Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Хроническая обструктивная болезнь легких и метаболический синдром как коморбидная патология 13
1.1.1. Распространённость МС и его влияние на прогноз у больных ХОБЛ 14
1.1.2. Метаболические нарушения у больных ХОБЛ - возможности фенотипирования 15
1.1.3. Ожирение как значимая клиническая характеристика у больных ХОБЛ 19
1.1.4. Нарушения композиционного состава тела и костной системы у больных ХОБЛ 20
1.2. Патогенетические аспекты метаболических нарушений у больных ХОБЛ 22
1.2.1. Системное воспаление у больных ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом 22
1.2.2. Дисфункция эндотелия у больных ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом 24
1.3. Современные аспекты применения статинов и блокаторов АТ1 ангиотензиновых рецепторов у больных ХОБЛ 26
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 30
2.2. Методы обследования
2.2.1. Клиническое обследование 31
2.2.2. Методика оценки качества жизни больных ХОБЛ 32
2.2.3. Мето дика определения прогноза выживаемости больных ХОБЛ 33
2.2.4. Лабораторные методы исследования
2.2.5. Инструментальные методы исследования 36
2.3. Модель исследования больных ХОБЛ на фоне терапии 39
2.3.1. Дизайн исследования на фоне гиполипидемической терапии розувастатином 39
2.3.2. Дизайн исследования на фоне терапии блокатором АТГ ангиотензиновых рецепторов валсартаном 42
2.4. Статистическая обработка результатов 44
ГЛАВА 3. Результаты кластерного анализа клинико функциональных и патофизиологических показателей у больных хронической обструктивной болезнью легких 45
3.1 Клиническая характеристика групп, полученных в результате кластерного анализа 45
3.2. Характеристика композиционного состава тела в группах 48
3.3. Особенности функции внешнего дыхания в группах 52
3.4. Оценка качества жизни и прогноза в группах 55
3.5. Оценка толерантности к физической нагрузке в группах 60
3.6. Характеристика углеводного, липидного и пуринового обменов у больных ХОБЛ 3.6.1. Взаимосвязь инсулинорезистентности и антропометрических данных у больных ХОБЛ 64
3.6.2. Взаимосвязь инсулинорезистентности и хронической гипоксии у больных ХОБЛ 67
3.6.3. Взаимосвязь инсулинорезистентности с частотой обострений у больных ХОБЛ 68
3.7. Особенности эндотелиальной дисфункции и системного воспаления у больных ХОБЛ 69
3.7.1. Взаимосвязь атерогенеза с системным воспалением и эндотелиальной дисфункцией у больных ХОБЛ 72
ГЛАВА 4. Оценка эффективности и безопасности терапии розувастатином у больных хронической оьструктивнои болезнью легких и дислипидемией 75
4.1. Динамика биохимических показателей крови на фоне гиполипидемической терапии 75
4.2. Динамика показателей системного воспаления и эндотелиальной дисфункции у больных ХОБЛ на фоне гиполипидемической терапии 77
4.3. Клинический пример 78
ГЛАВА 5. Опенка эффективности и безопасности терапии валсартаном у больных хронической оьструктивнои болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями 82
5.1. Динамика показателей СМАД на фоне антигипертензивной терапии 82
5.2. Оценка биохимических показателей крови на фоне антигипертензивной терапии 85
5.3. Динамика показателей системного воспаления и эндотелиальной дисфункции у больных ХОБЛ на фоне антигипертензивной терапии 86
5.4. Клинический пример 87
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 92
Заключение 108
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Перспективы дальнейшей разработки темы 111
Список сокращений 113
Список использованной литературы
- Ожирение как значимая клиническая характеристика у больных ХОБЛ
- Мето дика определения прогноза выживаемости больных ХОБЛ
- Особенности функции внешнего дыхания в группах
- Оценка биохимических показателей крови на фоне антигипертензивной терапии
Ожирение как значимая клиническая характеристика у больных ХОБЛ
Примечательно, что к вышеописанному новому фенотипу ХОБЛ «с частыми обострениями» и повышенным риском смерти относились больные, страдающие ожирением. Данному выводу противоречат результаты ряда исследований по изучению взаимосвязи между ИМТ и уровнем летальности у больных ХОБЛ, свидетельствующие о протективном эффекте ожирения у пациентов с тяжёлым течением заболевания, известном как «парадокс ожирения». В проспективном когортном исследовании The Copenhagen City Heart Study выявлено, что наличие ожирения у больных ХОБЛ тяжёлой степени было ассоциировано со снижением уровня общей смертности в сравнении с пациентами, имевшими нормальные значения ИМТ и сопоставимую стадию ХОБЛ [175]. Результатами мета-анализа, включившего 22 исследования с участием 22150 больных ХОБЛ, явились данные о снижении относительного риска смерти у больных с наличием ожирения [91]. Таким образом, следует констатировать, что роль ожирения в течении ХОБЛ остаётся предметом для дискуссии в силу отсутствия однозначной трактовки его потенциального влияния на течение и прогноз заболевания.
Относительно изученным является влияние ожирения на статические объёмы лёгких с развитием гиповентиляции и рестриктивной дыхательной недостаточности. Установлено, что наличие ожирения способствует уменьшению степени динамической гиперинфляции, являющейся одним из ведущих факторов прогрессирующего снижения функции лёгких [120, 130, 159, 165]. В то же время вопросы взаимосвязи между параметрами бронхиальной проходимости и ожирением остаются неясными и требуют дальнейшего изучения.
В ряде исследований установлено, что абдоминальное ожирение сопровождается снижением ФЖЕЛ и ОФВ1 - наличие избыточной жировой ткани усугубляет бронхиальную обструкцию, нарушает механику дыхательных движений грудной клетки на вдохе и выдохе, ухудшает проходимость дистальных дыхательных путей [101, 159]. По данным К-В.Н. Lam и соавт., несмотря на более высокий риск развития метаболического синдрома у больных ХОБЛ в сравнении с пациентами, не страдающими данным заболеванием, только ожирение является компонентом, имеющим связь со степенью бронхиальной обструкции [79].
Таким образом, современные данные о влиянии ожирения на течение и прогноз у больных ХОБЛ носят достаточно противоречивый характер и требуют дальнейшего изучения.
В настоящее время к системным внелегочным проявлениям ХОБЛ относятся нарушения нутритивного статуса [218]. Хорошо известно, что прогрессирующая потеря мышечной массы (саркопения) в рамках потери веса с развитием кахексии увеличивает риск смерти у больных ХОБЛ [79, 175]. Саркопения - это атрофические и дегенеративные изменения скелетных мышц, выражающиеся в постепенном снижении мышечной массы, силы и качества скелетной мускулатуры [62, 188]. Выделяют первичную саркопению, которая возникает в результате старения, и вторичную, развивающуюся на фоне алиментарных факторов и соматических заболеваний [77, 143, 151, 188, 224]. M.A. Vermeeren и соавт. выявили распространенность саркопении у 30% больных ХОБЛ [174], которая может быть как следствием внелегочных проявлений ХОБЛ, так и результатом преобладания пожилого возраста [187].
Интересно, что при анализе причин снижения ИМТ у больных, страдающих ХОБЛ, внимание акцентируется, именно, на потере мышечной массы, нередко на фоне избытка жировой ткани [80, 127]. С этой точки зрения в последние годы активно изучаются проблемы саркопении и дисбаланса композиционного состава тела у больных ХОБЛ с наличием ожирения. Выявлено, что преобладающий при ХОБЛ андроидный тип ожирения с увеличением висцеральной жировой ткани приводит к выраженной активации системных и локальных воспалительных реакций, а прогресирующая саркопения сопровождается усугублением оксидативного стресса и дисфункцией скелетной (в том числе и дыхательной) мускулатуры [55, 73, 80, 87-90]. Проблемы патологических изменений компонентного состава тела у больных ХОБЛ и ожирением, их взаимосвязь с вентляционными нарушениями стали активно обсуждаться только в последние годы, в связи с чем необходимы дальнейшие углублённые исследования.
К внелегочным метаболическим проявлениям ХОБЛ относится также и потеря минеральной плотности костной ткани - остеопения и остеопороз. Известно, что минеральная плотность костей (МІЖ) имеет прямую зависимость от ИМТ и ОФВ! и обратную - с возрастом и стажем курения. В исследовании F.Iqbal и соавт. наиболее низкие показатели МІЖ выявлялись у больных ХОБЛ с ИМТ ниже средней нормы с положительной корреляцией между этими параметрами [111]. В настоящее время недостаток массы тела расценивается как предиктор остеопороза и связанных с ним переломов независимо от уровня минеральной плотности кости (МІЖ). Доказано, что у больных ХОБЛ с наличием остепороза определялись более низкий ИМТ и меньшее содержание жировой ткани, снижение показателей ОФВ і и ЖЕЛ по сравнению с больными, у которых диагностировалась остеопения [21, 68, 105]. Считается, что избыточная масса тела играет защитную роль по отношению к костной ткани. Данный протективный эффект жировой массы на МІЖ связывают с ее эндокринной функцией — выработкой адипоцитами лептина и адипонектина [180]. С другой стороны, обсуждается и протективное действие на состояние костной массы нагрузки весом за счет безжировой массы тела, состоящей из мышечной ткани, связочного аппарата и внутренних органов. Результаты, свидетельствующие о взаимосвязи МІЖ с жировой массой, позволяют предполагать, что подкожный жир оказывает защитный эффект на костную ткань, а висцеральный жир — негативное влияние [177].
Следует признать, что вопросы влияниия жировой ткани на состояние минеральной плотности костной системы у больных ХОБЛ являются недостаточно разработанными и обуславливают дальнейшее изучение этой проблемы.
Мето дика определения прогноза выживаемости больных ХОБЛ
Исследование вентиляционной функции легких проводилось на бодиплетизмографе волюметрического типа «Master Lab» компании «Erich Jeger» (Германия) методами спирографии с компьютерным расчетом показателей.
Оценивались следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВі), отношение объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких, FEFmax -максимальная объемная скорость экспираторного воздушного потока, FEF25,5o,75 - максимальная объемная скорость выдоха при 25%, 50%, 75% жизненной емкости легких соответственно. Все показатели были выражены в процентах от должного значения. Оценка полученных показателей проводилась в соответствии с обновленными рекомендациями GOLD 2014г. [130].
Проводилась суточная пульсоксиметрия с использованием пульсоксиметра MIROxi (Италия). Оценивались средний уровень сатурации за сутки, минимальное и максимальное значение сатурации за сутки, индекс десатурации - среднее количество эпизодов десатурации за час, максимальная продолжительность десатурации.
Исследуемые пациенты проходили тест 6-ти минутной ходьбы по стандартной методике [56]. При подготовке пациента к 6-минутному тесту режим приема медикаментов для больного не изменялся, рекомендовалось ограничение активных физических нагрузок в течение 2 часов до проведения исследования. До и после теста осуществлялось измерение насыщения крови кислородом и частоты сердечных сокращений с помощью пульсоксиметра MIROxi [69].
Для выявления субклинических форм атеросклероза всем пациентам проводилось дуплексное сканирование сонных артерий на ультразвуковом многофункциональном сканнере MyLab70 фирма Esaote MyLab. Определялась толщина комплекса интима-медиа (КИМ) в точках: бифуркации общей СА, 1 см до бифуркации и внутренней СА. Наличие атеросклероза оценивалось по толщине КИМ при его утолщении от 0,9 мм до 1,3 мм и выявлении атеросклеротических бляшек при локальном увеличение КИМ более 1,3 мм [229].
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) осуществлялось с помощью портативных мониторов системы АВРМ-04 фирмы Meditech Ltd. (Венгрия). За время проведения исследования, которое длилось в течение суток, больные самостоятельно вели дневники, в которых отражали изменения в своем самочувствия, физическую, умственную активность, психоэмоциональные нагрузки, время приема пищи, кофе, лекарств, курения, время сна и бодрствования. Оценивались средние значения АД, полученные в течение суток, в дневной и ночной периоды. За норму принимались значения в соответствии с рекомендациями ESC/ESH 2013 г. по АГ [229].
Осуществлялось исследование комплексного состава тела с общей и регионарной оценкой композиционного состава тела по стандартным зонам на двухэнергетическом рентгеновском абсорциометре «Lunar DPX». Двухэнергетическая рентгеновская абсорциометрия (ДРА) является наиболее распространенной рентгенологической методикой анализа состава тела. В настощее время ДРА применяется для оценки жировой и тощей массы тела и является «золотым стандартом» остеоденситометрии, обладает хорошей чувствительностью и специфичностью, высокой точностью, небольшой дозой облучения, непродолжительным периодом процедуры [46].
Оценка комплексного состава тела способом ДРА построено на трансмиссии рентгеновских лучей из источника через ткани тела к детекторной системе с расчетом поглощающей способности тканей. Жировая, тощая и костная ткань имеют отличия в поглощающей способности. ДРА позволяет исследовать 3-х компонентный состав тела: жировая, тощая ткань и костный компонент [46].
В результате исследования фиксировались абсолютные значения костной, тощей и жировой массы, которые выражались в процентах и граммах. Функции программного обеспечения денситометра «LUNAR DPX» позволяют изучать распределение жировой ткани в теле по регионам и регистрирует центральный и периферический типы ожирения. Выделяют: андроидный (А) -абдоминальный и гиноидный (G) регионы. Накопление жировой ткани в андроидной области ассоциировано с наличием висцерального ожирения [72]. Увеличение соотношения жировой ткани андроидной области к гиноидной (Android/Gynoid Ratio) указывает на преобладание жировой ткани в андроидной области. О центральном типе ожирения также свидетельствуют: увеличение соотношения жировой ткани в области туловища к содержанию жировой ткани в целом организме - Trunk/Total; снижение соотношения содержания жировой ткани в руках и ногах к содержанию жировой ткани в области туловища -(Arms+Legs)/Trunk. На периферический тип отложения жировой ткани указывают снижение соотношений Android/Gynoid Ratio и Trunk/Total и увеличение соотношений (Arms+Legs)/Trank. Для оценки композиционного состава тела рассчитывались индексы различных составляющих тела: FMI (индекс жировой массы), FFMI (индекс безжировой массы), BMCI (индекс костной массы) [84, 89, 135]. Для расчетов индексов использовались формулы (кг/м ): FMI=FM/h (где FM - жировая масса тела в килограммах, h - рост в метрах); FFMI=FFM/h2 (где FFM безжировая (тощая) масса тела); LBMI=LBM/h2 (где LBM - масса мышечной ткани в килограммах); BMCI=BMC/h2 (где ВМС - масса костной ткани в килограммах); BMD - минеральная плотность костей, которая измеряется в г/см . Высчитывал ся скелетно-мышечный индекс: ASMI=(Arms+Legs)/h (где (Arms+Legs) - сумма мышечной массы рук и ног). Снижение такого показателя как ASMI 7,26 кг/м у мужчин свидетельствует о снижении мышечной массы тела [188].
В исследование было включено 40 пациентов-мужчин с ХОБЛ II—IV стадий по GOLD 2010 г. в период ремиссии на фоне базисной терапии с выявленной дислипидемией. Базисная терапия ХОБЛ не менялась на протяжении всего времени исследования и включала комбинацию антихолинергических препаратов (ипратропия бромид, тиотропия бромид) и бета-2-адреномиметика (фенотерол). Средний возраст больных составил 65,0 [59,5; 67,0] лет.
Всем больным производился расчет сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE. Среднее значение риска составило 9,0 [6,0; 12,0], что соответствовало высокому или очень высокому риску развития кардиоваскулярных осложнений в ближайшие 10 лет. Таким образом, с целью профилактики кардиоваскулярных событий, пациентам проводилась коррекция липидного обмена, с учетом степени риска сердечно-сосудистых катастроф. Целевые значений уровня ЛПНП были выбраны 1,8 ммоль/л [23]. В качестве гиполипидемической терапии больным назначался розувастатин (Мертинил) в суточной дозе 10 мг в течение 6 месяцев с титрацией дозы до достижения целевых значений ХС-ЛПНП ( 1,8 ммоль/л). Контроль динамики липидного спектра проводился на 4-й, 12-й и 24-й неделе. Критерием безопасности проводимой терапии послужила оценка показателей спирометрии и суточной пульсоксиметрии в процессе терапии. У всех пациентов определяли уровень высокочувствительного СРБ и уровень молекулы сосудистой адгезии первого типа VCAM-1 до и после терапии розувастатином.
Исходно и через 24 недели лечения проводилось полное лабораторное обследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (уровни креатинина, мочевины, общего белка, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), креатинфосфокиназы (КФК), щелочной фосфатазы, общего билирубина, калия, натрия, мочевой кислоты, глюкозы венозной плазмы), общий анализ мочи, регистрировалась электрокардиография (ЭКГ) и определялась толщина КИМ сонных артерий (Таблица 3).
Особенности функции внешнего дыхания в группах
Для объективного разделения больных по схожим клиническим признакам на группы был применен кластерный анализ по методу к средних МакКуина. В настоящее время метод кластерного анализа является актуальным и активно используется исследователями при попытках выделения различных фенотипов ХОБЛ [99, 113, 219-221]. Данный статистический метод решает задачу построения классификации, то есть разделения исходного множества объектов на группы (кластеры) при помощи специализированных статистических компьютерных программ. При этом предполагается, что у исследователя нет исходных представлений ни о составе групп, ни об их отличии друг от друга, имеется лишь информация о характеристиках объектов.
В результате проведенного нами кластерного анализа все больные были разделены на 4 группы (Таблица 5) [52]. Для выявления статистических различий между группами сравнения использовался критерий Манна-Уитни. С учетом множественности сравнений рассчитывалось скорректированное значение «р» с использованием правила Карло Бонферрони. Уровень значимости составил 0,05/4=0,0125 (при сравнении 4-х групп). 1 группу составили больные ХОБЛ II и III стадии с преимущественным преобладанием II стадии. В группу вошли 24 человека (ХОБЛ II ст. - 75,0%, ХОБЛ III ст. - 25,0%). Средний возраст больных составил 65,0 [62,0; 69,5] лет, ИМТ в пределах нормальных значений - 24,6 [21,7; 26,3] кг/м 2, ОФВі - 61,0 [51,0; 68,0] %. Во 2 группу вошли больные ХОБЛ I и II стадии с преимущественным преобладанием II стадии. Группа состояла из 22 человек (ХОБЛ I ст. - 9,1%, ХОБЛ II ст. - 80,9%). Средний возраст обследуемых составил 58,0 [56,5; 61,5] лет, ИМТ соответствовал избыточной массе тела - 27,1 [25,4; 32,2] кг/м2. ОФВі - 64,0 [57,5; 77,0] %. В 3 группу распределены больные ХОБЛ II и III стадии с преобладанием III стадии. Группу составили 16 человек (ХОБЛ II ст. - 18,8%, ХОБЛ III ст. - 81,2%). Средний возраст больных - 66,0 [64,0; 72,0] лет, ИМТ составил 30,0 [28,5; 39,9] кг/м2, что свидетельствовало о наличии ожирения; ОФВі - 44,0 [42,0; 49,0] %. 4 группу в основном составили больные ХОБЛ III и IV стадии. В группу вошли 24 человека (ХОБЛ II ст. - 8,3%, ХОБЛ III ст. - 50,0%, ХОБЛ IV ст. -41,7%). Средний возраст больных составил 66,5 [64,8; 71,0] лет, ИМТ - 19,3 [18,8; 20,9] кг/м2, что соответствовало пониженной массе тела; ОФВІ - 34,2 [26,0; 41,0] %; (Таблица 5).
Обращало на себя внимание наличие у больных 3 группы (ХОБЛ в сочетании с ожирением) максимального значения индекса курения по сравнению с остальными группами (р 0,0125), который составил 75,0 [66,0; 100,0] пачка/лет. В то же время у больных 4 группы, несмотря на более тяжелую стадию ХОБЛ, индекс пачка/лет составил меньшее значение - 45,0 [43,2; 54,4] и носил сопоставимый характер с больными ХОБЛ 1 и 2 групп. При анализе возрастных межгрупповых различий выявлено статистически значимое преобладание лиц пожилого возраста в 1, 3 и 4 кластерах по сравнению с пациентами 2 группы (р=0,0125; р=0,012; р=0,005 соответственно).
Таким образом, в результате проведённого кластерного анализа обследуемые пациенты были распределены на 4 группы (кластера), которые имели статистически значимые межгрупповые отличия, касающиеся таких параметров как возраст, ИМТ и индекс «пачка/лет» при отсутствии чёткого разделения, согласно степени тяжести ограничения скорости воздушного потока. Таблица 5
Примечание: Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей - Me [k25%; k75%]. Для выявления статистических различий между группами сравнения использовался критерий Манна-Уитни. С учетом множественности сравнений рассчитывалось скорректированное значение «р» с использованием правила Карло Бонферрони. Уровень значимости составил 0,05/4=0,0125. ns -статистически значимых различий при сравнении групп не получено.pi- различие между 1 и 2 кластерами; р2 - различие между 1 и 3 кластерами; рЗ - различие между 1 и 4 кластерами; р4 - различие между 2 и 3 кластерами; р5 -различие между 2 и 4 кластерами; рб - различие между 3 и 4 кластерами.ОТ - окружность талии (см), ОБ - окружность бедер (см), ОТ/ОБ - отношение окружности талии к окружности бедер, A/G Ratio - Android/Gyniod Ratio (отношение андроидного распределения жира к гиноидному). ИМТ - индекс массы тела Кетле. 3.2. Характеристика композиционного состава тела в группах
Избыточная масса тела и ожирение определялись у больных 2 и 3 групп, в которых ИМТ соответственно составил 27,1 [25,4; 32,2] кг/м2 и 30,0 [28,5; 39,9] кг/м , что закономерно сопровождалось более высокими показателями ОТ/ОБ и A/G Ratio по сравнению с пациентами 1 и 4 групп. Это может свидетельствовать о наличии у больных 2 и 3 групп андроидного типа распределения жира или абдоминального ожирения (Таблица 6).
При оценке результатов композиционного состава тела у пациентов 1 кластера с нормальным индексом массы тела (ИМТ) значение индекса жировой ткани (FMI) составил 7,92 [4,31; 8,84] кг/м2, индекс безжировой массы (FFMI) 17,2 [16,9; 19,0] кг/м2, мышечной (LBMI) массы - 16,5 [16,2; 17,7] кг/м2 и массы костной ткани (BMCI) - 0,87 [0,81; 0,89] кг/м2, и соответственно скелетно-мышечный индекс (ASMI) - 7,32 [7,03; 7,81] кг/м2, показатель МПК (BMD) у больных этой группы составил 1,12 [1,08; 1,17] г/см (Таблица 6).
Примечание: Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей - Me [k25%; k75%]. Для выявления статистических различий между группами сравнения использовался критерий Манна-Уитни. С учетом множественности сравнений рассчитывалось скорректированное значение «р» с использованием правила Карло Бонферрони. Уровень значимости составил 0,05/4=0,0125. ns -статистически значимых различий при сравнении групп не получено.pi- различие между 1 и 2 кластерами; р2 - различие между 1 и 3 кластерами; рЗ - различие между 1 и 4 кластерами; р4 - различие между 2 и 3 кластерами; р5 -различие между 2 и 4 кластерами; рб - различие между 3 и 4 кластерами.ОТ - объем талии (см), ОБ - окружность бедер (см), ОТ/ОБ - отношение объема талии к окружности бедер, A/G Ratio - Android/Gyniod Ratio (отношение андроидного распределения жира к гиноидному). Trunk/Total - отношение количества жировой ткани в туловище к общему количеству жира. ИМТ - индекс массы тела Кетле. FMI - индекс жировой массы, FFMI - индекс безжировой (тощей) массы тела, LBMI - индекс мышечной массы, BMCI - индекс костной массы, BMD -минеральная плотность костей, ASMI - скелетно-мышечный индекс. При анализе композиционного состава тела в 3 группе определялись максимальные значения FMI - 13,11 [11,4; 14,5] кг/м2, FFMI - 21,7 [18,3; 25,3] кг/м2, LBMI - 20,8 [17,4; 24,4] кг/м2, BMCI - 0,93 [0,91; 0,95] кг/м2, ASMI - 9,65 [7,71; 11,7] кг/м2, BMD - 1,33 [1,29; 1,34] г/см2 (Таблица 6).
В 4 группе с ИМТ, соответствующему дефициту массы тела - 19,3 [18,8; 20,9] кг/м , наоборот, отмечались минимальные значения этих показателей: FMI -3,96 [3,47; 5,39] кг/м2, FFMI - 17,2 [15,9; 17,7] кг/м2, LBMI - 16,4 [15,1; 16,9] кг/м2, BMCI - 0,82 [0,78; 0,90] кг/м2, ASMI - 7,16 [6,67; 7,64] кг/м2, BMD - 1,09 [1,07; 1,12] г/см (Таблица 6). Примечательно, что различия между данными параметрами в 3 и 4 группе носили статистически достоверный характер. Снижение такого показателя как ASMK7,26 кг/м у мужчин свидетельствует о снижении мышечной массы тела [188].
Таким образом, у больных ХОБЛ в сочетании с ожирением (3 группа) отмечались максимальные значения всех показателей композиционного состава тела. В то же время в 4 группе, в которую вошли больные с ХОБЛ и пониженной массой тела, отмечались самые низкие показатели КСТ по сравнению с остальными группами. Нарушения КСТ, выявленные в 4 группе с наиболее тяжёлыми нарушениями параметров бронхиальной обструкции, свидетельствуют о выраженном дисбалансе с развитием саркопении, что не противоречит современным научным данным.
Можно предположить, что несмотря на тяжесть течения ХОБЛ, избыточная масса тела, вероятно, оказывает протективный эффект на состояние костной ткани. Нами установлена прямая линейная зависимость индекса минеральной плотности кости (BMD) от содержания жировой массы (FMI) в организме (BMD = 0,016 х FMI + 1,033) с высокой степенью двухсторонней значимости (р 0,001) и коэффициентом детерминации 0,417. (Рисунок 1; Таблица 7).
Оценка биохимических показателей крови на фоне антигипертензивной терапии
Полученные данные демонстрируют связь процессов атерогенеза с хроническим системным воспалением у больных ХОБЛ. Наличие взаимосвязи ТКИМ и индекса «пачка/лет» может свидетельствовать о косвенном влиянии курения на процессы повреждения сосудистой стенки путем инициации и поддержания системного воспаления при вдыхании табачного дыма.
Таким образом, в результате проведённого кластерного анализа, выделены 4 группы больных ХОБЛ, имеющие отличительные клинико-демографические и функциональные характеристики. При изучении метаболических факторов нами выявлено, что наличие сопутствующего ожирения у больных ХОБЛ сопровождается высокой выраженностью симптомов и риска обострений, значительным ограничением повседневной активности, снижением показателей КЖ и индекса выживаемости по шкале BODE. Отмечено негативное влияние абдоминального ожирения на степень бронхиальной обструкции, выявлена взимосвязь хронической гипоксии и частоты обострений с формированием ИР. У больных ХОБЛ в сочетании с ожирением определялась максимальное повышение уровней VCAM-1 и СРБ, что может отражать участие жировой ткани в системном воспалении у больных ХОБЛ.
У больных ХОБЛ в сочетании с ожирением отмечаются максимальные значение индекса жировой ткани, безжировой, мышечной массы и массы костной ткани, скелетно-мышечного индекса и показателя МПК, что свидетельствует в пользу протективного эффекта избыточной массы тела на состояние костной ткани. В то же время следует отметить, что вопросы влияния ожирения и МС на состояние костной системы, соотношения между компонентами состава тела и качеством костной ткани недостаточно изучены и требуют проведения дальнейших исследований.
Терапию розувастатином получали 40 пациентов ХОБЛ II-IV стадии (ОФВІ составил 38,0 [29,5; 51,5]%) с нарушением липидного обмена, у которых встречались и другие метаболические нарушения (АО - 65%; гиперурикемия -10%; МС - 65%). Препарат назначался в стартовой дозе 10 мг с титрацией дозы до достижения целевых значений ХС-ЛПНП ( 1,8 ммоль/л) [23]. Контроль эффективности (липидный спектр: общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеинов высокой и низкой плотности) проводился на 4-й, 12-й и 24-й неделе. Все больные по результатам анализа липидного спектра на фоне терапии достигли целевых цифр ХС-ЛПНП.
За время терапии у 5 (12,5%) пациентов отмечалось обострение ХОБЛ, потребовавшее назначение антибактериальных препаратов и не приведшее к отмене препарата. При оценке показателей функции внешнего дыхания и суточной пульсоксиметрии отрицательной динамики на фоне лечения розувастатином не выявлено.
Примечание: Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей - Me [k25%; k75%]. Л (%) -показатели выборки разницы между значениями показателей в группе, получающей антигипертензивную терапию до лечения и после лечения, рассчитанные в процентах, представлены в виде Me [k25%; k75%]. Для расчета статистической значимости различий «р» до и после проведенной терапии использован двухсторонний Т-критерий Вилкоксона. Статистически значимым считались различия при р 0,05.ОХС - общий холестерин; ТГ - триглицериды; ХС-ЛПВП - холестерин-липопротеинов высокой плотности; ХС-ЛПНП - холестерин-липоротеинов низкой плотности
На фоне терапии розувастатином отмечалось достоверно значимое повышение уровня ИР за счет увеличения уровня гликемии и инсулинемии. Выявлено статистически значимое повышение уровня глюкозы на 4,3 [1,0; 20,5]% (р=0,05), увеличение уровня инсулина на 36,8 [21,1; 65,3]% (р=0,003), и соответственно значение индекса HOMA-IR также увеличилось на 63,4 [38,8; 68,9]% (р=0,003), однако динамика была в пределах нормальных значений (Таблица 27).
Примечание: Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей - Me [k25%; k75%]. Л (%) -показатели выборки разницы между значениями показателей в группе, получающей антигипертензивную терапию до лечения и после лечения, рассчитанные в процентах, представлены в виде Me [k25%; k75%]. Для расчета статистической значимости различий «р» до и после проведенной терапии использован двухсторонний T-критерий Вилко ксо на. Статистически значимым считались различия при р 0,05. Одним из механизмов влияния статинов на углеводный обмен является способность статинов вызывать нарушение секреции инсулина Р -клетками поджелудочной железы, этот эффект более характерен для жирорастворимых статинов, таких как симвастатин и аторвастатин. Другим возможным объяснением статин-индуцированной ИР является нарушение функции рецепторов к инсулину и/или рецепторов инсулино-подобного фактора роста вследствие нарушения гликирования. Кроме этого, за счет стимуляции рецепторов к ЛПНП в печени, большее количество ТГ-насыщенных частиц возвращается в печень, что может вызывать ИР [26, 189].
Со стороны пуринового обмена отмечено снижение уровня мочевой кислоты на 13,3 [-22,1; -3,2]% (р=0,021). В клиническом исследовании, завершившимся в Японии в 2010 году, проводилась оценка влияния трёх статинов в равнозначных дозировках на концентрацию мочевой кислоты плазмы крови. Наибольший гипоурикемический эффект был выявлен у аторвастатина и розувастатина, который составил 6,5% и 3,7% соттветственно [61,121].
На фоне терапии розувастатином обнаружено статистически значимое снижение уровня высокочувствительного СРБ на -35,3 [-42,3; -27,3]% (р=0,003), VCAM-1 - маркер эндотелиальной дисфункции уменьшилась на -28,9 [-35,3; -14,8]% (р=0,003) (Таблица 28). Полученные данные свидетельствует о возможности коррекции системного воспаления и эндотелиальной дисфункции у больных ХОБЛ благодаря плейотропным эффектам статинов.
При оценке динамики изменений ТКИМ на фоне терапии розувастатином статистически значимой разницы не обнаружено, что обусловлено небольшим сроком приема препарата. Таблица 28
Примечание: Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей - Me Гк25%; к75%1. Л (%) - показатели выборки разницы между значениями показателей в группе, получающей антигипертензивную терапию до лечения и после лечения, рассчитанные в процентах, представлены в виде Me [k25%; k75%]. Для расчета статистической значимости различий «р» до и после проведенной терапии использован двухсторонний Т-критерий Вилкоксона. Статистически значимым считались различия при р 0,05.
Применение препарата розувастатин показало высокую гиполипидемическую эффективность и безопасность у больных ХОБЛ, сочетающиеся с противовоспалительным и эндотелийкорригирующим эффектами. Данные эффекты препарата являются особенно актуальными для терапии дислипидемии, коррекции системного воспаления и ЭД у больных ХОБЛ.
Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких III ст. Цереброваскулярная болезнь: стеноз правой внутренней сонной артерии — 40%. Дислипидемия ПА типа. Жалобы: на одышку экспираторного характера при ходьбе, кашель со слизистой мокротой в утренние часы.
Анамнез: курит в течение 38 лет по 1,5-2 пачки в день. Работает слесарем. Хронический кашель беспокоит много лет. Одышка при физической нагрузке беспокоит с 2006 года. В 2009 г. диагностирована ХОБЛ II ст. Обострения 2-3 раза в год. Базисная терапия ХОБЛ: ингаляция антихолинергического препарата длительного действия (тиотропия бромида - 18 мкг 1 раз в день).
Объективный статус: состояние относительно удовлетворительное. Гиперстенического телосложения. Рост 1,78 м, вес 111 кг, ИМТ 35 м/кг2. Кожные покровы физиологической окраски, тургор сохранен, периферических отеков нет. При аускультации везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений 18 в мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 86 в мин. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме.