Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 18
Введение 18
Дефиниции 21
Гистология костной ткани 23
Эпидемиология остеопороза. 36
Диагностика остеопороза 39
Взаимосвязь некоторых соматических заболеваний и остеопороза 43
Кардиоваскулярная патология и остеопороз 43
Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз 47
Сахарный диабет и остеопороз 49
Остеопороз и андрогенныи дефицит 52
Остеопороз при онкологической патологии 50
Стоматологическая патология как маркер остеопороза 56
Лекарственные препараты и клиническая фармакология остеопороза 62
Резюме 110
Глава II. Материалы и методы 112
Глава III. Полученные результаты 135
3.1. Ретроспективный анализ анамнеза пациентов, перенесших атравматическии перелом проксимального отдела бедренной костил 135
3.2. Морфологическое исследование 138
Пример №1 141
Пример №2 142
3.3. Роль андрогенного дефицита и половые особенности течения остеопороза 145
Пример №3 147
3.4. Скрининг остеопороза у пациентов с соматической патологией 151
3.5. Распространенность и течение остеопороза при отдельных соматических заболеваниях 159
3.6. Роль скрининга остеопороза у пациентов с заболеваниями пародонта 169
Пример №4 176
3.7. Эффективность программ профилактики и лечения остеопороза у пациентов с соматическими заболеваниями 177
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 185
Резюме 223
Выводы 195
Практические рекомендации 197
Список используемой литературы 199
- Гистология костной ткани
- Остеопороз при онкологической патологии
- Пример №3
- Эффективность программ профилактики и лечения остеопороза у пациентов с соматическими заболеваниями
Гистология костной ткани
Характеристика костной ткани.
Костные ткани (textus ossei) - это специализированный тип соединительной ткани с высокой минерализацией межклеточного органического вещества, содержащего около 70% неорганических соединений, главным образом фосфатов кальция. В костной ткани обнаружено более 30 микроэлементов (медь, стронций, цинк, барий, магний и др.)3 играющих важнейшую роль в метаболических процессах в организме [23].
Органическое вещество - матрикс костной ткани — представлено в основном белками коллагенового типа и липидами. По сравнению с хрящевой тканью в нем содержится относительно небольшое количество воды, хондроитинсерной кислоты, но много лимонной и других кислот, образующих комплексы с кальцием, импрегнирующим органическую матрицу кости.
Таким образом, твердое межклеточное вещество костной ткани (в сравнении с хрящевой тканью) придает костям более высокую прочность и в то же время - хрупкость. Органические и неорганические компоненты в сочетании друг с другом определяют механические свойства костной ткани — способность сопротивляться растяжению и сжатию.
Несмотря на высокую степень минерализации, в костных тканях происходят постоянное обновление входящих в их состав веществ, постоянное разрушение и созидание, адаптация: к изменяющимся: условиям функционирования.
Морфофункциональные свойства костной ткани меняются в зависимости от возраста, физических нагрузок, условий питания, а также под влиянием деятельности желез внутренней секреции, иннервации и других факторов.
Существует два основных типа костной ткани: ретикулофиброзная (грубоволокнистая) и пластинчатая.
Эти разновидности костной ткани различаются по структурным и физическим свойствам, которые обусловлены главным образом строением межклеточного вещества. В грубоволокнистой ткани коллагеновые волокна образуют. толстые пучки, идущие в разных направлениях, а в пластинчатой ткани костное вещество (клетки,, волокна, матрикс) образуют системы пластинок.
К костной ткани относятся также дентин и цемент зуба, имеющие сходство с костной тканью по высокой степени минерализации межклеточного вещества и опорной, механической функции.
Клетки костной ткани — это остеобласты,, остеоциты и остеокласты. Все они; развиваются из мезенхимы, как и клетки хрящевой: ткани. Точнее - из мезенхимных клеток склеротома мезодермы. Однако остеобласты и остеоциты связаны в своем диффероне так же, как фибробласты и фиброциты (или хондробласты и ходроциты). А остеокласты имеют иное -гематогенное происхождение.
Развитие костной ткани у эмбриона осуществляется двумя способами:
1) непосредственно из мезенхимы — прямой остеогенез;
2) из мезенхимы на месте ранее развившейся хрящевой модели кости - это непрямой остеогенез.
Постэмбриональное развитие костной ткани происходит при ее физиологической и репаративной регенерации.
Остеобласты (от греч. osteon - «кость», blastos — «зачаток») — это молодые клетки, создающие костную ткань. В кости они встречаются только в надкостнице; Они способны к пролиферации. В образующейся кости остеобласты покрывают почти непрерывным слоем всю поверхность развивающейся костной балки.
Форма остеобластов бывает различной: кубической, пирамидальной или угловатой. Размер их тела - около 15 - 20 мкм. Ядро - округлой или овальной формы, часто располагается эксцентрично, содержит одно или несколько ядрышек. В цитоплазме остеобластов хорошо развиты гранулярная эндоплазматическая сеть, митохондрии и аппарат Гольджи. В ней выявляются в значительных количествах РНК и высокая активность щелочной фосфатазы.
Остеоциты (от греч. osteon — «кость», cytus — «клетка») — это преобладающие по количеству зрелые (дефинитивные) клетки костной тканщ утратившие способность к делению. Они имеют отростчатую форму, компактное, относительно крупное ядро и слабобазофильную: цитоплазму. Органеллы развиты слабо; Наличие центриолей в остеоцитах не установлено.
Костные клетки лежат в костных лакунах, которые повторяют контуры остеоцита. Длина полостей колеблется от 22 до 55 мкм, ширина - от б до 14 мкм. Канальцы костных лакун заполнены тканевой жидкостью, анастомозируют между собой и с периваскулярными пространствами сосудов, заходящих внутрь кости. Обмен веществ между остеоцитами и кровью осуществляется через тканевую жидкость этих канальцев.
Остеокласты (от греч. osteon - «кость» и clastos — «раздробленный») - это клетки гематогенной . природы, способные разрушать обызвествленный хрящ и кость. Диаметр их, достигает 90 мкм и более, они; содержат от 3 до нескольких десятков .ядер. Цитоплазма слабобазофильна иногда оксифильна. Остеокластыфасполагаются обычно на поверхности костных перекладин. Та сторона остеокласта, которая прилежит к разрушаемой поверхности,, богата цитоплазматическими выростами (гофрированная каемка); она является областью синтеза и секреции: гидролитических ферментов; По: периферии остеокласта находится зона плотного прилегания клетки к костной поверхности, которая как бы герметизирует область действия ферментов; Эта зона цитоплазмы светлая, содержит мало ррганелл, за исключением микрофиламентов, состоящих из. актина.
Периферический слой цитоплазмы над гофрированным краем, содержит многочисленные; мелкие пузырьки и более крупные - вакуолш
Полагают, что остеокласты выделяют СО2 в окружающую среду . а фермент карбоангидраза способствует образованию угольной кислоты (Н2СОз) и растворению кальциевых соединений. Остеокласт богат митохондриями и лизосомами, ферменты которых (коллагеназа и другие протеазы) расщепляют коллаген и протеогликаны матрикса костной ткани.
Считается, что один остеокласт может разрушить столько кости, сколько создают 100? остеобластов за: это же время. Функции остеобластов и остеокластов взаимосвязаны и регулируются гормонами, простагландинами, функциональной нагрузкой, витаминами и др..
Межклеточное вещество {substantia inter cellular is) состоит из основного: аморфного вещества, импрегнированного неорганическими солями, в котором располагаются коллагеновые волокна, образующие небольшие пучки. Они содержат в основном белок - коллаген Г и V типов. Волокна могут иметь беспорядочное направление — в ретикулофиброзной костной ткани - или строго ориентированное направление - в пластинчатой костной ткани.
Остеопороз при онкологической патологии
Обсуждение вопроса патологической потери МПК у пациентов с онкопатологией в общесоматической практике представляет особый интерес. Во-первых, это обусловлено большим числом пациентов с данной патологией у врачей общей практики, в т.ч. пациентов, перенесших радикальные операции, лучевую и химиотерапию.
С другой стороны, эта проблема недостаточно освещена в современной литературе.
Не вызывает сомнений:, что ОГГ является неотъемлемым компонентом всего симптомокомплекса обменногэндокринных нарушений, возникающих после лучевой или хирургической-кастрации, требующей лекарственной коррекции [1]. Проведенные к настоящему времени исследования у больных со злокачественными новообразованиями, получавших или получающих химиотерапию; подтвердили снижение МПК (в бедре, позвоночнике), повышение уровня маркеров костной резорбции (С-телопептида в крови) на фоне гонадальной недостаточности.
Показано, что снижение МПК у женщин с аменореей на фоне химиотерапии может достигать 14і- 15% по сравнению с больными, у которых менструальная функция, сохранена. Тяжелый ОН развивается m у мужчин, перенесших орхидэктомию; по поводу рака; простаты (в 15% случаев), переломы возникают у 17% больных в течение в среднем- 7 лет после кастрации.
Важно подчеркнуть, что ОН может выходить на первый план в клинической картине у больных, уже излеченных от опухоли (например, при гастрэктомии у больных раком желудка или после успешной химиотерапии), и определять прогноз (например, при переломе шейки бедра) [96].
В ряде клинических рекомендаций и исследований ОП. выступает как позднее осложнение радикальных оперативных вмешательств по»поводу рака молочной железы [114].
Таким образом , проблема потери МІЖ у пациентов с онкологической патологией требует дальнейшего изучения и- в отношении эпидемиологических данных, и в отношении особенностей течения и фармакотерапиш
Пример №3
Больной М., 59 лет, обратился с жалобами на боли в поясничной области. Из анамнеза известно, что болевой синдром возник после подъема тяжести. В течение 8 лет отмечает повышение артериального давления с максимальными цифрами 180/100 мм рт. ст. Постоянно принимает бисопрол в дозе 10 мг.
На рентгенографии поясничного отдела позвоночника диагностирован компрессионный перелом L3.
Далее у больного выяснили, что в течение последних 5 лет отмечаются признаки эректильной дисфункции. Балл по опроснику IIEF - 21.
Оценка клинических симптомов андрогенного дефицита по опроснику AMS - 52.
Уровень общего тестостерона — 5,6 нмоль/л.
Уровень свободного тестостерона- 124 пмоль/л.
ГСПГ - 25 нмоль/л.
У больного нет других заболеваний, которые могли бы привести к гипогонадизму.
Таким образом, у больного возрастной гипогонадизм, выраженная клиническая симптоматика андрогенного дефицита.
На костной денситометрии диагностирован ОП (Т-критерий -(-3,2) SD) (рис. 10, 11).
Генез ОП предположительно смешанный.
При многофакторном анализе значимости различных факторов для потери МПК у мужчин существенными являются сочетанная соматическая патология, возраст и СД типа 2 степень достоверности р = 0,013, р = 0,0270 и р = 0,0270 соответственно; у женщин - сочетанная соматическая патология, стандартные ФР ОП и сочетания гипогонадизма и соматической патологии, р = 0,027, р = 0,036, р = 0,014 соответственно (табл. 8) Таким образом, у 73,8% мужчин выявляются ФР ОП, при этом потеря МПК отмечается у 74,3% мужчин с андрогенным дефицитом. ОП диагностирован у каждого третьего мужчины. Несмотря на большую распространенность ОП и остеопении у женщин в менопаузе, следует отметить, что при наличии андрогенного дефицита потери МПК более существенные, чем у женщин с гипогонадизмом. Наиболее значимыми ФР ОП как у мужчин, так и у женщин является гипогонадизм в комбинации с соматической патологией (достоверность фактора р = 0,013 и р = 0,014 соответственно).
Эффективность программ профилактики и лечения остеопороза у пациентов с соматическими заболеваниями
В качестве программы профилактики ОП у соматических; больных нами разработана следующая5 схема. Пациенты, у которых выявлена остеопения, обязательно посещают школу для пациентов с ОП. Далее пациентам предлагаются четкие рекомендации по диете, включающие в себя советы по употреблению продуктов, обогащенных кальцием, исключению сильногазированных напитков, кофе, курения, алкоголя. Вместе с этим назначаются комбинированные препараты кальция, и. витамина D3 (Кальций D3 Никомед форте) в дозе 2 табл. в сутки или в комбинации с магнием. (Витрум остеомаг) в той: же дозе.
В течение 2-х лет группа, которая получала комбинированный препарат кальция и витамина: D3, продемонстрировала прирост МПК. Так, исходная; характеристика костной ткани была: BMD - 0 376 ± 0,048, Т-критерий- (-1,7) , ± 0,3 v % МПК от должной- 8Р,3± 3,7%; через год: BMD - 0;394 ± 0,053, Т-критерий - (-1,5 ± 0,4, % МПК от должной - 85,2 ±2,9%; через 2 года: BMD - 0,401 ± 0,038, Т-критерий - (-1,4) ± 0 4, % МПК от должной - 88,4 ± 3,1% (рис; 27). При этом только у 11 (3,4)% пациентов через 2 года выявлены критериальные значения ОП.
В группе, которая получала комбинированный препарат кальция, витамина D3 и магния, также отмечен прирост МПК. Так, исходная характеристика костной ткани была: BMD — 0,372 ± 0,027, Т-критерий - (-1,8) . ± 0,4, % МПК от должной - 80,7 ± 2,7%;.через год: BMD - 0,387 ±0,046; Т-критерий - (-1,5) ± 0;5, % МПК. от должной - 84,7 ± 4,2%; через 2 года: BMDi - 0,398 ± 0 041, Т-критерий — (-1,4) ± 0,3; % МПК от должной - 87,8 ± 4,4%. Через 2 года: критерии; ОП; обнаружены, лишь -у/ 7 (2,3%); пациентов.
В группе, которая не получала препаратов; кальция, мы отметили дополнительную потерю МПК. Так, исходная характеристика костной ткани была: BMD - 0,385 ± 0,0297, Т-критерий - (-1,6) ±0,6, % МПК от должной - 82,3 ± 4,1%; через год: BMD - 0,372 ±0,0318, Т-критерий - (-1,8) ±0,5, % МПК от должной - 79,1 ± 3 7%; через 2 года: BMD - 0,357 ± 0,0376, Т-критерий - (-2,1) ± 0,5, % МПК от должной — 77,2 ± 4,1%. В этой группе у 37 (14,8%) пациентов через 2 года от начала исследования выявлен ОП.
Таким образом, профилактические мероприятия, направленные на предупреждение ОП у соматических больных, с включением комбинированных препаратов кальция и витамина D3 оказываются более эффективными, нежели только обучение пациентов и рекомендации по коррекции диеты и физической активности. При этом нет достоверной разницы в эффективности препаратов с комбинацией кальция и витамина D3 и препаратов с комбинацией указанных элементов и магнием.
Сводные результаты терапии ОП представлены в табл. 13.
За исключением группы контроля, мы наблюдали достаточный прирост МПК во всех группах пациентов. При этом следует констатировать, что достоверной разницы в эффективности терапии в зависимости от лекарственного препарата отмечено не было. Наибольший прирост МПК отмечен у пациентов с ХОБЛ - 5,8% за первый год терапии, 2,5% - за второй (от исходного значения, р 0,05).
Меньшая реакция костной ткани была отмечена у пациентов в сочетании ССЗ и СД типа 2. Здесь прирост МПК за 1 год терапии - 3%, за второй — 2,4% (от исходного значения, р 0,05). Пациенты с ССЗ в среднем адекватно отвечали на антиостеопоретическую терапию.
В группе контроля пациенты за первый год дополнительно потеряли 2,2% МПК, за второй - 5,6% (от исходного значения), р 0,05.
Следует отметить, что 16,3% пациентов с сочетанием ССЗ и СД типа 2 на фоне терапии показали дополнительную потерю МПК, пациенты с ССЗ - лишь в 7,1% случаев. Наименьшее количество больных было среди пациентов с ХОБЛ и АГ (3,8%). Однако у большинства пациентов была констатирована положительная динамика МПК (табл. 14).
За период наблюдения в группе контроля было диагностировано 7,7% случаев новых компрессионных переломов тел позвонков и 6,7% переломов дистального отдела предплечья.
В то же время в группах, которые получали антирезорбтивные препараты, случаи новых переломов достоверно были ниже, чем в группе контроля. Так, среди пациентов, которые получали ибандронат, были отмечены лишь 1 новый компрессионный перелом тела позвонка и 1 перелом дистального отдела предплечья. Случаев переломов проксимального отдела бедренной кости не зарегистрировано ни в одном случае.
В процессе наблюдения пациентов с АГ (п = 556 - все пациенты с АГ), получающих лечение ОП, мы отметили большее снижение САД, чем у пациентов с АГ, не получающих терапию (п = 76). Разница среднесуточного САД до начала терапии и через 12 месяцев наблюдения составила: у получающих терапию ОП - 6,7 мм рт. ст. (р 0,05), не получающих - лишь 3,6 мм рт. ст. (р 0,05) (рис. 28). Достоверной разницы в уровне диастолического АД мы не обнаружили.
У пациентов с СД типа 2, которые получали терапию ОП (п = 72), через 12 первых месяцев наблюдения мы также отметили лучшие показатели компенсации углеводного обмена, чем у пациентов, не получающих терапию ОП (п = 8) (рис. 30).
У пациентов с ХОБЛ, хроническим обструктивним бронхитом, получающих терапию ОП (п = 49), через 12 месяцев наблюдения мы отметили существенную, достоверную динамику среднего значения пиковой скорости выдоха (пикфлуометрию) за последнюю неделю. Так, исходное значение составило 227,4 ± 38,3 л/с, а через 12 месяцев наблюдения - 356,7 ± 26,8 л/с, р 0,05.
Таким образом, лечение ОП в комплексной терапии пациентов с соматической патологией, помимо положительного влияния на состояние МПК и частоту новых случаев переломов, оказывает положительное влияние на уровень систолического АД; у больных с ИБС - на частоту эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда; у пациентов с СД типа 2 - на компенсацию углеводного обмена; у пациентов с ХОБЛ - на пиковую скорость выдоха.
