Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 13
1.1 Определение пневмонии и особенности внебольничной пневмонии в организованных коллективах 13
1.2 Этиология внебольничной пневмонии 16
1.3 Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии 19
1.4 Доказательная база коротких курсов антибактериальной терапии 24
1.5 Преимущества краткосрочных режимов антибиотикотерапии 29
1.6 Длительность антибактериальной терапии: современная практика 31
1.7 Критерии для определения оптимальной продолжительности антибиотикотерапии 33
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 38
2.1 Общая клинико-анамнестическая характеристика пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения исследуемых групп 38
2.2 Характеристика пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения без факторов риска неэффективности терапии 42
2.3 Характеристика пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения с факторами риска неэффективности терапии 2.4 Инструментальные методы исследования 52
2.5 Лабораторные методы исследования 53
2.6 Оценка клинической, микробиологической эффективности исследуемых режимов антибактериальной терапии 54
2.7 Оценка безопасности терапии и комплаентности исследуемых режимов антибактериальной терапии 55
2.8 Фармакоэкономический анализ исследуемых режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии нетяжелого течения 56
2.9 Статистические методы обработки данных 59
ГЛАВА 3 Результаты собственного исследования 61
3.1 Клинико-инструментальные и лабораторные характеристики больных с внебольничной пневмонией основной и контрольной групп, получавших амоксициллин 61
3.1.2 Клинико-инструментальные и лабораторные характеристики больных с внебольничной пневмонией основной и контрольной групп, получавших амоксициллин по запланированным визитам 66
3.1.3 Оценка рентгенологических изменений у больных с внебольничной пневмонией основной и контрольной групп по запланированным визитам 82
3.1.4 Оценка клинической, микробиологической эффективности и комплаентности лечения у больных с внебольничной пневмонией нетяжелого течения без факторов риска 83
3.1.5 Анализ нежелательных явлений лечения амоксициллином у больных с внебольничной пневмонией нетяжелого течения без факторов риска основной и контрольной групп 85
3.2 Клинико-инструментальные и лабораторные характеристики больных с внебольничной пневмонией с факторами риска неэффективности терапии основной и контрольной групп, получавших левофлоксацин 87
3.2.1 Клинико-инструментальные и лабораторные характеристики больных с внебольничной пневмонией с факторами риска неэффективности терапии по запланированным визитам 91
3.2.2 Оценка рентгенологических изменений у больных с внебольничной пневмонией основной и контрольной групп по запланированным визитам 97
3.2.3 Оценка клинической, микробиологической эффективности и комплаентности лечения у больных с внебольничной пневмонией нетяжелого течения с факторами риска неэффективности терапии 99
3.2.4 Анализ нежелательных явлений лечения левофлоксацином у больных с внебольничной пневмонией нетяжелого течения с факторами риска основной и контрольной групп 100
4 Фармакоэкономический анализ исследуемых режимов антибиотикотерапии нетяжелой внебольничной пневмонии 102
4.1 Фармакоэкономический анализ антимикробной терапии внебольничной пневмонии нетяжелого течения у пациентов без факторов риска неэффективности терапии 102
4.2 Фармакоэкономический анализ антимикробной терапии внебольничной пневмонии нетяжелого течения у пациентов с факторами риска неэффективности терапии 103
ГЛАВА 5 Обсуждение результатов исследования 105
Заключение 118
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список сокращений 122
Список литературы 124
- Этиология внебольничной пневмонии
- Характеристика пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения без факторов риска неэффективности терапии
- Клинико-инструментальные и лабораторные характеристики больных с внебольничной пневмонией основной и контрольной групп, получавших амоксициллин по запланированным визитам
- Фармакоэкономический анализ антимикробной терапии внебольничной пневмонии нетяжелого течения у пациентов с факторами риска неэффективности терапии
Этиология внебольничной пневмонии
Анализ структуры ВП свидетельствует, что у 80-90% пациентов, особенно молодого возраста, наблюдаются пневмонии нетяжелого течения [182, 186]. Исследование, проведенное С.А. Рачиной и соавт. (2007г.) при изучении особенностей диагностики, лечения и профилактики ВП у взрослых пациентов в многопрофильных стационарах различных регионов РФ показывает, что нетяжелая ВП наблюдалась в среднем в 70,5% случаев (2 377 из 3 371), тяжелая – в 29,5% (995 из 3 371) [48].
Согласно рекомендаций российского респираторного общества по лечению ВП [9] при нетяжелой ВП предусмотрен пероральный режим приема антибактериальных препаратов (при достаточной комплаентности больного). Среди этой категории пациентов рекомендовано выделять 2 группы, которые различаются между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.
В первую группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавших в последние 3 мес. антибактериальные препараты. У этих больных адекватный клинический эффект может быть достигнут при применении пероральных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются амоксициллин или «современные» мaкролидные антибиотики. Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении на атипичную этиологию заболевания (M. pneumoniae, C. pneumoniae) [70, 80].
Рекомендуемый для лечения нетяжелой ВП амоксициллин обладает достоинством высокой активности в отношении ключевого возбудителя ВП – пневмококка, в том числе штаммов, демонстрирующих устойчивость к амоксициллину in vitro. Кроме того, амоксициллин в РФ действует на большинство штаммов другого актуального возбудителя ВП – гемофильной палочки.
Амоксициллин, полусинтетический антибиотик группы пенициллинов широкого спектра действия, применяется в клинической практике более 45 лет. Препарат обладает выраженным бактерицидным эффектом в отношении часто встречающихся, этиологически значимых, респираторных патогенов. Для амоксициллина характерны: минимальная зависимость эффекта от концентрации – выраженный бактерицидный эффект достижим при концентрации антибиотика всего в 4 раза выше минимальной подавляющей концентрации (MПК 90) для возбудителя инфекции. Одной из отличительных черт амоксициллина является лучшая, чем у других аминопенициллинов, фармакокинетика (ФК). Амоксициллин полнее и быстрее всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), пища не оказывает влияния на его абсорбцию, что ведет к созданию высоких и стабильных концентраций в крови и органах-мишенях. Кроме того, из-за малой остаточной концентрации в органах пищеварения амоксициллин не оказывает выраженного влияния на нормальную кишечную микрофлору. Существует взаимосвязь фармакодинамики (ФД) и ФК, которые обеспечивают надежную эрадикацию патогенных бактерий. In vitro амоксициллин значительно превосходит ампициллин по активности в отношении пневмококка, но менее активен против энтерококков, составляющих основу нормальной микрофлоры кишечника. Два аминопенициллина значительно отличаются друг от друга по фармакокинетическим свойствам [52]. Амоксициллин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и обладает высокой, стабильной биодоступностью. Прием пищи существенно не влияет на биодоступность амоксициллина и ухудшает всасывание ампициллина.
В сравнительном исследовании И.А. Гучева (2003г.) установлена высокая клиническая эффективность амоксициллина (89,6%) при лечении ВП легкого и среднетяжелого течения без сопутствующей патологии, не зависящая от этиологии и тяжести заболевания [18].
Во вторую группу включены пациенты ВП нетяжелого течения с факторами риска, т.е. получавшие в последние 3 мес. антибактериальные препараты и больные сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет, заболевания печени, хроническая почечная недостаточность, злоупотребление алкоголем, истощение, курение), что способно повысить вероятность участия в этиологии заболевания грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами антибиотикорезистентности), а также ко-инфекции и обусловить его неблагоприятный исход. У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть достигнут при назначении пероральных форм антибиотиков, как и у пациентов 1 группы.
В качестве препарата выбора рекомендуются «защищенные» аминопенициллины. Альтернативой комбинированной терапии комбинации -лактамами и макролидами может быть применение «респираторных» фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии [24].
Левофлоксацин сохраняет высокую активность в отношении пневмококка: частота выявления устойчивости к препаратам данной группы в европейских странах составляет около 1%, в ряде стран (Италия, Испания) этот показатель достигает 2–3% [42, 64].
В октябре 2003 года решением комиссии FDA (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США) впервые одобрен короткий курс антибиотикотерапии при ВП с применением левофлоксацина в дозе 750 мг в сутки [204] по результатам целого ряда рандомизированных исследований коротких курсов [88, 103, 122, 156]. Потенциальный интерес был связан не случайно именно с высокодозной терапией левофлоксацином, так как исходя из представлений о фармакокинетике и фармакодинамике фторхинолонов, обладающих дозозависимой активностью (т.е. антимикробное действие фторхинолонов зависит от создаваемых концентраций антибиотика), при этом наилучшим фармакодинамическим параметром, коррелирующим с эрадикацией бактерий, является отношении AUC (величина площади под Рисунок 1 Соотношение AUC/МПК левофлоксацина в дозировках 750 и 500 мг [111] фармакокинетической кривой) к максимально подавляющей концентрации (МПК). Надежным предиктором эрадикации Streptococcus pneumoniae является отношение свободной AUC/МПК30 [213]. Применение препарата в более высокой дозе позволить сократить сроки лечения без снижения его эффективности и, вероятно, будет сопровождаться меньшим риском возникновения антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов [89, 203]. Так для левофлоксацина в дозе 750 мг показатель AUC/МПК достигает 82,2, а для левофлоксацина в дозе 500 мг показатель составляет 48 рисунок 1 [111].
Характеристика пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения без факторов риска неэффективности терапии
Набор материала, использованного в работе, осуществлялся в период с 2007г. по 2012г. на базе пульмонологических отделений ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ.
Всего в сравнительное исследование разных режимов терапии включено 145 мужчин молодого возраста из организованных коллективов (военнослужащие) с внебольничной пневмонией нетяжелого течения. В исследование первого этапа отобрано 85 пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения без факторов риска неэффективности терапии и лечением амоксициллином внутрь. На втором этапе в исследование по изучению короткого курса лечения левофлоксацином включены 60 пациентов молодого возраста с внебольничной пневмонией нетяжелого течения, имеющие факторы риска неэффективности терапии.
Во время исследования соблюдались этические нормы, изложенные в текущей редакции Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (Эдинбург, 2000г.) и Правил клинической практики в Российской Федерации, утвержденных Приказом Минздрава РФ №266 от 19.06.2003г. Всеми участниками исследования было подписано информированное добровольное согласие.
Для оценки клинической, бактериологической эффективности, безопасности и переносимости лечения нетяжелой ВП с использованием короткого курса амоксициллина и левофлоксацина в течение 5 дней, в сравнении со стандартным курсом 7-10 дней в пульмонологическом отделении проведено открытое проспективное рандомизированное сравнительное исследование. В исследования включались ранее здоровые пациенты мужского пола молодого возраста с клинико-рентгенологически документированной BП нетяжелого течения, находящиеся на стационарном лечении. Результаты обследования вносились в специально разработанную индивидуальную регистрационную карту (ИРК). Критериями диагноза ВП являлись рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани и наличие не менее двух клинических/лабораторных критериев из числа следующих: лихорадка 38С (при аксиллярной термометрии); продуктивный кашель; физические признаки пневмонии (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного звука и др.); лейкоцитоз 10109/л и/или палочкоядерный сдвиг ( 10%).
Критериями исключения были: 1) тяжелое течение ВП; наличие по шкале SMRT-CO 2 и более баллов; 2) системная антибактериальная терапия (АБТ) за неделю и меньше до госпитализации; 3) сопутствующие болезни, при которых лечение амоксициллином нецелесообразно; 4) перенесенные в прошлом пневмонии чаще, чем 2 раза в год; 5) непереносимость амоксициллина, левофлоксацина, аллергические реакции на препараты пенициллинового и/или фторхинолонового ряда; 6) потребность в одновременном назначении других системных антимикробных препаратов.
В отобранных путем рандомизации с использованием таблицы случайных чисел равных по численности 4 группах больных перед началом лечения было проведено количественное сопоставление основных клинических показателей по доменам: 1) жалобы и анамнез (частота и выраженность кашля, одышки, плевральных болей, объем и гнойность мокроты, индекс курения; 2) данные объективного клинического исследования (индекс массы тела, сопутствующие проявления ОРЗ (синусит, ринофарингит, тонзиллит, бронхит), результаты физического исследования (температура тела, частота дыхания, пульса, артериальное давление, укорочение перкуторного тона, крепитация, показатели пульсоксиметрии); 3) данные комплексного лабораторного исследования (общий анализ крови, мочи, мокроты, биохимические показатели (билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, СРБ), микрофлора мокроты (частота роста значимых возбудителей, их структура, изменения в динамике); 4) предшествующее лечение антибиотиками, НПВП, бромгексином; 5) чувствительность микрофлоры мокроты к антибиотикам, нежелательные явления проводимой фармакотерапии.
Пациентам, соответствующим критериям включения/исключения, назначался антибактериальный препарат (1 этап исследования: для 2-х групп, назначался амоксициллин; 2 этап исследования - для 2-х групп, которым в лечении был назначен левофлоксацин) согласно схеме рандомизации в течение 5 дней (основная группа) или 7-10 дней (контрольная группа), длительность приема препарата в контрольной группе (7 или 10 дней, соответственно) определялась врачом-исследователем.
Всем пациентам проводилось обследование в соответствии с существующими стандартами диагностики и лечения BП [11, 22]. Исходно и в динамике выполнялось обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиографическое исследование, оценивались симптомы BП, данные физикального исследования, температура тела, АД, ЧСС, ЧДД, определялась сатурация кислорода (SaО2).
Наличие и выраженность симптомов и признаков пневмонии не имеющих градации оценивались по определению среднего бала. Для кашля, одышки, экспекторации мокроты, плевральной боли: 1 балл – отсутствует признак, 2 балла – слабый, 3 балла – умеренный, 4 балла – выраженный. Для характера мокроты: 1 балл – отсутствует, 2 балла – слизистая, 3 балла – слизисто-гнойная, 4 балла – гнойная. Для хрипов/крепитации, притупления перкуторного звука: 1 балл – есть, 2 балла – нет.
Клинико-инструментальные и лабораторные характеристики больных с внебольничной пневмонией основной и контрольной групп, получавших амоксициллин по запланированным визитам
У пациентов обеих групп, проходивших лечение в пульмонологическом отделении, отмечалась лихорадка 38С и выше, и в среднем составила 38,5±10С в основной и 38,8±10С в контрольной группах. Среднее значение ЧСС в основной группе составило 97,1±11,8 ударов в минуту, а среднее значение ЧДД – 17,6±1,1 в минуту. У пациентов контрольной группы ЧСС составила 93,3±10,5 ударов в минуту, а ЧДД 17,5±1,5 в минуту соответственно. Средний уровень САД в группе краткосрочного режима терапии составил 112,2±10,5 мм рт.ст., а ДАД – 71,3±7,1 мм рт.ст. У пациентов традиционного курса САД было в среднем 112,5±8,4 мм рт.ст., а ДАД – 69,0±5,8 мм рт.ст. Среднее значение оксигенации крови у пациентов основной группы составило 97,7±1,5%, в группе контроля – 98,1±1,1%.
Выраженность симптомов кашля, плевральной боли были одинаковыми в исследуемых группах при бальной оценке и соответствовали умеренной и слабой степени (3,1-2,9 балла) и (1,5-1,3 балла). Средний балл выраженности симптомов представлен в таблицах (таблица 13, 14, рисунок 4).
Наличие физикальных «классических» признаков пневмонии (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, укорочение перкуторного звука) в виде крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов обнаружены в 100% случаев в обоих группах. Таким образом, по клинико-инструментальным параметрам, характеристикам выраженности основных клинических симптомов обе группы лечения внебольничной пневмонии амоксициллином не различались (р 0,05), кроме симптома «кашель».
Статистически значимые различия (р=0,01) между группами лечения больных с ВП амоксициллином обнаружены только при оценке выраженности (слабый и/или выраженный кашель) кашля методом Хи-квадрат (рисунок 5). Так выраженный кашель отмечали 11,9% пациентов, рандомизированные в группу краткосрочного лечения, и полное отсутствие симптома отмечалось в группе стандартной терапии. И наоборот, в группе стандартного лечения амоксициллином слабый кашель встречался у 14% пациентов, включенных в исследование, когда в основной группе терапии данный признак отмечали только 2,4% больных с ВП. Рисунок 5 Частота выраженности симптома кашля в исследуемых группах
(исходно) По данным рентгенологического исследования, у пациентов основной группы (таблица 16) двустороннее поражение отмечалось в 3 (7,1%) случаях, а одностороннее – в 39 (92,8%), причём пневмоническая инфильтрация локализовалась в левом легком в 15 (38,4%) случаях, в правом – у 24 (61,5%) пациентов. Наиболее часто (33,3%) поражалась нижняя доля левого легкого. Плевральный выпот был диагностирован у 1 пациента (2,4%).
Рентгенологические изменения в контрольной группе больных с ВП распределились следующим образом: двустороннее поражение отмечалось у 1 больного (2,3%), одностороннее – у 42 (97,7%), из них пневмоническая инфильтрация визуализировалась одинаково у 21 пациента (50%) в правом и левом легком. Преимущественно, как и в основной группе, инфильтрация легочной ткани определялась чаще в нижней доле левого легкого (33,3%). Плевральный выпот был диагностирован у 1 пациента (2,3%). Различий в группах по локализации поражений не получено (р 0,05).
У пациентов с ВП, получавших лечение в основной группе, в остром периоде болезни среднее количество лейкоцитов в среднем составляло 11,9±4,9109/л (таблица 17).
Клинико-инструментальные и лабораторные характеристики больных с внебольничной пневмонией основной и контрольной групп, получавших амоксициллин по запланированным визитам При оценке клинической эффективности исследуемых режимов АБТ анализировались наиболее значимые клинические симптомы и/или признаки: лихорадка, кашель, экспекторация и характер мокроты, плевральная боль; физикальные признаки: хрипы, притупления перкуторного звука.
При поступлении гипертермия отмечалась у 41 пациента группы лечения амоксициллином коротким курсом (97,6%) и 42 пациентов группы длинного курса (97,7%), средние цифры составляли 38,5±0,60С и 38,4±1,30С соответственно (рисунок 6). На 3 сутки (2 визит) температура тела выше 37,50С сохранялась у 2 пациентов в каждой исследуемой группе, при этом не превышала 38,50С. Соответственно, нормализация температуры тела в обеих группах лечения амоксициллином наблюдалась в 95% случаев. И к завершению полных 5 дней терапии амоксициллином (3 визит) лишь у 1 пациента основной группы температура тела была равна 37,80С, у остальных обследуемых значения не выходили за границы нормальных значений.
Таким образом, при оценке времени разрешения лихорадки в исследуемых режимах терапии амоксициллином нетяжелой ВП по запланированным визитам достоверных различий в обеих группах не выявлено (р 0,05).
При первом визите отмечаются статистически значимые различия за счет большего количества жалоб больных, рандомизированных в исследование на выраженный кашель в основной группе и на слабый в контрольной (р 0,05). К третьему визиту различия нивелируются. Однако выраженность кашля после отмены антибактериальной терапии в основной группе снова претерпевает изменения, по сравнению с контрольной (4 визит). Кашель разрешился в 53% случаев в группе короткого режима лечения, и лишь у 35% больных контрольной группы, но была отмечена тенденция к разрешению симптома кашля у 63% пациентов стандартного режима лечения амоксициллином (р=0,03). К шестому визиту как в группе стандартного курса лечения, так и в основной кашель отсутствует (рисунок 7). Обследование пациентов обеих групп на 30-45-й день наблюдения показало во всех случаях полное отсутствие клинических проявлений заболевания (рисунки 7-10).
Фармакоэкономический анализ антимикробной терапии внебольничной пневмонии нетяжелого течения у пациентов с факторами риска неэффективности терапии
При включении в исследование у пациентов с нетяжелой ВП по основным клинико-инструментальным показателям в основной и контрольной группах лечения левофлоксацином статистически значимых различий не выявлено. При клиническом анализе физикальных данных пациентов обеих групп, проходивших лечение в пульмонологическом отделении, максимальная лихорадка достигала 38,90С, и в среднем составила 37,5±0,60С в основной и 37,5±0,80С в контрольной группах соответственно.
Среднее значение ЧСС в основной группе составило 83,0±12,9 ударов в минуту, а среднее значение ЧДД – 17,5±1,2 в минуту. У пациентов контрольной группы ЧСС составила 84,9±17,3 ударов в минуту, ЧДД 17,8±1,5 в минуту соответственно. Средний уровень САД в группе краткосрочного режима терапии составил 117,8±19,1 мм рт.ст., ДАД – 69,6±9,4 мм рт.ст. У пациентов традиционного курса САД было в среднем 115,6±13,8 мм рт.ст., ДАД – 68,8±8,9 мм рт.ст. (таблица 25).
Анализ клинических данных, симптомов и признаков ВП в исследовании первого этапа (оценка эффективности различных режимов амоксициллина при ВП) показал высокую субъективность таких показателей как кашель, экспекторация мокроты, одышка, плевральная боль. Поэтому, на втором этапе исследования учитывались более объективные признаки, такие как наличие/отсутствие фокуса хрипов (сухие хрипы, крепитация/влажные хрипы), притупление легочного перкуторного звука.
Притупление легочного звука и наличие фокуса сухих хрипов встречались в обеих группах одинаково (таблица 26). Статистически значимые различия получены по признаку наличия фокуса влажных хрипов/крепитации в контрольной группе лечения стандартным курсом левофлоксацина, который встречался чаще и составил 96,67% случаев, в основной группе у 70% больных, получавших лечение коротким курсом левофлоксацина (р=0,006). Таблица 26 Частота встречаемости основных признаков у пациентов с ВП в основной и контрольной группах лечения (исходно) (%)
Симптомы Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=30) р абс. % абс. % Сухие хрипы 2 6,67 1 3,33 0,55 Влажные хрипы/крепитация 21 70 29 96,67 0,006 Притупление перкуторного звука 11 36,67 15 50 0,3 Примечание: сравнение выполнено методом Хи-квадрат По исходным лабораторным показателям между двумя группами статистически значимых различий не выявлено. Так, у пациентов с ВП, получавших лечение в группе лечения левофлоксацином коротким курсом, в остром периоде болезни среднее количество лейкоцитов составляло 9,8±2,4109/л, палочкоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле 5,9±3,6%. В контрольной группе терапии левофлоксацином лейкоцитоз был выше и составил в среднем 10,6±6,6109/л, палочкоядерный сдвиг 8,3±7,1%. Значения уровня гемоглобина были равны 144,2±15,6 г/л и 145,4±1,1 г/л в основной и контрольной группах соответственно (р 0,05).
По данным рентгенологического исследования, у пациентов основной группы (таблица 27) двустороннее поражение отмечалось в 1 (3,3%) случае, а одностороннее – в 29 (96,7%). Плевральный выпот был диагностирован у 2 пациентов. Рентгенологические изменения в контрольной группе распределились следующим образом: двустороннее поражение отмечалось у 2 больных (6,6%), одностороннее – у 28 (93,4%). Плевральный выпот был диагностирован у одного больного. Таблица 27 Сравнительная рентгенологическая характеристика локализации пневмонической инфильтрации у пациентов с ВП основной и контрольной групп Рентгенологические характеристики локализации легочного процесса основная группа (n=30) контрольная группа (n=30) абс. % абс. % двухстороннее поражение 1 3,3 2 6,6 одностороннее 29 96,7 28 93,4 полисегментарное поражение (2 и более сегмента) 7 23,3 8 26,7 левая верхняя доля 3 10 1 3,3 левая нижняя доля 8 26,7 5 16,7 правая верхняя доля 3 10 1 3,3 правая средняя доля 2 6,7 5 16,7 правая нижняя доля 6 20 8 26,7 Одинаково часто инфильтрация легочной ткани отмечалась в нижней доле легких (26,7%) и полисегментарное поражение (23,3% и 26,7% случаев в основной и контрольной группах) в обеих группах исследуемых режимов терапии. Таким образом, клинико-инструментальные, лабораторные и рентгенологические характеристики у больных с ВП нетяжелого течения при включении пациентов в исследование не выявили каких-либо существенных различий между группами (р 0,05).
Материал для микробиологического исследования, соответствующей приемлемым требованиям для бактериологического исследования (при цитологическом анализе мокроты более 25 лейкоцитов и свыше 10 эпителиальных клеток в поле зрения) получен у 15 пациентов (25%) из них 7 в основной группе и 8 в контрольной.
Этиологическая структура ВП в группах лечения левофлоксацином представлена на рисунке 18, на котором показано, что часто у пациентов организованных коллективов отмечался рост пневмококка (53,3%). Существенное значение (более 13%) имели другие стрептококки. Удельный вес отсутствия роста возбудителей ВП при качественном образце мокроты составил 33,3% случаев.
Анализ динамики температурной кривой в исследуемых группах показывает, что на 2-3 сутки (2 визит) после начала лечения ВП левофлоксацином температура тела в обеих группах регистрировалась нормальной.
Так средняя температура тела в группе лечения на втором визите (2-3 день) левофлоксацином в дозе 750 мг равнялась 36,5±0,320C (рисунок 19). В группе с традиционной длительностью лечения (7-10 дней) с приемом левофлоксацина 500 мг температура тела составила 36,5±0,20C. По данному показателю между группами различий не выявлено ни в один из запланированных визитов (р 0,05).
Сухие хрипы одинаково встречались у пациентов с ВП в обеих группах при включении в исследование, максимально регистрировались на 2-3 день от начала лечения, и разрешались в среднем к 11 дню. Статистически значимых различий в наличии и сроках разрешения сухих хрипов выявлено не было (р 0,05) (рисунок 20).
Анализ наличия фокуса крепитации и/или влажных хрипов показал, что значимо чаще крепитация и/или влажные хрипы встречались у пациентов с ВП контрольной группы при включении в исследование, чем в группе короткого курса лечения левофлоксацином (р 0,05). К второму визиту различия потеряли свою значимость, и по завершению антибиотикотерапии в обеих группах этот признак не наблюдался (рисунок 21).