Содержание к диссертации
Список сокращений 5
Введение 6
Актуальность работы 6
Цель и задачи исследования 8
Научная новизна работы 8
Практическая значимость работы 9
Основные положения, выносимые на защиту 9
Реализация работы и ее апробация 10
Публикации 10
Объем и структура диссертации 11
Глава I. Обзор литературы. Субклинический тиреотоксикоз и
сердечно-сосудистая система 12
1.1 Этиология и эпидемиология
субклкнического тиреотоксикоза 15
1.2 Тиреоидные гормоны
и сердечно-сосудистая система 21
1.3 Манифестный тиреотокиоз
и сердечно-сосудистая система 24
1.4 Субклинический тиреотоксикоз
и сердечно-сосудистая система 30
1.5 Лечение субклинического тиреотоксикоза 38
Глава II Материалы и методы исследования 42
2.1 Общая характеристика обследованных больных „42
2.2 Характеристика лабораторных
и инструментальных методов исследования 45
Лабораторные методы исследования 45
Ультразвуковое исследование
щитовидной железы 46
Суточное мониторированне АД 46
Суточное ЭКГ-мониторирование
no HOLTER 47
2.2.5 Эхо-кардиографичеекое исследование 48
2.3 Статистический анализ 49
Глава Ш. Результаты исследования 50
3.1 Оценка уровней ТТГ и тиреоидных гормонов,
липидного спектра, состояния гемокоагуляции
и сердечно-сосудистой системы
при субклнническом тиреотоксикозе 50
Уровни ТТГ и тиреоидных гормонов 50
Оценка липидного спектра 52
Оценка коагулограммы 53
Суточное ЭКГ-мониторирование по HOLTER 54
Суточное мониторированне АД 57
Эхо-кардиографичеекое исследование 68
3.2 Оценка функции щитовидной железы
у пациентов с фибрилляцией предсердии 80
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 93
4.1 Оценка уровней ТТГ и тиреоидных гормонов,
липидного спектра, состояния гемокоагуляции
и сердечно-сосудистой системы
при субклиническом тиреотоксикозе 94
4.2 Оценка функции щитовидной железы
у пациентов с фибрилляцией предсердий 103
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Алгоритм лиагностикн и лечения
субклинического тиреотоксикоза 109
Список литературы ПО
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ДАД - диастол ичес кое артериальное давление
ЖЭС - количество желудочковых экстрасистол в течение суток ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМТ - индекс массы тела
НЖЭС - количество наджелудочковых экстрасистол в течение суток ОХС - общий холестерин САД - систолическое артериальное давление Св.ТЗ - свободный трийодтиронин Св. Т4 - свободный тироксин
СМАД - суточное монитерирование артериального давления ТГ - триглицериды ТТГ - тиреотропный гормон
ФА ЩЖ - функциональная автономия щитовидной железы ФП - фибрилляция предсердий ХМЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЧСС max - максимальная ЧСС за сутки ЧСС min - минимальная ЧСС за сутки ЧСС ср. - средняя ЧСС за сутки Эхо-КГ- эхокардиографическое исследование
Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка
А - максимальная скорость предсердной систолы Е/А - соотношение Е/А
DTE - время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка
IVRT- время изоволюметрического расслабления левого желудочка 5
Введение к работе
Актуальность работы.
Субклинический тиреотоксикоз характеризуется снижением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) ниже нижней границы нормы в сочетании с нормальными уровнями свободных тироксина (св. Т4) и трийодтиронина (св. ТЗ). При этом, как правило, отсутствуют какие-либо симптомы или они неспецифичны. Основными причинами данного синдрома являются узловой и многоузловой токсический зоб, болезнь Грейвса, экзогенное введение тиреоидных гормонов. Формирование функциональной автономии щитовидной железы (ФА ЩЖ) - частая причина субклинического тиреотоксикоза в регионах с йодным дефицитом. В условиях сохраняющегося йодного дефицита на всей территории Российской Федерации, отсутствия йодной профилактики в течение длительного времени, ФА 1ДЖ остается актуальной проблемой для нашей страны. В районах с достаточным йодным обеспечением субклинический тиреотоксикоз в большинстве случаев является следствием болезни Грейвса на ранних этапах ее развития. Кроме того, субклинический тиреотоксикоз часто является ятрогенным, развиваясь в результате передозировки тиреоидных гормонов при заместительной терапии гипотиреоза или при супрессивной терапии у пациентов, прооперированных по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы.
Сердечно-сосудистые проявления манифестного тиреотоксикоза известны на протяжении многих лет. Однако до настоящего времени нет полной ясности в вопросе влияния субклинического тиреотоксикоза на сердечнососудистую систему. Тем не менее, имеющая клиническое значение кардиальная патология может развиваться уже при субклиническом тиреотоксикозе. В ряде работ отмечены большая частота сердечных сокращений, большее количество предсердных экстрасистол, увеличение индекса массы миокарда левого желудочка, ухудшение конечного
диастолического наполнения у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом по сравнению с лицами с эутиреозом [24, 27, 114].
Закономерным результатом прогрессирующего увеличения доли лиц пожилого возраста среди населения является неуклонное увеличение их обращаемости за эндокринологической помощью. Нарушения функции щитовидной железы у пожилых людей часто протекают атипично, а их неспецифичные симптомы практически невозможно выделить у пациента с многочисленными сопутствующими заболеваниями. Субклинический тиреотоксикоз в большинстве случаев не сопровождается какими-либо специфическими жалобами, в связи с чем долгое время может оставаться недиагностированным. Наиболее высокая частота встречаемости функциональной автономии щитовидной железы в старшей возрастной группе диктует необходимость изучения состояния сердечно-сосудистой системы у таких пациентов, разработки оптимальных подходов к их ведению.
Кроме того, высокая распространенность в данной возрастной группе ишемической болезни сердца (ИБС), которая занимает основное место в структуре общей заболеваемости и смертности, указывает на необходимость оценки функции щитовидной железы у пациентов с различными формами ИБС. Своевременное выявление и устранение причины субклинического тиреотоксикоза у таких больных поможет предупредить прогрессирование ИБС и развитие осложнений. В исследованиях последних лет показано, что смертность пациентов с суб клиническим тиреотоксикозом от различных причин, но в особенности от сердечно-сосудистой патологии, выше, чем у людей с нормальной тиреоидной функцией [99]. Механизмы, в связи с которыми субклинический тиреотоксикоз может повышать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, недостаточно изучены. В ряде исследований отмечено, что распространенность наджелудочковых экстрасистол и фибрилляции предсердий значительно выше у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом по сравнению с лицами с нормальным
уровнем ТТГ [113, 124]. Кроме того, есть данные об ухудшении диастол ичес кой функции левого желудочка на фоне субклинического тиреотоксикоза [24]. Выявление диастол ической дисфункции левого желудочка у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом и ИБС позволит регистрировать ранние признаки сердечной недостаточности в этой группе больных.
Изучение влияния субклинического тиреотоксикоза на сердечнососудистую систему позволит проводить профилактику развития сердечнососудистых осложнений и более аргументированно выбирать метод ведения таких больных.
Цель работы:
Изучение влияния субклинического тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему.
Задачи:
1. Изучить влияние субклинического тиреотоксикоза на
функциональное состояние миокарда, показатели артериального давления.
2. Оценить влияние субклинического тиреотоксикоза на показатели
липидного спектра, коагулограммы.
3. Изучить распространенность тиреотоксикоза и характер нарушения
тиреоидной функции у больных с фибрилляцией предсердий (ФП).
Научная новизна:
Впервые проведено комплексное исследование по изучению влияния субклинического тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему, в том числе у пациентов с функциональной автономией щитовидной железы. Показано изменение уровня артериального давления, диастолической функции миокарда, частоты сердечных сокращений у больных с субклиническим тиреотоксикозом. Изучены показатели липидного обмена и 8
свертываемости крови в условиях суб клинического тиреотоксикоза. Проведена оценка функции щитовидной железы у пациентов с ФП. Показана более высокая распространенность тиреотоксикоза при ФП по сравнению с лицами без мерцательной аритмии.
Практическая значимость:
Выявлено влияние субклинического тиреотоксикоза на сердечнососудистую систему, что позволило разработать подходы к лечению субклинического тиреотоксикоза для предотвращения возможного развития сердечно-сосудистых осложнений, разработать алгоритм ведения больных с субклиничеким тиреотоксикозом для практикующих врачей. Имеющиеся изменения подтверждают необходимость начала лечения, направленного на устранение тиреотоксикоза и/или его причины, уже на стадии суб клинического тиреотоксикоза. Более высокая распространенность тиреотоксикоза при ФП и отсутствие специфических жалоб у многих пациентов, особенно в старшей возрастной группе, подтверждают необходимость оценки функции щитовидной железы у всех пациентов с ФП для своевременной диагностики нарушений ее функции и выбора правильной тактики ведения больных.
Основные положения, выносимые на зашиту
Для субклинического тиреотоксикоза характерно повышении средней ЧСС, среднесуточного систолического, дневного систолического АД и раннего утреннего АД по сранению с лицами с эутиреозом. Кроме того, у пациентов выявляется диастолическая дисфункция левого желудочка, что является ранним маркером нарушения функции миокарда.
Субклинический тиреотоксикоз не оказывает значимого влияния на основные показатели коагулограммы.
Распространенность тиреотоксикоза среди пациентов с ФП составляет в 3
нарушений ритма сердца. Необходимо оценивать функцию щитовидной железы у всех пациентов с ФП для своевременной диагностики ее нарушений и выбора правильной тактики ведения.
Реализация работы и ее апробация
Работа выполнена на базе отделения профилактики и лечения йододефицитных заболеваний (зав. отд. д.м.н. Трошина Е.А.) ГУ ЭНЦ РАМН и кафедры госпитальной терапии №! МГМСУ (зав. кафедрой академик РАМН, профессор Мартынов А.И,)
Апробация диссертации состоялась на Межотделенческой научной конференции ГУ ЭНЦ РАМН 17 октября 2006г, Москва, РФ
Основные положения диссертации доложены на:
8 Европейском конгрессе по эндокринологии (1-5 апреля 2006 года, Глазго, Швейцария)
31 Ежегодном конгрессе Европейской тиреоидологической ассоциации (2-6 сентября 2006 года, Неаполь, Италия)
XXVIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (28 марта 2006г)
4) V Всероссийском конгрессе эндокринологов (2 ноября 2006г, Москва,
РФ).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 - в зарубежной печати
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах и включает в себя введение, обзор литературы, главу с описанием материалов и методов исследования, главу результатов собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 140 названий {15 работ отечественных и 125 работ зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 6 рисунками, 15 диаграммами и 28 таблицами.