Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Влияние повышения центрального давления в аорте и ремоделирования сосудов на формирование нарушений функции сердца 17
1.1. Общее понятие о центральном артериальном давлении и его роли в формировании сердечно-сосудистого риска при АГ 17
1.2. Общее понятие о сосудистом ремоделировании и его роли в формировании сердечно-сосудистого риска при АГ 26
1.3. Сопряжение изменения диастолической функции левого желудочка сердца и жесткости артериальной стенки сосудов эластического и мышечного типа у больных артериальной гипертензии с учетом возраста 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Дизайн исследования 43
2.2. Общая характеристика больных 45
2.3. Методы исследования 53
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 61
Глава 3. Сравнительная оценка показателей системной и центральной гемодинамики, ремоделирования сердца и артерий, и активности фиброгенеза в зависимости от возраста начала артериальной гипертензии 64
3.1. Характеристики периферического и центрального артериального давления у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте 64
3.2. Характеристика жесткости сосудистой стенки и сосудистого ремоделирования у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте 70
3.3. Ремоделирование и функциональное состояние левого желудочка у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте 78
3.4. Уровень сывороточного маркера обмена коллагена N- терминального пептида проколлагена III типа как контроль фиброзного ремоделирования миокарда у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте 87
Глава 4. Влияние вариантов комбинированной антигипертензивной терапии на показатели центрального и периферического артериального давления, ремоделирования сердца и артерий, диастолической функции левого желудочка у больных с началом артериальной гипертензии до и после 60 лет .92
Глава 5. Взаимосвязь показателей центральной гемодинамики, ремоделирования сосудов и диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертензией с учетом возраста дебюта заболевания . 120
5.1. Зависимость частоты развития диастолической дисфункции левого желудочка от возраста начала артериальной гипертензии, исходных характеристик центрального и периферического артериального давления, степени ремоделирования сосудов и сердца 121
5.2. Оценка прогностической значимости динамических характеристик центрального и периферического артериального давления, степени ремоделирования сосудов для нормализации диастолической функции левого желудочка под влиянием антигипертензивной терапии 138
Заключение 147
Выводы 155
Практические рекомендации .157
Список сокращений 158
Список литературы 161
- Общее понятие о сосудистом ремоделировании и его роли в формировании сердечно-сосудистого риска при АГ
- Характеристики периферического и центрального артериального давления у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте
- Уровень сывороточного маркера обмена коллагена N- терминального пептида проколлагена III типа как контроль фиброзного ремоделирования миокарда у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте
- Оценка прогностической значимости динамических характеристик центрального и периферического артериального давления, степени ремоделирования сосудов для нормализации диастолической функции левого желудочка под влиянием антигипертензивной терапии
Общее понятие о сосудистом ремоделировании и его роли в формировании сердечно-сосудистого риска при АГ
Жесткость и растяжимость, наряду с податливостью, - вот основные характеристики сосудистых стенок. Под конкретный объем прогоняемой по ним крови должно изменяться и напряжение сосудистой стенки. Такое ее свойство называется поддатливостью. Данный показатель определяется соотношением между эластическими и коллагеновыми волокнами в стенках сосудов. Большая доля эластических волокон обеспечивает лучшую податливость, а превалирование коллагеновых волокон ведет к увеличению жесткости стенок артерий. Увеличение АД при первичной артериальной гипертензии (АГ) способствует временному увеличению артериальной жесткости механически. Данный функциональный эффект от повышения давления обусловлен прямой зависимостью между объемом и давлением. При сохранении АД в диапазоне повышенных цифр в течение продолжительного периода стенки артерий претерпевают структурные изменения. При АГ уменьшается податливость сосудов и увеличивается их жесткость вследствие повышения синтеза коллагена. Также наблюдается ускорение атеросклероза, развитие гипертрофии и гиперплазии сосудистых гладкомышечных волокон (Мартин Т., 2007; Соколов А.А. с соавт., 2007). Артериальная ригидность проявляется изменением диаметра артерии, благодаря упруго-эластическим свойствам ее стенок, при колебаниях давления крови. Аорта отличается более высокой эластичностью в сравнении с артериями на периферии. Это обстоятельство помогает поглощению ударного объема и обеспечивает непрерывность тока крови. От аорты к периферическим сосудам наблюдается снижение эластичности и повышение объема мышечной составляющей их стенок. При этом наблюдается рост жесткости стенок артерий, что обеспечивает увеличение их проводящей способности (Адзерихо И.Э. 2010). На жесткость, в свою очередь, влияют не только структурные элементы, но и механизмы регуляции, а именно:
- СНС (симпатическая нервная система);
- РААС (Жирнова О.А., 2010).
Формирование пульсовой волны происходит следующим образом: в ЛЖ сердца формируется ударная волна, проходяшая по аорте, потом вдоль магистральных сосудов и артериального дерева, а затем суммирующаяся с отраженными волнами, идущими от бифуркаций артерий (OmboniS. etal., 2015). Прогрессивный рост пульсовой волны (амплификация) из центра к периферии благоприятствует капиллярному кровотоку. По этой причине уровень САД и ПД в аорте ниже в сравнении с периферическими артериями. В свою очередь, отраженная волна, поддерживая ДАД в диастолу в восходящей аорте, отвечает за коронарный кровоток (Рябиков А.Н. с соавт., 2008; Гурфинкель Ю.И. с соавт., 2009).
Артериальная ригидность нарастает благодаря наличию ДЭ, пролиферации и гипертрофии ГМК, деградации эластических волокон, накоплению коллагена (Кочкина М.С. с соавт., 2005; LevyD. etal., 1996; SafarM.E. etal., 2008; VlachopoulosC. etal., 2010).
Понижение эластических свойств артерий ведет к повышению СРПВ, в результате чего увеличивается и скорость отраженной волны, которая возвращается в раннюю систолу в аорту, и, таким образом, происходит наложение ее на новую пульсовую волну. Происходит аугментация САД, ПД, снижение ДАД, что ведет к снижению кровотока коронарных артерий, нарастанию нагрузки на ЛЖ, что провоцирует развитие его гипертрофии, а потом и сердечной недостаточности, в первую очередь за счет формирования ДД ЛЖ (Орлова Я.А. с соавт., 2006; GosseP. etal., 1996; KotovskayaY.V. etal., 2014). Помимо этого, рост артериальной ригидности связан с прогрессированием микрососудистых повреждений, ведущих к почечной и церебральной дисфункции (PannierB.M. etal., 2001; MorganT. etal., 2004; NakamuraT. etal., 2005).
Пульсовой поток характеризуется определенной растягивающей силой, противодействие которому оказывает эластичность стенки аорты. Инерция сердечного толчка всредних и мелких артериях уже в значительной мере погашена. Следовательно, для обеспечения последующего движения крови по сосудам требуется собственное сокращение их стенок, и, соответственно, преобладание сократительной функции ГМК медии. Идентичные артерии являются артериями мышечного типа, преобладание которых отмечается во внутренних органах и в конечностях. Отдельно следует рассмотреть сонную и подключичную артерии, которые по структурным и функциональным характеристикам занимают промежуточное положение (IzzoJ.L. etal., 2001). Они представляют собой сосуды смешанного, мышечно-эластического типа (Недогода С.В. с соавт., 2006; Лукьянов М.М. с соавт., 2010).
Функции сосудов различаются в зависимости от их типа. Для сосудов с преобладанием мышечно-эластического и мышечного компонента по большей мере характерна проводящая функция, с превалированием эластического компонента – как проводящая, так и демпфирующая. Это означает, что последние также обеспечивают превращение пульсирующего цикличного кровотока в ламинарный непрерывный поток крови в капиллярном русле, что необходимо для полноценного кровоснабжения всех органов и тканей (Сторожаков Г.И. с соавт., 2005;Jamerson K. et al., 2008). В пульсовой волне объединяются две волны: прямая (направленная от сердца) и отраженная (идущая по направлению к сердцу от периферии). При возврате в диастолическую фазу крови к аорте пульсовые колебания АД сглаживаются. Благодаря этому ДАД поддерживается на приемлемом уровне, что обеспечивает в диастолу оптимальные показатели коронарного кровотока. Таким образом, нормальная сердечная деятельность зависит, в том числе, от эластичности стенок аорты. Снижение податливости стенок аорты и магистральных артерий способствует росту нагрузки на ЛЖ. Результатом этого в будущем является его гипертрофия, приводящая к уменьшению перфузии миокарда и снижению эффективности сердечного выброса (Lartaud-IdjouadieneI. etal., 1999).
Часть пульсативной энергии возвращается обратно в аорту посредством отраженной волны. Таким образом, скачкообразная передача энергии в периферическое русло сдерживается, что способствует уменьшению ее деструктивного влияния на микроциркуляцию. При увеличении амплитуды отраженной волны наблюдается ряд изменений. Жесткость артерий и скорость пульсовой волны взаимосвязаны между собой. СРПВ вдоль стенок артерии будет тем выше, чем они жестче, толще, меньше их диаметр (AsmarR., 1999; Lim H.S. et al., 2008). При здоровой сердечно-сосудистой системе жесткость всех периферических артерий выше, нежели центральных. В связи с этим, при удалении от сердца к периферическим сосудам амплитуда пульсовой волны увеличивается (амплифицируется), тогда как уровень ДАД остается относительно постоянным (O Rourke M.F. et al., 2006). Увеличение пульсовой волны на плечевой артерии более выражено в зрелом возрасте, а с возрастом различия нивелируются (Ена Л.М. с соавт., 2010).
Главные факторы, определяющие жесткость сосудов:
- воспалительные изменения стенки сосуда;
- тонус ГМК;
- напряжение и растяжение стенок сосудов по причине изменения давления внутри сосудов без наличия давления извне;
- изменения структуры стенки сосудов, имеющих медленное течение (Mancia G. et al., 2013).
Главные клинические причины повышения жёсткости артерий это:
- уровень АД;
- возраст (Agabiti-RoseiE. etal., 2009).
Соотношение в стенках сосудов коллагеновых, мышечных и эластических волокон определяет их реологические свойства (LaurentS. etal., 2006; LacolleyP. etal., 2008). При нормальных показателях АД за напряжение сосудистых стенок отвечают гладко-мышечные и эластические волокна. В случае его повышения данная функция обеспечивается фибриллами коллагена. Повышение АД приводит к усилению деформации сосудистой стенки, распрямлению коллагеновых волокон. Вследствие этого жесткость артериальной стенки повышается, а растяжимость, соответственно, снижается. Рассмотренный механизм предотвращает в два этапа расширение артерий и даже их возможный разрыв в случае повышения АД (Bank A.J. et al., 1996). У сосудов эластического типа в основном жесткость обуславливается структурным элементом – составом экстрацеллюлярного матрикса. При этом у сосудов мышечного и мышечно-эластического типов в определении эластических свойств ведущая роль принадлежит функциональной составляющей.
Характеристики периферического и центрального артериального давления у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте
Клиническая характеристика и уровни АД пациентов исследуемых групп группы (1 группа – начало АГ в пожилом возрасте, 2 группа- начало АГ в зрелом возрасте, 3 группа - контроль) представлены в таблице 3.1. У пациентов в группе 1 зарегистрированы были следующие результаты СМАД: в среднем исходное АД равнялось 162,6+/-2,9/102,2+/-2,6 (минимальный уровень САД - 150 мм рт.ст., ДАД – 91 мм рт.ст.; максимальный уровень САД составил 179 мм рт.ст., ДАД – 111 мм рт.ст.). Показатели группы 2 были следующими: в среднем исходное АД составило 161,8+/-2,6/103,4+/-2,3 (минимальные значения САД - 152 мм рт.ст., ДАД – 91 мм рт.ст.; максимальные значения САД - 181 мм рт.ст., ДАД – 111 мм рт.ст.).
Средний показатель САД по группе 1 днем составил 168,8+/-7,1 мм рт.ст и ночью – 156,2+/-9,7 мм рт.ст., а по группе 2 – 162,3+/-11,3 мм рт.ст. днем и 153+/-10,6 мм рт.ст ночью. Средний показатель ДАД по группе 1 днем равнялся 96,4+/-4,9 мм рт.ст., ночью – 82,1+/-3,4 мм рт.ст., а по группе 2 – 95,2+/-5,6 мм рт.ст. днем и 80,8+/-4,3 мм рт.ст. ночью (см. табл. 3.1). И в группе 1, и в группе 2 наблюдались повышенные показатели пульсового АД: 60,5+/-1,8 мм рт.ст. и 59,8+/-1,9 мм рт.ст. соответственно.
Данные, отраженные в таблице 3.1, свидетельствуют о том, что у больных АГ с дебютом как в пожилом (1 группа), так и в зрелом возрасте (2 группа) отмечаются достоверно более высокие в сравнении со здоровыми, уровни САД и ДАД, ПД на протяжении суток, причем как днем, так и ночью. При этом не удалось зафиксировать различия между группой 1 и группой 2, имеющие статистическое значение.
В таблице 3.2. приведены показатели вариабельности АД, полученные в разных клинических группах в ходе СМАД.
У больных 1 группы, в отличие от пациентов 2 группы, все параметры колебания АД при суточном мониторировании были статистически значимо выше (рис.3.1). Следовательно, с повышением возраста дебюта АГ вариабельность САД и ДАД по результатамСМАД повышается.
Установлено, что даже на субклинической стадии развития атеросклероза величины центрального ПД и ИА в аорте обладают высокой неблагоприятной прогностической значимостью относительно развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ (Roman M.J. etal, 2010). ИА в аорте рассчитывается как отношение разницы давлений, обусловленных выбросом ЛЖ в систолу и отражением первой пульсовой волны к центральному ПД. ИА в аорте планомерно повышается с возрастом с замедлением градиентав возрастном периоде 50-60 лет (McEniery СМ. et al, 2005; Cecelja M. et al, 2012). Показатели ЦАД в аорте у больных изучаемых клинических групп отображены в таблице 3.3.
У 1 и 2 групп все показатели ЦАД были статистически значимо выше (p 0,05) в сравнении с контрольной группой, что обусловлено наличием АГ. Пожилой возраст дебюта АГ также сказался на повышении параметров ЦАД: САД в аорте (150,1+/-2,7 против 141,5+/-2,2 мм рт.ст.), ПД в аорте (72,7+/-2,6 против 65,3+/-2,4 мм рт.ст.) и ИА (42,6+/-1,9% против 37,8+/-1,6%) были выше в 1 группе по сравнению со 2 группой. При начале АГ в пожилом возрасте по сравнению с пациентами с началом АГ в зрелом возрасте, в большей мере повышались ПД (на 12%, p 0,05) и ИА в аорте (на 13%, p 0,05) (рис.3.2). ДАД в аорте у больных 1 и 2 групп достоверно не различалось. Учитывая этот факт, повышение центрального ПД происходило за счет роста САД в аорте.
Кроме того, доказано, что повышение ПД в аорте неблагоприятно сказывается на продолжительности жизни больных АГ, при этомего прогностическая ценность в отношении определения сердечно-сосудистого риска гораздо выше, чем для аналогичного показателя в плечевой артерии (Dart A.M. et al., 2006; Roman M.J. et al., 2007; Jankowski P. et al., 2008; Pini R. et al., 2008; Vlachopoulos C. et al., 2010).
Повышение жесткости стенки аорты с возрастом приводит к тому, что отраженная волна не абсорбируется в достаточной степени, а возвращается в аорту в систолу, сопровождаясь повышением центрального систолического и ПД. Таким образом, если параметры АД на плечевой артерии у больных 1 и 2 групп не различались, то при определении ЦАД было выявлено повышение САД, ПД в аорте и соответствующего ИА в аорте при дебюте АГ в пожилом возрасте.
Важным фактором, который непосредственно оказывает влияние на уровень САД, ДАД и ПД в аорте, выступает жесткость стенки (LaurentS. etal., 2006). Величина, на которую понижается эластичность стенки аорты, находится в прямой зависимости от степени и скорости инволюции структурных белков, появляющейся с возрастом, интенсивности синтеза и возраста повышения жесткости коллагена, выраженности атеросклеротических изменений, особенностей эластиновых волокон, обусловленных генетически, и от уровня трансмурального АД (Бойцов С.А., 2006; vanderHeijden-SpekJ.J. etal., 2000; McEniery C.M. etal., 2007). Учитывая эти данные, изучение ремоделирования сосудистой стенки является важным в понимании последовательных изменений сердечно-сосудистойсистемы при развитии АГ у лиц пожилого возраста.
Уровень сывороточного маркера обмена коллагена N- терминального пептида проколлагена III типа как контроль фиброзного ремоделирования миокарда у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте
Коллаген I и III типов, определяющий жесткость миокарда и стенок сосудов, синтезируется из проколлагеновых предшественников, содержащих С терминальный пептид из проколлагена I типа (procollagen ICerminal propeptide) и N-терминальный пептид из проколлагена III типа (procollagen III N terminal propeptide, PIIINP). От содержания пропептидов зависит темп синтеза коллагена (LpezB.etal., 2005). Диагностическая ценность определения содержания N-терминального пептида из проколлагена III типа в сыворотке крови для контроля фиброзного ремоделирования миокарда спорна и требует уточнения.
Внеклеточный матрикс является динамической структурой, постоянно подвергающейся процессу структурного ремоделирования (Драпкина О.М. с соавт., 2013). Среди сывороточных маркеров обмена коллагена выделяют четыре: маркеры синтеза коллагена, к которым относится карбокситерминальный пропептид проколлагена ІІІ типа - PIIINP, а также маркеры деградации коллагена, маркеры угнетения деградации коллагена, маркеры активности фибробластов. Одной из задач нашего исследования явилось уточнить, насколько определение PIIINP в сыворотке крови информативно отражает нарушения обмена коллагена в миокарде и сосудах у больных АГ при изменении возраста дебюта заболевания.
Содержание PIIINP в сыворотке крови у пациентов клинических групп отражено в таблице 3.11.
Во 2 группе (2,15+/-0,08 мкг/л) и контрольной группе (2,68+/-0,11мкг/л) концентрация PIIINP в крови была статистически значимо ниже (p 0,001). Возраст и наличие АГ были определяющими факторами, влияющими на уровень PIIINP в крови. У больных 1 группы пожилой возраст дебюта АГ сопровождался повышением концентрации PIIINP в крови: по отношению к аналогичному показателю во 2 группе на 83% (p 0,001) и в контрольной группе на 47% (p 0,001) (рис.3.10).
Поскольку самый низкий уровень PIIINP в крови был у пациентов 2 группы в зрелом возрасте, несмотря на наличие АГ, можно считать, что пожилой возраст имел решающее значение для синтеза проколлагена.
Таким образом, одновременное наличие возраста и АГ способствовало активации синтеза PIIINP, а, следовательно, интенсивности синтеза коллагена. Каким образом, данный факт ассоциирован со структурным ремоделированием сердца и сосудов, возможно определить после применения корреляционного и факторного анализа полученных результатов.
Подытоживая весь раздел, можно определить, чем охарактеризовываются отличительные особенности системной и центральной гемодинамики, ремоделирования сердца и сосудов у больных с началом АГ старше 60 лет, относительно пациентов, у которых дебют заболевания имел место до указанного возраста.
У пациентов, у которых дебют АГ наблюдался в пожилом возрасте, в сравнении с больными АГ, у которых дебют заболевания пришелся на зрелый возраст, имеющими идентичную гемодинамическую нагрузку по уровню АД, выявлены следующие особенности:
- повышение центрального ПД, ИА в аорте и центрального САД;
- достоверно более высокие значения вариабельности САД и ДАД по данным суточного профиля АД;
- большая выраженность ранних атеросклеротических изменений стенок сонных артерий;
- более ярко выраженный морфологический компонент повышения сосудистого сопротивления току крови из-за превышения биологического возраста артерий пациента относительного паспортного и усиления жесткости сосудистой стенки;
- ограниченная растяжимость аорты;
- достоверно более высокие показатели объемных и линейных параметров ЛЖ, пониженные значения ИНО, который дает возможность делать выводы относительно компенсаторной реакции миокарда в случае повышения нагрузки давлением, а также статистически значимо более низкие показатели ударного выброса, что говорило о том, что имеются начальные проявления систолической дисфункции;
- более высокие показатели МС, дающие возможность сделать выводы о том, что функциональная активность сердечной мышцы снижена.
- высокая частота замедленной релаксации миокарда в диастолу;
- более высокая интенсивность синтеза PIIINP.
Уточнение определяющего значения ЦАД в аорте и ремоделирования сердца и сосудов в патогенезе систоло-диастолической дисфункции ЛЖ в пожилом возрасте у больных АГ требует проведения многомерного статистического анализа.
Оценка прогностической значимости динамических характеристик центрального и периферического артериального давления, степени ремоделирования сосудов для нормализации диастолической функции левого желудочка под влиянием антигипертензивной терапии
Среди больных 1 и 2 групп исходно ДД ЛЖ I типа наблюдалась у 39 больных. Через 6 месяцев АГТ у 7 пациентов (18%) ДД ЛЖ была устранена (рис. 5.1). Поскольку число больных с нормализацией ДФ ЛЖ в 1 и 2 группах с учетом наличия или отсутствия диуретиков было единичным и по совокупности реализовалось у малого числа пациентов (n=7), то прогностическую значимость различных параметров в отношении оценки вероятности устранения нарушений расслабления миокарда ЛЖ оценивали без учета возраста дебюта АГ и особенностей лечения. Учитывались динамические характеристики центрального и периферического АД, степени ремоделирования сосудов.
7 больных с устранением ДД ЛЖ через 6 месяцев терапии ранжировались 1, а остальные 32 пациента получали ранг 0. Далее методом ROC анализа оценивали прогностическую значимость абсолютного изменения центральной и периферической гемодинамики, параметров реологии сосудистой стенки в различные эпохи анализа в отношении прогноза устранения ДД ЛЖ у больных АГ. ROC-анализ позволяет найти дифференциальную точку разделения показателя, которая с максимальной диагностической чувствительностью (ДЧ) и диагностической специфичностью (ДС) «разделяет» заключение на две альтернативы (событие есть или нет), а также оценить достоверность прогностической значимости того или иного показателя.
8 результате было установлено, что для оценки вероятности устранения ДД ЛЖ I типа и нормализации функции расслабления ЛЖ через 6 месяцев АГТ наибольшую прогностическую значимость имело обстоятельство, насколько снижалось центральное ПД в аорте через 3 месяца терапии, величина абсолютного повышения растяжимости аорты, а также ИНО.
Среди трех показателей градиент ПД в аорте имел наибольшее влияние на нормализацию ДФ ЛЖ при АГТ в отдаленный период. Причем, дифференциальной точкой разделения была величина снижения центрального ПД 23,6 мм рт.ст. При снижении центрального пульсового давления в аорте через 3 месяца АГТ на 23,6 мм рт.ст. и более с диагностической чувствительность 88,9% и диагностической специфичностью 85% можно говорить о вероятности восстановления ДФ ЛЖ (р 0,0001). Площадь под ROC - кривой составляла 0,898±0,029 (р 0,0001), что свидетельствовало о хорошем и статистически значимом качестве данного заключения.
На рис.5.2 и в таблице 5.14 представлено соотношение ДЧ и ДС (на оси ординат отражена величина ДЧ %, а на оси абсцисс 100% - ДС%).
Критерии диагностической значимости отдаленного прогноза устранения ДД ЛЖ I типа по результатам оценки абсолютной величины снижения центрального ПД в аорте через 3 месяца АГТ у больных АГ, представленные в таблице 5.15, подтверждали статистическую значимость заключения.
Для оценки вероятности устранения ДД ЛЖ I типа и нормализации функции расслабления ЛЖ через 6 месяцев АГТ на следующем этапе ROC анализа была определена дифференциальная точка разделения для величины абсолютного повышения растяжимости аорты (табл.5.16).
При превышении градиента растяжимости аорты более 2,1 мм рт.ст.-1 10-3 включительно с диагностической чувствительность 85% и специфичностью 76,7% можно говорить о вероятности устранения ДД ЛЖ Iтипа (р 0,0001) (рис. 5.3).
ROC-анализ проводят при сопоставлении двух альтернативных ранжированных состояний, с одной стороны, и количественных переменных с другой. Номинальные переменные, отражающие абсолютное число исходов двух событий, подвергаются анализу методом четырехпольных таблиц с использованием непараметрических статистических критериев сопряжения. В результате анализа было установлено, что снижение ПД в аорте ниже ПД в плечевой артерии на 3,5 мм рт.ст. на фоне 3 месяцев АГТ способствовало устранению ДД ЛЖ через 6 месяцев лечения с высокой статистической значимостью (p 0,01) (табл. 5.18). Разделительная точка 3,5 мм рт.ст. была определена методом ROC анализа (диагностическая чувствительность 82,3%, диагностическая специфичность 86,1%).
Таким образом, можно заключить, что при АГТ через 3 месяца лечения снижение ПД в аорте на 23,6 мм рт.ст. (диагностическая чувствительность 88,9%, специфичность 85%) с соотношением ПДао/ПДпериф в сторону превышения ПА в плечевой артерии на 3,5 мм рт.ст. (диагностическая чувствительность 82,3%, диагностическая специфичность 86,1%), повышение растяжимости аорты на 2,1 мм рт.ст.-1 10-3 и более (диагностическая чувствительность 85%, специфичностью 76,7%) на фоне лечения способствует устранению ДД ЛЖ в отдаленный период (через 6 месяцев).
У больных АГ исходно ДД ЛЖ и сосудистое ремоделирование одновременно присутствовало у 35 человек. На заключительном этапе работы было изучено, как сказывается устранение ДД ЛЖ на обратное демоделирование сосудов при АГТ в отдаленный период. Путем анализа сопряжения было установлено, что устранение ДД ЛЖ было ассоциировано с более эффективным устранением сосудистого ремоделирования (табл. 5.19). Сопряжение между устранением ДД ЛЖ и сосудистым ремоделированием через 6 месяцев АГТ было статистически значимым (р 0,01, х2 =12,243) с сильной степенью связи по критерию взаимной сопряженности Чупрова-Крамера (=0,643) и нормированному значению коэффициента Пирсона (С=0,765).
Таким образом, у больных АГ для нормализации ДФ ЛЖ комбинированная схема АГТ должна благоприятно влиять не только на периферическую, но и центральную гемодинамику с улучшением растяжимости аорты, правильным соотношением центрального и периферического ПД в сторону превышения последнего. Устранение ДФ ЛЖ у больных АГ в отдаленный период АГТ способствует обратному демоделированию сосудов.