Введение к работе
Актуальность темы исследования
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является широко распространенным заболеванием как в Российской Федерации, так и во всем мире. С 1970 по 2002гг. уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний снизился с 63% до 52%, в то время как смертность от ХОБЛ возросла вдвое [Jemal A. et al. 2005].
Согласно определению ХОБЛ, сформулированному в глобальной инициативе по диагностике, лечению и профилактике (GOLD), помимо поражения легких для нее характерно развитие системных проявлений [GOLD 2008], в частности, остеопороза. По данным ряда исследований, частота остеопороза при ХОБЛ больше, чем в популяции [Smith B.J et al. 2005, De Vries F. et al. 2007], не только в результате лечения, но и патогенетических особенностей заболевания. Было показано, что у мужчин с ХОБЛ частота переломов позвонков в 2,6 раза выше, а шейки бедра - в 1,4 раза выше, чем у мужчин того же возраста без ХОБЛ [. et al. 2010].
Российские эпидемиологические исследования показали, что среди населения старше 50 лет ежегодная частота переломов проксимальных отделов бедра составляет 105,9 на 100 000 населения [Насонов Е.Л. 2008]. Среди европейского населения у лиц старше 50 лет частота переломов шейки бедренной кости составляет около 290 на 100 000 населения, у женщин – более 400 на 100 000, у мужчин – около 140 на 100 000 [Dhanwal D.K. et al. 2011]. По данным национального фонда остеопороза США, около 10 миллионов американцев имеют остеопороз, из них примерно 8 миллионов - женщины [Sweet M.G. et al. 2009].
В исследовании TORCH были определены основные причины смерти у больных ХОБЛ. На первом месте стоит дыхательная недостаточность (35%) в результате прогрессирования основного заболевания или присоединения осложнений, таких как пневмония. На втором месте – сердечно-сосудистые заболевания (26%), среди них инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и внезапная сердечная смерть (16%). На третьем месте – онкологические заболевания (21%) как легких, так и другой локализации. На «другие известные причины» смерти приходится 10%. У 8% пациентов точную причину смерти установить не удалось. В эти суммарные 18% процентов, очевидно, и вошла смертность в результате переломов на фоне остеопороза у больных ХОБЛ [Lorcan P. et al. 2007].
Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями - нетравматическими переломами позвоночника и трубчатых костей, в результате чего повышается заболеваемость, инвалидность и смертность среди лиц пожилого возраста. Таким образом, возрастают материальные затраты в области здравоохранения. Наличие остеопороза у пациента с ХОБЛ ухудшает его качество жизни и способно усугубить течение основного заболевания.
Было установлено, что среди всех больных с переломом шейки бедра более 6% имеют ХОБЛ. Смертность в течение первого года у больных ХОБЛ после перелома шейки бедра увеличивается в 3-5 раз по сравнению с больными ХОБЛ того же возраста и стадии заболевания без переломов [. 2008].
Высокая частота ХОБЛ и остеопороза, социальная значимость и недостаточная изученность их сочетания определяют актуальность проведения данного исследования.
Цель исследования
Цель исследования состояла в изучении метаболизма костного скелета у больных хронической обструктивной болезнью легких и сопоставления параметров этого метаболизма с выраженностью системного воспаления, тяжестью дыхательной недостаточности, степенью легочной гипертензии.
Задачи исследования
-
Выявление биохимических признаков системного воспаления при ХОБЛ: провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина 6), фибриногена, С-реактивного белка, лейкоцитов, СОЭ.
-
Оценка плотности костной ткани при помощи денситометрии у больных ХОБЛ и в группе сравнения.
-
Исследование показателей костного метаболизма (сывороточного остеокальцина и С-телопептидов) у больных ХОБЛ и в группе сравнения.
-
Изучение корреляции между показателями спирометрии, бодиплетизмографии, активностью маркеров воспаления, выраженностью дыхательной недостаточности, легочной гипертензии, выявленной при ЭхоКГ с одной стороны, и характером и степенью нарушений костного метаболизма с другой.
-
Сравнение активности показателей костной резорбции и синтеза у больных ХОБЛ и женщин в постменопаузе.
-
Разработка рекомендаций для своевременной диагностики подобных нарушений, а также их предупреждения и лечения у больных ХОБЛ.
Научная новизна
В проведенном исследовании впервые в нашей стране проведена комплексная оценка влияния выраженности системного воспаления и дыхательной недостаточности на развитие нарушений костного метаболизма у пациентов с ХОБЛ. Впервые изучалась возможная взаимосвязь между выраженностью легочной гипертензии и степенью нарушения костного метаболизма у больных ХОБЛ.
Впервые было установлено, что у мужчин с III-IV стадией ХОБЛ частота и выраженность остеопороза превосходит, а у мужчин со II стадией ХОБЛ – равна таковой у женщин в постменопаузе той же возрастной группы без заболеваний легких.
В данном исследовании впервые были определены особенности нарушения резорбтивной и синтетической активности костной ткани у больных ХОБЛ по сравнению с женщинами в постменопаузе, так как разработанные для диагностики и лечения постменопаузального остеопороза рекомендации не всегда оправданно используются для лечения остеопороза на фоне ХОБЛ в связи с отсутствием четких рекомендаций по диагностике и лечению остеопороза при этом заболевании.
Практическая значимость
Выявлена необходимость проведения рентгеновской денситометрии пациентам с II-IV стадией ХОБЛ для ранней диагностики с целью начала профилактики и лечения остеопороза.
Описаны особенности нарушения резорбтивной и синтетической активности костной ткани у больных ХОБЛ, согласно которым рекомендовано применение стронция ранелата и витамина Д для профилактики и лечения остеопороза у данной группы пациентов.
Внедрение результатов в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены в работу пульмонологического и общетерапевтического отделения клиники пропедевтики внутренних болезней университетской клинической больницы №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова (далее – УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Частота остеопении и остеопороза у пациентов с III-IV стадией ХОБЛ достоверно превышает таковую у больных со II стадией ХОБЛ.
-
Частота остеопении и остеопороза у мужчин старше 50 лет, страдающих ХОБЛ, сравнима с таковой у женщин того же возраста в постменопаузе без заболеваний легких в анамнезе.
-
Минеральная плотность костной ткани у больных ХОБЛ снижается вследствие хронического системного воспаления и дыхательной недостаточности.
-
Снижение минеральной плотности костной ткани у больных ХОБЛ характеризуется понижением активности остеобластов в сочетании с повышением активности остеокластов.
-
На активность остеобластов при ХОБЛ негативно влияет как системное воспаление, так и терапия 2-агонистами короткого действия.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализ полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах проведения работы: от постановки задач, их реализации до обсуждения научных данных в научных публикациях и докладах и внедрения результатов исследования в практику.
Публикации
По тем диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 в научных журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы
Работа апробирована 19.03.12 на научно-методической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (протокол №12).
Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях:
-
Итоговая Всероссийская научная конференция молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2010 г.)
-
Итоговая Всероссийская научная конференция молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2011 г.).
Объем и структура работы
Материалы диссертации изложены на 154 страницах машинописного текста, иллюстрированы 48 рисунками и 11 таблицами. Указатель литературы содержит 125 библиографических источников (10 отечественных и 115 иностранных авторов).
Работа осуществлялась в период с октября 2008 года по июль 2011 года на базе пульмонологического (зав. отделением к.м.н. Н.И. Кокина), кардиологического (зав отделением д.м.н., профессор О.М. Драпкина), общетерапевтического (зав. отделением С.В. Миронов) отделений и отделения интенсивной терапии (зав. отделением Я.А. Либет) клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко (директор – академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин) университетской клинической больницы №2 (главный врач – С.Ю. Карпов) Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова, а также на базе рентгенологического отделения (зав отделением – Е.В. Боева) Электростальской центральной городской больницы (главный врач – А.В. Афонин)
Для статистической компьютерной обработки данных применялся пакет программ “Statistica for Windows 6.0” (StatSoft, Inc., 2001, USA).
