Введение к работе
Актуальность темы. Рубец на матке после хирургических вмешательств вызывает большие проблемы в беременности и родах (Medynski М., Stankiewicz S., 1979). Страх разрыва матки привел к широко распространенной практике "Один раз разрез - всегда разрез" (Meehan F. P. et al., 1990; Kaplan В. et al., 1994; Paul R. H., Miller D. A., 1995). В оценке состоятельности рубцов матки немалую роль играет изучение сосудов и нервов рубцовой ткани (Якутина М. Ф., 1968). Степень васкуляризацни, связь рубца с мышечной тканью, отсутствие воспалительных изменений могут служить признаком состоятельности рубца (Kiss D. et al., 1978; Лазаров Л., Стратиев С, 1993). Следует отметить, что даже минимальная воспалительная реакция приводит к рассасыванию коллагеновых волокон соединительной ткани и, таким образом, приводит к ослаблению рубца на матке при беременности (Шехтер А. Б., Милованова 3. П., 1975).
По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в последнее время отмечается увеличение числа возрастных первородящих в возрасте 30 - 34 лет - в 1,5 раза, в возрасте 35-39 лет - в 1,9 раза. Более того, число первородящих старше 40 лет за прошедшие 5 лет возросло в 1,6 раза. Многие из них в анамнезе имеют консервативную миомэктомию, именно это заставляет обратить внимание на миому матки, так как в последнее 10-летие указанная патология резко помолодела, что создает определенные проблемы диагностики и лечения на начальном этапе (Информационное письмо МЗиСР РФ, 2009).
Следует отметить, что даже в настоящее время некоторые авторы считают кесарево сечение единственным приемлемым методом родоразрешения у женщин с рубцом миометрия после миомэктомии (Pozowski J. et al., 2003).
Преимущества самопроизвольных родов перед операцией кесарева сечения неоспоримы. Либерализация показаний к операции кесарева сечения, кажущаяся простота хирургического вмешательства привели к возрастанию частоты кесаревых сечений, что в свою очередь вызвало рост интра- и послеоперационных осложнений, которые остаются лидирующими причинами материнской заболеваемости и смертности (Стрижаков А. Н., 1998; Лебедев В. А. и др., 1991; Краснопольский В. И. и др., 1994; Краснопольский В. И., Логутова Л. С, 2000).
О преимуществах консервативной миомэктомии сообщают М. А. Ботвин с соавт. (1991, 1994) и Т. Wyrzykiewicz (1992). При сравнении
интрамурального рубца после лапароскопической и лапаротомической миомэктомии сделано заключение об отсутствии существенных различий (Cobellis L. et al., 2004). Имеются данные об отсутствии случаев несостоятельности швов и разрывов матки при беременности у женщин с рубцом миометрия после лапароскопической миомэктомии (Altgassen С. et al., 2006).
На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных акушеров-гинекологов склоняются к использованию двухрядных узловых швов с применением синтетических рассасывающих нитей или к коагуляционной обработке ложа миомы с применением диатермии, однополярной электрокоагуляции, криовоздействия и других методов. В то же время в литературе отсутствуют данные сравнения строения рубцов миометрия после миомэктомии и обработки ложа миомы различными способами.
Цель исследования. Провести сравнительный анализ структурной организации рубцов миометрия после консервативной миомэктомии, выполненной различными хирургическими способами и удаленной при завершении следующей беременности абдоминальным родоразрешением.
Задачи исследования:
Методами световой микроскопии исследовать структурную организацию рубцов матки после консервативной миомэктомии, выполненной из лапаротомического доступа с последующим ушиванием ложа миомы 2-х рядными швами с использованием шовного материала викрила.
Изучить особенности микроциркуляции и лейкоцитарной инфильтрации в рубцах миометрия после консервативной миомэктомии, выполненной из лапароскопического доступа с ушиванием ложа 2-х рядными швами.
Оценить строение рубцов на матке после консервативной лапароскопической миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы.
Научная новизна. Впервые проведено сравнительное изучение морфологических изменений рубцов миометрия при беременности после консервативной миомэктомии, выполненной различными хирургическими способами. Обнаружено, что в рубце на матке после консервативной миомэктомии меньше объемная плотность всех сосудов, чем в миометрии женщин без рубца, это связано с тем, что рубец сформирован из грубоволокнистой соединительной ткани, сосуды которой слабо реагируют на гипертрофию матки при беременности.
Впервые показано, что при беременности на срезе рубцов миометрия после лапароскопической консервативной миомэктомии с коагуляцией ложа миомы выше относительная площадь сосудистого компонента, в частности вен, лимфатических сосудов и межклеточных щелей, по сравнению с состоянием после миомэктомии с последующим ушиванием ложа миомы. В рубцах после коагуляции также больше процент н численная плотность нейтрофилов и эритроцитов, ниже относительная и абсолютная численность лимфоцитов, значительно чаще встречаются лейкоцитарные инфильтраты. Такие изменения связаны с формированием после использования коагуляции толстого, неоднородного по структуре рубца, в котором при растяжении во время беременности образуются микроразрывы.
Впервые продемонстрировано, что изменения в пограничных тканях между миометрием и рубцом на матке после консервативной миомэктомии более значительны, относительно как миометрия, так и самого рубца, что выражается в расширении сосудистого компонента, в частности лимфатических сосудов и межклеточных щелей, значительной диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, появлении эритроцитов. Большая выраженность изменений сосудов и численности тканевых лейкоцитов на границе рубца на матке и миометрия связана с разрывами тканей. В таких участках при беременности происходит не расслоение или разрыв рубца миометрия, а его отрыв по месту прикрепления к гладкомышечным клеткам - по его границе.
Теоретическое и практическое значение работы. Обнаруженные изменения (высокая степень лейкоцитарной инфильтрации и расширение микроциркуляторного русла) рубца на матке после консервативной миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы свидетельствуют о значительной травматизации такого рубца при беременности. Целесообразно только ушивать ложе опухоли независимо от способа миомэктомии. При установлении показаний и противопоказаний к родам с рубцом на матке, независимо от причины его формирования, при изучении состоятельности рубца необходимо исследовать не только собственно рубец, но и пограничную с ним зону, то есть те участки, в которых возможны отрывы гладкомышечных клеток миометрия от грубоволокнистой соединительной ткани рубца. Беременность и естественные роды с рубцом на матке после миомэктомии допустимы при условии отсутствия симптомов несостоятельности рубца миометрия и окружающих тканей по результатам инструментальных методов обследования и клиническим данным. Противопоказанием к повторному
естественному родоразрешению при наличии рубца на матке могут быть полости с жидкостью, геморрагии и фрагменты шовного материала в рубце матки и пограничной с ним зоны, обнаруженные при ультразвуковом или других инструментальных методах исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
При беременности на патогистологических срезах рубцов миометрия после лапароскопической консервативной миомэктомии с коагуляцией ложа миомы выше относительная площадь сосудистого компонента, выраженность диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации по сравнению с состоянием рубцов после миомэктомии с последующим ушиванием ложа миомы.
В конце беременности изменения в пограничных тканях между миометрием и рубцом на матке после консервативной миомэктомии более значительны относительно как миометрия, так и самого рубца.
Во время беременности происходит не расслоение или разрыв рубца миометрия, а его отрыв по месту прикрепления к гладкомышечным клеткам по его границе.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на Международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008), на Международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), на Международной научной конференции «Вопросы морфологии XXI века» (Санкт-Петербург, 2008), на XX (XXIV) Всероссийской научной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинической практике» (Саратов, 2008), на Научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии», посвященной 70-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2008) и объединенном заседании сотрудников кафедр Новосибирского государственного медицинского университета, практических врачей и научного персонала лабораторий Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН (Новосибирск, 2009).
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты используются в учебной и научно-исследовательской работе на
кафедрах акушерства и гинекологии лечебного факультета и патологической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета, внедрены в научную деятельность Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН (г. Новосибирск), а также используются в практике Новосибирского городского перинатального центра, и Новосибирской гинекологической больницы № 2.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и зданиях, рекомендуемых ВАК для публикаций результатов исследований.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описаний материалов и методов исследования, собственных результатов, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 22 таблицы, иллюстрирована 15 многокомпонентными комбинированными рисунками. Список литературы включает 351 источник (104 отечественных и 247 зарубежных авторов).
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Исследование одобрено комитетом по этике Новосибирского государственного медицинского университета от 18 декабря 2009 года, протокол № 19.
Работа основана на результатах морфологического исследования тканей рубцов миометрия после консервативной миомэктомии, иссеченных во время абдоминального родоразрешения у 68 женщин. Следует отметить, что удаление рубца миометрия во время кесарева сечения рекомендуют многие клиницисты (Yamamura Н., Yoshida S., 1967; Knitza R. et al, 1980). Изучали степень васкуляризации самого рубца и границы рубцовой и мышечной тканей, а также выраженность воспалительной реакции (уровень лейкоцитарной инфильтрации) в данных тканях.
Под нашим наблюдением, обследованием и родоразрешением находились 28 беременных и рожениц без рубца на матке и 68 женщин с рубцом миометрия после операции миомэктомии, которые находились в Новосибирском городском перинатальном центре в 1996 - 2008 гг.
В зависимости от способа операции все беременные с рубцом на матке после консервативной миомэктомии были разделены на три группы:
1 группа - 24 пациентки с рубцом миометрия после лапаротомической консервативной миомэктомии с ушиванием ложа опухоли 2-х рядными швами с использованием шовного материала викрила;
2 группа - 27 женщин с рубцом миометрия после лапароскопической консервативной миомэктомии также с ушиванием ложа опухоли 2-х рядными швами с применением викрила;
3 группа - 17 больных с рубцом миометрия после лапароскопической консервативной миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа опухоли.
По возрастным характеристикам, размерам и расположению миоматозных узлов, перенесенным заболеваниям в детском и половозрелом возрасте, перенесенным гинекологическим заболеваниям, социальному положению, среднему возрасту менархе клинические группы существенно друг от друга не отличались.
Материал, предназначенный для последующего морфологического исследования, фиксировали в 10-процентном растворе нейтрального формалина не менее 24 часов, обезвоживали в градиенте этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы толщиной 7-10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизон (Саркисов Д. С, Перов Ю. Л., 1996).
Для исследования структурной организации различных отделов рубца миометрия применяли квадратную тестовую систему, совмещаемую на экране компьютера с изображением, полученным при помощи цифровой видеокамеры микроскопа. Для изучения показателей строения тканей (использование объектива с увеличением х4) конечная площадь тестового квадрата была равна 14400 мкм2 (сторона квадрата 120 мкм), при подсчете цитограммы клеток (применение объектива с увеличением х40) - 144 мкм (сторона квадрата 12 мкм) (Майбородин И.В. и др., 2005).
Статистическую обработку результатов проводили на прикладной статистической программе MS Excel (Microsoft, USA), определяли среднее арифметическое и ошибку среднего арифметического (стандартное отклонение). Различия между средними считали достоверными при р < 0,05.
