Введение к работе
Актуальность темы
Количество больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) в мире прогрессивно увеличивается [Бикбов Б. Т., 2011, Мухин Н. А., 2009, Gilbertson D.T., Liu J., 2005]. За последние 5 лет, число больных, находящихся на программном гемодиализе (ПГД), увеличилось более чем на 25% и на данный момент насчитывает более 2 миллионов человек [Шило В., Денисов А., 2005, Чупрасов В.Б., 2001].
Развитие хронической почечной недостаточности (ХПН), сопровождается различными нарушениями в эндокринной системе, которые не всегда устраняются применением ПГД, более того, применение ПГД может приводить к развитию и усугублению эндокринных нарушений [Кейттайл В.И., 2001, Chonchol M., Lippi G., 2008, Lebkowska U., Malyszko J., 2003]. Компенсация же метаболических и гормональных нарушений при ХПН является одним из методов улучшения качества жизни таких пациентов [Beddhu S., Samore M.H., 2003, Bonneux L., Reusser M. , 2007, Mosconi P., Appolone G., 2008].
Изменения функции щитовидной железы (ЩЖ) у лиц с эутиреоидным статусом, страдающих тяжелыми нетиреоидными заболеваниями, получили название синдрома эутиреоидной патологии (СЭП) [Iacobellis G., 2005, Lechan R.M., 2008].
На сегодняшний день принята следующая классификация СЭП [Warner M.H., 2010]: 1 тип – «синдром низкого трийодтиронина», характеризуется изолированным снижением трийодтиронина (Т3); 2 тип – «синдром низкого тироксина», сопровождается снижением общих и свободных фракций тироксина (Т4) и Т3; 3 тип – «синдром высокого Т4», сопровождается повышением общих и свободных фракций Т4 и/или Т3; 4 тип – «синдром низкого тиреотропного гормона», изолированное снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ); 5 тип – «синдром высокого ТТГ», изолированное повышение уровня ТТГ.
ХПН явилась одним из первых заболеваний, при которых был описан СЭП [Mebis L., Van den Berghe G., 2011, Niemczyk S., WoYniacki L., 2005, Tognini S., Marchini F., 2011]. Основной причиной отклонений в содержании тиреоидных гормонов при ХПН считают периферические изменения их метаболизма и транспорта [Трошина Е.А., Г.Ф.Александрова, 2003, Warner M.H., Beckett G.J., 2010, Zoccali C., Mallamaci F, 2006]. Однако сведения о клинико-патогенетическом и прогностическом значении СЭП при ХПН достаточно противоречивы, в доступной нам литературе практически отсутствуют свидетельства взаимосвязи вариантов СЭП с качеством жизни больных ХПН. На сегодняшний день нет четких рекомендаций о необходимости коррекции отклонений уровня тиреоидных гормонов у больных ХПН, имеющих СЭП.
Цель исследования
Установить распространенность синдрома эутиреоидной патологии, его клиническое и прогностическое значение у больных с хронической почечной недостаточностью, в том числе, находящихся на программном гемодиализе.
Задачи исследования
-
Оценить объем и структуру щитовидной железы у больных с хронической почечной недостаточностью, в зависимости от стадии заболевания.
-
Изучить особенности тиреоидного статуса больных с различными стадиями хронической почечной недостаточности.
-
Найти возможную взаимосвязь между тиреоидным статусом и биохимическими параметрами, качеством жизни больных с хронической почечной недостаточностью, в зависимости от стадии заболевания.
-
На основе определения концентраций тиреотропного гормона, общих и свободных фракций тироксина и трийодтиронина выделить варианты синдрома эутиреоидной патологии у больных с хронической почечной недостаточностью.
-
Выявить варианты синдрома эутиреоидной патологии, имеющие неблагоприятное влияние на клинические, инструментальные, лабораторные показатели и качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью.
Научная новизна
1. Впервые в сравнительном аспекте определена распространенность морфологических и функциональных нарушений щитовидной железы у больных хронической почечной недостаточностью на додиализном этапе и на этапе программного гемодиализа.
2. Установлено, что у больных с хронической почечной недостаточностью на додиализном этапе снижены общие фракции трийодтиронина и тироксина, тогда как на программном гемодиализе дополнительно снижен свободный тироксин.
3. Выделены наиболее часто встречающиеся варианты синдрома эутиреоидной патологии у больных на программном гемодиализе:
снижение общего и свободного Т4 у 20,3% больных;
снижение общего и свободного Т4 и снижение общего Т3 у 14,5% больных;
снижение только свободного Т4 у 13% больных.
-
Впервые получены данные о прогностически неблагоприятных вариантах синдрома эутиреоидной патологии, при которых может потребоваться коррекция тиреоидного статуса.
Практическая значимость
Выявленная нами широкая распространенность морфо-функциональных изменений щитовидной железы у больных с хронической почечной недостаточностью, особенно в ее терминальной стадии, свидетельствует о необходимости включения в обследование каждого такого пациента на наличие тиреоидной дисфункции и зоба (необходимые лабораторные тесты и УЗИ). Данные больные должны обязательно находиться под систематическим наблюдением врача-эндокринолога.
Среди нарушений баланса тиреоидных гормонов выявлены наиболее часто встречающиеся варианты синдрома эутиреоидной патологии, имеющие неблагоприятное влияние на клинические, инструментальные, лабораторные показатели и качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью. Обосновано применение тиреоидных гормонов в случае выявления этих вариантов синдрома эутиреоидной патологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных с хронической почечной недостаточностью высока распространенность морфологических изменений щитовидной железы, количество которых уменьшается в терминальной стадии почечной недостаточности, частота нарушений функции щитовидной железы напротив увеличивается у больных в терминальной стадии заболевания.
У больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности изменения в тиреоидном статусе носят адаптивный характер.
В терминальной стадии заболевания, по мере увеличения сроков диализного лечения, изменения в тиреоидном статусе отражают срыв адаптационных механизмов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы ООО «Центр Диализа Астрахань», в лекционный материал кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Публикации и апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых» (Астрахань, 2010); на Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010); на VI национальном конгрессе терапевтов, (Москва, 2011); на 10-м Юбилейном Конгрессе «Кардиостим-2012» (Санкт-Петербург, 2012). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в т.ч., 2 – в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 136 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 74 отечественных и 202 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 42 таблицами, 4 рисунками и 3 клиническими примерами.
