Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Введение 11
1.2. Обзор методов диагностики фиброза печени 12
1.2.1. Прямой метод определения выраженности фиброза печени 14
1.2.2. Косвенные методы определения выраженности фиброза печени 15
1.2.2.1. Серологические методы 15
1.2.2.1.1. Непрямые серологические методы 1 6
1.2.2.1.2. Прямые сывороточные маркеры фиброза печени 22
1.2.2.1.3. Комбинированные серологические методы оценки выраженности фиброза печени 23
1.2.2.2. Физические методы определения выраженности фиброза
печени 27
1.2.2.2.1. Ультразвуковая эластография печени 27
1.2.2.2.2. Магнитно-резонансная эластография 29
1.2.2.2.3. Ультразвуковая допплерография 30
1.3. Необходимость ранней диагностики развития осложнений и
оценки прогноза у больных циррозом печени. Существующие методы
оценки прогноза 31
1.4. Возможности эластографии печени в оценке прогноза у больных циррозом печени 37
1.5. Заключение 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Группы наблюдения 42
2.2. Методы исследования 44
2.3. Оценка клинических данных 47
2.4. Дизайн исследования 49
2.5. Статистические методы 50
Глава 3. Результаты собсвенных исследований 52
3.1 Характеристика групп обследованных 52
3.2 Результаты эластографии печени 57
3.3 Анализ неблагоприятных исходов цирроза печени и их взаимосвязи с исходными данными 63
3.4 Прогностические значения эластографии печени в отношении выявления осложнений цирроза печени 77
3.5. Анализ данных периода наблюдения 86
3.5.1. Характеристика группы больных, прошедших контрольное обследование 87
3.5.2. Анализ наличия неблагоприятных событий 92
3.5.3. Анализ проводившейся терапии 94
3.5.4. Анализ смертности 98
3.5.5. Оценка пороговых значений эластографии печени для прогноза смертности 100
3.6. Анализ работоспособности пороговых значений эластографии печени для прогноза развития неблагоприятных исходов цирроза печени 102
Глава 4. Обсуждение результатов 1 04
Заключение 1 10
Выводы 112
Практические рекомендации 1 13
Список сокращений 1 14
Список литературы
- Косвенные методы определения выраженности фиброза печени
- Оценка клинических данных
- Анализ неблагоприятных исходов цирроза печени и их взаимосвязи с исходными данными
- Анализ работоспособности пороговых значений эластографии печени для прогноза развития неблагоприятных исходов цирроза печени
Косвенные методы определения выраженности фиброза печени
Традиционно, биопсия печени с последующим морфологическим исследованием биоптата является "золотым стандартом" в диагностике фиброза печени. Клиническое использование этого метода не всегда возможно из-за имеющихся противопоказаний к проведению биопсии и методологических особенностей, связанных с одной стороны, с техникой получения материала, а с другой – с принципами, заложенными в основу гистологического метода. Так, например, выполнение пункционной биопсии печени не всегда возможно в случае нарушений свертывающей системы крови, тромбоцитопении, асците, разнообразных особенностях состояния пациента. Кроме того, метод сопряжен с риском развития осложнений, таких как послеоперационная боль, кровотечения и развитие воспаления в месте проведения пункции [40]. Проведение адекватного анализа биоптата возможно при наличии достаточного количества материала, однако добиться его получения удается лишь в 16% случаев [197]. Несмотря на традиционное представление о равномерном вовлечении ткани печени в патологический процесс, в настоящее время получены данные о том, что характер изменений может значительно варьировать в разных е сегментах, вследствие чего полученный образец ткани может не отражать общую картину выраженности фиброза в органе [29, 36, 47, 130, 171, 174]. Для уменьшения внутри- и межисследовательской вариабельности определения выраженности фиброза были предложены методы стандартизованного полуколичественного подхода оценки выраженности изменений структуры печени - системы METAVIR, Ishak, Knodell, Desmet и другие [34, 57, 192]. Однако несмотря на то, что эти методики широко и длительно используются в клинической практике, вариабельность определения стадии фиброза остается высокой. Так, по данным P. Bedossa et al, совпадения с предыдущим результатом оценки при наличии цирроза печени наблюдаются в 80% случаев, а при наличии умеренно выраженного фиброза 70% [29]. Принципы, заложенные в системы гистологической оценки фиброза, позволяют оценить по сути, модель структурных изменений в ткани органа. Методы компьютерной количественной оценки выраженности соединительной ткани в пределах биоптата печени обладают большими возможностями по сравнению с полуколичественными системами. Однако к настоящему времени они не нашли широкого применения в клинической практике и также не лишены недостатков, обусловленных качеством предоставляемого для исследования материала и возможной неоднородностью изменений внутри органа в целом [21, 104, 158, 209].
Накопление продуктов метаболизма экстрацеллюлярного матрикса в ткани печени и, в дальнейшем, в сыворотке крови пациента при прогрессировании фиброза, а также изменение ряда биохимических показателей вследствие нарушения функции органа при этом патологическом процессе позволили предложить к использованию определение «сывороточных» или «биологических» маркеров фиброза [46, 87, 88].
Те из серологических методов, которые основываются на "прямом" определении в сыворотке крови продуктов синтеза и деградации экстрацеллюлярного матрикса (матриксная металлопротеиназа, YKL-40, трансформирующий фактор роста-1 и др.) относятся к "прямым" методам. "Непрямые методы" оценки выраженности фиброза печени основываются на косвенных параметрах, например, на основании выявляемых в ходе обследования отклонений биохимических параметров крови, которые являются прямым следствием прогрессирования стадии заболевания печени (АЛТ, АСТ, количество тромбоцитов, протромбиновое время и другие) [46, 87, 88].
Соотношение АСТ/АЛТ (диагностически значимым является повышение отношения более 1), используется в клинической практике для предположения о наличии цирроза печени уже более трех десятилетий [46, 87, 88]. Действительно, АЛТ - фермент, находящийся преимущественно в цитоплазме, в то время как АСТ - находится как в цитоплазме, так и в митохондриях [140]. Таким образом значительное превышение активности АСТ над АЛТ может отражать более грубое повреждение гепатоцитов, с нарушением метаболизма внутри клетки [140]. В то же время, соотношение АСТ/АЛТ не всегда достоверно отражает наличие тяжелого фиброза печени при алкогольном гепатите. Это может быть обусловлено рядом причин, в частности тем, что алкоголь обладает непосредственным повреждающим влиянием на митохондрии, за счет чего увеличивается плазменная концентрация АСТ даже в отсутствие тяжелого фиброза печени. С другой стороны, дефицит пиридоксина, часто наблюдаемый при злоупотреблении алкоголем, понижает активность АЛТ, вследствие чего соотношение концентраций ферментов может быть нарушено [119]. Оба фермента, как АЛТ, так и АСТ могут находиться не только в гепатоцитах, но и других клетках, например, в миоцитах миокарда или скелетной мускулатуры, клетках крови. Соответственно, повышение этих ферментов может быть обусловлено гемолизом, развитием инфаркта миокарда или другими повреждениями мышц [121].
Оценка клинических данных
Методы исследования Лабораторные методы исследования проводились на базе клинико-диагностической лаборатории НУЗ ЦКБ№2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД», зав.отделением к.м.н. Альтшулер Борис Юрьевич. Клиническое исследование показателей крови проводилось с использованием прибора «Cell-Dyn 1700/Abbott/CША». Биохимическое исследование показателей крови проводилось с использованием прибора «Hitachi 911/912». Показатели коагулограммы исследовались при помощи прибора «StagoCompact».
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось в отделении функциональной диагностики НУЗ ЦКБ№2 им.Н.А.Семашко ОАО «РЖД» на аппарате ACUSON X300 (SIEMENS, Германия), LOLUSON 730 EXPERT (VOLUSON, США), заведующий отделением Гайнединов Сергей Минулович.
Эндоскопическое исследование (ЭГДС) проводились по стандартной методике в отделении эндоскопии НУЗ ЦКБ№2 им.Н.А.Семашко ОАО «РЖД» , заведующая к.м.н. Тимченко Ирина Владимировна, при помощи аппарата FUJINON Fiberscope FG-12. Анализировалось наличие и стадия варикозно расширенных вен пищевода, наличие признаков портальной гастропатии, сопутствующей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Эластография печени выполнялась на аппарате FibroScan 501 (EchoSens, Франция) до 2013 года и FibroScan 502 (EchoSens, Франция) с применением стандартного (M) датчика и датчика для тучных пациентов (XL-Probe) с 2013 года. Исследование выполнялось по стандартной методике [121] в положении пациента лежа на спине, натощак или не менее чем через 2 часа после приема пищи с выполнением не менее чем 10 достоверных измерений в ходе одного обследования. Исследование выполняли: к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ Кучерявый Юрий Александрович, врач гастроэнтеролог-диетолог НУЗ ЦКБ№2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» Стукова Наталья Юрьевна. При этом исследование считалось выполненным адекватно в том случае, если интерквартильный разброс значений эластографии печени составлял не более 25% от медианы исследований, а доля успешных измерений составляла 30% и более от общего их числа.
Гистологическое исследование биоптата печени проводилось в отделении патологической анатомии НУЗ ЦКБ№2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД», зав. отделением д.м.н., профессор Астраханцев Александр Фдорович, с оценкой выраженности изменений в соответствии с системой METAVIR [21]. Данные гистологического исследования использовались для подтверждения наличия цирроза печени в тех случаях, когда диагноз представлялся сомнительным.
Тест на цифровую последовательность проводился по стандартной методике в утренние часы с использованием 4 вариантов тестовых заданий [167]. Перед проведением теста больные были кратко проинформированы о цели проведения исследования. Тест является простым и быстро выполнимым заданием, не требующим значительного напряжения. При этом тест проводится в удобном для письма положении (по возможности сидя). В верхней части листа самим обследуемым указывалась фамилия, имя, отчество и дата проведения теста проверки. Предварительный тест проводится для подготовки к основному тесту. Стандартная инструкция: "На этом листе нарисованы цифры от 1 до 25. Задание состоит в том, чтобы за наименьшее время соединить их в прямой последовательности (1-2-3-4 и т.д.). Нельзя пропускать цифры". Время, затраченное на выполнение предварительного теста, не учитывалось. Далее следовало выполнение основного теста (Варианты 1-4). Больные инструктировались аналогичным образом. Оценивалось время выполненного теста. Отсчет времени начинается с того момента, когда пациент поставит ручку на цифру 1, и заканчивался, когда достигнута цифра 25. Время, затраченное на выполнение теста (в секундах), указывалось в верхней части листа. Если пациент ошибался и пропускал цифру, не останавливали. Тест прекращался, если время его выполнения превышало две минуты (указывалась последняя правильная цифра и время, напр. 17/120). При оценке времени выполнения ТСЧ у пациентов старше 50 лет применялся поправочный коэффициент 0,7. Пример тестового задания представлен на рисунке 15. Соотношение времени, затраченного на выполнение теста и стадии энцефалопатии представлено в таблице 4
В ходе проведения исследования анализировались: 1) данные анамнеза пациентов: давность заболевания, предшествующие признаки декомпенсации заболевания печени, в том числе наличие ранее асцита, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, данные о наличии печеночной энцефалопатии, проводившееся лечение по поводу указанных состояний); 2) результаты объективного обследования при поступлении: возраст, рост и вес пациентов, наличие асцита, периферических отеков; 3) наличие и степень печеночной энцефалопатии по данным теста на цифровую последовательность; 4) результаты лабораторных и инструментальных методов исследования: наличие варикозного расширения вен пищевода и степень изменений, диаметр воротной вены, наличие асцита, результаты измерения плотности печени, увеличение размеров печени и селезенки, наличие анемии, тромбоцитопении, соответствие признакам декомпенсации функции печени по шкале Child-Pugh.
У части больных был проведен проспективный анализ данных в динамике во время периода наблюдения. В данную часть исследования включены 160 больных циррозом печени из числа основной группы, давших информированное согласие на участие в исследовании. В ходе проспективного наблюдения за этой группой больных в течение трех лет оценивалась вероятность развития неблагоприятных событий, обусловленных наличием цирроза печени (развитие и прогрессирование стадии варикозно расширенных вен пищевода, развитие асцита, прогрессирование печеночной энцефалопатии, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и смертность) в зависимости от исходных значений эластографии печени.
Анализ неблагоприятных исходов цирроза печени и их взаимосвязи с исходными данными
Сравнение групп пациентов по возрасту Сокращения и пояснение к рисунку: Линиями обозначены группы, между которыми существуют статистически достоверные различия. АБП-алкогольная болезнь печени; НАЖБП- неалкогольная жировая болезнь печени; ХВГС - хронический вирусный гепатит С; ХВГВ- хронический вирусный гепатит В; ХВГD- хронический вирусный гепатит D.
На результаты эластографии печени в значительной степени может оказывать индекс массы тела обследуемых, что отмечалось ранее в ряде работ. Несмотря на то, что избыток массы тела и ожирение могут сделать проведение исследования у некоторых пациентов невозможным, в наше исследование были включены лишь те из них, у которых данные эластографии печени были получены. Индекс массы тела пациентов, включенных в исследование в среднем соответствовал избыточному весу: 27,03±4,03 кг/м2. Сравнение подгрупп пациентов по индексу массы тела в зависимости от этиологии заболевания выявило закономерно достоверно более высокие значения ИМТ у пациентов в подгруппе с наличием цирроза печени вследствие неалкогольной жировой болезни печени: среднее значение ИМТ в этой группе составило 29,9±3,4 кг/м2, в сравнении с группой с алкогольной этиологией цирроза печени - 26,4±3,62 кг/м2, p=0,000052; хронического вирусного гепатита С - 26,4±4,15 кг/м2, p=0,000161; хронического вирусного гепатита В - 26,7±4,7 кг/м2, p=0,019; хронического вирусного гепатита В+D - 26,3±2,3 кг/м2, p=0,02. Статистический анализ не выявил достоверных отличий между другими подгруппами по данному показателю. Данные сравнения подгрупп по ИМТ представлены на рисунке 13. 40 38 35 34 32 ЗО 28 26 24 22 20 18 16 12 3 4 5 1-АБП, 2- КЕП, 3-XBTQ 4-ХВЩ 5-ХВВЮ Медиана25%-75%Min-Max
Сравнение подгрупп пациентов с циррозом печени по индексу массы тела в зависимости от этиологии заболевания Сокращения: АБП- алкогольная болезнь печени; ЖБП- жировая болезнь печени; ХВГС - хронический вирусный гепатит С; ХВГВ- хронический вирусный гепатит В; ХВГВ+D- хронический вирусный гепатит В+ вирусный гепатит D, ИМТ- индекс массы тела.
Давность анамнеза заболевания не является достоверным и объективным критерием. У включенных в исследование пациентов она устанавливалась на основании указанных самими пациентами данных. При этом особенностью клинической картины хронических гепатитов является длительное бессимптомное течение, при этом пациенты могут не осознавать наличия у них заболевания и, зачастую, считают началом заболевания время, когда диагноз был установлен впервые. Полученные в ходе исследования значения давности анамнеза колебались в пределах от 0,5 года до 10 лет, составив в среднем 3,2±2,1 года. Различий по давности анамнеза в подгруппах пациентов с различной этиологией заболевания печени выявлено не было (рисунок 14).
Сокращения: АБП- алкогольная болезнь печени; ЖБП- жировая болезнь печени; ХВГС - хронический вирусный гепатит С; ХВГВ- хронический вирусный гепатит В; ХВГВD - хронический вирусный гепатит В+D.
Достоверных отличий между отдельными подгруппами выявлено не было. 3.2 Результаты эластографии печени Значения эластографии печени колебались в пределах от 12,5 до 75 кПа, в среднем составив 27,4±13,1 кПа.
Результаты эластографии печени в подгруппах пациентов представлены в таблице 6. Сравнение результатов эластографии печени в подгруппах пациентов в зависимости от этиологии заболевания не выявил достоверных отличий в группах: результаты анализа ANOVA по Kruskal-Wallis: H (4, N= 194) =4,914581 p =0,2962 (рисунок 15).
Сокращения: УЭП - ультразвуковая эластография печени, АБП -алкогольная болезнь печени, ЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени, ХВГС - хронический вирусный гепатит С, ХВГВ - хронический вирусный гепатит В, ХВГВD - хронический вирусный гепатит В+D. Мин - минимальное значение, Макс - максимальное значение. Рисунок 15. Сравнение результатов эластографии печени в подгруппах пациентов в зависимости от этиологии заболевания печени Примечание к таблице: АБП- алкогольная болезнь печени; ЖБП- жировая болезнь печени; ХВГС - хронический вирусный гепатит С; ХВГВ- хронический вирусный гепатит В; ХВГВ+D - хронический вирусный гепатит В+D; МЕ-медиана.
Считается, что прогрессирование фиброза печени происходит более быстро в пожилом возрасте [149]. Кроме того, учитывая, что длительность анамнеза заболевания у лиц старших возрастных групп возрастает, можно предположить наличие отличий в различных возрастных группах. Учитывая эти обстоятельства, а также наличие достоверных отличий по возрасту между пациентами подгрупп в зависимости от этиологии цирроза печени нами был проведен отдельный анализ влияния возрастных особенностей на результаты эластографии печени включенных в исследование больных. В ходе проведения корреляционного анализа не было выявлено зависимости полученных исходно значений эластографии печени от возраста пациентов (значения корреляционного коэффициента R по Спирмену составили -0,1, p 0,05). Результаты корреляционного анализа представлены на рисунке 16. Аналогично, ряд исследователей полагают, что прогрессирование фиброза печени у лиц женского пола может происходить более медленно за счет протективной роли женских половых гормонов и меньшего количества неблагоприятных факторов (в частности, меньшая частота встречаемости злоупотребления алкоголем и курения табака) [169]. Эти обстоятельства, наряду с выявленными в ходе анализа демографических характеристик подгрупп по половому составу в зависимости от этиологии заболевания обусловили необходимость проведения анализа влияния половых отличий на результаты эластографии печени. Однако, как и в случае с зависимостью результатов эластографии печени с возрастом, при проведении корреляционного анализа между полом обследуемых и значениями УЭП нами не было выявлено достоверной взаимосвязи: корреляционный коэффициент R по Спирмену составил -0,072, p 0,05. Результаты сравнения результатов эластографии печени в группах мужчин и женщин не выявил достоверных отличий: ANOVA по H Kruskal-Wallis ( 1, N= 194) =1,008262 p=0,3153.
Избыток массы тела и ожирение могут являться факторами, обусловливающими отклонения в результатах эластографии печени, поэтому был проведен отдельный анализ взаимосвязи результатов УЭП и расчетными значениями индекса массы тела пациентов. Корреляционный анализ не выявил достоверной взаимосвязи между результатами эластографии печени и индексом массы тела у больных с циррозом печени различной этиологии: корреляционный коэффициент R по Спирмену составил -0,03, p 0,05. Детализированный анализ при выделении трех групп в зависимости от индекса массы тела обследуемых (пациенты с нормальной массой тела - ИМТ от 18 кг/м2 до 24,9 кг/м2, пациенты с избыточным весом - ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, пациенты с наличием ожирения -ИМТ от 30 кг/м2 и выше) также не выявил достоверных отличий по результатам УЭП в группах: значения теста ANOVA по H Kruskal-Wallis (2, N= 194) =1,387830, p=0,4996. Данные анализа приведены в таблице 7
Анализ работоспособности пороговых значений эластографии печени для прогноза развития неблагоприятных исходов цирроза печени
Полученные в ходе анализа пороговые значения эластографии печени, предполагаемые для использования в качестве прогностического признака наличия осложнения цирроза печени в дальнейшем были проанализированы для определения характеристик диагностического теста с расчетом прогностической ценности положительного и отрицательного результатов. При этом за истинно положительные значения принималась ситуация, когда значения эластографии, предполагаемые как пороговые или выше их совпадали с наличием признака (например, наличие варикозно расширенных вен пищевода и значения эластографии печени выше 24,5 кПа). За истинно отрицательный результат принималась ситуация, когда отсутствие признака совпадало со значениями эластографии печени ниже значения эластографии, предполагаемой как пороговое. Ложноотрицательными считались результаты, когда значения эластографии печени, были ниже пороговых, а признак присутствовал. И ложноположительными считались результаты, когда значения эластографии печени совпадали или были выше пороговых, а анализируемый признак отсутствовал. Расчет прогностической ценности положительного результата проводился по формуле (ПЦПР): ИП/(ИП+ЛП). Расчет прогностической ценности отрицательного результата (ПЦОР) рассчитывался по формуле ИО/(ИО+ЛО). Результаты выражались в относительных величинах, данные анализа представлены в таблице 23.
Таблица 23. Диагностические характеристики пороговых значений эластографии печени в качестве прогностического теста наличия осложнений цирроза печени УЭП, кПа ИП,п ИО,п ЛП п ЛОп ПЦПР% ПЦОР,% ВРВП 24,5 78 70 21 25 78,79 73,68 Асцит 28,9 42 127 17 8 71,19 94,07 КВРВП 34,1 19 149 22 4 46,34 97,39 Энцефалопатия 25,7 61 84 36 13 62,89 86,6 Child-Pugh B/C 32,6 37 143 11 3 77,08 97,95 Сокращения и пояснения к таблице: ВРВП - диагностическая характеристика выбранных пороговых значений эластографии печени (УЭП) в отношении наличия варикозно расширенных вен пищевода; асцит диагностическая характеристика выбранных пороговых значений УЭП в отношении наличия асцита; КВРВП - диагностическая характеристика выбранных пороговых значений УЭП в отношении наличия кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода; энцефалопатия - диагностическая характеристика выбранных пороговых значений УЭП в отношении наличия энцефалопатии; Child-Pugh B/C - диагностическая характеристика выбранных пороговых значений УЭП в отношении наличия декомпенсированного цирроза (по Child-Pugh стадии В или С). ИП- количество истинно положительные значения, ИО- истинно отрицательные значения, ЛП - ложноположительные значения, ЛО- ложно отрицательные значения, ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата, ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата.
Полученные данные свидетельствуют о том, что выбранные пороговые значения обладают достаточно высокими диагностическими характеристиками. Результаты работы свидетельствуют о том, что у больных с циррозом печени с высокой долей вероятности можно предполагать наличие тех или иных признаков декомпенсации функции печени при превышении пороговых значений и их отсутствие в том случае, если результаты эластографии печени меньше. Соответственно, это позволит более индивидуализированно строить алгоритм обследования пациентов (например, планировать проведение эндоскопического обследования), проводить лечебно-профилактические мероприятия для уменьшения вероятности развития осложнений основного заболевания. Полученные пороговые значения частично совпадают с опубликованными за рубежом: аналогичные данные пороговых значений получены в отношении наличия варикозно расширенных вен пищевода, и декомпенсированного цирроза печени. Однако также имеются и некоторые отличия. В частности, пороговые значения эластографии печени, при которых у больных, вошедших в исследование, с высокой вероятностью выявлялись наличие асцита, кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода были ниже, чем в исследовании Foucher et al [93,94]. Объяснением этому может являться то, что акцент при расчете пороговых значений эластографии зарубежными авторами делался на отсутствии указанных признаков у обследованных пациентов, в то время как в настоящей работе анализировалось их наличие. Кроме того, количество пациентов, включенных в исследования, выполненные за рубежом было меньше, и в группу наблюдения преимущественно были включены больные гепатитом С. Ещ одним возможным объяснением упомянутых отличий является то, что в настоящую работу включались пациенты, обращавшиеся за стационарной помощью, соответственно, вероятность выявления у них более тяжелых стадий заболевания печени была выше. Ещ одним фактором, который мог сказаться на наличие отличий является большая доступность медицинской помощи в европейских странах, в частности проведение противовирусной терапии, которая покрывается программами медицинского страхования. Поэтому следующим этапом работы явился анализ вероятностей прогрессирования заболевания печени у больных, вошедших в группу наблюдения, в зависимости от исходных данных, наличия терапии и приверженности пациентов назначенному лечению.
Согласие на наблюдение и обезличенный анализ медицинских данных было получено у 160 больных, из числа тех, кто был включен в "первичный" анализ данных. Однако доступными оказались данные состояния через 3 года после включения в исследование лишь 103 человек. Основными причинами отсутствия данных оставшихся 57 пациентов оказались: отсутствие возможности связаться для получения данных по телефону или для вызова в клинику с целью прохождения обследования в 48 случаях. В 9 случаях последовал отказ от динамического обследования, рассматривавшийся как эквивалент отзыва информированного согласия на динамическое наблюдение в рамках исследования. Попытка вызова пациентов для последующего наблюдения производилась к контрольной точке 3 года после первичного обследования, однако по разным причинам реальные сроки контрольного обследования оказались равными (M±m) 3,4±0,9 лет.