Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из актуальных задач, решение которых требует комплексного подхода с привлечением различных служб и ведомств, таких, как Министерство здравоохранения СССР и Министерство цветной металлургии СССР, ЦК профсоюза рабочих металлургической промышленности СССР, является проблема, связанная с отравлением свинцом. Хронические свинцовые интоксикации (ХСМ) занимают одно из ведущих мест в структуре профессиональной заболеваемости. (А. М. Монаенкова и др., 1986), что обусловлено значительным увеличением производства свинца и использованием его в различных отраслях промышленности (Б. А. Атчабаров с соавт., 1987) и повышением его содержания в воздухе рабочих помещений (А. В. Рощин, 1977; Н. Н. Исмаилов с соавт., 1986; Р. А. Нищий, 1986 и др.), вследствие чего возникает реальная опасность поступлении в организм работающих значительных количеств свинца (П. Н. Любчепко с соавт., 1981; О. Г. Архипова с соавт., 1982), Л. А. Зорина и Н. С. Соркииа, 1983 г.).
В регионах цветной металлургии, в частности, в Казахстане значимость этой проблемы за последний период еще более возросла, так как свинец, выделяющийся в процессе металлургического производства, а также с выхлопными газами автомобильного транспорта (Б. А. Неменко, 1985), попадает в почву с нылыо и осадками и накапливается и меч, что приводит к образованию антропогенных биогеохимичес-ких районов на значительных территориях (А. Я. Казаков, 1984; Э. П. Грановский с соавт., 1986; М. Е. Кулманов с соавт., 1987).
Диалогичная картина наблюдается во многих странах мира — в Испании (R. Collarate et al., 1982), США (Т. Д. Marlwell et al., 1983), Канаде (N. Luciano et al., 1983), Китае (Bi M-T et al., 1984), ФРГ (V. Ewer et al., 1985), Индии (S. C. Ashawa et al., 1985), Греции (V. Samonidou, 1988), Великобритании (S. J. Pocock, 1985), Польше (Z. Stanislaw et al., 1986) и др.
Например, в США ежегодно в атмосферный воздух и водоемы поступают 100 тыс. тони свинца (P. Landrigan, 1982). Поступление в организм человека свинца неблагоприятно сказывается на состоянии здоровья работающих и населения, живущего вблизи свинцовых производств. В результате народному хозяйству наносится громадный экономический ущерб (Ж. Т. Турлыбеков, 1985). Например, па Чимкентском свинцовом заводе ежегодная выплата пособий по социальному страхованию с временной утратой трудоспособности в среднем составляет более 410 тыс. руб., а в связи с инвалидностью по профзаболеваниям — более 15 тыс. руб. при этом народному хозяйству недодано продукции на сумму, превысившую 30 тыс. руб. Таким образом, ХСИ остается одной из важнейших медико-социальных проблем, характеризующихся высокой социально-экономической значимостью (Н. ф. Измеров с соавт., 1989), а вопросы охраны здоровья людей, контактирующих с вредными факторами свинцового производства продолжает быть актуальными (Н. С. Соркина, Ю. П. Евлашко, 1988).
Новые производственно-технические условия современных свинцовых производств во многом изменили клиническую картину классического сатурнизма, структуру заболеваемости по степени тяжести, в основном встречаются начальные (от 50,5 до 88,68%) и легкие (от 11,2 до 38,2) формы интоксикации, что требует новых методических подходов, комплексных и углубленных исследований на субклеточном, молекулярном уровнях, что будет способствовать расширению наших представлений о возможностях ранней диагностики, более глубокому пониманию патогенеза.
В условиях длительного действия вредных факторов свинцового производства возникновение или отсутствие заболевания в значительной мере определяется состоянием адаптивных систем, именно, эндокринная система играет важную роль в приспособлении организма к воздействиям новых факторов среды, с которым организм человека не контакти-
роиал и процессе эволюции (Л. Л. Поленов, 1979; II. Л. Дрс-жевецкая, 1983).
Не удивителен поэтому отчетливо возросший интерес к изучению влияния современного свинцового производства па эндокринную систему (П. Н. Любченко с соавт., 1979; (О. Н. Талакин, 1982; В. М. Макотченко, И. С. Сонкин, 3. И. Цюхно, 1985; М. Е. Зельцер с соавт., 1989; .Т. А. ТНотач. К. S. Korach, ,Т. А. Мс Lachian, 1985 и др.). К тому же современные представления о патогенезе сатурнизма, по-сущест-ву, обходят нарушения эндокринных органов в механизмах развития клинических синдромов. Поэтому устранение этого пробела наших знаний важно не только с теоретической, по и с практической позицил.
В экспериментальных исследованиях изучено влияние свинца л его соединении на эндокринную систему при хронической свинцовой интоксикации с оценкой морфологических изменений отдельных желез внутренней секреции. Результаты этих работ противоречивы, что, по-видимому, связано с применением различных доз свинца и его соединений, а также с отсутствием единых методических оценок и стандартизации модели. Вместе с тем, проведенный анализ выявил функциональные изменения, обычно предшествующие органическим поражениям эндокринных желез при свинцовой интоксикации (М. Е. Зельцер, 1963; Ю. Н. Талакин, 1982 и др.). Наконец, наблюдения последних лет (М. Е. Зельцер с соавт, 1987; К. Chonen, P. Felig, 1984; J. A. Thomas et al., 1985) свидетельствуют, что профессиональные вредности в свинцовом производстве могут быть факторами риска развития некоторых эндокринных заболеваний (например, сахарного диабета и поражения гонад) и в силу этого заслуживают внимания не только профпатологов, но и эндокринологов.
Практически отсутствуют клинические работы с комплексной оценкой функционального состояния эндокринной системы при ХСИ. В немногочисленных клинических исследованиях указывается, что у занятых в свинцовом производстве (основной контингент рабочих таких заводов составляют мужчины — 78%) наблюдаются нарушения функции эндокринных желез, однако механизмы этих нарушений не изучены.
В официальных документах ВОЗ н ОНН (Женева, 1980) особо подчеркивалось, что к числу малоизученных вопросов
этой патологии относится влияние свинца на эндокринную систему.
Таким образом, важность изучения изменений эндокринной системы в современных условиях свинцового производства диктуется не только теоретическими соображениями, но совершенно очевидно, что знание характера эндокринных нарушений в динамике развития профессионального сатурнизма будет способствовать более глубокому пониманию их патогенеза и поможет в разработке способов ранней диагностики профессиональных заболеваний, а также патогенетической терапии.
Диссертационная работа выполнена в рамках научной тематики отдела эндокринологии НИИ краевой патологии Минздрава Казахской ССР и связана со следующими государственными программами:
-
Общесоюзной программой научных исследований «Эпидемиология сахарного диабета в СССР», курируемой ИЭЭ и ХГ АМН СССР.
-
Подпрограммой IV Государственной программы работ по изучению этиологии и патогенеза... профзаболеваний и является фрагментом Всесоюзной комплексной программы С-04, утвержденной ГК.НТ Совета Министров СССР и Минздравом СССР.
В рамках этих направлений с 1982 года нами проводились исследовательские работы со следующими темами:
— «Состояние эндокринной системы при хронической свинцовой интоксикации» (фрагмент темы «Гигиена труда, состояние здоровья, медицинского обслуживания и вопросы патогенеза свинцовой интоксикации»). Номер государственной регистрации 01.84.0010968 (1982—1985 гг.).
—«Вопросы организации, медицинской и экономической эффективности раннего выявления сахарного диабета с помощью автоматизированных методов определения гликемии» (фрагмент темы «Разработать рациональные методические подходы к сплошной диспансеризации населения Казахстана»). Номер государственной регистрации 01.86.006018 (1983—1987 гг.).
—«Разработать методы патогенетической терапии свинцовой интоксикации путем коррекции нарушений функции эндокринной системы» (фрагмент темы «Разработать комплексные санитарно-гигиенические мероприятия для рабочих и населения регионов цветной металлургии»). Номер государственной регистрации (1986—1990 гг.). 4
Данная работа направлена на улучшение состояния здоровья рабочих свинцового производства и оздоровление больных хронической свинцовой интоксикацией с учетом нарушений у них функции эндокринной системы.
Цели и основные задачи исследования. Целью работы явилось изучение эндокринной системы у мужчин, работающих в условиях свинцового производства, а также их роли і генезе клинических проявлений ХСИ н разработка на этой основе методов ранней диагностики и патогенетической ерапии.
При этом были поставлены следующие задачи:
-
Изучить функциональное состояние системы гипофиз-юра надпочечников, гипофиз-щитовидная железа, гипофиз--онады у работающих в свинцовом производстве и у больных атурнизмом.
-
Исследовать (у указанных коптингентов) инкреторную функцию поджелудочной железы и околощитовидных желез.
-
Выяснить роль эндокринных нарушений в генезе сатуп-шзма.
-
Установить практическую ценность гормональных ло-сазателей как дополнительных объективных критериев для щагиостики ХСИ.
-
Разработать принципы лечебно-профилактических под-адов, способствующих коррекции эндокринных нарушений і повышению эффективности терапии ХСИ.
Таким образом, настоящая работа направлена на решение іажной научной ц медико-социальной проблемы, имеющей юлыпое народнохозяйственное значение.
В результате проведенных исследований на защиту выно-ятся следующие основные положения.
1. Свинцовая интоксикация закономерно сопровождается іазвитием гормональных нарушении в системе гппофиз-пери-зерическне железы. Первые признаки воздействия свинца на ндокринную систему возникает уже у практически здоро-ых рабочих; по мере увеличения длительности контакта со винцом изменения, как правило, прогрессируют и становятся [аксимальнымн у больных сатурнизмом.
'2. Генез эндокринных нарушений при свинцовой интокси-ации сложен и включает как непосредственные воздействия а эндокринные железы, так и влияние на гипофизарпые егуляторные механизмы.
3. Эндокринные нарушения при сатурнизме, как правило, ротекают субклинически (исключение составляют наруше-
нйй гормональной активности гонад), однако они имеют важное значение в патогенезе ряда синдромов ХСИ.
4. Коррекция гормональных нарушений является методом патогенетической терапии профессионального сатурнизма, повышающим эффективность лечения.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования. В настоящей работе впервые в клинических условиях па основе исследования концентрации гормонов в крови:
выявлены существенные клинико-лабораторные изменения в системе гипофиз-щитовидная железа 'у мужчин при ХСИ, выражающиеся в угнетении тиреоидной функции, протекающем латентно или в легкой форме;
показана роль изменения тиреоидной функции в развитии свинцовой анемии — одного из характерных клинических проявлений ХСИ;
выявлена взаимосвязь между развитием часто наблюдающегося у больных ХСИ хронического гастрита с пониженной кислотообразующей функцией и функциональной активностью эндокринных желез;
показано, что гормональные нарушения в системе гипофиз-гонады, способствующие развитию импотенции, отно сятся к одним из характерных клинических проявлений евин цовой интоксикации, которые возникают даже на ранни? стадиях и позволяют определить степень тяжести сатур пизма;
путем исследования инкреторной функции поджелудоч ной железы подтверждена гипотеза, рассматривающая хро ннческое воздействие свинца как фактор риска, способствую щии возникновению сахарного диабета;
изучена паратиреоидная функция при сатурнизме и ус тановлено, что влияние свинца на обмен кальция опосредует ся усилением паратиреоидной активности; .
— установлено, что угнетения глюкокортикоидной актив пости коры надпочечников, как правило, в современных про изводственных условиях не возникает;
выявлена взаимосвязь между усилением минералокор тикоидной функции коры надпочечников и выделением евин ца с мочой из организма;
показана возможность применения радиоиммунологи ческих методов определения гормонов для оценки степени тя жести свинцовой интоксикации;
установлено, что стойкая гиперкортизолемия, сниженн уровня тестостерона и инсулина, повышение активности оке
лощитовидных желез имеют значение в патогенезе гипертрофического остеопороза у больных ХСИ.
Результаты исследования показали очень высокую чувствительность эндокринной системы к ХСИ, что свидетельствует о возможности использования данных о нарушении ее функции для ранней диагностики сатурнизма, прогнозирования тяжести течения, формирования группы риска, нуждающейся в профилактических мероприятиях,
Практическая значимость работы. Результаты работы Показали, это эндокринные нарушения, наблюдаемые у занятых в свинцовом производстве, являются определяющими факторами, которые позволяют выделить группу риска для последующего диспансерного наблюдения. Предложенные методы обследования рабочих при свинцовой интоксикации использованы в качестве оценки нарушений функции эндокринной системы и для неспецифической диагностики степени тяжести сатурнизма.
В частности, проведенные исследования позволили:
установить значение ахилометрии при массовом обследовании рабочих для выделения группы, нуждающейся в более глубоком изучении щитовидной железы с помощью рз-днонуклидных способов определения гормонов;
выделить группу риска .и вести диспансерное наблюдение за мужчинами с нарушениями функции половых желез;
— обосновать возможность применения радиопуклидных методов определения гормонов в крови в качестве биологического активного индикатора раннего воздействия свинца на организм человека;
определить тактику лечения с учетом преимущественного нарушения функции тех или иных эндокринных желез;
рекомендовать использование тиреоидина и половых гормонов, как метод патогенетической терапии при ХСИ.
Указанная выше практическая ценность обуславливает необходимость более широкого внедрения в практику проф-патологических клиник и медико-санитарных частей, обслуживающих свинцовые производства, комплекса методов исследования эндокринной системы, участие эндокринолога в проведении ежегодных массовых осмотров рабочих. Выполнение практических рекомендаций по диагностике, диспансеризации, профилактике и лечению больных сатурнизмом позволило получить более эффективные результаты, что способствовало сохранению трудоспособности рабочих и снижению их инвалидности.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенных исследований включены в комплексный план гигиенических, физиолого-эргономических, организационных и медико-биологических мероприятий по охране труда, улучшению медико-санитарного обслуживания и снижению заболеваемости работающих на предприятиях цветной металлургии, утверждены Минздравом Казахской ССР, Министерством СССР, в последующем внедрены в поликлинике Чимкентского свинцового завода (ЧСЗ), городской больнице №2 г. Чимкента и профпатологической клинике г. Усть-Каменогорска НИИ краевой патологии Минздрава Казахской ССР. На основе полученных результатов предложен способ определения степени тяжести свинцовой интоксикации (авторское свидетельство на изобретение № 1456894) и внесено рационализаторское предложение. Материалы диссертации использованы при написании монографии «Очерки профессиональной эндокринологии» и доложены на Всесоюзных конференциях «Эндокринная система организма и вредные факторы внешней среды» (1983, 1987 гг.) и на III Всесоюзном съезде эндокринологов (1989 г.).
Для внедрения полученных результатов в практику проводилась систематическая работа с цеховыми врачами промышленных поликлиник и профпатологических клиник, семинары, конференции, опубликованы статьи, методические рекомендации, написано ^информационное письмо. Фрагменты работы являются одним из разделов Общесоюзной программы научных исследований «Эпидемиология сахарного диабета в СССР», имеющей большое народнохозяйственное значение (А. Г. Мазовецскин, 1983), а также использованы при составлении «Медико-географического атласа Казахстана». Кроме того, теоретические материалы получили отражение в лекционных курсах по профпатологии на кафедре гигиены труда и профпатологии Харьковского института усовершенствования врачей, а также в МОНИКИ, в Алма-Атинском, Актюбинском и Семипалатинском медицинских институтах.
Разработанный и внедренный нами в практику здравоохранения комплексный подход и план лечебно-профилактических, санитарно-просветительных мероприятий способствовали сохранению трудоспособности работающих в свинцовом производстве Казахстана.
Внедрение также осуществляется путем организации республиканских научно-практических конференций (Алма-Ата,
Э89 г.), на которых обсуждаются вопросы профессиональной идокринологии. Материалы конференции изданы в виде те-атического сборника.
Апробация работы. Основные положения диссертации до-ожены и обсуждены на:
— II и III Всесоюзных конференциях «Эндокринная спс-
ема организма и вредные факторы внешней среды» (Ленин-
рад, 1983, 1987 г.);
-— Всесоюзной конференции «Социально-гигиенические роблемы охраны здоровья рабочих промышленных пред-риятий» (Новокузнецк, 1985., ДСП);
XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Москва, 1987 г.);
Всесоюзной конференции по медицинской географии Ленинград, 1987 г.);
— Всесоюзной конференции иммунологов (Ангарск, 1987);
III Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 989 г.);
Всесоюзной конференции «Проблема мониторинга за ідоровьем населения промышленных городов» (Ангарск, 989 г.);
Объединенном съезде гигиенистов, эпидемиологов, мнк-юбиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана Чимкент, 1985 г. ДСП);
1 съезде невропатологов, нейрохирургов, психиатров і психиатров-наркологов Казахской ССР (Алма-Ата, 1987 г.);
Республиканской научно-практической конференции эндокринологов Казахстана (Алма-Ата, 1989 г.).
Диссертационная работа обсуждена на конференции тера-іевтического отделения ИЭЭ и ХГ АМН СССР (10 октября 1988 г.) и в профпатологнческом и терапевтическом отделе-шях МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (19 октября 1988 г.), НИИ гигиены труда и профзаболеваний АМН 1ХСР (8 февраля 1989 г.) и рекомендована к защите па Ученом совете НИИ краевой патологии Минздрава Казахской ССР (23 мая 1989 г.) и па межэтнической конференции ВЭНЦ АМН СССР (18 сентября 1989 г.).
ГГубликации. По теме диссертации опубликовано 44 научных работ в журналах, материалах Всесоюзных съездов и конференций, сборниках центральных издательств, в том числе одна монография. Издан всесоюзный комплексный план, получены авторские свидетельства на изобретение и одно рационализаторское предложение.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из вве-
дения и 10 глав: собственных исследований, заключения и выводов, указателя литературы, содержащего 555 источников, из них — 302 работы отечественных и 253 — иностранных авторов. Работа изложена на 265 страницах машинописи, содержит 45 таблиц и 18 рисунков.
Решение поставленных в диссертации задач осуществлялось в клинических отделениях эндокринологии и профпато-логии НИИ краевой патологии Казахской ССР (директор доктор мед. наук В. А. Козловский) и терапевтическом отделении ВЭНЦ АМН СССР (профессор Н. Т. Старкова). Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность коллективу этих институтов и руководителям отделений профессору II. Т. Старковой, член-корреспонденту АН Каз. ССР профессору Б. А. Атчабарову, кандидату мед. наук Н. Н. Ис-маилову, заслуженному деятелю науки РСФСР, профессору В. Г. Снецивцевой и профессору М. Е. Зельцеру за оказанную научную консультационную помощь в работе и рецензентам данной работы профессорам Г. И. Белоскурскон, Л. Г. Мазо-всцскому, Л. А. Лукашову и докторам медицинских наук Г. Г. Мамаевой и А. И. Бухмапу.
