Введение к работе
Актуальность исследования. Инфекционный эндокардит (ИЭ) является одной из наиболее важных проблем клинической медицины. На протяжении последних лет отмечается увеличение числа больных с данной патологией. Распространенность ИЭ в мире составляет от 1,7 до 11,6 случаев на 100 000 населения в год [Heiro Met al.,2005]. В России заболеваемость достигла 10500 случаев в год [Тюрин В.П.,2001]. С 1982 по 2002гг. вес ИЭ в структуре причин формирования приобретенных пороков сердца возрос более чем в Юраз [Mouli S. et al.,2002]. Несмотря на широкое использование эхокардиографии (Эхо-КГ), диагностический период нередко продлевается на несколько месяцев [Durack D.,2002]. Появилось много новых форм ИЭ, связанных с мутациями возбудителя, широким распространением внутривенных инфузий, ростом наркомании [Маслов С. В.,2000]. Даже при использовании современных методов терапии, сохраняются осложненное течение и высокая инвалидизация при ИЭ. Летальность в последние годы составляет 18-36% у больных моложе 50 лет, и 34-44% у пациентов пожилого и старческого возраста [Виноградова Т. Л.,2002].
Каждый временной период вносит определенные изменения в клинические проявления, частоту различных осложнений и характер лабораторных проявлений ИЭ. При этом сохраняются высокий риск развития осложнений, рецидива заболевания, летальности, что делает актуальным клинико-лабораторное прогнозирование течения ИЭ.
На современном этапе прогнозирование в медицине базируется на достижениях статистических методов. Использование математического анализа и количественной оценки представляет возможность получить прогностические критерии в числовом выражении, обогащают и подкрепляют содержательный анализ, делают его более доказательным, исключая невозможные и противоречивые методики [Соломаха АА. и соавт., 2004, Сиротко И.И., 2000]. В большинстве исследований, посвященных прогнозированию при ИЭ, как правило, оценивается значимость отдельных параметров [Куличенко В.П.,2002]. Необходимы дальнейшие исследования с включением комплекса новых
клинических и лабораторных показателей для оценки их прогностической значимости.
Цель работы. Изучить динамику клинико- лабораторных и инструментальных данных для выявления современных особенностей течения ИЭ и определения прогностически неблагоприятных признаков в госпитальном и послегоспитальном периодах.
Задачи исследования.
На основании ретроспективного и проспективного исследования изучить особенности клинико-лабораторных и инструментальных проявлений у больных ИЭ в 2000-2007гг.
Провести сравнительный анализ полученных данных с аналогичными показателями периода 1987-1995гг. и установить закономерности современного течения ИЭ.
Изучить особенности течения заболевания в различных группах больных (при первичном и вторичном ИЭ, у пожилых, у социально неадаптированных пациентов, в том числе у инъекционных наркоманов).
Разработать математические модели заболевания, позволяющие прогнозировать исход ИЭ в госпитальном и послегоспитальном периоде.
Установить отдельные прогностически значимые факторы выживаемости больных ИЭ в течение 1,5 лет.
Научная новизна исследования. В работе на основании анализа обширного клинического материала, включавшего проспективное и ретроспективное исследования, выявлены особенности течения ИЭ на современном этапе, определены закономерности проявлений заболевания в различных группах больных (при первичном и вторичном ИЭ, у пациентов пожилого и старческого возраста, у социально неадаптированных больных, в том числе инъекционных наркоманов). Разработаны высокочувствительные модели исхода ИЭ в госпитальном и послегоспитальном периоде. Впервые показана прогностическая значимость предшественника натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) при ИЭ.
С помощью анализа выживаемости больных ИЭ выявлены факторы, с высокой степенью достоверности влияющие на прогноз в течение 1,5 лет.
Практическая значимость. Определены особенности современного течения ИЭ, знание которых необходимо для своевременной диагностики патологии. Разработанные модели исходов ИЭ построены с использованием общедоступных клинико - лабораторных и инструментальных показателей, просты в применении и позволяют быстро и эффективно оценить прогноз заболевания. Выявлены факторы, влияющие на исход ИЭ на госпитальном и послегоспитальном этапах. Показана высокая ценность определения NT-pro-BNP для выявления НК, оценки ее функционального класса и прогнозирования в послегоспитальном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные модели оценки тяжести больных с ИЭ используются в работе терапевтических отделений Городской клинической больницы им. СП. Боткина.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
Математические модели исхода ИЭ в стационаре и через 6 месяцев после выписки с учётом 11 факторов позволяют быстро оценить тяжесть состояния больного, определить прогноз заболевания, выбрать тактику лечения в госпитальном и послегоспитальном периодах.
Выявлены прогностические факторы, достоверно влияющие на летальность у больных ИЭ.
Уровень NT-pro-BNP у больных с ИЭ отражает наличие миокардиальной дисфункции и достоверно влияет на выживаемость в течение 6 месяцев.
У социально неадаптированных больных с ИЭ отмечается тяжелое течение заболевания и высокая госпитальная летальность.
Апробация работы. Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции кафедры терапии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова 30 июня 2009г.
Публикации. Стендовый доклад на V Всероссийской конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008) награжден золотой медалью РАМН. По
теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 28 таблиц, 31 рисунок и 4 клинических примера. Библиографический указатель включает 97 отечественных и 94 зарубежных литературных источника. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ