Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Введение 14
1.2. Определение и распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 15
1.3. Особенности клинических проявлений различных форм ГЭРБ 17
1.4. Современные представления о патогенезе ГЭРБ
1.5. Течение различных форм ГЭРБ и факторы риска, ухудшающие течение ГЭРБ 23
1.6. Helicobacter pylori и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 29
1.7. Течение ГЭРБ после эрадикации Helicobacter pylori 35
1.8.Течение и особенности клинических проявлений
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при наличии сопутствующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 47
1.9. Заключение 48
Глава 2. Материалы и методы 49
2.1. Общая характеристика обследованных больных 49
2.2. Клинические методы обследования больных 51
2.3. Инструментальные методы обследования больных 53
2.4. Серологические методы 58
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 59
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 60
3.1. Особенности клинических проявлений ГЭРБ у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до эрадикации Helicobacter pylori. 60
3.2. Динамика течения и особенности клинических проявлений ГЭРБ у больных ЯБ ДПК после эрадикации Helicobacter pylori 64
3.2.1. Динамика клинической картины через год после эрадикации Helicobacter pylori 64
3.2.2. Динамика эндоскопической картины после эрадикации Helicobacter pylori 72
3.3. Динамика течения и особенности клинических проявлений эрозивной рефлюксной болезни после эрадикации Helicobacter pylori... 74
3.3.1. ЭГДС-динамика эрозивной рефлюксной болезни после эрадикации Helicobacter pylori 74
3.3.2. Динамика клинических проявлений эрозивной рефлюксной болезни 76
3.4. Динамика течения и особенности клинических проявлений неэрозивной рефлюксной болезни после эрадикации Helicobacter pylori 81
3.4.1. ЭГДС-динамика НЭРБ после эрадикации Helicobacter pylori 82
3.4.2. Динамика симптомов НЭРБ после эрадикации Helicobacter pylori.. 82
3.5. Результаты изучения морфологических изменений и степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка 88
3.6. Результаты изучения кислотной продукции до и после эрадикации Helicobacter pylori 92
3.7. Результаты исследования уровней пепсиногена-1, гастрина-17 в сыворотке крови у больных ГЭРБ до и после эрадикации Helicobacter pylori 97
3.8. Факторы, влияющие на течение ГЭРБ у больных язвенной болезнью ДПК после эрадикации H.Pylori 99
3.8.1. Факторы риска трансформации НЭРБ в эрозивные формы 101
3.8.2. Факторы, способствующие исчезновению симптомов ГЭРБ после успешной эрадикации НР 106
3.9. Наблюдение за группой 3 110
3.10. Клинические примеры 112
3.11. Обсуждение полученных результатов 118
Глава 4. Заключение 123
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Перспективы дальнейшей разработки теемы 131
Список литературы
- Течение различных форм ГЭРБ и факторы риска, ухудшающие течение ГЭРБ
- Инструментальные методы обследования больных
- Динамика клинической картины через год после эрадикации Helicobacter pylori
- Факторы, влияющие на течение ГЭРБ у больных язвенной болезнью ДПК после эрадикации H.Pylori
Введение к работе
Актуальность темы.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевание, развивающееся вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и дуоденального содержимого с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения в России составляет 18-46% (Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., 2011) и имеет тенденцию к росту. В связи с открытием H. pylori и уточнением ее роли в развитии заболевании желудка и ДПК продолжается дискуссия о роли эрадикации H. pylori в формировании, поддержании и рецидивировании ГЭРБ. Маастрихтские соглашения констатировали, что инфекция H. pylori не является причиной возникновения ГЭРБ, эрадикация H. pylori, в среднем, не вызывает развития и не ухудшает течение ГЭРБ (Malfertheiner Р., Megraud F., 2016). Несмотря на это, в настоящее время в литературе приводятся неоднозначные, а порой и прямо противоположные данные как о неблагоприятном, так и о благоприятном влиянии эрадикации H.pylori на возникновение и течение ГЭРБ (Labenz J., Blum A., 1997, Ishiki K., Mizuno M., 2004, Vakil N.; Talley N. J., 2006; Xie T., Cui X., 2013, Qian B., Ma S., 2011, Zullo A., Hassan C., 2013, Saad A. M., 2012, Raghunath A. S., Hungin A. P., 2004, Koike T., 2000). Эрозивный эзофагит и неэрозивную рефлюксную болезнь следует считать двумя формами ГЭРБ (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2014). ГЭРБ, как и ЯБ относится к кислотозависимым заболеваниям. Влияние H.pylori на секрецию соляной кислоты осуществляется за счет местного ощелачивающего эффекта и стимуляции функциональной активности гастринпродуцирующих клеток. После успешной эрадикации Н. pylori секреция соляной кислоты в желудке может повышаться, снижаться или оставаться неизменной. Эрадикация Н. pylori приводит к исчезновению (уменьшению) воспаления в антральном отделе и к частичной нормализации кислотообразующей функции желудка. Ухудшение течения ГЭРБ объясняется повышением кислотопродукции после эрадикации, однако, в общей популяции значимость подобных изменений продукции соляной кислоты после лечения не доказана, поэтому их не следует использовать в качестве аргумента в пользу или против эрадикации Н. pylori (Malfertheiner Р., Megraud F., 2016).
Степень разработанности темы исследования. ГЭРБ часто сочетается с
ЯБ ДПК. При сочетанном варианте болезней обострение ЯБ ДПК достоверно чаще
сопровождается обострением ГЭРБ. 64% пациентов с ГЭРБ в сочетании с ЯБ
отмечали усиление и/или появление симптомов ГЭРБ при обострении язвенной
болезни, а проведенное лечение ЯБ приводило к уменьшению симптомов ГЭРБ в
86,4% при ее сочетании с язвенной болезнью (Масловский Л.В., 2008). Так как
элиминация H. pylori приводит к снижению числа рецидивов ЯБ и ее
осложнений (Шептулин А.А., 2013), успешная эрадикация больных ЯБ
несомненно будет оказывать влияние и на течение сопутствующей ГЭРБ.
Таким образом, характер течения ЭРБ и НЭРБ после успешно проведенной эрадикации не установлен. Хотя, в настоящее время концепция об отсутствии связи между H. pylori и ГЭРБ более предпочтительна, существует несколько точек зрения на проблему возникновения и течения ГЭРБ после эрадикации. Наличие разногласий заставило нас провести настоящее исследование и сформулировать цели и задачи исследования следующим образом.
Цель работы.
Изучение влияния эрадикации H. pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на течение эрозивной и неэрозивной форм ГЭРБ.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику клинических проявлений эрозивной и неэрозивной
ГЭРБ у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после успешной
эрадикации (1 группа) и сопоставить полученные данные с течением ГЭРБ у
больных H. pylori-ассоциированной язвенной болезнью ДПК без эрадикационной
терапии (2 группа).
2. Изучить частоту трансформации НЭРБ в эрозивные формы у больных 1 и
2 группы.
3. Изучить морфофункциональные особенности (характер поражения
слизистой антрального отдела и тела желудка, уровень рН, уровень гастрина и
пепсиногена-1) до и после эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью
в сочетании с ГЭРБ.
4. Установить факторы, влияющие на течение ГЭРБ у больных язвенной болезнью после эрадикации.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено длительное наблюдение за больными ЯБ ДПК с
сопутствующей ГЭРБ после успешной эрадикации и на основании комплексного
клинико-инструментального обследования установлено положительное влияние
эрадикации на течение ГЭРБ: успешная эрадикация больных ЯБ ДПК способствует
исчезновению/уменьшению рефлюкс-ассоциированных симптомов у больных
эрозивной и неэрозивной формой ГЭРБ и уменьшению частоты эрозивного эзофагита.
На основании наблюдения за группой больных в течение 5 лет, изучена частота трансформации НЭРБ в эрозивные формы и установлено, что успешная эрадикация больных язвенной болезнью ДПК предотвращает трансформацию в эрозивные формы. Больше чем у половины больных развившийся de novo эрозивный эзофагит был транзиторным.
Впервые установлено, что у больных эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ в сочетании с ЯБ ДПК до эрадикации, в основном, наблюдается выраженный хронический неатрофический гастрит пилорического отдела желудка и слабый неатрофический гастрит тела желудка. После эрадикации у больных ГЭРБ наблюдается уменьшение степени и активности воспаления, в связи с элиминацией HР. Установлена корреляция регресса морфологических изменений ПОЖ с отсутствием обострений ЯБДПК и с регрессирующим течением ГЭРБ.
Определены факторы риска трансформации из неэрозивной в эрозивную форму ГЭРБ после эрадикации, которыми оказались мужской пол, ГПОД и прирост ИМТ. У больных ГЭРБ, с неэффективной эрадикацией фактором риска трансформации в ЭРБ является мужской пол. К факторам, оказывающим положительное влияние на течение ГЭРБ, относятся: отсутствие обострений язвенной болезни ДПК и отсутствие ГПОД.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Доказана необходимость обязательного тестирования на Helicobacter pylori и проведения эрадикации при сочетании ГЭРБ с ЯБ ДПК.
Определен комплекс необходимых инструментальных обследований больных ЯБ ДПК в сочетании с ГЭРБ после успешной эрадикации.
Определена адекватная тактика ведения больных групп риска
трансформации в эрозивные формы: у мужчин при наличии ГПОД требуется более частая ЭГДС и регулярное наблюдение с оценкой рефлюкс-ассоциированных симптомов. Для предотвращения трансформации НЭРБ в ЭРБ возможно воздействие на модулируемые факторы риска – снижение веса после эрадикации.
Выявлены факторы риска, негативно влияющие на течение ГЭРБ после эрадикации, которыми оказались мужской пол, прирост ИМТ, наличие ГПОД. Напротив, к положительным факторам, способствующим благоприятному течению или купированию ГЭРБ относятся: отсутствие ГПОД и отсутствие обострений язвенной болезни. Выявленные факторы риска (мужской пол, прирост ИМТ, наличие ГПОД) следует учитывать при динамическом наблюдении с целью воздействия на течение ГЭРБ.
Теоретическое значение исследования заключается в расширении представления о патогенетических механизмах формирования ГЭРБ у больных HР-ассоциированной ЯБ ДПК и о влиянии эрадикации HР на течение сопутствующей ГЭРБ. Дана подробная характеристика факторов, участвующих в поддержании и прогрессировании ГЭРБ после эрадикации.
Методология и методы диссертационного исследования.
В ходе исследования был использован клинико-диагностический комплекс
обследований, включающий: анкетирование с использованием специального
опросника, данные инструментального обследования (ЭГДС со взятием биопсии
(для проведения гистологического исследования и анализа на HР) и
эндоскопической и суточной рН-метрии) и лабораторного исследования
функциональных показателей (уровня базального гастрина-17 и пепсиногена-1).
Использованная методика не только позволила проанализировать динамику
клинических и эндоскопических проявлений, но и показать значимые клинико-морфологические особенности при сочетании ЯБ ДПК с ГЭРБ, а также определить факторы, влияющие на течение ГЭРБ после эрадикации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Успешная эрадикация больных язвенной болезнью в сочетании с ГЭРБ приводит к исчезновению или уменьшению частоты и интенсивности симптомов ГЭРБ.
-
После успешной эрадикации больных язвенной болезнью в сочетании с эрозивной формой рефлюксной болезни частота эрозивного эзофагита уменьшилась.
-
Достигнутая положительная динамика клинических проявлений эрозивной и неэрозивной форм ГЭРБ сохраняется на протяжении 5 лет. Предикторами исчезновения симптомов ГЭРБ после эрадикации служило отсутствие ГПОД, а также отсутствие обострений язвенной болезни.
-
У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с ГЭРБ чаще встречается выраженный хронический неатрофический гастрит пилорического отдела желудка. Исчезновение ГЭРБ после эрадикации чаще ассоциировано с исчезновением исходно выраженного гастрита ПОЖ с высокой степенью обсемененности Н. pylori в ПОЖ.
5. После успешной эрадикации у части больных НЭРБ после эрадикации
может осуществить переход в эрозивную форму. Более чем в половине
случаев развившийся эрозивный эзофагит транзиторный даже при
отсутствии какого-либо поддерживающего лечения. Факторами риска
перехода в эрозивную форму после успешной эрадикации являются ГПОД
прирост ИМТ и мужской пол. У неэрадицированных больных факторам
риска трансформации в ЭРБ являлся мужской пол. Частота перехода из
неэрозивной формы в эрозивную не зависит от эрадикационной терапии.
Степень достоверности и апробация результатов.
Достоверность полученных результатов подтверждена достаточным числом обследованных пациентов (171 больной наблюдался в динамике в течение 5 лет) с использованием современных инструментальных и лабораторных методов исследования и последующей статистической обработкой полученных данных.
Полученные в ходе работы результаты не только согласуются с данными других авторов, но и отвечают современным представлениям о данной проблеме. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры гастроэнтерологии ФГБУ ДПО ЦГМА УД Президента РФ. Протокол № 82 от "20" января 2017 года.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3— в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Отдельные материалы диссертации доложены на гастроэнтерологической сессии ЦНИИГ и съезде НОГР (Москва, 2012), на 10-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2008» (2008 г.); 14-ом Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2012» (2012 г.).
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования и ведения больных в городской клинической больницы №51, а также в педагогической работе на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ ДПО ЦГМА УД Президента РФ.
Структура и объем работы: диссертация изложена на 155 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав и выводов. Список литературы содержит 58 отечественных и 167 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 33 таблицах и иллюстрированы 8 рисунками и двумя клиническими примерами.
Течение различных форм ГЭРБ и факторы риска, ухудшающие течение ГЭРБ
К типичному эзофагеальному синдрому относят изжогу, которая является наиболее частым и характерным симптомом ГЭРБ. Также к пищеводным симптомам относятся регургитация, отрыжка кислым, горьким или пищей, боли в эпигастральной области или за грудиной, дисфагия, одинофагия, тошнота, икота, рвота.
В соответствии с классическими исследованиями, посвященными изучению патофизиологии ГЭРБ, частота возникновения ее симптомов прямо пропорциональна уровню закисления пищевода [94, 140]. Изжога обычно коррелирует со снижением рН в пищеводе до уровня менее 4,0 [21].
Заслуживает внимания работа Wu et al., которая посвящена сравнению клинической картины НЭРБ и ЭРБ. Авторы не нашли существенного различия в выраженности и распространенности типичных симптомов между этими двумя формами ГЭРБ, правда, что немаловажно, отметили некоторые особенности. Так, им удалось показать, что у больных НЭРБ достоверно чаще в качестве сопутствующего заболевания встречается синдром раздраженного кишечника и более выражена чувствительность пищевода к кислоте при выполнении перфузионного теста. [195]. В то же время для больных с ЭРБ характерно выраженное закисление пищевода и нарушение антирефлюксных механизмов пищевода [117, 195]. Многими авторами показано, что эрозивная форма ГЭРБ и пищевод Барретта может протекать бессимптомно [195]. У 20% больных эрозивным эзофагитом наблюдается бессимптомное течение [27].
Несмотря на наличие многочисленных исследований, освещающих клиническую картину ГЭРБ, на сегодняшний день отсутствуют данные об особенностях клинических проявлений ЭРБ и НЭРБ после эрадикации H. pylori.
В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН составляет 6,0. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) считается патологическим лишь в тех случаях, когда частота рефлюкса составляет более 50 раз в день, или когда рН достигает 4,0 и более низких цифр, превышающих 4,2% времени [1].
Гастроэзофагеальному рефлюксу способствует градиент давления, направленный из желудка в пищевод. Противостоит ему антирефлюксный барьер, поддерживающий зону высокого давления между желудком и пищеводом. Он представлен двумя компонентами: внутренним—определяемым тонусом нижнего пищеводного сфинктера (НПС), и наружным (внесфинктерным), включающим дополнительные анатомические образования: диафрагмально-пищеводную связку (ножки диафрагмы), острый угол Гиса (угол между стенками пищевода и желудка), длину абдоминального сегмента пищевода и расположение НПС в брюшной полости, а также круговые мышечные волокна кардиального отдела желудка. Внутренний компонент противодействует градиентам давления, вызванным действием гладкой мускулатуры желудка, а наружный — градиентам давления, вызванным дыхательной скелетной мускулатурой [13, 44]. ГЭР возникает при неэффективности этого запирательного механизма, в первую очередь, при несостоятельности НПС. В патогенезе ГЭРБ играет роль
А) гипотония НПС. В регуляции тонуса НПС играют роль разные факторы: расслабление НПС стимулируется блуждающим нервом через преганглионарные холинергические волокна и постганглионарные нехолинергические и неадренергические нервные волокна, а симпатическая импульсация усиливает тонус НПС. Нехолинергический и неадренергический нейротрансмиттер, передающий этот сигнал, еще неизвестен, но предполагается, что им могут быть вазоактивный интестинальный полипептид, пептид гистидин-изолейцин и оксид азота. Тонус НПС увеличивают гастрин, мотилин, гистамин, бомбезин, вазопрессин, ПГ F2a, а-адреномиметики, b-адреноблокаторы. Наоборот, вызывают атонию секретин, глюкагон, холецистокинин, нейротензин, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид, прогестерон, ПГ Еі, Е2, а-адреноблокаторы, b-адреномиметики, глюкагон, прогестерон [149]. Также выделяют экзогенные факторы, способствующие гипотонии НПС [103]: продукты, содержащие кофеин и перечную мяту; медикаменты, снижающие тонус НПС; поражение блуждающего нерва; курение (никотин достоверно снижает тонус НПС); употребление алкоголя (при этом не только снижается тонус НПС, но и оказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода и сам сфинктер); беременность (гипотензия НПС в этом случае обусловлена высокой эстрогенемией и прогестеронемией; имеет также значение в развитии ГЭРБ и увеличение внутрибрюшного давления при беременности).
Б) Учащение транзиторных релаксаций мускулатуры НПС (ТРНПС). Физиологическое значение ТРНПС заключается в выпускании проглоченного с пищей воздуха, в норме ТРНПС продолжаются 5-30 с. Патофизиологические механизмы возникновения ТРНПС ещё не совсем понятны. Возможно, это зависит от нарушения холинергического влияния или от усиления ингибирующего влияния оксида азота [13, 103]. У большинства пациентов с ГЭРБ наблюдается учащение ТРНПС. ТРНПС могут быть ответом на незаконченное глотание, вздутие живота, поэтому рефлюксные эпизоды часто возникают после приема пищи. В настоящее врем показано, что именно преходящие расслабления НПС служит причиной желудочно-пищеводного рефлюкса и главным патогенетическим механизмом развития рефлюкса у больных ГЭРБ, имеющих нормальное давление в НПС [1, 43, 103].
Вероятным триггерным фактором ТРНПС является растяжение желудка после приема пищи [92]. Причины, приводящие к учащению эпизодов спонтанной релаксации (расслабления) нижнего пищеводного сфинктера: нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), приводящее к сглаживанию пищеводно-желудочного угла, снижению давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке [1, 13]. Нередко этому способствует невротическое состояние больного, диафрагмальная грыжа и др.; торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой проглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, преодолению сопротивления НПС и забросу содержимого желудка в пищевод
Инструментальные методы обследования больных
Эн HP доскопическое исследование. ЭГДС проводилась сотрудниками отделения эндоскопии 51 ГКБ и кафедры эндоскопии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ. Использованы аппараты GIF-Q10, GIF-Q20, GIF-Q30 фирмы Olympus, видеосистемы Pentax EG-2901 (Япония). ЭГДС проведена больным 1 группы до, через 4-6 недель, через год после эрадикации и далее ежегодно в течение 5-10 лет (для оценки отдаленного влияния эрадикации на течение ГЭРБ), или при возникновении жалоб. Больным 2 группы исходно и через год, а также—при возникновении жалоб. Целью ЭГДС было установление характера поражения верхних отделов ЖКТ, проведение эндоскопической рН метрии, а также получение диагностических биопсий из ТЖ (2 биоптата по малой кривизне и области угла желудка), из ПОЖ (2 биоптата отступя от привратника 2-3 см по малой кривизне) и реже из ДК с последующей протравкой и окрашиванием гематоксилином и эозином для морфологического исследования, определения степени обсемененности НР -инфекции в СОЖ. Верификация инфекции осуществлялась с применением «золотого стандарта»: подсчет НР в биоптатах из СОЖ с помощью морфологического окрашивания по Гимза без дифференцировки и проведение БУТ.
При эндоскопическом осмотре пищевода оценивались выраженность физиологических сфинктеров, наличие патологических образований, эрозий, язв, стриктур. При осмотре слизистой обращали внимание на наличие воспаления, (особенно в дистальном отделе пищевода), ширину просвета в месте прохождения пищевода через кольцо диафрагмы, наличие и четкость зубчатой линии перехода эпителия, а также место расположения зубчатой линии по отношению к кольцу диафрагмы и кардиальному жому. Для характеристики изменений слизистой пищевода применялась классификация Savary-Miller (1978) в модификации Carisson и соавт. (1996).
Оценивались эндоскопические признаки (косвенные и прямые) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, полнота смыкания кардиального жома.
Также оценивались эндоскопические признаки хронического гастрита, хронического дуоденита, наличие эрозивных процессов, размеры и количество язвенных дефектов, наличие рубцовой деформации (РЯД) луковицы ДПК, дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР).
При гистологическом исследовании (окраска по методу Гимза без дифференцировки) степень обсемененности H. pylori оценивалась согласно следующим критериям (Аруин J1. И . и соавт., 1988): до 20 микробных тел в поле зрения – слабая степень обсеменения (+); от 20 до 50 – умеренная (++); более 50 – выраженная (+++).
Быстрый уреазный тест (БУТ) (тест на наличие H. pylori): биоптат СОЖ помещался в жидкую среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор (0.5% фенол-рот). При наличии уреазы индикатор менял цвет от желтого до малинового. Результат зависел от времени, в течение которого реакция становится положительной: до 1 часа – выраженная обсемененность НР (+++); от 1 до 3 часов – умеренная (++); от 3 до 24 часов – слабая (+); более 24 часов – результат считался отрицательным. Морфологическое исследование биоптатов СОЖ. Морфологическая диагностика осуществлялась в патологоанатомической лаборатории ГКБ № 51, все биоптаты оценены профессором, доктором медицинских наук, Зверковым И.В. Гистологические изменения в слизистой пилорического отдела (ПОЖ) и теле желудка (ТЖ) оценивались согласно модифицированной Сиднейской классификации, 1996 [31]: все изменения характеризовались полуколичественно, т.е. как слабые, умеренные или выраженные с применением визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Оценивались:
Активность воспалительного процесса (АВП) по инфильтрации нейтрофилами — основной показатель активности хронического гастрита. Выделяют три стадии АВП (Аруин Л.И. и соавт., 2003). При первой стадии (слабая АВП) имеется умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки СОЖ преимущественно в верхних слоях; при второй (умеренная или средняя АВП) отмечается умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки, преимущественно до средних слоев СОЖ; при третьей стадии (выраженная АВП) - значительная инфильтрация собственной пластинки и эпителия, наблюдаются «внутриямочные абсцессы», вскрытие которых ведет к образованию микроэрозий.
Степень хронического воспаления (инфильтрации) собственной пластинки и эпителия мононуклеарными элементами (лимфоцитами и плазматическими клетками без гранулоцитов). При первой степени (слабая) имеется слабая лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки в верхних слоях СОЖ; при второй (умеренная или средняя) отмечается умеренная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками собственной пластинки, преимущественно до средних слоев СОЖ; третья степень (выраженная или сильная) – значительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки, преимущественно до мышечной пластинки СОЖ.
Атрофия (необратимая утрата желез слизистой желудка с замещением их метаплазированным эпителием или фиброзной тканью) с указанием стадии (слабая, умеренная, выраженная). Кишечная метаплазя (полная, или тонкокишечная и неполная, или толстокишечная), а также пилорическая метаплазия фундальных желез. Дисплазия (неоплазия). Выражаю благодарность д.м.н., профессору Зверкову И.В. за проведение морфологического исследования.
Эндоскопическая рН-метрия проводилась с помощью аппарата «Гастротест МК-90» (Россия) при каждой ЭГДС. Во время ЭГДС оригинальный рН-метрический зонд (П-Э, наружный диаметр 2,4 мм) с измерительными электродами вводился в биопсионный канал эндоскопа. Для уменьшения раздражения СОЖ и снятия достоверных результатов исследование проводилось с минимальной инсуффляцией воздуха. Проводилось трехкратное измерение рН в пищеводе, в верхней, средней и нижней третях ТЖ, в ПОЖ и в ДПК. Далее рассчитывались средние значения. Результаты эндоскопической рН-метрии рассчитывались согласно табл.4.
Динамика клинической картины через год после эрадикации Helicobacter pylori
Через год наблюдения оценено течение изжоги в совокупности с другими проявлениями ГЭРБ. Течение характеризовалось как прогрессирующее при учащении симптомов, увеличении их интенсивности и продолжительности. По данным анкеты фиксировалось увеличение общего показателя на 2 балла и больше. Стабильным считалось течение при сохранении частоты, интен сивности и продолжительности изжоги и других симптомов ГЭРБ в течение года после эрадикации. Регрессирующим — при уменьшении частоты, интенсивности и продолжительности симптомов. Исчезновением считалось полное разрешение симптомов ГЭРБ или возникновение редкой (1раз в месяц и реже) изжоги слабой интенсивности, т.к. такое проявление ГЭРБ не влияет на качество жизни больных. В таблице 12 и на рисунке 2 представлена динамика клинических проявлений у больных 1 группы по сравнению с больными 2 группы через год после эрадикации НР.
Из рисунка 2 и из таблицы 12 видно, что после эрадикации положительная динамика течения заболевания наблюдалась у 69 (57,0%) больных: исчезновение симптомов ГЭРБ отмечено у 30 больных (24,8%), регрессирующее течение — у 39 (32,2%). Тогда как, в контрольной группе больных, аналогичные показатели составляли 3 (6%) и 8 (16%), (р 0,001).
Усиление изжоги и других симптомов отмечено у 16,5% больных 1 группы, в контрольной группе прогрессирующее течение ГЭРБ наблюдалось у 22% больных, при сравнении различия не достоверны (р 0,05). Клиническое течение ГЭРБ у больных 2 группы достоверно чаще оставалось стабильным (р 0,001). Общий показатель до эрадикации H. pylori в 1 группе составлял 7,4±1,6, а через год после 4,9±3,2 балла (р 0,001), тогда как у больных 2 группы достоверно не изменился.
Примечание. Достоверные различия между группами (р 0,05), достоверные различия по сравнению с исходными (р 0,05). Как следует из данных таблицы 13, у большинства больных присутствовали боли в эпигастрии до или после еды, более чем у половины больных обеих групп встречался синдром абдоминального дискомфорта и кишечной диспепсии. 1 и 2 группы больных были полностью сопоставимы по клиническим проявлениям (р 0,05). Через год после эрадикации H. pylori значительно уменьшилась доля больных с болями в эпигастральной области как в 1, так и во 2 группе. Положительная динамика коррелировала с отсутствием обострений язвенной болезни. Остальные симптомы достоверно не изменились. В таблице 14 представлены сведения о проводимом лечении исходно и через год после эрадикации НР.
Проводилось 106(87,6) 70(57,8) 43(86) 44(88) нет лечения 15(12,4) 51(42,2) 7(14) 6(12) Примечание. Достоверные различия между группами (р 0,05), достоверные различия по сравнению с исходными (р 0,05).
Из данных таблицы 14 следует, что в лечении ГЭРБ после эрадикации нуждались 57,8% больных, это достоверно ниже, чем до эрадикации НР и во 2 группе больных (р 0,001).
Всем больным исходно и через год выполнялась ЭГДС (см. табл. 15). Дополнительно ЭГДС проводилась при возникновении жалоб.
Из данных таблицы 15 следует, что исходно группы больных были сопоставимы по эндоскопическим данным, у 85,1 и 78,1% больных диагностировано обострение ЯБ, морфологическим субстратом которого чаще являлся язвенный дефект. Через год после эрадикации НР в 1 группе отмечена эндоскопическая ремиссия ЯБ ДПК у большинства больных, тогда как во второй группе у 58% больных в течение года наблюдались обострения.
Исходно у 48 (39,7%) больных 1 группы была представлена эрозивная форма рефлюксной болезни (ЭРБ), у 73(60,3%) неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), при этом катаральный эзофагит по данным ЭГДС фиксировался у 39 (32,2%) больных. Во второй группе эрозивный эзофагит наблюдался у 40% больных, у 60% больных — НЭРБ. После эрадикации НР наблюдалось достоверное исчезновение эрозивного эзофагита (ЭЭ) по сравнению с больными из 2 группы. Также в 1 группе по сравнению с группой 2, наблюдалось достоверное уменьшение доли больных с II и III степенью ЭЭ по классификации Savary-Miller, за счет увеличения доли больных с I степенью ЭЭ и с катаральным эзофагитом.
Таким образом, по сравнению с больными 2 группы, остававшимися НР-инфицированными, у больных 1 группы после эффективной эрадикационной терапии отмечается положительная динамика: исчезновение рефлюкс-ассоциированных клинических симптомов отмечено у 24,8% больных, положительная эндоскопическая динамика отмечена у 25,6% больных. Наши данные не противоречат данным литературы. Так, по данным Peitz U. [176], в течение 3-х лет после эрадикации у большинства больных ГЭРБ с сопутствующей язвенной болезнью отмечалось улучшение симптомов ГЭРБ, в отличии от больных с изолированной ГЭРБ. В 2012 году Saad A. M. et al., анализируя результаты 10 РКИ показал статистическое значимое уменьшение симптомов ГЭРБ в группе эрадицированных по сравнению с контрольной группой [187]. Эти данные совпадают с полученными нами результатами.
Проведенная успешная эрадикационная терапия привела к ремиссии ЯБ ДПК у большинства больных, при этом показано благоприятное влияние на клинико-эндоскопические проявления ГЭРБ: у 57,0% больных наблюдалось уменьшение/исчезновение клинических проявлений, у 25,6% больных — исчезновение эрозивного эзофагита. Далее, согласно поставленным задачам, рассмотрена динамика течения и особенности клинических проявлений эрозивной и неэрозивной форм ГЭРБ.
Факторы, влияющие на течение ГЭРБ у больных язвенной болезнью ДПК после эрадикации H.Pylori
Клинический пример 2: больной С-в Е. А., 59 лет. Анамнез: с 20 лет беспокоила изжога умеренной интенсивности, продолжительностью до 20 минут, возникающая в дневное и в ночное время после погрешности в диете, купирующаяся самостоятельно. Изжога беспокоила периодически, усиливаясь 2-3 раза в год до 2-3 раз в неделю, и была связана с употреблением определенных продуктов и физической работой. Тогда не обследовался, самостоятельно принимал соду с положительным эффектом, при ухудшении соблюдал диету. Впервые обследовался в 2001 году, на ЭГДС признаки НЭРБ. Катаральный эзофагит. Недостаточность кардии. ГПОД. Поверхностный гастрит. Дуоденит. Принимал маалокс курсом по 2 недели с положительным эффектом, отмечал ремиссию ГЭРБ до 6 месяцев. В дальнейшем, не обследовался, при симптомах самостоятельно принимал антациды курсами. В 2005 году отмечает появление болей слабой и умеренной интенсивности в эпигастрии, постоянного характера, усиливающиеся по ночам, усиление изжоги (интенсивная, после каждого приема пищи (Общий показатель по данным анкеты 8 баллов) и появление отрыжки кислым после приема жирной пищи и в положении лежа. Обследовался, на ЭГДС: 20.01.2007: Катаральный эзофагит. Недостаточность кардии. ГПОД. Поверхностный гастрит, Язва луковицы ДПК, острая фаза. Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. БУТ: антральный отдел H. pylori 2++, Тело желудка 2++. Морфологическое исследование биоптатов 23.01.07: Антральный отдел. Степень хронического воспаления—2, АВП 2, умеренный (++) атрофический гастрит, степень обсемененности Н. pylori 1+. Тело желудка. Степень хронического воспаления 3, АВП 3, выраженный атрофический гастрит(+++), степень обсемененности
H.pylori 3+. Эндоскопическая Рh-метрия 23.01.06: антральный отдел желудка—2,6; нижняя треть тела—1.4; средняя треть тела—1.9; верхняя треть тела—1.9; пищевод—3.2. Заключение: гиперацидность. декомпенсация ощелачивания в антральном отделе. Кислый рефлюкс в пищевод. Суточная рН-метрия. 20-21.01.2007. Общее время с рН 4 (%) 22,1, время с рН 4(стоя) 14,3, время с рН 4 (лежа) 29,6, общее число рефлюксов 109, рефлюкс 5мин 13, самый длительный рефлюкс 43 мин. Индекс de Meester 44,2. Кардия: средний рН 2,1. Тело желудка: средний рН 1,7. Заключение: Нормацидность. Патологический кислый рефлюкс.
Диагноз: Язвенная болезнь ДПК, H. pylori-ассоциированная, в стадии обострения. Язва луковицы средних размеров. Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Хронический гастрит, H.pylori-ассоциированный в фазе обострения. ГЭРБ 0ст: пептический эзофагит, недостаточность кардии. ГПОД. Сопутствующие заболевания. Гипертоническая болезнь II ст, риск 4. Пролапс митрального клапана. Хроническая ишемия головного мозга 2 ст. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Глаукома.
При биопсии обнаружен H. pylori, проведена эрадикация по схеме: оцид 20мгх2р, кларитромицин 500мгх2р, амоксициллин 1000мгх2р 10 дней. Далее продолжена терапия омепразолом до контрольной ЭГДС через 2 нед. При контрольном осмотре на месте ранее описанного язвенного дефекта неправильной формы красного цвета рубец. Терапия отменена. Через 1 месяц отметил рецидив изжоги, отрыжки кислым, не полностью купирующийся антацидами. При контрольной ЭГДС (29.03.2007): Заключение: эрозивный эзофагит I ст по Savary-Miller. (Слизистая пищевода в нижней трети отечная, гиперемирована, по передней стенке единичная линейная эрозия до 0.5 см). Недостаточность кардии. Поверхностный гастрит. Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Очаговый бульбит. Биопсия на H. pylori-эрадикация была успешной. Назначена терапия: омепразол 20мг 2 раза в день в течение 6 недель, затем 20мг 1 раз в течение 4 недель. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось, отмечал исчезновение проявлений ГЭРБ.
В июне 2007 года прием препарата самостоятельно прекращен, и через 1 месяц отметил появление и постепенное прогрессирование симптомов ГЭРБ: осенью больного ежедневно беспокоила изжога сильной интенсивности, возникающая в дневное и ночное время, продолжительностью до 60 минут, не купирующаяся самостоятельно. (Общий показатель по данным анкеты 10). Также отмечал усиление отрыжки кислым, появилось срыгивание желудочным содержимым. Самостоятельно принимал омепразол в режиме «по требованию» с временным положительным эффектом. Обследовался в декабре 2007года: на ЭГДС (02.12.07) Слизистая пищевода в нижней трети отечная. Начиная от 35 см от резцов до розетки кардии по всем стенкам имеются линейные эрозии размером до 1.5 см, покрытые фибрином. Слизистая контактно кровоточива. Розетка кардии смыкается не полностью.Признаки ГПОД. В желудке натощак светлый секрет. Слизистая всех отделов розовая, в антральном отделе гиперемирована. Угол чист. Привратник смыкается полностью. Перистальтика в выходном отделе глубокая, равномерная. Луковица 12 пкишки деформирована, слизистая луковицы 12 пкишки и нисходящего отдела рыхлая, отечная. Заключение: эрозивный эзофагит II-III ст по Savary-Miller. Недостаточность кардиального жома. Поверхностный гастрит. Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Дуоденит. Биопсия на H. pylori. БУТ отрицательный.
Морфологическое исследование биоптатов: Антральный отдел. АВП 1. Степень воспалительной активности—1-2; степень обсемененности H. pylori 0. Атрофия 2 степени. Тело желудка. АВП 1. Степень воспалительной активности 1. степень обсемененности H. pylori 0. Выраженная атрофия.