Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Распространенность и механизмы развития нарушений фильтрационной функции почек после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом
Глава 2. Материал и методы исследования 43
Глава 3. Распространенность нарушения фильтрационной функции почек
3.1. Частота нарушения фильтрационной функции почек
3.2. Вклад чрескожного коронарного вмешательства в выраженность и распространенность угнетения фильтрационной функции почек 66
Глава 4. Факторы риска развития нарушений фильтрационной функции почек
4.1. Клинические особенности пациентов и риск угнетения фильтрационной функции почек
4.2. Влияние скрытых нарушений углеводного обмена на угнетение фильтрационной функции почек
Глава 5. Состояние системы свободно-радикального окисления 90
Глава 6. Профилактика нарушений фильтрационной функции почек 101
Глава 7. Анализ и обсуждение результатов исследования 112
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы
- Распространенность и механизмы развития нарушений фильтрационной функции почек после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом
- Вклад чрескожного коронарного вмешательства в выраженность и распространенность угнетения фильтрационной функции почек
- Влияние скрытых нарушений углеводного обмена на угнетение фильтрационной функции почек
- Профилактика нарушений фильтрационной функции почек
Введение к работе
Актуальность темы. Широкое внедрение в диагностическую и
лечебную практику современных высокотехнологических методов,
предполагающих внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств,
закономерно инициировало ряд новых вопросов, окончательных ответов на
которые научно-медицинская общественность все еще не имеет. Одной из
таких, вновь возникших прикладных клинических проблем, является угроза
развития острых нарушений почечной функции, ассоциированных с
нагрузкой организма достаточно большими дозами рентгеноконтрастных
средств (РКС). Эти осложнения получили устоявшуюся в научно-
медицинской литературе дефиницию – контраст-индуцированные
нефропатии (КИН) (Волгина Г.В. 2006, 2012; Шульженко Л.В.,2010; Тренко
О.И. и соавт., 2011; Авдошина С.В., 2013; Гаскина А.А. и соавт., 2015;
Батюшин М.М., 2016; McCullough Р.А., 2008; Sterenborg T.B. et al., 2014;
Abellas-Sequeiros R.A.,2016; Azzalini L., 2016; Bhatt S., 2016 и др.).
По данным литературы, число регистрируемых случаев развития КИН
прогрессивно увеличивается с каждым годом. Одной из причин тому
является достигнутый технический прогресс в развитии интервенционных
технологий восстановления локальных нарушений кровообращения во
внутренних органах - расширение показаний к применению
рентгеноконтрастных методов исследования и лечения (Белопухов В.М., 2013; Тренко О.И. и соавт., 2011; Раптанова В.А, 2016; Wu Y.W. et al., 2016)
Об актуальности выбранной темы свидетельствует и рост интереса к теоретическим и прикладным аспектам прогнозирования, профилактики и лечения острых контраст-индуцированных нарушений фильтрационной функции. Только с начала ХХI века число соответствующих научных публикаций экспоненциально возросло более чем в 5 раз.
Решение проблемы развития острых контраст-индуцированных повреждений почек все еще требует ответов на многие нерешенные вопросы. Все еще остается дискутабельным сам факт прямого цитотоксического влияния рентгенконтрастных средств на структуры почечной паренхимы, а, следовательно, и на ее функции (Волгина Г.В., 2012; Мензоров М.В. и соавт., 2015; Sterenborg T.B. et al., 2014). Именно перед врачом-кардиологом встает задача идентификации причин торможения фильтрационной функции клубочков у пациентов после чрескожных коронарных вмешательств. Понятно, применение рентгеноконтрастных средств – важный, но не единственный из возможных факторов повреждения функции почек (Волков А.С. и соавт., 2013; Ватутин Н.Т. и соавт., 2013; Яицкий Н.А. и соавт., 2014; Зыблев С.Л. и соавт., 2016; Lassus J.P. et al., 2010; House A.A. et al., 2010).
Не подлежит сомнению многопричинность развития острого угнетения фильтрационной функции почек у пациентов, имеющих серьезные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Причем, речь идет не
только о группе болезней, объединенных наличием острого коронарного синдрома, а о много большей когорте пациентов, например, с ишемической болезнью сердца. Особенно высоки риски повреждения функции почек, когда заболевание имеет большую давность и, как правило, сочетается с хроническими болезнями почек и других органов и систем организма пациента (Saito Y. et al, 2015; Nakahashi H. et al., 2016; Saji K. et al, 2016).
Без досконального знания причин и конкретных механизмов развития и прогрессирования заболевания не будет и обоснованных надежд на разработку эффективных средств и схем профилактики и лечения острых повреждений почек, в том числе и контраст-индуцированных. Накопленные научные факты свидетельствуют о необходимости и перспективности поиска тех нюансов в патогенезе контраст-индуцированных нефропатий, которые могут быть использованы в качестве мишеней для совершенствования имеющихся и разработки новых способов профилактики и лечения повреждений функции почек у пациентов с острым коронарным синдромом, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам (Тренко О.И. и соавт., 2011; Gholoobi A., et al., 2015; Jorgensen A.L., 2013 и др.).
Учитывая достаточность имеющейся информации о роли
предшествующих и сопутствующих заболеваний, значимо повышающих риск развития почечных повреждений у пациентов с острым коронарным синдромом, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству (Fuchs T.C. et al., 2011; Troya M.I. et al., 2015), основное внимание в исследованиях следует смещать на оценку вклада индивидуальных особенностей организма и на роль доклинических нарушений функции различных органов и систем (Резван В.В. и соавт., 2016; Ravida А. et al., 2015; Barbieri L. et al. 2014).
Современное состояние проблемы указывает на целесообразность анализа состояния клубочковой фильтрации у пациентов с острым коронарным синдромом и перспективность изучения различных звеньев патогенеза торможения фильтрационной функции почек. С акцентом на состоянии системы свободно-радикального окисления, как одного из участников патогенеза синдрома ишемии-реперфузии (Ватутин Н.Т. и соавт., 2013; Зыблев С.Л. и соавт., 2016; Murphy E. et al., 2008). С акцентом на особенностях ответных реакций со стороны про- и антиоксидантных систем на проведение чрескожных коронарных вмешательств.
Реализация поставленных перед исследованием задач будет
способствовать предотвращению развития нарушений функции почек у больных с острым коронарным синдромом, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам с использованием РКС.
Работа выполнена в соответствии с основным планом научно-
исследовательских работ Донецкого национального медицинского
университета им. Максима Горького и является фрагментом плановой НИР
«Разработка и оптимизация методов органопротекции при заболеваниях
сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы и их сочетании» (шифр
работы УН 16.02.24).
Цель исследования: Снизить частоту развития и степень
выраженности контраст-индуцированных нарушений фильтрационной
функции почек у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожных коронарных вмешательств.
Основные задачи исследования
1. Оценить влияние чрескожного коронарного вмешательства с
использованием йодсодержащих рентгеноконтрастных средств на частоту
развития и степень выраженности торможения фильтрационной функции
почек у пациентов с острым коронарным синдромом.
2. Установить факторы торможения фильтрационной функции почек после
проведения чрескожных коронарных вмешательств у пациентов, не
входящих в группы риска по развитию нефропатий.
3.Установить роль состояния и индивидуальных особенности реагирования
компонентов системы свободно-радикального окисления на риск развития и
выраженность торможения фильтрационной функции почек у пациентов с
острым коронарным синдромом после чрескожных коронарных
вмешательств.
4. На основании полученных результатов разработать и апробировать схему предупреждения торможения фильтрационной функции почек у пациентов с острым коронарным синдромом, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам с использованием йодсодержащих рентгеноконтрастных средств.
Объект исследования: состояние фильтрационной функции почек у пациентов с острым коронарным синдромом после проведения чрескожного коронарного вмешательства.
Предмет исследования: влияние индивидуальных особенностей пациентов и реакции компонентов системы свободно-радикального окисления на риск торможения фильтрационной функции почек после чрескожного коронарного вмешательства.
Методы исследования: общеклинические, электрофизиологические
(электрокардиограмма, эхокардиограмма) лабораторные
(спектрофотометрическое определение уровня сывороточного креатинина,
активности супероксиддисмутазы, уровня ТБК-активных продуктов, общей
антиокислительной активности, степени гликирования гемоглобина
периферической крови), математическая статистика
Научная новизна исследования
Доказано, что внутриартериальное введение рентгеноконтрастных средств статистически значимо увеличивает риск развития и степень торможения фильтрационной функции почек у пациентов с острым коронарным синдромом.
Впервые показана статистически значимая связь между наличием скрытых нарушений углеводного обмена (степень гликирования гемоглобина от 6% до 6,5%) и склонностью пациентов с острым коронарным синдромом к
торможению фильтрационной функции почек после проведения чрескожных коронарных вмешательств.
Впервые установлено, что у пациентов с острым коронарным синдромом и выраженным торможением фильтрационной функции почек (более 25%) после чрескожных коронарных вмешательств, не смотря на стабильные параметры антирадикальной защиты (общая антиокислительная активность сыворотки крови и активность супероксиддисмутазы), имеет место статистически значимая интенсификация перекисного окисления липидов (оценивали по уровню в крови ТБК-активных продуктов).
Впервые доказана патогенетическая роль интенсификации свободно-радикального окисления в механизмах торможения фильтрационной функции почек после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом.
Практическая значимость полученных результатов
Доказана высокая распространенность (до 60% случаев) торможения фильтрационной функции почек различной степени выраженности у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожных коронарных вмешательств с использованием современных неионных йодсодержащих рентгеноконтрастных средств.
Обоснована целесообразность контроля скрытых нарушений
углеводного обмена (оценка степени гликирования гемоглобина) у пациентов, включенных в программу чрескожных коронарных вмешательств.
Апробированное на 51 пациентах включение в стандартную комплексную терапию лекарственных препаратов с антиоксидантными свойствами позволило почти в 3 раза снизить частоту выраженного контраст-индуцированных торможения фильтрационной функции почек у пациентов с острым коронарным синдромом, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам с использованием йодсодержащих рентгеноконтрастных средств.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Внутрисосудистое введение неионных йодсодержащих рентгеноконтрастных средств существенно, в 5 и более раз, увеличивает риск развития нарушений функции почек у пациентов с острым коронарным синдромом. В течение 6 суток после выполнения чрескожных коронарных вмешательств более чем у половины пациентов регистрируется острое торможение клубочковой фильтрации, причем почти у каждого пятого – проявления нефропатии носят выраженный характер – уровень сывороточного креатинина повышается на 25% и более по сравнению со значениями на момент поступления в стационар.
-
К факторам, предрасполагающим развитию повреждения почечной функции после чрескожных коронарным вмешательств у больных с острым коронарным синдромом, следует отнести наличие скрытых форм нарушений углеводного обмена - когда показатель степени гликирования
гемоглобина колеблется от 6,0% до 6,5%. В обследованной популяции такие нарушения углеводного обмена регистрируются у каждого 5-го пациента.
3. Риск развития острого контраст-индуцированного повреждения
функции почек ассоциирован с индивидуальными особенностями
реагирования системы свободно-радикального окисления – пациенты с
выраженным, более 25%, торможением клубочковой фильтрации
характеризуются статистически более значимым ростом интенсивности перекисного окисления липидов в ответ на проведение чрескожных коронарных вмешательств. Роль липопероксидации в патогенезе острых нарушений почечных функций подтверждена протективным эффектом от использования антиоксидантных препаратов – на изученном контингенте больных удалось на 15% снизить частоту торможения клубочковой фильтрации.
Апробация работы
Полученные результаты и основные положения диссертационной работы доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2013), XIV Национальном конгрессе кардиологов Украины» (Киев, 2013), VIII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2013), XV Национальном конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2014), 77-ом международном медицинском конгрессе молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины» (Донецк, 2015), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2015), IV Съезде терапевтов Южного федерального округа» (Ростов-на-Дону, 2015), и на I Съезд врачей Донецкой народной республики (Донецк, 2016).
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы отделения новорожденных родильного стационара, отделения патологии новорожденных и недоношенных детей, детских реабилитационных отделений клиники ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» МЗ России.
Публикации
Результаты диссертационной работы опубликованы в 6 статьях, в том числе в 3 рецензируемых научных журналах Российской Федерации, и в 7 тезисах научных конференций, съездов, симпозиумов. По материалам диссертации получен 1 патент Украины на полезную модель.
Личный вклад соискателя
Личный вклад соискателя заключается в научном поиске, анализе данных литературы по изучаемой проблеме, формулировке цели, задач и дизайна исследования, выборе методических подходов для решения поставленных задач, подборе, обследовании и лечении пациентов, анализе полученных результатов.
Структура и объем диссертации
Распространенность и механизмы развития нарушений фильтрационной функции почек после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом
Широкое внедрение в диагностическую и лечебную практику современных высокотехнологических методов, предполагающих внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств, закономерно инициировало ряд новых вопросов, окончательных ответов на которые научно-медицинская общественность все еще не имеет. Одной из таких, вновь возникших прикладных клинических проблем, является угроза развития острых нарушений почечной функции, ассоциированных, как многими считается [8, 16, 48-50], именно с однократной нагрузкой организма пациентов достаточно большими дозами (100 - 300 мл и более) рентгеноконтрастных средств. Эти осложнения получили уже устоявшуюся в научно-медицинской литературе дефиницию – контраст-индуцированные нефропатии (КИН) [1-3, 6, 9, 10, 12, 13, 21, 51-54].
По данным литературы, число регистрируемых случаев развития КИН прогрессивно увеличивается с каждым годом, несмотря на все усилия и достижения по выведению на фармацевтический рынок усовершенствованных, лишенных многих недостатков новых рентгеноконтрастных средств (РКС). Причиной тому является, как это не парадоксально звучит, достигнутый технический прогресс в развитии интервенционных технологий восстановления локальных нарушений кровообращения во внутренних органах. Число зарегистрированных случаев развития КИН постоянно растет. Это обусловлено не только увеличением доли пациентов группы риска, но и, в первую очередь, расширением показаний к применению рентгеноконтрастных методов исследования и лечения, и использованием все больших объемов (доз) этих контрастов [1, 2, 10, 12, 14-16, 55-57]. Именно расширение применения в клинике внутрисосудистого введения рентгеноконтрастных средств вносит основной вклад в усиление угроз развития острых нарушений почечной функции.
Об актуальности выбранной темы свидетельствует и динамика числа публикаций, посвященных теоретическим и прикладным аспектам прогнозирования, профилактики и лечения острых нарушений фильтрационной функции почек - контраст-индуцированным нефропатиям. На графике (рисунок 1.1) видно, что с начала ХХI века исследователи самого разного профиля стали уделять экспоненциально возрастающее внимание к проблемам КИН. Рисунок 1.1 – Динамика научных публикаций по вопросам контраст-индуцированных нефропатий. По информации из базы данных PubMed; условия поиска: {contrast-induced} AND ({nephropathy}OR{kidneydiseases}). Именно в эти годы на фармацевтический рынок поступили совершенные, достаточно «мягкие» по своим побочным эффектам рентгеноконтрастные средства. Тогда же были удовлетворены необходимые технические требования к соответствующему аппаратному оснащению клиник. Соответственно, инновационные на тот час технологии чрескожных коронарные вмешательств получили широкое распространение. Их внедрение началось не только в базовых центральных госпиталях, но и в медицинских учреждениях более мелкого порядка. Расширение использования технологий чрескожных коронарных вмешательств продолжается и по сей день. И, вероятнее всего, будет и далее продолжаться в обозримом будущем. Анализ литературы свидетельствует о высоком разбросе в данных о частоте развития острых нарушений почечных функций после внутрисосудистого введения рентгеноконтрастных средств, регистрируемых разными исследователями (таблица 1.1). Несмотря на относительно малую частоту регистрации КИН, по разным авторам – от 4% до 27%, следует помнить, что практическая значимость этой проблемы усиливается с каждым днем [2, 3, 12, 35, 65, 66]. Обусловлено это, в первую очередь, популяризацией чрескожных вмешательств на различных сосудах, процедур стентирования полых органов и прочих лечебно-диагностических технологий, предполагающих применение рентгеноконтрастных средств. Кроме того, актуальность проблемы растет пропорционально тому все большему интересу, который начинают ей уделять и практикующие врачи [9, 21].
Вклад чрескожного коронарного вмешательства в выраженность и распространенность угнетения фильтрационной функции почек
Очевидно и не требует какой-либо дополнительной аргументации, что уже сама процедура катетеризации сосудов, даже без нагрузки рентгеноконтрастными препаратами, существенно редуцирует объемный кровоток уже на уровне устьев венечных артерий – чисто механически способствует углублению ишемизации миокарда во всем бассейне катетеризируемого коронарного сосуда. Также понятно, что такое угнетение интраорганного кровотока, а, следовательно, и его последствия для функционирования как миокарда, так и других жизненно-важных органов, будет прямо зависеть от продолжительности нахождения хирургического инструмента в бассейне коронарных сосудов – от профессионального мастерства конкретных операторов. Следовательно, с позиций прогнозирования риска развития контраст-индуцированных острых повреждений почек, интерес может представлять поиск статистических связей между временем проведения чрескожных коронарных вмешательств и изменениями в состоянии клубочковой фильтрации.
Кроме прямого механического препятствия кровотоку в момент нахождения катетера в просвете сосудов, дополнительный вклад в развитие патогенетических механизмов ишемии-реперфузии может вносить феномен так называемой «микроваскулярной обструкции» (феномен «no-reflow») – рефлекторное, ограниченное по времени торможение скорости кровотока в бассейне окклюзированной коронарной артерии, развивающемся после восстановления ее проходимости. По данных разных авторов частота микроваскулярной обструкции регистрируется примерно у трети пациентов с острым коронарным синдромом [24]. Причем феномен примерно одинаково часто встречается при разных способах восстановления внутриорганного кровотока – после тромболизиса, аортокоронарного шунтирования, чрескожных коронарных вмешательств, например.
К сожалению, в большинстве работ, посвященных изучению синдрома ишемии-реперфузии, основное внимание уделяют именно его сердечным проявлениям [41]. В тоже время, не требует доказательств, что комплекс многочисленных патогенетических реакций и механизмов, составляющий основу синдрома ишемии-реперфузии, разворачивается системно, во всем организме больного [23, 82]. Понятно, почки также оказываются вовлеченными в этот системный патологический процесс.
Несмотря на приведенные выше, сформулированные в доступной научной литературе представления о возможных причинах острого повреждения почек у пациентов с острым коронарным синдромом, подвергшихся процедуре чрескожного коронарного вмешательства, рентгеноконтрастным средствам отводят одну из ведущих ролей в торможении фильтрационной функции почек. На сегодня не вызывает сомнения, что рентгенконтрастные средства негативно влияют на состояние паренхимы почек. Неоспоримым доказательством этого утверждения является различная частота развития КИН при использовании различных рентгеноконтрастных средств.
Рентгеноконтрастные препараты давно и широко применяются в медицине для диагностики различных острых и хронических заболеваний. Существуют два вида рентгенпозитивных контрастов – йодсодержащие и барий содержащие контрастные средства.
Препараты, содержащие барий, такие как сульфат бария, в основном применяются для контрастирования желудочно-кишечного тракта. Их использование в целях визуализации сосудистых образований ограничено.
Для выполнения интервенционных диагностических и терапевтических мероприятий в кардиохирургической практике широко используются именно йодсодержащие рентгенпозитивные контрастные средства (РКС). Все современные РКС различают по их электрической активности, осмолярности, вязкости и растворимости. История разработки, виды РКС и клинические особенности их использования в интервенционной кардиологии детально описаны в обзоре [141]. Доказано, что применение любых РКС может вызывать различные осложнения и неблагоприятные побочные явления со стороны внутренних органов пациента. Наибольшие клинико-лабораторные проявления регистрируют в тканях, характеризующихся высокой чувствительностью к гипоксии и к изменениям реологических свойств крови.
Также установлено, что ионные препараты, имеют более широкий перечень побочных эффектов, чем неионные [142]. По результатам различных доклинических и клинических исследований неионные рентгенконтрастные средства обладают лучшей переносимостью и безопасностью в применении.
Также, при внутрисосудистом введении контрастных средств учитывают их осмолярность. Доказано, что из-за меньшего количества побочных эффектов препараты с низкой или равной человеческой крови осмолярностью (изоосмолярные) предпочтительней для применения, чем высокоосмолярные [118]. Наименьшую частоту развития осложнений и неблагоприятных реакций имеют неионные изоосмолярные РКС, которые в настоящее время и рекомендуются к внутрисосудистому использованию [50].
Влияние скрытых нарушений углеводного обмена на угнетение фильтрационной функции почек
Степень гликирования гемоглобина (HbA1c) оценивали колориметрическим методом [146, 147]. Для этого гемолизат эритроцитов подвергали кислотному гидролизу. К образовавшемуся 5 оксиметилфурфуролу добавляли тиобарбитуровую кислоту и оценивали прирост продукта на анализаторе «Specord 200» при длине волны 443 нм. Уровень гликированного гемоглобина в эритроцитах выражали в процентах.
Оценку интенсивности свободно-радикального окисления и мощности антиоксидантного потенциала проводили в подгруппе из 59 пациентов 1-ой основной группы и у 51 пациента 2-ой основной группы, получавших терапию кверцетином. Показатели измеряли дважды при поступлении в стационар и на 2-6 сутки после проведения чрескожного коронарного вмешательства с внутривенным использованием рентгеноконтрастных средств
Интенсивность свободно-радикальных процессов оценивали по содержанию в сыворотке крови пациентов конечного продукта перекисного окисления липидов малонового диальдегида (МДА).
Уровень малонового диальдегида в эритроцитах устанавливали по его реакции с тиобарбитуровой кислотой (ТБК). Количество образовавшихся окрашенных продуктов определяли спектрофотометрическим методом на анализаторе «Specord 200» при длине волны 532 нм [148]. Концентрацию МДА выражали в мкмоль/г белка. О суммарной мощности антирадикального потенциала организма пациентов судили по показателю общей антиокислительной активности (ОАА) сыворотки крови пациента [149]. Этот метод позволяет оценить способность антиоксидантов, содержащихся в плазме крови пациента, тормозить перекисное окисление фосфолипидов яичного желтка, индуцированное солями двухвалентного железа. Об антирадикальном потенциале сыворотки крови судят по снижению образования ТБК-активных продуктов на длине волны 532 нм («Specord 200»). Показатель ОАА выражали в процентах.
Дополнительно, для оценки мощности ферментативного звена антирадикальной защиты организма пациентов, измеряли активность супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке крови пациентов. Данный фермент считается ключевым за нейтрализацию генерируемых в организме супероксидных анион-радикалов.
Он является главным звеном ферментативной антиокислительной системы. Определение активности СОД проводили методом Fridovich в модификации [150]. Принцип метода основан на способности фермента тормозить реакцию автоокисления адреналина при рН 10,2. Экстинкцию регистрировали при 480 нм на спектрофотометре «Specord 200».. Активность СОД выражали в условных единицах активности (Е).
Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием стандартного пакета программ STATISTICA (StatSoft.Inc., версия 10.0). Цифровой материал представлен в виде средних арифметических (М) и их стандартных отклонений (). Различия считали статистически достоверными при р 0,05.
Задача по оценке распространенности нарушений фильтрационной функции почек была реализована на пациентах с острым коронарным синдромом, которые подвергались процедуре чрескожного коронарного вмешательства.
В исследование включили 144 пациента (1-ая основная группа), из них 89 мужчин (рисунок 3.1.).
Диаграмма распределения по полу 144 пациентов с острым коронарным синдромом. Все пациенты при поступлении в стационар, согласно принятым критериям включения в исследование, имели уровень креатинина сыворотки крови менее 115 мкмоль/л. Также, исходно все они имели нормальную скорость клубочковой фильтрации – более 90 мл/мин/1,73м2. Всем пациентам проводили чрескожное коронарное вмешательство с внутрисосудистым введением изоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов в дозе от 100 до 300 мл.
Средний уровень креатинина сыворотки крови по всем 144 пациентам на 2-6 сутки после ЧКВ превышал исходные значения и составил 113,4±14,4 мкмоль/л, а скорость клубочковой фильтрации в среднем составила 66,2±17,1 мл/мин/1,73м2. О нарушении почечной фильтрации судили по приросту креатинина в сыворотке крови. В подгруппу с умеренным торможением клубочковой фильтрации относили пациентов, у которых на 2-6 сутки после чрескожного коронарного вмешательства уровень креатинина сыворотки крови превышал исходные значения на 10,3% - 24,9%.
Пациентов, у которых отмечали прирост креатинина сыворотки крови на 25% и более от исходных значений (критерий диагностики контраст-индуцированной нефропатии), относили к подгруппе с выраженным угнетением фильтрационной функции почек – подгруппа «КИН».
Результаты показали, что среди обследованных пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства умеренное угнетение фильтрационной функции почек (прирост креатинина сыворотки на 10,3%-24,9% от исходных значений) регистрировали более чем у трети больных – в 60 случаях (таблица 3.1). Таблица 3.1. Характеристика пациентов основной группы и группы сравнения
Профилактика нарушений фильтрационной функции почек
Представленный выше аналитический обзор литературы по вопросам, связанным с развитием, особенностями клинического течения, профилактикой и лечением контраст-индуцированных нарушений фильтрационной функции почек обосновал постановку еще одной научной задачи. А именно: выяснение наличия связей между особенностями состояния системы свободно-радикального окисления, с одной стороны, и риском и выраженностью торможения фильтрационной функции почек у пациентов с острым коронарным синдромом, подвергнувшимся чрескожным коронарным вмешательствам с использованием йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, с другой стороны. Для решения этой задачи, у 59 пациентов (мужчин – 39; 66,1 %), случайно отобранных из 144больных 1-ой основной группы, которым проводили чрескожные коронарные вмешательства, дважды (при поступлении в стационар и на 2- 6 сутки после процедуры ЧКВ) определяли показатели, характеризующие состояния системы свободно-радикального окисления. Интенсивность липопероксидации оценивали по уровню малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах периферической крови. Об антиоксидантном потенциале организма судили по показателю общей антиокислительной активности (ОАА). Дополнительно оценивали в сыворотке крови активность ключевого фермента антирадикальной защиты – супероксиддисмутазы (СОД).
Пациенты сформированной подгруппы находились в возрасте от 50 лет до 81 года (рисунок 5.1). Показатель среднего возраста по группе - 64,9±7,9 лет, Средний показатель массы тела этих пациентов составил 84,9±10,2 кг, а индекс массы тела по подгруппе – 29,9±3,5 кг/м2. Степень гликирования гемоглобина в среднем у данных пациентов составила 4,95%+0,94%.
Распределение по возрасту 59 пациентов 1-ой основной группы, у которых оценивали состояния системы свободно-радикального окисления. Исходный уровень креатинина в сыворотке крови при поступлении в стационар составил 97,1±10,0 мкмоль/л, а средний показатель скорости клубочковой фильтрации на момент госпитализации - 78,4±19,2 мл/мин/1,73м2. За период наблюдения в стационаре оба показателя, характеризующие фильтрационную способность почек, изменились статистически значимо. Содержание сывороточного креатинина возросло почти на 18% (р 0,001) и достигло значений 114,3+16,6 мкмоль/л (рисунок 5.2). Рисунок 5.2 – Содержание креатинина в сыворотке крови при поступлении в стационар – сК1 - и на 2-6 сутки – сК2 - после чрескожных коронарных вмешательств у 59 пациентов с острым коронарным синдромом. Соответственно, расчетный показатель скорости клубочковой фильтрации снизился почти на 14 %(р=0,002) – до 67,5+18,8 мл/мин/1,73м2 (рисунок 5.3).
Пациенты данной подгруппы имели разную выраженность угнетения почечной фильтрации в ответ на проведение процедур чрескожных коронарных вмешательств (рисунок 5.4).
Несущественные колебания почечной фильтрации, менее 10,3% от исходного уровня, наблюдали почти у 40 процентов пациентов. Примерно в стольких же случаях (39% пациентов) отмечено умеренное торможение скорости фильтрации – уровень креатинина в сыворотке крови увеличивался на 10,3% - 24,9% по отношению к значениям показателя на момент поступления в стационар. У остальных 14 пациентов (почти в 24% случаев) за период наблюдения уровень креатинина в сыворотке крови превысил исходные значения на 25% и более.
Показатель расчетной скорости клубочковой фильтрации при поступлении в стационар (СКФ1) - и на 2-6 сутки – (СКФ2) - после чрескожных коронарных вмешательств у 59 пациентов с острым коронарным синдромом. Рисунок 5.4 – Распределение 59 пациентов с острым коронарным синдромом по выраженности торможения фильтрационной функции почек (на графике в %% от уровня при поступлении в стационар) на 2-6 сутки после проведения чрескожных коронарных вмешательств. Как и следовало ожидать, учитывая тяжесть основного заболевания и произведенные интервенционные вмешательства, включающие и внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств, период выбранного наблюдения характеризовался интенсификацией механизмов свободно-радикального окисления.
Показатель МДА, отражающий скорость липопероксидации, статистически значимо, при р=0,032, возрастает с 10,3+1,7мкмоль/г при поступлении в стационар до 11,0+1,8 мкмоль/г на 2-6 сутки после проведения чрескожного коронарного вмешательства (рисунок 5.5). Рисунок 5.5 – Динамика содержания МДА (мкмоль/г белка) в эритроцитах 59 пациентов с острым коронарным синдромом при поступлении в стационар (МДА1) и на 2-6 сутки после чрескожного коронарного вмешательства (МДА2). Соответственно распространенным представлениям о системно антисистемных взаимоотношениях между про- и антиоксидантными механизмами, следовало бы ожидать у наших пациентов истощения изученных компонентов антирадикальной защиты. Однако, такой закономерности в настоящем исследовании отмечено не было. Значения показателей общей антиокислительной активности на 2-6 сутки после чрескожного коронарного вмешательства статистически достоверно не отличались от таковых при поступлении пациентов в стационар – 52,1+8,3% и 50,6+9,3%, соответственно (р=0,342).Показатель активности СОД имел лишь тенденцию к снижению – 51,4 Е+24,2 Е при поступлении и 46,6 Е+19,8 Е на 2-6 сутки после чрескожного коронарного вмешательства; различия статистически незначимы, р= 0,241. Риск развития нарушений фильтрационной функции почек статистически достоверно не связан с предшествующим состоянием окислительно-противоокислительной системы. Между интенсивностью ПОЛ - значения МДА при поступлении в стационар,- и показателями прироста креатинина не обнаружено статистически значимой корреляционной связи; Соответствующий парный коэффициент корреляции составил всего 0,101, при р=0,444.
С другой стороны, значения показателей прироста креатинина на 2-6 сутки после проведения ЧКВ статистически значимо, при р 0,001, коррелирует с уровнями накопившегося за этот же период МДА в эритроцитах пациентов (рисунок 5.6). Соответствующий коэффициент парной корреляции составил =0,527.