Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. История создания Римских критериев 16
1.2. Биопсихосоциальная модель СРК .19
1.2.1.Ранний период, включающий в себя генетические и социальные факторы 20
1.2.2. Психосоциальные факторы 23
1.2.3. Патофизиология СРК 26
1.2.4. Клиническая картина СРК 33
1.2.4.1. СРК и другие гастроэнтерологические синдромы .33
1.2.4.2. СРК и негастроэнтерологические синдромы 34
1.2.5. Качество жизни 37
1.3. Женщины и СРК 38
1.4. Лечение СРК 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Характеристика исследуемых групп .47
2.2. Методы исследования 50
2.2.1. Клинико-инструментальное исследование 50
2.2.2. Психометрическое тестирование 51
2.2.2.1. Опросник Спилбера-Ханина 51
2.2.2.2. Опросник БЭК 51
2.2.2.3. Опросник TAS-26 .51
2.2.2.4. Опросник SOMS-2 и критерии негастроэнтерологических синдромов 52
2.2.2.5. Опросник MOS SF-36 .52
2.2.2.6. Опросник Rome III 53
2.2.2.7. Анкета индекса висцеральной чувствительности 53
2.2.2.8. Опросник детских психогений 54
2.2.2.9. Визуально аналоговая шкала 54
2.2.2.10. Опросник эффективности лечения 54
2.3.Дизайн исследования .55
2.4. Этические аспекты 56
2.5. Обработка полученных результатов 56
Глава 3.Собственные результаты 58
3.1. СРК в специализированном гастроэнтерологическом стационаре 58
3.2. СРК и гастроэнтерологические перекрестные синдромы 59
3.2.1. СРК и патология пищевода 59
3.2.2. СРК и функциональная диспепсия 64
3.3. Анализ коморбидных негастроэнтерологических синдромы у больных СРК 66
3.4. Эмоционально-личностные показатели у больных СРК 86
3.4.1. Анализ показателя депрессии по тесту БЭК в группе больных СРК .86
3.4.2. Анализ показателя личностной тревоги по опроснику Спилбергера .92
3.4.3. Анализ показателя актуальной тревоги по опроснику Спилбергера .95
3.4.4. Анализ показателя алекситимии в группе больных СРК 97
3.5. Анализ детских психогений у больных СРК .101
3.6. Анализ показателя качества жизни в группе больных СРК .102
3.7. Характеристика индекса висцеральной чувствительности (VSI) у больных СРК 108
3.8. Синдром раздраженного кишечника у женщин .118
3.8.1. Анализ симптомов СРК и ассоциированных симптомов у женщин 118
3.8.2. Сравнительный анализ психометрических показателей и качества жизни .122
3.9. Сравнительный анализ ассоциированных симптомов и эмоционально личностных особенностей у больных СРК (См+Д) и ВЗК (р) 124
3.9.1. Сравнительный анализ ассоциированных симптомов у больных СРК (СМ+Д) и ВЗК (р) 124
3.9.2. Сравнительный анализ эмоционально-личностных показателей у больных СРК (См+Д) и ВЗК (р) .128
3.9.3. Сравнительный анализ показателя VSI у больных СРК и ВЗК(р) 130
Глава 4. Результаты лечения больных СРК дулоксетином – антидепрессантом двойного действия в суточной дозе 30 мг 140
4.1. Результаты лечения больных СРК препаратов дулоксетин через 8 недель 141
4.1.2. Анализ коморбидных негастроэнтерологических синдромов у больных СРК через 8 недель лечения препаратом дулоксетин .143
4.1.3. Оценка психометрических показателей у больных СРК через 8 недель лечения препаратом дулоксетин 143
4.1.4. Оценка индекса висцеральной чувствительности у больных СРК через 8 недель лечения препаратом дулоксетин 145
4.2.Результаты лечения больных СРК препаратом дулоксетин по завершению 24 недель 146
4.2.1. Динамика клинических симптомов через 24 недели лечения препаратом дулоксетин 146
4.2.2. Анализ коморбидных негастроэнтерологических синдромов у больных СРК после 24 недель лечения препаратом дулоксетин .148
4.2.3. Оценка психометрических показателей у больных СРК после 24 недель лечения препаратом дулоксетин 149
4.2.4. Оценка индекса висцеральной чувствительности у больных СРК через 24 недели лечения препаратом дулоксетин 150
Глава 5. Формулировка диагноза и подходы к лечению с позиции биопсихосоциальной модели 153
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 164
Заключение 186
Выводы .187
Практические рекомендации .189
Перспективы дальнейшей разработки темы .190
Список сокращений .191
Список литературы .193
- Патофизиология СРК
- Анализ коморбидных негастроэнтерологических синдромы у больных СРК
- Сравнительный анализ показателя VSI у больных СРК и ВЗК(р)
- Формулировка диагноза и подходы к лечению с позиции биопсихосоциальной модели
Патофизиология СРК
Согласно современным представлениям, СРК является примером биопсихосоциальной модели. В основе данной модели лежит взаимодействие трех патологических механизмов: психосоциального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника, и стойких нейроиммунных повреждений, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции [10].
Регуляция функции ЖКТ осуществляется сложной системой, именуемой ось “головной мозг-кишечник”, представляющая собой многоуровневую систему, включающую энтеральную нервную систему (ЭНС), периферическую нервную систему (симпатическую и парасимпатическую), задние рога спинного мозга и ЦНС [56]. Сбой во взаимодействии этой системы приводит к двигательным расстройствам и нарушению висцеральной гиперчувствительности.
Несмотря на то, что ранее предполагалось, что за конкретные функции мозга, такие как переработка болевой чувствительности, эмоции и когнитивные функции, отвечает автономная работа отдельных областей мозга, в настоящее время эти процессы рассматриваются как результат динамичного взаимодействия рассредоточенных областей мозга, функционирующих по крупномасштабным сетям. Эти сети и их свойства были оценены с помощью нейроанатомических и нейрофизиологических исследований на животных [111], а также различных методов и анализов нейровизуализации у людей [229, 130]. К ним относятся сеть пассивного режима работы мозга, сеть эмоциональной активности, центральная вегетативная сеть, сенсомоторная сеть, центральная исполнительная сеть, сеть, определяющая значимость сигналов (степень выраженности сигналов, явно выраженные сигналы) [178].
Большое значение придается нейротрансмиттерам (ацетилхолин, вещество Р, серотонин). Наиболее изучена роль серотонина (5-гидрокситриптамина [5-HT]), 90% которого синтезируется в энтерохромафинных клетках, взаимодействуя с серотониновыми 5-НТ рецепторами энтероцитов. Серотонин играет важную роль в регуляции моторики и секреции в желудочно-кишечном тракте, усиливая его перистальтику и секреторную активность. Исследования показали, что 5-HT играет критическую роль в желудочно-кишечной моторике, висцеральной чувствительности, иммунной функции желудочно-кишечного тракта и кровотоке [143]. На молекулярном уровне аномалии в транспортной системе обратного захвата серотонина были обнаружены у пациентов с СРК.
Cвязь полиморфизма гена рецептора 5-HT2A с развитием СРК была подтверждена в работе Yeo A. и соавт. [269]. В недавнем исследовании, проведенном в Индии, была обнаружена значительная ассоциация между SS генотипом полиморфизма транспортера пересадки серотонина (SERT-P) и запорным вариантом СРК [232]. Dunlop S.P. et al. показали, что у больных с диарейным вариантом СРК концентрация серотонина в сыворотке повышена, и, наоборот, снижена - при запорном варианте СРК [88].
Висцеральная гиперчувствительность является общим и преобладающим патофизиологическим механизмом, ответственным за запуск нарушений моторики и болей в животе. Многие исследователи предположили, что висцеральная гиперчувствительность может рассматриваться как «биологический маркер» СРК. Однако, только у 60% пациентов СРК, в основном при СРК-Д, была выявлена гиперчувствительность к ректальному растяжению, по сравнению с пациентами СРК-З [261, 78, 202].
Многочисленные исследования последних лет сосредоточены на исследовании кишечной микрофлоры при СРК. Тело человека населено сложным сообществом микробов, совместно именуемым микробиота (микробиом) [270]. Предполагается, что микрофлора человека содержит 1014 клеток, которые численно превосходят человеческие клетки в десять раз [230]. Подавляющее большинство этого разнообразия (90–99%) относится к бактериальным типам Firmicutes и Bacteroidetes с доминирующими Firmicutes (50–80%), прежде всего, состоящих из бактерий, принадлежащих к Clostridium кластеров XIVa и IV, а также Lactobacillus SPP. Помимо указанных типов в кишечнике человека присутствуют Actinobacteria, Proteobacteria, Verrucomicrobia, Fusobacteria, Cyanobacteria, Spyrochaetes и Lentisphaerae [7, 113]. Ряд авторов указывают на низкий уровень Lactobacillus SPP у больных СРК по сравнению со здоровыми [140], другие – отрицают наличие изменений [44].
Отмечено существование положительной корреляции между некоторыми потенциально патогенными видами в пределах типа Firmicutes, такими как Streptococcus spp. и увеличением ИЛ-6 у пациентов с СРК [131]. Возможно, этим объясняется высокие уровни Streptococcus spp. у пациентов с СРК [142] и изменением у них иммунной активности.
Об изменениях в пределах класса клостридий при СРК также получены противоречивые данные [205,174]. В отличие от R. gnavus и R. torques, обладающих муциндеградирующей функцией, Roseburia SPP. [87] производят полезные жирные кислоты с короткой цепью – бутират, являющийся источником энергии для эпителиальных клеток ободочной кишки и уменьшающий воспаление [41].
Вторым, наиболее распространенным типом в кишечнике человека, являются грамотрицательные Bacteroidetes. Показано, что у большинства пациентов с СРК микробиота изменена за счет изобилия Firmicutes и низкого уровня Bacteroidetes, по сравнению с другими пациентами [134].
Представителем типа Verrucomicrobia является Akkermansia spp., составляющая 3-5% всей микрофлоры кишечника, повышение которой может совпадать с СРК [217]. Akkermansia spp. Может провоцировать незначительное воспаление у некоторых пациентов с СРК за счет деградации слизистого слоя, подобно R. gnavus и R. torques, что приводит к проникновению патогенных агентов [79].
Метанообразующие бактерии или метаногенные археи, метаногены -относящиеся к типу Euryarchaeota, способствуют образованию метана в просвете кишки. В работах [107,210] показано, что этот газ может приводить к замедлению транзита. В работах [144,209] подтверждено большое количество метаногена у больных с запорным вариантом СРК. Однако в ряде работ показано, что и у здоровых могут встречаться метаногены в большом количестве [131, 217, 44]. Полученные противоречивые данные требуют проведения дальнейших исследований для уточнения влияния метаногенов на развитие симптомов СРК.
Появление симптомов СРК после перенесенного инфекционного гастроэнтерита отмечают от 6 до 17% пациентов с СРК [165]. По данным других авторов – от 4% до 31% [241]. О высоком риске развития СРК в течение года после перенесенного бактериального гастроэнтерита (в основном, Shigella, Campylobacter, Salmonella) свидетельствует проведенный мета-анализ [249]. При развитии ПИ-СРК преобладает в основном диарейный вариант [88, 194]. Частота развития ПИ-СРК при вирусных гастроэнтеритах значительно меньше по причине умеренного повреждающего действия на слизистую оболочку в отличие от бактериальных, где преобладают лихорадка, продолжительность диареи, ректальные кровотечения, интоксикация [171, 213, 235]. Нарушение барьерной функции кишечника связано с низкой степенью воспаления в слизистой оболочке кишки больных СРК. Белки кишечной стенки представляют собой плотно связанную платформу, которая регулирует целостность эпителиального барьера и поддерживает иммунную активацию слизистой в приемлемых пределах. Восстановление барьерных дефектов может изменить иммунный каскад событий, лежащих в основе симптомов СРК [8]. О нарушении эпителиальной проницаемости кишечной стенки говорит большее количество «эпителиальных пробелов» в кишечной стенке [208]. Эти изменения вызывают нарушение функции эпителиального барьера, что приводит к развитию микровоспаления в слизистой оболочке кишки. Для подтверждения этой гипотезы использовались методы конфокальной лазерной эндомикроскопии, дающей возможность определять эпителиальные пробелы в стенке кишки [256]. Изменение проницаемости кишечного барьера обусловлены несколькими факторами. В частности, у части больных СРК снижены факторы селективного ингибирования триптазы, что влияет на проницаемость эпителиального барьера [169]. По данным Wilez–Villega E.M. (2013) [265] изменения проницаемости кишечной стенки у больных СРК связаны с экспрессией Е-кадгерина в слизистой оболочке толстой кишки. Эти механизмы объясняют нарушения эпителиального барьера лишь части больных СРК. В других случаях происходит формирование плотного узла мультибелковых комплексов, которые опосредуют механизмы межклеточной адгезии и регулирует транспорт из внеклеточного матрикса. Кроме того, следует отметить, что большинство патогенных микроорганизмов обладают собственными способностями изменять структуру и функцию эпителиального барьера кишечной слизистой. В частности, формирование у больных ПИ-СРК может быть обусловлено отсутствием восстановления нарушенных плотных контактов белков кишечной стенки, которые произошли во время острой фазы инфекции [265]. Следует отметить, что у больных с СРК дефекты эпителиального барьера с нарушением его проницаемости были обнаружены вдоль всего кишечника (как в толстой, так и в тонкой кишке), независимо от типа СРК [207, 58, 67, 88, 197].
Анализ коморбидных негастроэнтерологических синдромы у больных СРК
Хорошо известно, что у больных СРК 2/3 имеющихся клинических симптомов представлено соматическими коморбидными симптомами. Для оценки этих показателей нами использовался опросник SOMS-2, который отражает вовлечение других систем в клиническую картину СРК.
В разделе 3.3. представлены данные сравнительного анализа ассоциированных симптомов (SOMS-2), (таблица 3.3.1.). Как следует из данных табл. 3.3.1., у больных СРК, по сравнению со здоровыми, в клинической картине, наряду с симптомами СРК, имеется существенное преобладание негастроэнтерологических коморбидных или ассоциированных симптомов.
Как следует из данных рисунка 3.3.1., от 6 до 20 симптомов отмечает около 170 больных СРК, что отражает всю пестроту клинической картины СРК.
При анализе большого количества ассоциированных симптомов, и на основании критериев, мы выделили наличие негастроэнтерологических синдромов, а именно фибромиалгии (ФМ) (критерии ACR,1990), синдрома хронической усталости (СХУ) (критерии Центра контроля за заболеваниями (CDC, США,1988), гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) (рекомендации Комитета по стандартизации терминологии Международного общества по удержанию мочи (ICS), 2003), вегетативной дисфункции (классификация вегетативных нарушений A.M. Вейна (1999), расстройств сексуальной сферы и т.д. Пациенты были консультированы специалистами (урологом, гинекологом, неврологом, ревматологом). На основании заключения были сформулированы следующие синдромы у больных СРК (таблица 3.3.2.).
Как следует из данных таблицы 3.3.2., в группе больных СРК наиболее часто встречаемые негастроэнтерологические синдромы это: ФМ (53,7%), СХУ (47,8%), вегетативная дисфункция (38,3%), различные нарушения менструального цикла (РНМЦ) (16,8%), сексуальная дисфункция (СД) (18,8%), ГАМП и простатитоподобный синдром 10,6% и др.
Как было указано в главе 2, группа больных СРК была рубрифицирована в две подгруппы - до 45 лет и от 45 лет и старше.
При анализе ассоциированных негастроэнтерологических симптомов в двух подгруппах нами были выделены статистические значимые различия, которые представлены в таблице 3.3.3.
Результаты, представленные в таблице 3.3.3., свидетельствуют о том, в возрастной группе от 45 лет и старше достоверно чаще наблюдались болевые синдромы («боли в спине», «боли в руках и ногах», «боли в суставах») а также «снижение памяти», «ухудшение зрения и слуха» и «затруднения при ходьбе». Проведенный анализ свидетельствует, что основные коморбидные симптомы присутствуют у больных СРК независимо от возраста [16]. Поскольку отчасти тяжесть течения СРК обусловлена коморбидными симптомами, представлялось целесообразным проанализировать их количество в разных возрастных группах (рис. 3.3.2).
Из данных рисунка 3.3.2. следует, что у больных СРК независимо от возраста коморбидные симптомы окрашивают клиническое течение СРК. С возрастом количество симптомов статистически значимо возрастает (р=0,007), что, скорее всего, обусловлено, присоединением возрастной патологии. Примечательно, что когда количество коморбидных симптомов превышает 25, то группы больных СРК как до 45 лет, так и после представлено 1-2 больными. По-нашему мнению, это обусловлено неспособностью больных сконцентрироваться на своих ощущениях.
Анализ гастроэнтерологических симптомов СРК в двух возрастных подгруппах представлен в таблице 3.3.4.
Как видно из данных таблицы 3.3.4, симптомы СРК практически одинаковы в двух возрастных подгруппах.
Анализ ассоциированных негастроэнтерологических синдромов у больных СРК в зависимости от возраста представлен в таблице 3.3.5.
Как следует из данных таблицы3.3.5., у больных СРК, с возрастом процент встречаемости негастроэнтерологических ассоциированных синдромов возрастает, при этом синдром ФМ статистически значимо (р=0,016), что, возможно, обусловлено присоединением сопутствующей патологии.
Исключение составляет синдром, отражающий различные нарушения менструального цикла, р=0,035. Гендерный анализ ассоциированных (коморбидных) симптомов у больных с СРК
Нами проведен сравнительный анализ симптомов СРК у мужчин и женщин, независимо от возраста (таблица 3.3.6.).
Как следует из данных таблицы 3.3.6., гендерный анализ симптомов СРК не выявил статистически значимых различий. Можно отметить, что диарея в большем проценте случаев встречается у мужчин, в то время как запоры превалируют у женщин.
Сравнительный анализ ассоциированных симптомов у женщин и мужчин с СРК, независимо от возраста представлен в таблице 3.3.7.
Как следует из данных таблицы 3.3.7.,у женщин с СРК по сравнению с мужчинами статистически значимо преобладают болевые симптомы: боли в руках и ногах (р= 0,005), боли в суставах (р=0,017), боли при половом акте (р=0,000). Также у женщин значимо преобладают такие симптомы, как “одышка/нехватка воздуха” (р=0,0001), “сердцебиения/перебои в работе сердца” (р=0,005), “головокружения/чувство неустойчивости” (р=0,0023), “припадки/приступы судорог” (р=0,0028), “дрожание или чувство внутренней дрожи”(р=0,0001), ”чувство прилива холода или тепла” (р=0,0041), “чрезмерная утомляемость” (р=0,0335), “чувство жжения в промежности (половых органах и в заднем проходе) не во время полового акта” (р=0,0005), “равнодушие к сексу”(р=0,0000). Проанализирована частота встречаемости негастроэнтерологических синдромов по гендерному признаку, независимо от возраста (таблица 3.3.8.).
Как видно из данных таблицы3.3.8., гендерный анализ выявил статистически значимые различия практически всех ассоциированных негастроэнтерологических симптомов у женщин, независимо от возраста, по сравнению с мужчинами.
Исключение составляют “различные нарушения менструального цикла”.
Представлялось интересным провести сравнительный анализ ассоциированных симптомов не только по гендерному признаку, но и по возрастному признаку (таблица 3.3.9).
Сравнительный анализ показателя VSI у больных СРК и ВЗК(р)
Учитывая наличие СРК-подобных симптомов у части больных ВЗК (р) в стадии ремиссии представлялось интересным изучить VSI в сопоставлении с группой больных СРК. Учитывая, что СРК-подобные симптомы у больных ВЗК в ремиссии протекают преимущественно по диарейному или смешанному вариантам, а показатель VSI в целом при СРК исследован при всех вариантах, нами предварительно был проведен однофакторный дисперсионный анализ, показавший, что группу больных СРК-З можно не исключать из общей группы больных СРК, т.к. среднее значение VSI не зависит от варианта СРК.
Сравнительный анализ средних значений показателя VSI у больных СРК и ВЗК(р) представлен в таблице 3.9.3.1.
Как следует из данных табл. 3.9.3.1., в группе больных ВЗК (р) среднее значение и медианы значений показателя VSI значимо превышают аналогичные показатели в группе больных СРК. Поэтому мы сочли необходимым проанализировать средние значения показателя VSI c учетом возраста в исследуемых группах больных (таблица 3.9.3.2.).
Как следует из данных табл. 3.9.3.2., в возрастной группе до 45 лет среднее значение и медианы значений VSI в группе больных ВЗК (р) значимо превышает аналогичный показатель в группе СРК, р=0,000. В возрастной группе от 45 лет и старше, среднее значение VSI в группе больных ВЗК (р) резко снижается, а в группе больных СРК, наоборот, повышается.
Более наглядно это отражено при анализе плотности распределения значений VSI у больных СРК и ВЗК (р) (рисунки 3.9.3.1 (а,б)).
Как следует из данных рис. 3.9.3.1. (а,б) в возрастной подгруппе до 45 лет, у больных СРК пик кривой варьирует в пределах 25-26, в то время как у больных ВЗК (р) - значения VSI смещены в сторону больших значений. С возрастом, плотность распределения в группе больных ВЗК (р) смещается влево, в сторону меньших значений.
Следующим этапом было изучение гендерных различий при СРК и ВЗК (р). Результаты представлены в таблице 3.9.3.3.
Как следует из данных табл. 3.9.3.3., у женщин как СРК, так и ВЗК (р) отмечаются высокие значения VSI по сравнению с мужчинами, однако статистически значимые различия выявлены только у мужчин ВЗК (р) по сравнению с СРК. Не исключено, что выявленная статистически значимая разница носит случайный характер.
Гендерный анализ среднего значения показателя VSI у больных СРК и ВЗК (р) до 45 лет представлен на рисунках 3.9.3.2. (а,б).
Как следует из рис. 3.9.3.2. (а,б), у больных с ВЗК (р), в возрастной подгруппе до 45 лет, как у женщин, так и у мужчин средние значения VSI статистически значимо превышают аналогичные показатели больных СРК. Полученные данные подтверждают результаты, приведенные в табл. 3.9.3.3. и свидетельствуют, что значение VSI у больных не зависит от пола.
Гендерный анализ среднего значения показателя VSI у больных СРК и ВЗК (р) от 45 лет и старше представлен на рисунках 3.9.3.3.(а,б).
Как следует из рис. 3.9.3.3. (а,б), с возрастом, наблюдается обратная картина. Как у женщин, так и мужчин с ВЗК(р) средние значения VSI, по сравнению с СРК, статистически значимо снижаются, р=0,006.
Сравнивая результаты рис.3.9.3.2. и 3.9.3.3. можно сказать, что с возрастом, независимо от пола, среднее значение VSI у больных ВЗК (р) статистически значимо снижается, а у больных СРК повышается.
Сравнительный анализ корреляционных связей теста VSIc другими исследуемыми психометрическими тестами при СРК и ВЗК (р) представлен в таблицах 3.9.3.4. и 3.9.3.5.
Как следует из данных таблицы 3.9.3.4., анализ линейных корреляций в группах больных СРК и ВЗК (р) до 45 лет свидетельствует о том, что если в группе больных СРК определяются очень слабые, но статистически значимые корреляции VSI с другими психотестами, то в группе больных ВЗК(р) подобных связей, пусть и слабых, не выявлено.
Как следует из данных табл. 3.9.3.5., с возрастом, в группе больных ВЗК (р) появляется взаимосвязь VSI: высокой степени прямая с личностной тревогой и средней степени с депрессией; обратная - с психологическим компонентом качества жизни.
Для проверки выявленного факта дополнительно были рассчитаны ранговые корреляции по Спирману, которые, для лучшей наглядности, представлены в виде корреляционных плеяд по П.В.Терентьеву, что позволило высветить идентичные корреляции (рисунки 3.9.3.4. и 3.9.3.5.).
Как следует из данных рис. 3.9.3.4., в возрастной подгруппе до 45 лет, как у больных СРК, так и ВЗК (р), согласно ранговым корреляциям по Спирману, показатель VSI является независимым от других психометрических тестов показателем, свидетельствующим о связи с другими личностными особенностями. Аналогичный анализ проведен в группе больных в возрастной подгруппе от 45 лет (рисунок 3.9.3.5.).
Как следует из данных рис. 3.9.3.5., общими чертами для больных СРК и ВЗК (р) в возрастной подгруппе от 45 лет, являются: а) положительные корреляционные связи показателя VSI с личностной тревогой и отрицательные с психологическим компонентом здоровья, более сильные в группе больных ВЗК (р); б) положительные корреляционные связи личностной тревоги с депрессией и актуальной тревогой; в) отрицательные корреляционные связи психологического компонента здоровья с показателями депрессии, VSI, личностной и актуальной тревоги.
Отличительными особенностями является: а) только в группе больных СРК отмечается слабой силы положительная корреляционная связь VSI с показателем депрессии; б) показатель алекситимии (TAS) в группе больных ВЗК (р) не вносит вклад в формирование эмоционально-личностных особенностей у больных ВЗК (р).
Формулировка диагноза и подходы к лечению с позиции биопсихосоциальной модели
С целью подбора индивидуализированного лечения Римским фондом в 2015 и 2016 гг. были опубликованы мультидисциплинарные модификаторы, где были введены дополнительные критерии оценки психологического и физиологического статуса больных СРК. На собственном материале представлены варианты формулировки диагноза СРК на примере клинических случаев. Клинический случай № 1
Больной Н., 39 лет был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение № 1 УКБ № 1 ПМГМУ им. И.М.Сеченова в 2015г. с жалобами на постоянную ноющую боль в околопупочной области с резким усилением при позывах к дефекации, вздутие живота, расстройства стула до 5-7 раз в день, от кашицеобразной до водянистой консистенции, ощущение неполного опорожнения кишечника, спонтанные позывы к дефекации, вынуждающие выходить из кабинета во время совещаний, частые позывы к мочеиспусканию; кроме того, утром по пути на работу, пациент вынужден останавливаться на автозаправочных станциях, там, где есть туалеты из-за позывов к дефекации; постоянное чувство страха перед возможными императивными позывами к дефекации.
Из анамнеза известно, что проблемы со стулом беспокоят с детских лет. Со слов матери пациента, еще в детские годы, по дороге в детский сад, имели место неоднократные (2-3 раза) императивные позывы к дефекации. Неоднократно обращался к врачам, состояние расценивалось как дисбактериоз, обострение хронического панкреатита и др. Проводилась соответствующая консервативная терапия с короткими периодами улучшения. После прекращения терапии, через 20 дней -1 месяц возобновлялись вышеописанные жалобы. Кроме того, по поводу частого мочеиспускания неоднократно обращался к урологам, состояние расценивалось как хронический простатит, проводилась частая антибактериальная и противовоспалительная терапия с временным эффектом.
При расспросе обращает внимание гиперопека со стороны родителей в детстве в виде частого напоминания о мытье рук, повышенного требования к качеству продуктов в питании сына.
Проведенное плановое обследование (см. главу “Материалы и методы”) позволило исключить органический генез поражения кишечника. Уровень фекального кальпротектина 34 мкг\г кала. Пациент также консультирован урологом, убедительных данных хронический простатит не получено. Состояние расценено как ГАМП.
По результатам психометрического тестирования у больного умеренная депрессия (19 баллов по опроснику БЭКа), высокий уровень личностной и актуальной тревоги (52 и 57 баллов, соответственно, по анкете Спилбергера-Ханина), группа риска по алекситимии (67 балла по анкете TAS), значение VSI 47,4 (градация от 0 до 75), снижены компоненты здоровья, как физический, так и психический.
Таким образом, согласно Multi-Dimensional Clinical Profile (MDCP), критериям Рим III, диагноз сформулирован следующим образом:
Кат.А– Основной диагноз по Рим III: Синдром раздраженного кишечника. Кат. В – Клинический модификатор: СРК-Д тип, ГАМП Кат.С – Влияние на повседневную деятельность: выраженное
Кат.Д – Психосоциальный модификатор: детские психогении,тревога (личностная и актуальная), умеренная депрессия и высокий уровень индекса VSI. Кат. Е – Физиологические особенности и биомаркеры: нет
Таким образом, у больного Н., 39 лет, СРК-Д в сочетании с ГАМП. Обращает внимание детские психогении, высокие уровни тревоги (личностная и актуальная), умеренно выраженная депрессия и высокий уровень специфической гастроэнтерологической тревоги по индексу VSI. Базовым препаратом был выбран дулоксетин в суточной дозе 30 мг. Учитывая медленное нарастание эффекта дулоксетина, на 3-4 недели были назначены противодиарейные препараты, спазмолитики, препарат растительного происхождения иберогаст по 30 кап. 2-3раза в день. Через 3-4 недели от начала терапии отмечена положительная динамика: урежение частоты стула до 3-х раз в день, уменьшения ноющих и спастических болей в животе, сохранялось вздутие живота и ощущение неполного опорожнения кишечника. Сделана попытка отменить противодиарейные препараты, спазмолитики. Наблюдения в течение 2-х недель не потребовало возобновления прежней терапии. При повторном психометрическом тестировании через 8 недель сохранялись умеренная депрессия (17 баллов), личностная и актуальная тревога (46 и 51 баллов, соответственно), индекс VSI составлял 44,7. Терапия дулоксетином в дозе 30 мг была продолжена до 24 недель. К концу 6 месячной терапии в клинической картине: стул 1-2 раза в день, исчезли боли в животе, императивные позывы к дефекации, ощущение неполного опорожнения и купированы частые позывы к мочеиспусканию. По результатам психометрического тестирования: депрессия уменьшилась с 19 баллов (исходно) до 10 баллов, личностная - с 52 баллов (исходно) до 30 баллов и актуальная – с 57 баллов (исходно) до 33 баллов. Улучшилось качество жизни. Индекс VSI составил 23,5. Оценка эффективности лечения согласно опроснику TEQ составила 29 (эффективно).
Данный пример иллюстрирует вариант яркого течения СРК по диарейному варианту в сочетании с ГАМП и психоэмоциональными нарушениями. Терапия дулоксетином в течение 24 недель демонстрирует хороший эффект как в отношении симптомов СРК, так и нарушений психоэмоциональной сферы.
Клинический случай № 2
Больная Ш., 72 лет, была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение № 1 УКБ № 1 ПМГМУ им. И.М.Сеченова в 2012г. с жалобами на боли по ходу кишечника, принимающие схваткообразный характер при позывах к дефекации, стихающие после дефекации, расстройства стула до 5-6 раз в день, метеоризм.
Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы беспокоят более 10 лет, неоднократно находилась на стационарном лечении с диагнозом: обострение хронического панкреатита. Проводимая консервативная терапия, включающая антисекреторные, спазмолитические препараты, аналоги сандостатина, с кратковременным положительным эффектом. На протяжении последних 3-4-х лет отмечает нарастание частоты стула и усиление болевого синдрома. Отмечается также нарастание тревоги, страхов по поводу возможного онкологического заболевания (ранее, близкая родственница умерла от рака поджелудочной железы).
Проведенное плановое обследование (см. главу “Материалы и методы”) позволило исключить органический генез поражения кишечника и поджелудочной железы.
По результатам психометрического тестирования у больной умеренная депрессия (20 баллов по опроснику БЭКа), высокий уровень личностной и актуальной тревоги (54 и 65 баллов, соответственно, по анкете Спилбергера-Ханина), “неалекситимический” тип личности (60 баллов по анкете TAS), индекс VSI 59,8 (градация от 0 до 75), низкие показатели психического и физического компонентов здоровья.
Таким образом, согласно MDCP, критериям Рим III, диагноз сформулирован следующим образом:
Кат.А– Основной диагноз по Рим III: Синдром раздраженного кишечника Кат. В – Клинический модификатор: СРК-Д тип Кат.С – Влияние на повседневную деятельность: среднее
Кат.Д – Психосоциальный модификатор: канцерофобия, депрессия, тревога (актуальная и личностная), высокий уровень VSI. Кат. Е – Физиологические особенности и биомаркеры: нет
Таким образом, у 72-летней пациентки СРК по диарейному варианту. На данном этапе исключена органическая патология, являющаяся причиной имеющихся жалоб. Обращает внимание умеренная депрессия, высокие уровни тревоги и специфической гастроэнтерологической тревоги по индексу VSI, а также канцерофобия, вызванная смертью близкого человека. Назначен дулоксетин в суточной дозе 30 мг. Дополнительно, на 3 недели были назначены спазмолитики, противодиарейные препараты, пробиотики. Через 3-4 недели от начала терапии отмечена положительная динамика: уменьшились боли при позывах к дефекации, стул уредился до 2-х раз в сутки, сохранялось ощущение неполного опорожнения кишечника. Потребность в продолжение терапии спазмолитиками и противодиарейными препаратами отпала. Повторное психометрическое тестирование через 8 недель показало, что сохраняется умеренная депрессия (17 баллов) и тревога (личностная – 49 баллов и актуальная – 58 баллов). Индекс VSI составлял 52,3. Терапия дулоксетином была продолжена до 24 недель. К концу 6 месяца терапии в клинической картине стул 1-2 раз в день, купированы боли в животе и ощущение неполного опорожнения кишечника. По результатам психометрического тестирования: депрессия 11 баллов, личностная тревога 45 баллов, актуальная - 44 балла, улучшились показатели качества жизни. Значение VSI составило 36,5. Оценка эффективности лечения по TEQ составила 31 (эффективно).
Данный пример демонстрирует вариант течения СРК по диарейному варианту в сочетании с выраженными психоэмоциональными нарушениями и канцерофобией у пожилой пациентки. Проводимое лечение эффективно в отношении как симптомов СРК, так и нарушений психоэмоциональной сферы. Длительность лечения составила 24 недели.