Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология артериальной гипертензии 12
1.2. Резистентная артериальная гипертензия: определение понятия, классификация, патогенез 13
1.2.1. Патогенез резистентной артериальной гипертензии 17
1.3. Особенности поражения органов-мишеней и риск осложнений при резистентной артериальной гипертензии. Особенности центральной гемодинамики 21
1.4. Инструментальные методы оценки изменений органов - мишеней при резистентной артериальной гипертензии 23
1.4.1. Суточное мониторирование артериального давления 23
1.4.2. Метод объемной компрессионной осциллометрии 24
1.4.3. Фотоплетизмографический метод исследования 26
1.5. Основные принципы и виды антигипертензивной терапии у пациентов с резистентной артериальной гипертензией 27
1.6. Приверженность пациентов к лечению при резистентной артериальной гипертензии 32
Глава 2 Материалы и методы исследования 35
2.1 Создание выборки с определением распространенности резистентной артериальной гипертензии 35
2.2. Клиническая характеристика материала исследования 38
2.3. Методы исследования 40
2.3.1. Методы исследования суточного профиля артериального давления при резистентной артериальной гипертензии 40
2.4. Методы исследования внутрисердечной и периферической гемодинамики при резистентной артериальной гипертензии 42
2.4.1. Эхокардиографическое исследование сердца 42
2.4.2. Метод объемной компрессионной осциллометрии 44
2.4.3. Фотоплетизмографический метод исследования 45
2.5. Способы оценки осведомленности врачей и принципы медикаментозной терапии резистентной артериальной гипертензии. Методы оценки приверженности к лечению 45
2.6. Статистическая обработка данных исследования 47
3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Распространенность резистентной артериальной гипертензии 48
3.2. Осведомлённость врачей о резистентной артериальной гипертензии. Оценка медикаментозной терапии при резистентной артериальной гипертензии 49
3.3. Особенности суточного профиля артериального давления при трудноконтролируемой артериальной гипертензии 56
3.4. Особенности суточного профиля артериального давления после коррекции терапии 58
3.5. Морфометрические изменения миокарда у пациентов с резистентной артериальной гипертензией 64
3.6. Особенности периферической гемодинамики у пациентов с резистентной артериальной гипертензией 68
3.7. Приверженность к лечению пациентов с резистентной артериальной гипертензией 71
3.7. Взаимосвязь показателей периферической и внутрисердечной гемодинамики у пациентов резистентной АГ 74
4.Обсуждение результатов исследований 75
Заключение 84
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Перспективы дальнейшей разработки темы 87
Список сокращений 88
Список литературы 90
Приложение 1 108
- Основные принципы и виды антигипертензивной терапии у пациентов с резистентной артериальной гипертензией
- Осведомлённость врачей о резистентной артериальной гипертензии. Оценка медикаментозной терапии при резистентной артериальной гипертензии
- Морфометрические изменения миокарда у пациентов с резистентной артериальной гипертензией
- Приверженность к лечению пациентов с резистентной артериальной гипертензией
Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) является ведущей предотвратимой причиной преждевременной смерти во всем мире (Mills K T., 2016). В Российской Федерации АГ страдает около 40 % взрослого населения, что является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания за последние 10 лет выросла до 77,9% (Шальнова С. А., 2006).
Контроль над АГ оставляет желать лучшего, эффективную терапию получают не все. Количество пациентов с устойчивым снижением артериального давления (АД) до целевого уровня в нашей стране все еще не более 15%, что в большинстве случаев сопряжено с нерациональным подбором лекарственных препаратов, неправильным режимом применения, а также неадекватным использованием приоритетных комбинаций (ШальноваС.А., 2003).
Также остро стоит вопрос о недостаточном практическом внедрении
имеющихся рекомендаций по профилактике и лечению АГ: рекомендации
Европейского общества по артериальной гипертонии (ESH) / Европейского
общества кардиологов (ESC) от 2013 г., Российского медицинского общества
по артериальной гипертензии (РМОАГ) от 2013. Недостаточно активное
назначение антигипертензивных препаратов связано с понятием врачебной
инертности. Это выражается в не достижении целевого уровня АД, имеется и
некоторое непонимание врачами в использовании конкретных препаратов и их
лекарственных форм у больных с АГ. В частности, применение
антигипертензивных препаратов с короткой продолжительностью действия не
обосновано, вследствие необходимости обеспечения устойчивого
гипотензивного эффекта в течение суток с минимальной кратностью дозирования (Шальнова С.А. и соавт., 2009).
Остаётся недостаточной осведомлённость врачей о критериях ранней диагностики и целевых уровнях АД, что может вести как к несвоевременному началу, так и недостаточному его контролю, и низкой эффективности лечения. Большинство врачей считает нецелесообразным соблюдение ряда положений рекомендаций по лечению АГ и не реализует их в своей практической деятельности (Чазов Е.И. , 2007). Практические действия врачей по усилению терапии у пациентов, имеющих прямые показания и относящихся к группе высокого риска, не соответствуют принятым рекомендациям. Отсутствие мероприятий, направленных на усиление терапии, называется врачебной инертностью (de la Sierra A., 2011; Brown M.A.,2001), которая ответственна за 19% трудноконтролируемой АГ (Calhoun D. A., 2008).
Учитывая изложенное, складывается впечатление, что определенная часть врачей-терапевтов имеют достаточно слабое представление о резистентной АГ, определяющейся как АД, которое остается выше целевого уровня, несмотря на прием 3 и более антигипертензивных препаратов
различных классов (один из которых диуретик) (Calhoun D. A., 2008; Mancia G., 2013), и современных требованиях к ее диагностики и лечению.
Наличие резистентной АГ резко увеличивает кардиоваскулярный риск, способствует раннему и значительному поражению органов-мишеней, в связи, с чем соблюдение приверженности к приему лекарств и усиление контроля АД остается первостепенной задачей (Hajjar I.,2003).
В настоящее время вопрос осведомленности врачей о формировании у пациентов резистентной АГ и ее отличий от псевдорезистентной АГ при проведении диагностических мероприятий остается малоизученным. Кроме того, по данным многочисленных исследований, проведенных в прошлые годы (ALLHAT, HOPE и др.), отмечено, что комбинированная терапия АГ требуется более 70% пациентам с АГ.
Использование в широкой клинической практике низкодозовых
комбинированных препаратов имеет как положительные, так отрицательные
стороны. Вместе с тем, у пациентов с трудноконтролируемой АГ на
низкодозовых комбинациях препаратов не происходит достижения целевых
уровней АД, при этом практически отсутствует органопротективное влияние
препаратов на органы-мишени. Также отсутствие положительного эффекта от
проводимой антигипертензивной терапии может быть связано с
использованием врачами-терапевтами неэффективных, не рекомендованных комбинаций препаратов.
Ввиду этого, целью настоящего исследования является изучение осведомленности врачей о критериях резистентной АГ, ее распространенности и оценки эффективности первоначальной комбинированной терапии, проводимой в условиях амбулаторных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).
Степень разработанности темы. Данные литературы свидетельствуют,
что на сегодняшний день в мире активно ведется изучение распространенности
и клинических особенностей резистентной АГ (Daugherty S.L.,2012; de la Sierra
A., 2011; Egan B.M., 2010; Epstein M ., 2007; Persell S.D., 2011; Otero F.R., 2008;
Емельянов И.В., 2012; Чазова И.Е., 2010). Вместе с тем точных данных,
касающихся распространенности резистентной АГ нет. Разработанный
комплексный подход в оценке знаний врачей – терапевтов, их
информированности в диагностике и подборе адекватной терапии для
пациентов с резистентной АГ позволит улучшить ее диагностику и
оптимизировать терапию, таким образом, уменьшит количество осложнений в дальнейшем.
Цель исследования: определить распространенность и тактику ведения пациентов с резистентной АГ.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность резистентной АГ у исследуемой популяции пациентов.
-
Определить эффективность проводимой терапии на амбулаторном этапе.
-
Провести сравнительное изучение динамики АД с помощью суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у пациентов с резистентной АГ до и после коррекции проводимой терапии.
-
Оценить приверженность к лечению у пациентов с резистентной АГ.
-
Оценить динамику изменений сосудистой жесткости у пациентов с резистентной АГ по сравнению с больными АГ того же возраста.
-
Изучить особенность параметров внутрисердечной гемодинамики и особенность формирования гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) у пациентов с резистентной АГ.
Материалы и методы исследования
Предмет исследования – оценка распространённости резистентной АГ, осведомленности врачей и эффективности проводимой терапии на амбулаторном этапе.
Объект исследования - пациенты с трудноконтролируемой АГ.
Методы исследования - использование клинических, инструментальных методов исследования, анализ полученных результатов с помощью методов статистической обработки данных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Установлено, что врачи – терапевты плохо осведомлены и не знают критериев резистентной АГ в 33,2% случаев, что следует учитывать при проведении циклов повышения квалификации.
-
Доказано, что врачи первичного звена здравоохранения используют более чем в 1/3 случаев неэффективные и не рекомендованные комбинации препаратов, что увеличивает риск развития нежелательных явлений и осложнений.
3. Доказано, что у пациентов с резистентной АГ формируется
неблагоприятный тип ремоделирования миокарда ЛЖ; у пациентов с
контролируемой АГ чаще встречается концентрический тип
ремоделирования, тогда как у пациентов с резистентной АГ встречается
концентрическая ГЛЖ с ремоделированием.
Научная новизна
Полученные автором данные сопоставимы с работами, опубликованными ранее (Daugherty SL, 2012 г., de la Sierra A, 2011 г., Persell SD, 2011 г., Xiangyang C, 2009 г.), но в отличие от них, в данной работе новизной отличаются следующие положения:
Доказано, что у пациентов с резистентной АГ более чем в 90% случаях
формируется самый неблагоприятный тип ремоделирования ЛЖ
(концентрический тип) с развитием концентрической ГЛЖ.
Установлено, что при лечении АГ более чем в 1/3 случаев врачи – терапевты используют неоптимальные комбинации лекарственных препаратов с применением низких доз.
Выявлено, что у пациентов с резистентной АГ раньше формируются структурно-функциональные нарушения микроциркуляторного русла (МЦР) с его возможной рарефикацией, в связи, с чем наблюдается увеличение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ).
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработан комплексный подход в оценке знаний врачей - терапевтов и
их информированности в диагностике и подборе адекватной терапии для
пациентов, что требует более пристального внимания при проведении циклов
последипломного усовершенствования. Результаты исследования для
расширения представлений врачей о резистентной АГ включены в курсы лекций и семинарских занятий на циклах повышения квалификации.
Полученные данные позволят улучшить качество диагностики резистентной АГ с использованием современных подходов и критериев, что даст возможность оптимизировать терапию и избежать развития осложнений в дальнейшем.
Объем и структура диссертации.
Основные принципы и виды антигипертензивной терапии у пациентов с резистентной артериальной гипертензией
Ведущей задачей при лечении пациентов АГ является значительное снижение риска развития осложнений [119,26]. Для чего необходимо снижение АД до целевых значений, также коррекция модифицируемых факторов риска (ФР) - ожирение, курение, гипергликемия, дислипидемии и другие, устранение и/или замедление прогрессирования и/или уменьшение выраженности поражения органов мишеней [26]. Присутствие высокого риска сердечно-сосудистых событий у этих пациентов требует правильного выбора антигипертензивной терапии с учетом основных патологических механизмов, вызывающих развитие резистентной АГ [55].
Лечение резистентной АГ является непростой задачей и нередко требует применения дополнительных дорогостоящих диагностических процедур для выявления ее вторичных причин и эффективного использования многокомпонентной терапии. В сущности, лечение должно включать: выявление факторов риска, способствующих развитию резистентности и их устранение; выявление и соответствующее лечение заболеваний, которые могут быть источником вторичной АГ и устранение препаратов, способствующих повышению АД; применение эффективной комбинированной терапии [48] .
Существенное значение имеет изменение образа жизни – это снижение веса, увеличение физической активности, снижение потребления жира и соли, как составляющая немедикаментозной терапии, что является важным аспектом в ведении резистентной АГ [48]. Важной рекомендацией является диета с низким содержанием натрия, что сопровождается снижением АД на 3% [86].
Увеличение распространенности резистентной АГ ассоциируется с очень высоким сердечно-сосудистым риском и требует тщательного клинического подхода, с целью контроля АД и уменьшением ее встречаемости и смертности.
Первоначальный диагностический подход предполагает исследование приверженности к терапии и оценку антигипертензивной схемы лечения, подчеркивая использование диуретиков и адекватной комбинации дозировок двух других препаратов, которые преимущественно снижают риск сердечно-сосудистых осложнений, и способствует предотвращению или регрессу поражения органов-мишеней [126].
Лечение гипертензии основано на двух основных подходах: модификация образа жизни и пожизненное назначение антигипертензивных препаратов [119, 51]. Достижение нормального уровня АД с помощью приема антигипертензивных средств разных классов остается недостижимой целью для многих больных АГ. Наличие большого числа эффективных антигипертензивных препаратов сегодня расширяет более чем когда-либо прежде выбор антигипертензивной терапии [147].
Стратегии лечения резистентной АГ в настоящее время включают в себя добавление другого препарата или изменение одного препарата на другой в поисках потенциально лучшей синергетический комбинации [119,51].
Согласно международным рекомендациям по диагностике и лечению АГ большинству пациентов необходима комбинированная терапия, состоящая из двух и более антигипертензивных препаратов [11]. При этом каких-либо преимуществ представители основных групп антигипертензивных препаратов не имеют. В большинстве случаев лечебная тактика у больных с резистентной АГ заключается в искусстве подбора многокомпонентной терапии с назначением всех основных и вспомогательных препаратов [48]. Согласно международным рекомендациям рациональными приняты комбинации препаратов, которые включают диуретик, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) / блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА), а также блокатор кальциевых каналов (БКК) [13] .
Главными мероприятиями по улучшению антигипертензивной терапии являются: повышение приверженности пациента к лечению, назначение правильной дозировки диуретика и прием одного из предназначенных антигипертензивных препаратов перед сном [48]. Существенное значение придается тому, чтобы пациент принимал должным образом и в адекватной дозе диуретик. Неправильное выведение жидкости из организма (по каким бы то ни было причинам) является одним из преимущественно важных патофизиологических механизмов в формировании резистентной АГ. В связи с этим отсутствие или неэффективное применение диуретиков является часто встречающейся ошибкой при лечении пациентов с АГ, что естественно приводит к недостаточному контролю АД [48].
Результаты исследования ALLHAT от 2003 г. выявили предпочтение тиазидной группы диуретиков в лечении АГ и были названы как средства, с которых полагается начинать лечение, но при исключении обстоятельств, когда наиболее предпочтительны антигипертензивные препараты другой группы, и которые обязательно должны составлять схему многокомпонентного антигипертензивного лечения [51]. Это отображено и в новом соглашении AHA по ведению больных с резистентной АГ [48].
Результаты Persell 4 также подчеркивают роль, которую эффективный подбор препарата может играть в снижении распространенности резистентной АГ. Несмотря на устоявшееся превосходство хлорталидона в сравнении с гидрохлоротиазидом в снижении АД большинство пациентов с резистентной АГ (55%) получали гидрохлоротиазид, как диуретик [71].
Однако, несмотря на рекомендации использовать петлевые диуретики у пациентов с хроническими заболеваниями почек, у 33% пациентов со скоростью клубочковой фильтрации 30 мл / мин данный подход терапии был недостаточно эффективным. Особенно заметно было выраженное недостаточное использование антагонистов альдостерона. Большой объем литературы наглядно демонстрирует значительную эффективность применения спиронолактона и эплеренона при резистентной АГ, и, все же, только 3 % пациентов с резистентной АГ получали эти препараты. При более подходящем выборе диуретиков, в том числе более интенсивное использование антагонистов альдостерона, распространенность резистентной АГ, без сомнения, была ниже. Эти терапевтические недостатки подчеркивают необходимость качественного обучения врачей по выбору эффективной многокомпонентной лекарственной комбинации [139].
В 2007-2010 гг. в исследовании Brent M. Egan с соавт. среди 468 877 больных АГ у 147 635 (31,5%) была выявлена неконтролируемая АГ, среди которых 44 684 пациентам было предписано 3 антигипертензивных препаратов (30,3%), из них только у 22 189 (15,0 %) применялась оптимальная схема терапии. Врачи часто назначают более оптимальную терапию для пациентов с резистентной АГ, когда имеет место повышение сердечно - сосудистого риска. Следует учитывать, что назначение более оптимальной фармакотерапии для больных АГ, в том числе пациентов с резистентной АГ, подтвержденной вне офисным контролем АД, могла бы улучшить контроль и исходы АГ [42].
Добавление спиронолактона к режиму лекарственной терапии является эффективной антигипертензивной стратегией у пациентов с резистентной АГ независимо от основного состояния альдостерона. В дополнение к заметному антигипертензивному эффекту, добавление спиронолактона к основному режиму лекарственной терапии сопровождается его антипролиферативным действием и тормозит прогрессирование ГЛЖ, что является, ценным прогностическим показателем. Эти данные свидетельствуют о широком влиянии спиронолактона на сердечно-сосудистую систему у пациентов с резистентной АГ [125].
Спиронолактон уменьшает заболеваемость и смертность и эффективно снижает артериальное давление у больных АГ гипертонической болезнью с и без гипертальдостеронизма [47, 165, 102, 54, 101, 43, 76, 115, 98].
В небольших неконтролируемых исследованиях также продемонстрирована эффективность спиронолактона у пациентов с резистентной АГ [131, 135, 153, 150]. Это нашло свое отражение в заключении британского общества по гипертонии, которые рекомендуют спиронолактон как препарат четвертой линии, когда другие препараты не приводят к должному контролю за уровнем АД [163]. Спиронолактон является эффективным антигипертензивным средством при использовании в пациентов, у которых АД остается неконтролируемым в среднем при приеме 3 антигипертензивных препаратов [50]. Антигипертензивная терапия в комбинации с антагонистами минералокортикоидных рецепторов значительно повышает эффективность лечения [37]. Добавление антагониста рецепторов минералокортикоидов в качестве четвертого препарата в комбинированной схеме у пациентов с резистентной АГ приводит к улучшению контроля АД [60, 107]. Еще одним доказательством эффективного контроля АД явилось добавление антагонистов рецепторов альдостерона в комплексной терапии резистентной АГ, что показывают данные исследования ASCOT-BPLA, где уменьшению АД на 21.9/9,5 мм рт. ст. способствовало добавление спиронолактона в дозировке 25-50 мг/сут в качестве четвертого препарата [88].
Осведомлённость врачей о резистентной артериальной гипертензии. Оценка медикаментозной терапии при резистентной артериальной гипертензии
При проведении анкетирования 145 врачей-терапевтов оказалось, что 33,2% врачей первичного звена здравоохранения не смогли дать четкого определения резистентной АГ. При проведении антигипертензивной терапии около 53% врачей терапевтов предпочитали последовательное увеличение дозы препарата при его низкой исходной эффективности. Только 39% врачей-терапевтов использовали при лечении 3-компонентную терапию на начальном этапе лечения трудноконтролируемой АГ. Полученные данные в проведенном исследовании подтверждаются данными Российской программы АРГУС, результаты которой выявили, что, несмотря на недостаточное достижение целевого уровня АД, усиление терапии проводится только в каждом пятом случае [9].
Отобранные 126 пациентов были отнесены медицинским персоналом к группе пациентов с резистентной АГ. При этом анализ амбулаторных карт показал, что комбинации антигипертензивных препаратов, входящих в состав трехкомпонентной терапии были не всегда эффективными (таблица 3).
Отмечено, что более 21% назначений составили комбинации ингибитора-АПФ + – адреноблокатора + диуретика и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) + - адреноблокатора +диуретика в 12,7 % случаев, которые в настоящее время определяются как «возможные комбинации» (допустимые), но не являются комбинациями антигипертензивных препаратов первого выбора.
При анализе данных амбулаторных карт пациентов следует отметить, что 16,7% из них получали четырехкомпонентную терапию, включавшую: в одном случае комбинации ингибитор-АПФ + - адреноблокатор + антагонист кальциевых каналов + диуретик (8,7%), в другом случае - БРА + - адреноблокатор + антагонист кальциевых каналов + диуретик у 8% пациентов. Кроме того, при проведении трехкомпонентной терапии приоритетными комбинациями для врачей терапевтов в 12,7% случаев являлись БРА + - адреноблокаторы + диуретики, а также ингибиторы-АПФ + диуретики + препараты центрального действия и в 6,3% случаев имелась комбинация – - адреноблокаторы + антагонисты кальциевых каналов + диуретики. Следует отметить, что - адреноблокаторы получали 95 пациентов из 126, что составило 75,4% пациентов, среди которых 24,6% составляли больные АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) стабильного течения. В то же время у 33,5% пациентов с АГ без ИБС и нарушений ритма - адреноблокаторы рассматривались врачами-терапевтами как базисные антигипертензивные препараты и включались в комплексное лечение пациентов с резистентной АГ. Указанный подход естественно приводил к неэффективному снижению АД, кроме того, среди - адреноблокаторов в 8% случаев использовался в качестве базисного средства атенолол (рисунок 7).
Анализ антигипертензивных препаратов из группы ингибиторов-АПФ показал, что используемыми в качестве базисных препаратов врачами-терапевтами, были ингибиторы-АПФ, не обладающие максимальной тканевой аффинностью (например, эналаприл в средней дозе 19 мг) (таблица 4).
При этом сегодня известно, что наиболее органопротективным действием, снижающим риск неблагоприятных исходов АГ, являются препараты с максимальной тканевой аффинностью, среди которых частота назначения периндоприла составила в группе – 12%, а квинаприла- 0,8% (рисунок 8), т.е. суммарно только каждый восьмой пациент получал препараты, обладающие более высокой тканевой чувствительностью.
В группе пациентов, получавших блокаторы рецепторов ангиотензина II в максимальном количестве случаев (35,7%) врачи-терапевты использовали лозартан, доза которого в многокомпонентном лечении составила всего в среднем по группе 62,7 мг, ирбесартана- 150 мг (таблица 4), что не могло быть отнесено к эффективным дозам указанных препаратов для данной категории больных. Данные о частоте использования БРА представлены на рисунке 9. Указанное предпочтение врачей к лозартану имеет фармако- экономическое известное обоснование, вместе с тем дозировки лозартана явно были недостаточными.
Одним из требований в лечении резистентной АГ при отсутствии достижения целевых значений АД при проведении 3-компонентной терапии является добавление к получаемой схеме антагониста минералокортикоидных рецепторов спиронолактона. В исследовании Ramsey L.E. с соавт. была показана эффективность применения антагониста минералокортикоидных рецепторов при резистентной АГ [142]. Также в исследованиях (ASCOT-BPLA, ASPIRANT) было показано, что добавление к комбинации препаратов спиронолактона приводит к дополнительному снижению АД у пациентов с резистентной АГ [49,157]. Вместо рекомендованной тактики врачи-терапевты предпочитали использовать в качестве четвертого препарата агонисты имидазолиновых рецепторов (препараты центрального действия).
Таким образом, проведенный анализ показал низкую осведомленность врачей-терапевтов о диагностических критериях резистентной АГ и тактике ее ведения. Это связано с отсутствием систематических знаний, недостаточным вниманием к этой проблеме на циклах повышения квалификации, что приводит к назначению препаратов, комбинации которых в течение последних 5 лет не рассматривались как эффективные.
Морфометрические изменения миокарда у пациентов с резистентной артериальной гипертензией
Анализ результатов ЭХО-КГ выявил значительные различия внутрисердечных показателей у больных АГ. Так, если у пациентов группы контролируемой АГ размеры ЛП были 4,11 ± 0,04 см, то у пациентов группы резистентной АГ - 4,34 ± 0,09 см (р 0,05). Также в группе резистентной АГ зарегистрированы достоверно большие значения КДР ЛЖ (р 0,05), КДО ЛЖ (р 0,05). ТМЖПд у пациентов с резистентной АГ составила 1,42 ± 0,04 см, у пациентов группы контролируемой АГ 1,21 ± 0,02 см (р 0,001). При анализе ММЛЖ и его индекса получены данные, свидетельствующие о развитии у пациентов с резистентной АГ выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ, которая по ИММЛЖ достигала 134,0 ± 6,5г/м, при этом его значения в группе контролируемой АГ составили 98,4 ± 3,3 г/м (p 0,001). В группе резистентной АГ ИММЛЖ у мужчин составил 150,02 ± 10,7 г/м, в то время как в группе с контролируемой АГ данный показатель составил 99,2 ± 4,5 г/м (p 0,001). При анализе этого параметра у женщин также имеются достоверные различия в обеих группах, составляя 126 ± 7,8 г/м в группе резистентной АГ и 102,5±3,4 г/м в группе сравнения (p 0,05). Указанные изменения ИММ ЛЖ свидетельствуют о более высокой скорости и интенсивности развития гипертрофии ЛЖ у мужчин группы резистентной АГ. Данные представлены в таблице 10.
При проведении анализа изменений геометрии ЛЖ с использованием параметра ОТС были получены следующие средние значения: у пациентов с резистентной АГ ОТС достигала 0,6, в то время как у пациентов группы контролируемой АГ 0,50 (p 0,05), что свидетельствовало о развитии у пациентов с резистентной АГ преимущественно концентрического типа гипертрофии, в то время как у пациентов с контролируемой АГ формируется концентрический тип ремоделирования ЛЖ. Типы ремоделирования представлены на рисунке 12. В группе пациентов резистентной АГ нормальная геометрия ЛЖ зафиксирована у 1 (2%) пациента. В 2 раза чаще регистрировалась концентрическая ГЛЖ (60,5%) у пациентов с резистентной АГ. Эксцентрическая ГЛЖ зафиксирована у 2 (4,7%) пациентов резистентной АГ, а у 14 (32,5%) пациентов формировалось концентрическое ремоделирование ЛЖ.
Среди пациентов группы контролируемой АГ нормальная геометрия ЛЖ зарегистрирована у 18 (21,8%) человек, 32 (38,5%) пациента имели концентрический тип ГЛЖ, эксцентрический тип ГЛЖ зафиксирован у 1 (1,2%) пациента и 32(38,5%) пациента имели концентрическое ремоделирование ЛЖ.
При анализе типов ремоделирования в зависимости от пола у пациентов с резистентной АГ выявлено, что у женщин преобладала концентрическая ГЛЖ (15 случаев из 29), что составляет 51,8%, концентрическое ремоделирование встречалось у 14 пациентов женского пола, что составляет 48,2%. У мужчин группы резистентной АГ преобладает концентрическая ГЛЖ (11 пациентов из 14, что составляет 78,5%). Данные представлены в таблице 10. Изменение внутримиокардиального напряжения ЛЖ в систолу косвенно свидетельствовало о значимой перегрузке ЛЖ давлением.
Приверженность к лечению пациентов с резистентной артериальной гипертензией
Успех лечения АГ во многом зависит от приверженности пациентов к назначенной терапии. Так, анализ приверженности к лечению всех включенных в исследование пациентов (n=126) при помощи теста Мориски-Грин выявил, что только 6,3% пациентов были приверженными к проводимой терапии. Больные, относящиеся к недостаточно приверженным и набравшие 3 балла по тесту Мориски – Грин, составили 26,2 %. Пациенты, относящиеся к группе неприверженных, и набравших 2 балла и менее, составили 67,5%, что является высоким показателем и позволяет отнести этих больных к группе с высоким риском ССО в будущем.
Среди пациентов с резистентной АГ приверженными к лечению оказались 9,3% больных, в то время как пациенты с контролируемой АГ составили 7,2 % приверженных к проводимой терапии (рисунок 13). Недостаточно приверженными являются 32,5% пациентов с резистентной АГ, набравшие 3 балла по тесту Мориски-Грин. В группе пациентов с контролируемой АГ 27,7% относятся к недостаточно приверженным. Пациенты, считающиеся неприверженными и набравшие 2 балла и менее, составили 46,5% среди пациентов резистентной АГ.
Следует отметить, что 44,2% пациентов группы резистентной АГ и 36% пациентов группы сравнения забывали принимать препараты; невнимательное отношение к часам приема препаратов выявлено у 28% пациентов с резистентной АГ и 41% группы контролируемой АГ, статистически значимого различия между группами не выявлено. Также анализ данных теста показал, что 25,6% пациентов с резистентной АГ пропускали прием препаратов при хорошем самочувствии и 51,2 % больных пропускали следующий прием в случае плохого самочувствия после приема лекарств. Результаты анализа представлены в таблице 13.
Таким образом, анализ данных теста Мориски – Грин показал низкую приверженность к лечению пациентов как с резистентной АГ, так и группы контролируемой АГ. Средний балл в группе пациентов с резистентной АГ составил 2±0,1 и 2,3±0,08 группы контролируемой АГ, различия между группами не выявлено.