Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Хеликобактерная инфекция и ее значение в развитии гастродуоденальных заболеваний 12
1.2. Эволюция в эрадикационной терапии хеликобактер-ассоциированных заболеваний 18
1.3. Гастродуоденальная патология и хеликобактериоз у больных сахарным диабетом 2-го типа 33
1.4. Синдром избыточного роста бактерий в тонком кишечнике, в том числе у больных сахарным диабетом 39
Глава 2. Характеристика собственных клинических наблюдений и методы исследования 46
2.1. Характеристика клинических наблюдений 46
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Анамнез и клинические данные 52
2.2.2. Инструментальные методы исследования 55
2.2.3. Исследование инфекции Helicobacter pylori 56
2.2.4. Метод определения СИБР в тонком кишечнике 60
2.3. Методики антихеликобактерной терапии 63
2.4. Методы медицинской статистики 72
Глава 3. Клинический обзор обследованных больных хроническими гастродуоденальными заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа 73
Глава 4. Результаты лечения больных различными схемами антихеликобактерной терапии 84
Глава 5. Нежелательные явления антихеликобактерной терапии 99
Глава 6. Влияние антихеликобактерной терапии на синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике 109
Глава 7. Обсуждение результатов исследования 128
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Список литературы 148
Список сокращений 174
- Эволюция в эрадикационной терапии хеликобактер-ассоциированных заболеваний
- Исследование инфекции Helicobacter pylori
- Клинический обзор обследованных больных хроническими гастродуоденальными заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа
- Влияние антихеликобактерной терапии на синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике
Эволюция в эрадикационной терапии хеликобактер-ассоциированных заболеваний
Основным постулатом лечения патологии, ассоциированной с инфекцией Н. pylori, является принцип эрадикации возбудителя. Не случайно вполне обоснованным является высказывание одного из ведущих хеликобактериологов мира Д. Грэхема: «Хороший хеликобактер – мертвый хеликобактер». И это, естественно, в рамках применения данной максимы у больных и в группах лиц повышенного риска, не включая всю человеческую популяцию в целом. В соответствии с Международным консенсусом Маастрихт V (2016), Киотским консенсусом (2015), рекомендациями РГА по диагностике и лечению Н. pylori у взрослых (2012, 2018) определены схемы 1-й, 2-й и 3-й линий лечения хелико-бактериоза [30, 43, 70, 169].
Положительное действие эрадикационной терапии (ЭТ) на течение и прогноз целого ряда хеликобактер-ассоциированных заболеваний доказано в многочисленных клинических рандомизированных исследованиях, систематических обзорах, метаанализах, а также отражено в национальных и международных консенсусах [30, 70, 169].
Таким образом, клиническая и научная составляющие диктуют необходимость проведения ЭТ. Принято подразделять показания к проведению ЭТ на абсолютные и относительные. К первым относят необходимость эрадикции Н. pylori у больных с ЯБ, атрофическим гастритом, с резекцией желудка по поводу рака, у близких родственников больных раком желудка. Относительные показания к эрадикации возникают у больных с функциональной диспепсией, ГЭРБ, НПВС-гастропатией [30, 169].
Традиционно в клинической практике используются стандартные схемы АХТ, в состав которых входят ингибиторы протонной помпы (ИПП) и антибактериальные препараты. На данные схемы ориентируются гастроэнтерологи всего мира, модифицируя их в рамках национальных особенностей, с учетом резистентности Н. pylori к антибиотикам и антибактериальным препаратам [30, 42, 169].
Согласно многочисленным рекомендациям по лечению хеликобактерио-за, эрадикацию инфекции H. pylori более 80 % принято считать успешной. При этом существуют градации по уровню эрадикации Н. pylori, предложенные Европейской группой по изучению Н. pylori. Данные градации определены классами: класс А – очень высокая степень эрадикации – равно и более 95 %; класс В – высокая степень – 90–95 %; класс С – приемлемый – 85–89 %; класс D – низкий уровень – 81–84 %; класс F – очень низкий – менее и равно 80 % [143].
Однако, как свидетельствуют многочисленные отечественные и зарубежные исследования, за последнее десятилетие эффективность классических схем первой и второй линий эрадикации упала [202]. Это связано с рядом проблем, главные из которых: рост резистентности Н. pylori к метронидазолу и кларит-ромицину; побочные действия ингибиторов протонной помпы и антибактериальных препаратов [72, 149, 218].
Также одной из причин, способствующих уменьшению процента успешной эрадикации, считается низкий уровень комплаентности и нежелание пациента принимать антибиотики.
Отмечено, что повышение резистентности H. pylori к антибиотикам приводит к значительному уменьшению эффективности эрадикации – с 80–90 до 40–60 % [18, 220].
Важнейшим фактором, который оказывает негативное влияние на успех АХТ, является характерный для большого количества стран рост резистентности микроорганизма к кларитромицину – важнейшему компоненту стандартной тройной схемы эрадикации 1-й линии. Рекомендации еще III Маастрихтского консенсуса предписывали использование кларитромицина в схемах эрадикаци-онной терапии 1-й линии, если резистентность H. pylori к данному антибиотику в соответствующем регионе не превышала 15–20 % [117]. Результат 20 европейских исследований с участием 2751 больного, в которых оценивалась эффективность стандартной тройной терапии 1-й линии, включавшей ИПП, амок-сициллин и кларитромицин, показал, что в случае чувствительности штаммов Н. pylori к кларитромицину эрадикация достигается в среднем у 87,8 %, а при устойчивости к кларитромицину – только у 18,3 % пациентов [172]. Наибольшая резистентность Н. pylori к кларитромицину отмечена в таких географических регионах, как Турция (40 %), Италия и Япония (30 %), меньшая в Швеции и на Тайване (около 15 %) [218]. Необходимо отметить, что в 2015 году был принят консенсус Маастрихт V по лечению больных с хеликобактериозом. Он дополнил существовавший до него консенсус Маастрихт IV. Основные положения Маастрихта V были доложены на XIX Международной конференции по хеликобактерной инфекции и микробиоте в сентябре 2016 года в г. Магдебурге [169]. Основной целью данного согласительного совещания являлись систематизация и предоставление с позиций доказательной медицины, накопленных за последние годы данных о заболеваниях, вызванных Н. pylori, и результатах эрадикации Н. pylori различными схемами терапии.
В материалах Mаастрихта V указано, что акцент при подборе схем терапии должен делаться на данных о распространенности резистентных к кларит-ромицину и метронидазолу штаммов Н. pylori. Это связано с тем, что рост резистентности возбудителя к этим препаратам в регионах напрямую определяет снижение эффективности стандартных схем эрадикации [43, 169]. Следует отметить, что кларитромицин является одним из важнейших компонентов АХТ. Это связано с его свойствами пенетрации в желудочные ямки, слизь и СОЖ, создающими там высокие тканевые концентрации, превышающие минимальную ингибирующую для Н. pylori [149]. Кларитромицин способен разрушать межклеточный матрикс биопленки, обеспечивая реализацию антибактериального эффекта амоксициллина [72]. На основании вышеизложенного даже в регионах с высокой резистентностью Н. pylori к кларитромицину включение его в схему антихеликобактерной терапии не является парадоксальным. Данный антибиотик входит и в последовательную, и в гибридную, и в «одновременную» схемы терапии при известной высокой резистентности Н. pylori [115, 144].
В РФ наибольшая устойчивость Н. pylori отмечена к метронидазолу: например, в Санкт-Петербурге она достигала 69,2 %, в Татарстане – 63 % [53, 62].
Суммируя результаты проведенных исследований в регионах РФ за последние 10 лет, можно констатировать, что средний уровень резистентности 650 штаммов Н. pylori к кларитромицину составил 8,3 %, к метронидазолу – 35,8 %, а резистентность к обоим препаратам отмечена в 3,3 % [30, 42]. Следует отметить, что данные исследования касались в основном западной части РФ, а восточнее г. Новосибирска подобных исследований не проводилось. В Дальневосточном регионе до сих пор устойчивость Н. pylori к вышеназванным антибиотикам не определена. Это вносит особую актуальность в подборе схем первой линии ЭТ в этом регионе, при котором надо иметь в виду возможность такой резистентности.
В соответствии с консенсусом Маастрихт V, рекомендациями РГА [30, 71] базисными начальными схемами ЭТ являются протоколы первой линии, в случае неудачи в лечении далее регламентируется переход на схемы второй линии. При этом определять антибиотикорезистентность не требуется. И только в случае неудачи двух линий рекомендован индивидуальный подбор препаратов на основании изучения резистентности Н. pylori к антибиотикам, т.е. терапия третьей линии [30, 71, 169]. В вышеназванных рекомендациях по лечению инфекции Н. pylori определено, что для регионов с высокой и низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину рекомендованы разные схемы терапии как первой, так и второй линии.
В регионах с низкой резистентностью Н. pylori к кларитромицину (менее 15 %) в качестве первой линии регламентируется тройная терапия, которая включает ИПП, кларитромицин и амоксициллин/метронидазол. При этом замена метронидазола на амоксициллин и обратно не дает каких-либо преимуществ, так как эффективность этих антибиотиков эквивалентна [68]. Ограничение в назначении метронидазола определяется высокой устойчивостью к нему Н. pylori, в том числе в нашей стране [43].
Тройная схема АХТ остается и по настоящее время одной из самых востребованных в мире, она назначается в 61 % случаев, по данным панъевропейского регистра 2015 года [114]. Эффективность тройной классической терапии с 10-дневной длительностью лечения, по данным этого же регистра, составила 78 %, двухнедельной – 81 % [114]. В РФ, по данным отечественных исследователей, в разных группах больных эффективность 10-дневной тройной терапии составила от 68 до 72 % [94]. Но в целом тройная схема терапии во многих странах до сих пор показывает хороший уровень эрадикации Н. pylori. Так, эффективность тройной терапии в Испании за 10 лет, c 1997-го по 2008 год, не снизилась и составила 80 % [140]. Следует отметить, что рекомендации Маастрихта V и РГА (2018) позволяют использовать тройную схему с омепразолом и длительностью 10 дней, в случае, если в конкретном регионе подтверждена ее эффективность [30, 169].
Исследование инфекции Helicobacter pylori
Как уже отмечалось в главе 1 настоящей работы, за прошедшие с момента открытия Н. pylori годы разработано немало методов ее диагностики, среди них есть инвазивные, требующие взятия биоптата слизистой оболочки желудка, и неинвазивные, не требующие этого. Есть методики прямого определения возбудителя (идентифицирующие непосредственно микроорганизм или фрагменты ДНК) и непрямые (идентифицирующие продукты жизнедеятельности или антитела к Н. pylori). Каждый из существующих методов имеет свои недостатки и преимущества, при этом идеальный метод до сих пор не найден. Есть еще и очень сложный бактериологический метод, который включает в себя несколько этапов, необходимых для идентификации микроба: транспортировку, культивирование, изучение культуры. Но данная методика пока недоступна для многих научных учреждений [27].
В своем исследовании нами использован как инвазивный метод определения Н. pylori, так и неинвазивный. Два из них являлись прямыми (цитологический и определение ДНК бактерии), другой – непрямым (идентификация возбудителя по метаболической уреазной активности). В выборе метода выявления хеликобактериоза мы руководствовались материалами консенсусов Маастрихт IV и V, где в качестве первичного выявления хеликобактерной инфекции предлагается использовать в том числе уреазный биопсийный тест и цитологический, а в качестве контроля за лечением, а также для первичной диагностики – метод исследования антигенов Н. pylori в кале [169].
Для первичной диагностики хеликобактерной инфекции в качестве ведущего мы использовали биохимический метод обнаружения возбудителя. Для этого у больного эндоскопически получали биоптаты тела и антрального отдела слизистой оболочки желудка и далее моментально помещали их в индикаторную среду. Мы использовали хеликобактерный тест компании НИИ ЕКФ (Россия), который прост в применении и позволяет с достаточно высокой точностью идентифицировать Н. pylori по изменению цвета индикатора в результате защелачивания среды аммиаком, выделившимся в процессе гидролиза мочевины микробной уреазой. Время срабатывания теста – от 1 до 4 минут. Считали больного инфицированным Н. pylori при оценке теста на (+), (++) и (+++). Согласно литературным данным, отмечается его высокая чувствительность (75– 95 %) и специфичность (100 %) [28].
Следует отметить, что согласно рекомендациям Маастрихта IV и V минимум за 2 недели до исследования на инфекцию НР больные не принимали ИПП и минимум за 6 месяцев – антибиотики. Другим инвазивным методом, который иногда выполнялся параллельно с уреазным, был цитологический метод определения возбудителя в биоптатах слизистой желудка, в том числе его количественной оценкой. Цитологический метод – простой, быстрый и чувствительный способ диагностики Н. pylori. Оптимизация цитологической диагностики brush cytology – получение пристеночной слизи с помощью специальной щетки, входящей в эндоскоп, повышает качество диагностики и снижает число ложноположительных результатов при оценке инвазии Н. pylori [37].
Неинвазивным методом исследования больных на наличие хеликобактер-ной инфекции в нашей работе был метод определения антигенов Н. pylori в кале. Он использовался и для первичной диагностики, и для контроля за лечением больных. В последнем случае его проводили через 1 месяц после окончания ан-тихеликобактерной терапии, что тоже регламентировано в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации и Маастрихта IV и V.
Метод иммуноферментного анализа (ИФА) с количественным определением антигена Н. pylori в фекалиях находит всё большее применение для оценки эффективности эрадикации. Мультицентровое исследование в странах Европы, проведенное более чем у 450 больных, подтвердило его высокую эффективность в оценке эрадикации в сравнении с другими неинвазивными и инва-зивными методиками [179]. Данное исследование определяет Н. pylori методом моноклональных антител. Преимущества – низкая стоимость, высокая чувствительность и специфичность более 95 %. Методика ИФА выявления Н. pylori в стуле более предпочтительна, чем ПЦР [50].
Для проведения данного анализа кал собирается в количестве одной трети от объема контейнера. Образец хранится при температуре от +2 до +8 оС. Материал доставляется в лабораторию как можно раньше, но не позднее 24 часов после сбора. Исследование ИФА на хеликобактериоз проводилось в специализированных лабораториях диагностического центра «Вивея» и лаборатории Un-ilab.
Если для контроля за результатами лечения всем больным проводилось ИФА-исследование антигена Н. pylori в кале, то первичная диагностика инфекции осуществлялась у части больных уреазным и/или цитологическим методами, а у части – методом ИФА. Мы стремились к тому, чтобы соотношение методов исследования в разных группах было сходным для необходимой рандомизации этих групп. В таблице 3 отмечены пациенты разных групп наблюдения (более подробно об этих группах будет сказано далее в главе), которым проводились вышеназванные методы диагностики Н. pylori.
Как видно из таблицы 3, по частоте использования трех методов первоначального выявления Н. pylori между четырьмя группами обследования не было достоверных различий, в связи с чем результаты обследования в этих группах можно считать сопоставимыми. Обращаем внимание, что суммарный процент выполнения разных методов обследования на инфекцию Н. pylori в каждой группе больше 100 %. Это связано с тем, что некоторым больным Н. pylori определяли двумя методиками одновременно.
Клинический обзор обследованных больных хроническими гастродуоденальными заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа
В настоящее исследование были включены 138 пациентов с ХГДЗ, у всех имел место и СД2. У данных больных были диагностированы следующие ХГДЗ: ХНЭГД, ХЭГД, ЯБ. Диагноз этих заболеваний, как уже указывалось в главе 2, строился на клинических, эндоскопических и гистологических результатах обследования. Все пациенты наблюдались у одного гастроэнтеролога высшей категории в поликлинике № 16 г. Хабаровска, а лабораторно-инструментальное обследование им проводили в лечебно-диагностическом центре «Вивея» и в лаборатории «Юнилаб» г. Хабаровска. То есть алгоритм обследования был един, следовательно, он увеличивал объективизацию результатов данного исследования.
У всех 138 пациентов ХГДЗ были в стадии обострения, как уже указывалось в главе 2. Данная стадия определялась по результатам клиники, эндоскопической картины при проведении ЭГДС, а в некоторых случаях и по результатам гистологического исследования слизистой желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
Больные СД2 наблюдались у эндокринологов поликлиники № 16 г. Хабаровска и МЦ «Клиника гормонального здоровья» г. Хабаровска. Пациентам уже была подобрана сахароснижающая терапия, они находились в стадии компенсации или субкомпенсации по СД2. Такое состояние оценивалось не только по уровню гликемии, но и по показателю гликированного гемоглобина (HbA1c).
Если по исходным социально-демографическим характеристикам, по основной и сопутствующей патологии, по характеристикам СД2 все четыре изучаемых группы больных были сравнимы (см. главу 2, табл. 4), то по клиническим симптомам, по данным ЭГДС, результатам гистологического исследования биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки предстояло эти группы также сопоставить.
В данном фрагменте исследования для характеристики клинических симптомов мы использовали шкалу GSRS. Подробно эта шкала описана в главе 2.
Известно, что клиническая картина заболеваний верхних отделов ЖКТ может быть достаточно разнообразной, от малосимптомной до ярко выраженной. И влияние на данную клиническую картину могут оказывать сопутствующие этой патологии заболевания, в частности – СД2. Существуют исследования, где отмечены особенности течения ЯБ, хронических гастритов у больных СД2 [40, 86].
Для того, чтобы осуществить поставленные в работе задачи по оценке результатов АХТ больных ХГДЗ с СД2, нам было необходимо оценить клиническую картину ХГДЗ и сопоставить этих пациентов по клинике ХГДЗ и по данным ЭГДС с гистологическим исследованием.
Первоначально было решено сравнить исходные данные клинической картины и результаты эндоскопического и гистологического исследований слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов ХНЭГД и СД2 в целом и отдельно по группам наблюдения. В таблице 6 представлены данные по исходным клиническим симптомам и результатам эндоскопического исследования у всех пациентов с ХНЭГД и СД2 независимо от деления на группы.
Как видно из таблицы 6, у больных СД2 в период обострения ХНЭГД при исходной оценке клинической картины отмечалась умеренная выраженность диспептического, абдоминального синдромов, наблюдался диарейный синдром. Степень выраженности констипационного и рефлюксного синдромов была несколько слабее. Общая выраженность синдромов по GSRS была невысокая – 61,5 балла (при максимальном его значении – 105 баллов).
Следует отметить, что у обследованных больных данной группы наблюдали достаточно выраженный диарейный синдром и несколько меньше – кон-стипационный. Данные синдромы не совсем характерны для проявления хронического неэрозивного гастродуоденита. Но перечисленные синдромы могут свидетельствовать и о возможной сопутствующей патологии нижерасположенных отделов ЖКТ, в частности кишечника, что и было подтверждено в ходе дальнейшего обследования этих больных.
У подавляющего большинства обследованных больных ХНЭГД и СД2 морфологически выявляли поверхностный гастрит и/или дуоденит (73,3 %), существенно реже наблюдали атрофический и геморрагический гастродуодени-ты (20,0 % и 6,7 % соответственно). Для проведения сравнительного исследования по результатам антихели-кобактерной терапии было необходимо рандомизировать пациентов четырех групп наблюдения, которые страдали ХНЭГД. В таблице 7 представлены данные по выраженности клинической картины и по частоте различных морфологических вариантов хронических гастритов и дуоденитов у лиц с ХНЭГД и СД2 разных групп обследования.
Из таблицы 7 следует, что как по выраженности определяемых синдромов, по общему баллу GSRS, так и по частоте выявленных вариантов гастритов и дуоденитов не установлены достоверные отличия между всеми четырьмя группами обследованных. Исключение составило достоверное различие между 1-й и 2-й группами по частоте геморрагического гастрита/гастродуоденита (13,3 и 6,3 %, р 0,05). Но этот показатель не мог повлиять на общую рандомизацию данных пациентов.
Следующая часть нашего исследования была связана с оценкой клинической картины больных ХЭГД в целом, по общей группе больных СД2 и отдельно по четырем группам обследованных. В таблице 8 представлены данные по исходным клиническим симптомам и результатам эндоскопического исследования у всех пациентов с ХЭГД и СД2 независимо от деления на группы. В качестве сравнения в данную таблицу включены и показатели больных, страдающих ХНЭГД.
Из таблицы 8 видно, что у больных ХЭГД исходно в период обострения был высокий общий показатель GSRS, достоверно больший по сравнению с больными с ХНЭГД (90,8 ± 3,4 балла и 61,5 ± 3,2 балла соответственно, р 0,05). В группе пациентов с ХЭГД и СД2 были достоверно более выражены диспептический, рефлюксный, констипационный синдромы, а также синдром абдоминальных болей по сравнению с группой больных с НЭХГД и СД2.
Большая выраженность диарейного и констипационного синдромов при эрозивном гастрите в обследованных группах, не очень характерная для данной нозологии, позволила нам предположить наличие сопутствующей патологии у этих пациентов, что подтвердил дальнейший ход наших исследований.
В период обострения у больных ХЭГД и СД2 чаще наблюдались множественные эрозии гастродуоденальной зоны, чем единичные эрозии (до трех в зоне осмотра).
Для корректного сравнения пациентов с ХЭГД и СД2 разных групп наблюдения в период лечения у них хеликобактериоза было решено сопоставить по клинической картине и данным эндоскопии все четыре исходных группы обследованных. Эти данные приведены в таблице 9.
Из таблицы 9 следует, что как по выраженности представленных синдромов, по общему баллу GSRS, так и по числу пациентов с разным количеством эрозий в гастродуоденальной зоне не установлены достоверные отличия между всеми четырьмя группами обследованных (р 0,05 по всем сравниваемым показателям).
Часть обследованных пациентов с ХГДЗ страдали ЯБ, их количество было не таким большим, как больных с хроническими гастритами, но необходимо было и у них проанализировать клиническую картину заболевания, данные эндоскопического исследования в общей группе и отдельно по четырем группам наблюдения.
В таблице 10 представлены данные по исходным клиническим симптомам и результатам эндоскопического исследования у всех пациентов с ЯБ и СД2 независимо от деления на группы. В качестве сравнения в таблицу включены и показатели больных, страдающих ХНЭГД и ХЭГД.
Данные таблицы 10 свидетельствуют о том, что выраженность основных клинических гастроэнтерологических синдромов при ЯБ и СД2 была высокой, сравнимой с группой ХЭГД и СД2. Между этими группами не было достоверной разницы как в среднем общем GSRS балле, так и по отдельным синдромам. Но выраженность таких синдромов, как диспептический, констипационный, рефлюксный, абдоминальных болей была достоверно выше по отношению к таким же показателям у больных с ХНЭГД и СД2. Большая частота диареи в этой группе ЯБ дает возможность предположить, что она могла быть связана с сопутствующей патологией у данных пациентов, что подтвердили наши дальнейшие исследования.
У больных ЯБ и СД2 основной локализацией язвы была двенадцатиперстная кишка – 57,7 %, реже язвы определялись в желудке (30,8 %), еще реже они были множественными (11,5 %).
Влияние антихеликобактерной терапии на синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике
Как отмечалось в главе 3 настоящей работы, при анализе клинической картины больных с ХГДЗ и СД2 было обращено внимание на ряд нетипичных для патологии гастродуоденальной зоны жалоб больных. Эти жалобы в большей степени отражали состояние нижележащих отделов ЖКТ. Такие жалобы, как диарея, неустойчивый стул, вздутие и урчание в животе, похудание, свидетельствовали о патологии тощей или подвздошной кишки и/или толстого кишечника. Данная клиническая картина была нередкой, что наряду с литературными данными о частой патологии кишечника у больных ХГДЗ и СД2 послужило мотивацией для изучения и этой проблемы у наших пациентов. В первую очередь возникла необходимость оценить состояние тонкого кишечника, а именно – его патологию в виде СИБР.
Как было сказано в главе 2 настоящей работы, СИБР в тонком кишечнике в настоящее время далеко не редкое заболевание. Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сделать заслуживающие внимание выводы о частоте встречаемости СИБР. Так, при интересующей нас в данной работе патологии верхних отделов ЖКТ СИБР наблюдали в 30–50 % случаев [158, 211]. Разнообразные причины развития СИБР у этих пациентов подробно представлены в главе 2.
Следует добавить, что сочетание ХГДЗ и СД2 создает дополнительные условия для формирования СИБР у пациентов в силу особого состояния иммунитета, внутренней обменной среды, изменений функции поджелудочной железы, в том числе экскреторной, нарушение кишечной моторики у данных больных. Известно, что процент встречаемости дисбиоза кишечника при СД2 существенно выше, чем у пациентов с нормальным обменом глюкозы, и достигает 60–70 % [33].
Важность изучения СИБР заключается еще и в том, что микробная ассоциация, составляющая СИБР, участвует в патогенезе заболеваний верхнего отдела ЖКТ, и это заставляет проводить лечение и профилактику данного синдрома.
Одной из задач нашего исследования было выявление СИБР в тонком кишечнике у обследованных пациентов с ХГДЗ в сочетании с СД2. Такая задача была обусловлена тем, что все эти больные были инфицированы бактерией Н. pylori, а значит, уже имелись нарушения нормальной микробиоты ЖКТ. А с другой стороны, все наши пациенты получали антибактериальную терапию, которая влияет на состав микрофлоры во всех отделах кишечной трубки, а не только в желудке, на что в первую очередь она была направлена по нашим показаниям.
Было решено подойти к этой проблеме с необычной стороны. Чаще исследователи изучали возможность появления СИБР у пациентов с патологией верхних отделов ЖКТ, у которых СИБР исходно не было и которые получали антибактериальную терапию в рамках лечения инфекции Н. pylori. Таких исследований не много и результаты их неоднозначны. Часть исследователей не выявили существенных изменений кишечной микробиоты при антихеликобак-терной терапии [44]. Другие работы показали возможность формирования СИБР в тонком кишечнике при таком лечении [89, 90].
Задачи, которые мы поставили перед собой, включали в себя не только выявление СИБР у лиц, исходно его не имеющих и получавших АХТ, но и оценку влияния этой терапии на уже имеющийся СИБР у наших больных. Первоначально было решено установить, какое влияние оказало антихеликобактер-ное лечение на исходно нарушенную микробиоту в тонком кишечнике. Ожидать какого-либо воздействия лечения инфекции Н. pylori на СИБР для нас было бы логичным, так как антибактериальные препараты, участвующие в данной терапии, нередко используются и для лечения дисбиоза кишечника. Больные ХГДЗ в сочетании с СД2 требовали особого внимания как имеющие дополнительные предпосылки к нарушениям микробиоты желудочно-кишечного тракта, о чем уже было сказано выше.
Как отмечалось в главе 2, для объективной оценки наличия СИБР у пациентов нами использовался водородный дыхательный тест с нагрузкой лактуло-зой. Эта методика широко используется в зарубежной и отечественной практике для выявления данного синдрома [77]. Кроме инструментального метода диагностики СИБР, нами была проанализирована и клиническая картина, которая могла свидетельствовать о наличии этого синдрома. Диагноз СИБР складывался из результатов этой клинической оценки симптомов и результатов водородного теста. Последний имел доминирующее значение, так как нередко СИБР могла протекать малосимптомно, и тем более в нашем случае, когда клиника ХГДЗ могла наслаиваться на клинику СИБР.
В качестве основных жалоб, которые могли свидетельствовать о СИБР, нами согласно рекомендованным в литературе для оценки этого синдрома определены следующие: абдоминальная боль/дискомфорт (в мезогастрии), метеоризм, урчание, диарея, неустойчивый стул (чередование запоров с послаблением), стеаторея, похудание (за последние 6 месяцев) [54]. Оценка выраженности жалоб проводилась по ВАШ, с определением баллов от 1 – с минимальной выраженностью симптома, до 10 – с максимальной выраженностью. Баллы в группах суммировались для определения средней величины и ее ошибки.
Критерии выявления СИБР по данным водородного теста подробно представлены в главе 2. Напомним, что о наличии СИБР в тонком кишечнике свидетельствовало повышение градиента уровня Н2 в выдыхаемом воздухе в первые 60 минут исследования выше значений 12 ppm, а также в случае наличия «двухгорбой» кривой значений ppm. Нами также проанализированы средние показатели пиковых (максимальных) значений уровня водорода в первые 60 минут от начала пробы у больных с СИБР в разных группах обследованных.
В данной части исследования участвовали все четыре группы наших пациентов. Обследование по выявлению СИБР осуществляли исходно, до начала антихеликобактерного лечения, и через 1 месяц по его завершении. Сразу отметим, что число больных с СИБР во всех группах наблюдения составило 88 человек. Это 63,7 % от всех обследованных больных (всего – 138 человек). Высокий процент больных СИБР объясним с позиций наличия у этих пациентов не только ХГДЗ, но и СД2. Такая коморбидность неблагоприятно влияет на мик-робиоту кишечника у пациентов. Об этом подробно сказано в обзоре литературы настоящей работы.
Первоначально провели сравнение результатов водородного теста у лиц 1-й и 2-й групп, получавших классическую ТТ и ОТТ.
Сопоставление профилей водородного теста у больных ХГДЗ и СД2 (группы 1 и 2) исходно и после АХТ представлено на рисунке 4. На рисунке отражена медиана концентрации водорода в выдыхаемом воздухе. Согласно методике исследования, чем выше медиана, тем в большей степени имеет место бактериальное присутствие в тонкой кишке.