являются Fc-зависимыми, но относительный вклад каждого из этих механизмов в клеточную гибель in vivo неизвестен [Scallon B., 1995]. Последним механизмом действия антагонистов ФНО-, который стоит упомянуть, является индукция регуляторных макрофагов, также являющаяся Fc-зависимым механизмом. Эти макрофаги обладают иммунносупрессивными способностями, играют ключевую роль в заживлении ран, и было показано, что их активность повышена у пациентов, отвечающих на терапию инфликсимабом [Vos A.C., 2012]. Как и для других препаратов, благодаря их точным молекулярным механизмам, считается, что анти-ФНО препараты должны быть доступны в достаточном количестве in vivo для проявления эффекта [Johnston A., 1999]. Ясно, что механизмы, посредством которых антагонисты ФНО- выполняют свою функцию, являются сложными, многофакторными, и их исследование продолжается.
Параметры, анализируемые в качестве предикторов вторичной неэффективности инфликсимаба
Клиническое обследование пациентов включало сбор жалоб, анамнеза, в котором оценивались длительность и характер течения заболевания, длительность течения заболевания до момента постановки диагноза, проводимая ранее терапия. Общее клиническое обследование заключалось в оценке всех органов и систем на основании осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, осмотра перианальной области, пальцевого исследования анального канала и прямой кишки, и ректосигмоидоскопии. Оценивались индексы активности язвенного колита: Truelove & Witts (Таблица 2) и индекс Мейо (Таблица 3).
Ректосигмоидоскопия выполнялась пациентам в колено-локтевом положении с использованием ректоскопа с волоконным световодом Ре-ВС-02 «Линза» МОД:276А производства ЗАО «Линза» (г. Санкт-Петербург), длина тубуса 25 см.
Проводилась оценка лабораторных данных перед началом биологической терапии (накануне первого введения инфликсимаба). Общеклинический анализ крови выполнялся в клинико-биохимической лаборатории ГНЦК им. А.Н.Рыжих (руководитель – к.м.н. И.И.Мусин) с помощью гематологического анализатора МЕК-7222К. Биохимический анализ крови выполнялся с помощью анализаторов Synchron CX5PRO и Autohumanalyzer 900S.
Всем пациентам выполнялось эндоскопическое исследование в условиях отделения эндоскопической хирургии и диагностики ГНЦК им. А.Н.Рыжих (руководитель – профессор, д.м.н. В.В.Веселов). Использованы фиброколоноскопы производства фирм Olympus и Pentaх (CF-40L, PCF-20 и CF-Q160AL). У пациентов, поступивших в ГНЦК им. А.Н.Рыжих первично, выполнялась тотальная колоноскопия с обязательным осмотром всех отделов толстой кишки. Пациентам, наблюдавшимся в ГНЦК им. А.Н.Рыжих и которым ранее проводилась тотальная колоноскопия, с длительностью анамнеза заболевания менее 7 лет, достаточным считалось проведение эндоскопического исследования до проксимальной границы воспаления. При анамнезе ЯК более 7 лет всем пациентам выполнялась тотальная колоноскопия с взятием образцов слизистой оболочки из каждого отдела толстой кишки (не менее 6 образцов – из слепой, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной ободочной и прямой кишки) для исключения дисплазии на фоне длительно текущего воспалительного процесса. Для определения эндоскопической активности воспаления использовалась шкала Schroeder (Таблица 5). При проведении эндоскопического исследования оценивалась степень гиперемии слизистой оболочки, сосудистый рисунок, контактная и спонтанная кровоточивость, наличие дефектов слизистой оболочки – эрозий и язв.
Норма или следы перенесенного воспаления (перестроенный сосудистый рисунок без признаков активности ЯК) 1 Легкая активность (гиперемия, смазанность сосудистого рисунка, легкая контактная ранимость) 2 Умеренная активность (выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, контактная ранимость, эрозии) 3 Выраженная активность (спонтанная кровоточивость, изъязвления) Для исключения осложнений ЯК, а также значимой патологии других внутренних органов пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства и кишечника. Исследование проводилось в Отделе лучевой диагностики ГНЦК им. А.Н.Рыжих (руководитель – профессор, д.м.н. Л.П. Орлова) на диагностических приборах Logic 700 фирмы General Electric и SSD-630 фирмы Aloka конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. В ходе обследования проводилась оценка размеров, контура и структуры поджелудочной железы, селезенки, печени, состояние портальной вены и внутрипеченочных желчных протоков, размеров и толщины стенки желчного пузыря, наличия в нем конкрементов и состояние общего желчного протока, расположение и размеры почек, состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов, размеры и структура стенки мочевого пузыря, производился осмотр органов малого таза. При исследовании кишечника оценивались ширина просвета, толщина и структура стенки петель тонкой и толстой кишки, наличие внутрипросветных образований и повреждений стенки.
Перед началом терапии инфликсимабом все пациенты были консультированы фтизиатром для подтверждения отсутствия скрытой формы туберкулеза. Пациентам выполнялось рентгенологическое исследование легких в двух проекциях и постановка кожных проб (Манту и Диаскин-тест) с последующей их оценкой через три дня. Рентгенологическое исследование легких выполнялось в Отделе рентгенологии ГНЦК им. А.Н.Рыжих (руководитель – д.м.н. Зароднюк И.В.). Постановка кожных проб, их оценка и консультации проводились на базе ГБУЗ «Московский городской научно-практического Центр борьбы с туберкулезом».
Клинические особенности течения рецидивов и типы вторичной неэффективности инфликсимаба
Из 7 пациентов, у которых ремиссия на фоне введения инфликсимаба в стандартной дозе достигнута не была, 1 пациенту (14%) назначен азатиоприн в дозе 2,5 мг/кг массы тела (в дальнейшем терапия инфликсимабом прекращена в связи с неэффективностью, пациент оперирован), и 6 пациентам (86%) терапия инфликсимабом была оптимизирована, из них 5 пациентов (83%) были оперированы в связи с неэффективностью консервативной терапии, у 1 пациента (17%) стойкая ремиссия на оптимизированной дозе сохранялась в течение года. Данные приведены на Рисунке 12. Рисунок 12. Эффективность консервативной терапии у пациентов, не ответивших на введение инфликсимаба в стандартной дозировке после рецидива.
Второй этап исследования заверешил 71 пациент, 4 пациентов исключены в связи с нежелательными явлениями, описанными выше. На основании полученных данных о клинических особенностях рецидивов определены четыре типа течения язвенного колита на фоне терапии инфликсимабом. В результате наблюдения установлено, что 48% пациентов (34 из 71 пациента) находились в стойкой клинико-эндоскопической ремиссии в течение года терапии в стандартной дозировке, у 15% пациентов (n=11) отмечен 1 рецидив, купированный добавлением базисной терапии ЯК или введением инфликсимаба в стандартной дозе, рецидивов в дальнейшем не возникало, терапия инфликсимабом продолжена в стандартной дозировке, у 25% пациентов (n=18) рецидивы носили повторяющийся характер, на фоне введения инфликсимаба в стандартной дозировке достигалась ремиссия, у 12% пациентов (n=8) рецидивы стандартной дозировкой инфликсимаба не купировались.
Таким образом, мы выделили 4 типа течения ЯК на фоне терапии инфликсимабом после достижения ремиссии. К первому типу мы отнесли пациентов со стойкой ремиссией, у которых не возникает рецидива на фоне поддерживающей терапии инфликсимабом в стандартной дозировке и режиме введений по графику. Ко второму типу мы отнесли пациентов, у которых было зафиксирован один рецидив, так называемый спонтанный рецидив, который купировался самостоятельно или на фоне терапии инфликсимабом или на фоне добавления дополнительной терапии 5-АСК системно и местно или ГКС местно и не возобновлялся в дальнейшем при наблюдении в течение года. К третьему типу мы отнесли пациентов, у которых рецидивы возникали повторно до очередного введения препарата по графику, но полностью купировались введением инфликсимаба в стандартной дозировке. Данную группу пациентов мы назвали пациентами с субоптимальным ответом, поскольку эффект от терапии инфликсимабом в стандартной дозировке есть, но его не хватает до следующего введения по графику. К четвертому типу были отнесены пациенты, у которых рецидив не купировалось введением препарата в прежней дозе или введение препарата не выполнено в связи с тяжестью состояния, что потребовало назначения дополнительной терапии или хирургического лечения. Таких пациентов мы считали пациентами с истинной потерей ответа. Схематически типы течения ЯК на поддерживающей терапии инфликсимабом представлены на Рисунке 13.
Исключив из всех пациентов с рецидивами на терапии инфликсимабом (n=37) пациентов со спонтанными рецидивами (n=11), в исследовании выявлено 26 пациентов с констатированной вторичной неэффективностью (субоптимальным ответом и потерей ответа). Среди 26 пациентов с вторичной неэффективностью инфликсимаба у 16 пациентов (61%) достигнута клиническая ремиссия, однако возникло повторный рецидив до следующего введения, у 2 пациентов (8%), получен клинический ответ, однако также возникло ухудшение состояния перед следующим введением (и те и другие – пациенты с субоптимальным ответом), у 8 пациентов (31%) ответ на введение инфликсимаба в стандартной дозировке не получен (пациенты с потерей ответа). По тяжести рецидивов среди всех 26 пациентов у 13 пациентов (50%) была легкая атака, у 11 пациентов (42%) – среднетяжелая, у 2 пациентов (8%) – тяжелая атака ЯК, в связи с чем один пациент был оперирован. Из 8 пациентов с потерей ответа, 2 пациента (25%) оперированы без оптимизации терапии, 6 пациентам (75%) оптимизирована терапия. Стойкая ремиссия в течение года достигнута у 1 пациента (17%), 5 пациентов (83%) оперированы в течение года в связи с неэффективностью.
18 пациентам с субоптимальным ответом, у которых получен ответ или достигнута ремиссия на введение инфликсимаба в стандартной дозе, но возник очередной рецидив к следующему введению препарата, это введение по графику выполнялось в оптимизированной дозе из расчета 10 мг/кг массы тела. После инфузии инфликсимаба в оптимизированной дозе у 17 пациентов (94%) достигнута клиническая ремиссия, у 1 пациента (6%) ремиссия не достигнута, добавлена системная терапия препаратми 5-АСК, в дальнейшем пациент переведен на другой биологический препарат. Эндоскопическая ремиссия в течение года среди пациентов с субоптимальным ответом сохранялась у 15 пациентов (83%), повторные рецидивы возникли у 2 пациентов (11%), пациенты переведены на другой биологический препарат. Данные по эффективности оптимизированной терапии инфликсимабом у пациентов со вторичной неэффективностью приведены на Рисунке 14.
Анализ зависимостей и определение предикторов вторичной неэффективности терапии инфликсимабом
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Болеет с 2008 года, когда впервые появились боли в левой подвздошной области, участился стул до 10 раз в сутки ( в основном в ночное время), с примесью крови, слизи. Была госпитализирована в инфекционное отделение больницы г. Кострома, где больной проводилась симптоматическая терапия. Через 4 месяца, при очередном ухудшении состояния, повторно была госпитализирована в инфекционное отделение, где больной был рекомендован перевод в гастроэнтерологическое отделение. После проведения ректороманоскопии, колоноскопии, был поставлен диагноз: язвенный колит. Назначена терапия: преднизолон 40 мг (со снижением дозы по схеме), салофальк 2 гр. в сутки, микроклизмы салофальк 2г, с положительным эффектом. Ремиссия сохранялась в течение 6 месяцев. В сентябре 2011 года учащение стула до 5-7 раз в сутки, с примесью крови и слизи, боли в животе перед дефекацией, выраженная слабость. Самостоятельно принимала салофальк 2 гр в сутки, микроклизмы, без улучшения. В феврале 2012 года, госпитализирована в Костромскую областную больницу, где по данным колоноскопии: язвенный колит с поражением поперечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки. Получала терапию: преднизолон 20 мг, салофальк 2 гр, метрогил 100 мг в/в, с незначительным положительным эффектом. В августе 2012 года, на фоне приема салофалька 2 гр, преднизолона 5 мг, стул участился до 7 раз в сутки, с примесью крови и слизи, усилились боли в левой подвздошной области. Больная вновь госпитализирована в стационар по месту жительства, где проводилась гормональная терапия преднизолоном 50мг в/в, с переходом на таблетированный преднизолон в дозе 40 мг, салофальк 4 гр. с незначительным положительным эффектом. Рекомендовано обращение в ГНЦК для дообследования и выбора тактики дальнейшей терапии.
В октябре 2012 г госпитализирована в отделение гастроэнтерологии ГНЦК с жалобами на учащенный стул до 5 раз в сутки, периодически оформленный, без патологических примесей, боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, повышенное газообразование. При местном осмотре: при осмотре перианальная область без особенностей, отмечаются геморроидальные бахромки. Пальцевое исследование без особенностей. Ректосигмоидоскопия: слизистая оболочка отечна, гиперемирована, без сосудистого рисунка. Отмечается умеренная контактная кровоточивость. В просвете кишки гноевидная слизь, затрудняющая осмотр. Картина язвенного колита, умеренная активность. УЗИ органов брюшной полости от 15.10.12г: Признаки воспалительных изменений в левых отделах ободочной и в прямой кишках без глубоких язвенных дефектов, с признаками умеренно выраженной активности воспалительного процесса. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря. Колоноскопия от 28.09.12г.: Колоноскоп проведен в купол слепой кишки и далее в тонкую кишку на 7 см. Просвет осмотренной части тонкой кишки не изменен, складки мелкие, перистальтика прослеживается, слизистая оболочка розовая, бархатистость несколько снижена. Илеоцекальный клапан средних размеров, устье его сомкнуто и ориентировано в купол слепой кишки. Просвет слепой, восходящей кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки не изменен, складки выражены, тонус кишки сохранен, слизистая оболочка розовая, сосудистый рисунок четкий, участками перестроен. Просвет средней трети поперечной ободочной кишки несколько сужен, складки не прослеживаются, слизистая оболочка розовая, сосудистый рисунок перестроен по сетчатому типу. Просвет нисходящей, сигмовидной кишки умеренно сужен, складки не прослеживаются, слизистая оболочка умеренно гиперемирована, разрыхлена, определяется умеренное количество мелких эрозий и геморрагий, контактная ранимость минимально выражена. Просвет прямой кишки несколько сужен, складки сглажены, слизистая розовая, участками незначительно гиперемирована. Слизистая оболочка нижнеампулярного отдела прямой кишки умеренно-минимально гиперемирована с мелкими эрозиями и геморрагиями, ранимость незначительна. Заключение: Эндоскопическая картина хронического язвенного колита, тотальное поражение толстой кишки. В слепой и восходящей кишке, проксимальной трети поперечной ободочной кишки, средней трети поперечной ободочной кишки - ремиссия процесса. В нисходящей, сигмовидной и прямой кишке - умеренная – минимальная активность.
В отделении было проведено лечение: преднизолон 25 мг (5 табл.), месалазин 4 гр., азатиоприн 150 мг. На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось, уменьшилась частота стула. В дальнейшем на амбулаторном лечении продолжила прием преднизолона по схеме снижения до полной отмены, азатиоприн 150 мг. На фоне проводимой терапии примесь крови в стуле сохранялась.
Пациентке с целью преодоления гормональной зависимости рекомендована биологическая терапия препаратом инфликсимаб, после выполнения кожных туберкулиновых проб, консультации фтизиатра. 27/11/12 – начат индукционный курс препаратом инфликсимаб 300 мг. Нежелательных реакций на введение не отмечено. Второе и третье введения выполнены с нарушением графика введений в связи с получением препарата по месту жительства (график: 0-4-8). На фоне лечения состояние удовлетворительное, стул 1 раз в сутки, без патологических примесей. Прием системных ГКС прекращен. С этого времени сохранялась клиническая ремиссия.