Введение к работе
Актуальность темы исследования
Прогнозируемая вероятность протезирования трикуспидального клапана при ВПС варьирует от 2 до 60% [Chauvaud S., 2008]. Известно, что идеального протеза ТрК не существует, и всем больным показано проведения антитромботической терапии после протезирования трикуспидального клапан по поводу ВПС.
Несмотря на достаточно давно применяемую в клинической практике стратегию профилактики и лечения тромбоэмболических событий у пациентов с протезированными клапана сердца, эксперты сталкиваются с множеством противоречий и на основе одних и тех же доказательных данных делают порой противоположные выводы. Особенно хорошо это заметно при сравнительной характеристике двух ключевых практических руководств, на основе которых строится стратегия ведения больных в развитых странах мира, рекомендаций по ведению больных с клапанными пороками сердца, составителями которых являются ведущие специалисты ESC и АСС/АНА [Guidelines on the management of valvular heart disease, 2007; 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006, 2008; ACC/AHA, 2006]. Однако, ни в одном их этих руководств нет рекомендаций по ведению детей раннего возраста и подростков.
Следует помнить, что хотя, на первый взгляд, руководство АСС/АНА современнее, чем рекомендации ESC, но версия документа АСС/АНА 2008 года представляет собой обновление соответствующего руководства 2006 года [ACC/AHA, 2006], и как раз в разделе, посвященном антитромболитичекой терапии, эксперты не посчитали нужным вносить какие-либо обновления с 2006 года [2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006, 2008] и вопросы антитромботической терапии у детей перенесших протезирование трикуспидального клапана по поводу врожденных пороков сердца остались без ответов.
Рекомендации по антитромботической терапии у детей были экстраполированы на основе рекомендаций для взрослых; вместе с тем, очевидно, что при лечении этого контингента следует учитывать онтогенетические особенности гемостаза. Распределение, связывание и клиренс антитромботических препаратов являются возраст-зависимыми [Момот А.П., 2006]. Особенности питания детей различного возраста определяют существенные различия в обеспечении их витамином К1, проведение длительной терапии может быть затруднено в связи с негативным отношением ребенка, что наиболее типично для подростков, или их родителей. При этом достижения в области детской кардиохирургии парадоксально привело к быстрому росту числа детей, нуждающихся в антитромботической терапии.
На сегодняшний день поиск единого протокола антитромботической терапии у детей по-прежнему является актуальной проблемой. Более того, все более насущной становится необходимость разработки протокола, как по поводу лечения, так и профилактики тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений у детей при всех видах протезирования трикуспидального клапана (как механическими, так и биологическими протезами). С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования: Разработать протокол ведения антитромботической терапии у пациентов, перенесших протезирование трикуспидального клапана для снижения количества тромбогеморрагических осложнений.
Задачи исследования:
-
Провести анализ причин возникновения осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных после протезирования трикуспидального клапана.
-
Разработать алгоритм ведения антитромботической терапии у больных после протезирования трикуспидального клапана.
-
Проанализировать ситуации, требующие прерывания терапии антитромботиками и разработать схему терапии для контроля тромбоэмболических и геморрагических осложнений.
-
Изучить эффективность применения разработанного протокола антитромботической терапии у пациентов после протезирования трикуспидального клапана в ближайшем и отдаленном периоде.
Научная новизна
Впервые получены следующие новые научные знания:
об основных осложнениях раннего и позднего послеоперационного периодов после протезирования ТрК у детей по поводу ВПС и причинах их возникновения;
о результатах протезирования ТрК у детей с ВПС в зависимости от антитромботической терапии;
о возможностях прерывания терапии антитромботиками при плановых и экстренных некардиохирургических манипуляциях у детей;
о взаимосвязи ФК у пациентов после протезирования ТрК по поводу ВПС с летальностью и отсутствии влияния на летальность ФК до операции;
о возможности применения алгоритма АТ для снижения риска развития тромбогеморрагических осложнений у детей;
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, опубликованных другими авторами
О применении современных антикоагулянтов были сформулировать научно-обоснованные практические рекомендации. Наиболее авторитетными в этом отношении являются соответствующие руководства Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), Американского общества кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA). В отличие от указанных в них данных, впервые установлено, что неосложненное течение ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов имело место при применении комбинированной антитромботической терапии.
Результаты проведенного анализа позволили впервые обратить внимание на особые условия – критерием адекватности проводимой антитромботической терапии является целевое значение международного нормализованного отношения 3 (не менее 2,5 и не более 4,5) при любых типах протезов и АТ необходимо проводить пожизненно и непрерывно.
Впервые выявлено, что крайние значения целевого диапазона МНО 2,5 и 4,5 должны сразу насторожить клиницистов из-за высокой вероятности развития тромбогеморрагических осложнений и должны быть скорригированы согласно протоколу.
Научная и практическая значимость полученных новых научных знаний
Проведенное исследование позволило разработать протокол антитромботической терапии у детей после протезирования ТрК по поводу ВПС. Определена тактика и стратегия антитромботического контроля за тромбоэмболическими осложнениями при адекватной терапии антитромботиками. Разработаны схемы прерывания терапии антикоагулянтами при плановых и экстренных некардиохирургических манипуляциях. Результаты работы позволяют безопасно использовать алгоритм антитромботической терапии без риска развития протезасссоциированных осложнений.
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 139 пациентов, которым были выполнены операции протезирования ТрК, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
В основе диссертационной работы положен материал исследования 139 пациентов в возрасте от 1,1 до 51,3 лет с врожденными пороками сердца, которым с марта 1999 года по май 2009 года были имплантированы биологические или механические протезы в Центре детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей Новосибирского НИИ патологии кровообращения. Все пациенты были условно разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты, которым не применялся разработанный нами алгоритм АТ после операции. С марта 1999 года по ноябрь 2003 года замена трикуспидального клапана выполнена 54 пациентам этой группы. Среди них было 25 женщин и 29 мужчин. Возраст 4 пациентов был моложе 6 лет, возраст 35 пациентов был моложе 15 лет. Из всех пациентов группы у 41 имела место болезнь Эпштейна, у 6 пациентов была отмечена дисплазия ТрК, у 5 пациентов – дисфункция протеза ТрК, у 2 – полная форма AVC. 18 пациентов соответствовали II ФК, 32 пациента – III ФК, 4 – IV. I стадия ХСН была отмечена у 1 пациента, у 33 – IIa, у 17 – IIb, у 3 – III.
Во вторую группу вошли пациенты, которым применяли разработанный нами алгоритм АТ после операции. С января 2004 по май 2009 года операция протезирования трикуспидального клапана сердца была выполнена у 85 пациентов этой группы. Среди них 50 – женского пола и 35 – мужского. Возраст 11 пациентов был моложе 6 лет, возраст 39 пациентов был моложе 15 лет. Из всех пациентов второй группы у 32 была болезнь Эпштейна, у 1 - корригированная транспозиция магистральных артерий, у 18 – дисплазия ТрК, у 30 – дисфункция протеза, у 2 – атрезия легочной артерии с интактной МЖП, у 1 – полная форма AVC. 16 пациентов соответствовали I или II ФК, 58 пациента – III ФК, 11 – IV. I стадия ХСН была отмечена у 4 пациентов, у 40 – IIa, у 32 – IIb, у 9 – III.
В качестве биопротезов у 1-й группы пациентов использовали модели клапанов сердца КемКор, ПериКор, Sulzer MEDICA. В качестве механопротезов использовали модели МедИнж, МИКС, ЭМИКС. В качестве биопротезов у 2-й группы пациентов использовали модели клапанов сердца БиоЛаб, Sorin Pericarbon More, Sorin Biomedica, Carpentier-Edwards, КемКор, ПериКор. В качестве механопротезов использовали модели ATS, Carbomedics, Sorin Bicarbon, On-X, МедИнж, МИКС.
Для оценки исходного состояния пациентов и результатов операции использовали следующие методы исследования: клинический, электрокардиографический, рентгенологический, ЭХО и ЧП-ЭХО, метод катетеризации полостей сердца и ангиокоронарографии, томографический, анализ состояния системы гемостаза, статистический.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппараты для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» AT-6; рентгенографические аппараты «Новорент» («Дигирент», Новосибирск); цифровая рентгеновская установка «Baccara; эхокардиографы «Sonos» (модели 4500 и 5500), «Vivid»-7, «Acuson» 128 XP/10; моноплановая ангиографическая установка «Advantex» LCV и двуплановая установка «Advantex» LC/LP; высокопольный мультиспиральный рентгеновский томограф «Somatom Sensation 4» и магнитно-резонансный томограф «Signa Infinity»; коагулометры Минилаб 701, «Option 2»; анализатор гемостаза STA Compact; агрегометр “Биола”.
Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования
Автор лично проводила отбор пациентов на операцию протезирования ТрК, а затем курировала их в послеоперационном периоде, осуществляла последующее диспансерное наблюдение оперированных пациентов. Автор проанализировала медицинскую документацию, провела статистическую обработку материала, выполнила анализ и дала научную интерпретацию полученных результатов. В соавторстве написала и опубликовала одну печатную работу в журнале, рекомендованном в перечне ВАК, в которой отражены полученные новые научные результаты.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на шестом научном чтении, посвященном памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» с международным участием (г. Новосибирск, 2008 год), пятнадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН со всероссийской конференцией молодых ученых (г. Москва, 2009 год), объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (г. Томск, 2009 год), опубликованы в центральной научно-медицинской литературе.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них статей в центральной печати – одна, тезисов – четыре.
Структура и объем диссертации
![Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких в интенсивной терапии критической дыхательной недостаточности у новорожденных и грудных детей, оперированных по поводу врожденного порока сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4302/182280.png "Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких в интенсивной терапии критической дыхательной недостаточности у новорожденных и грудных детей, оперированных по поводу врожденного порока сердца [Электронный ресурс] Аксенов Владимир Александрович")
