Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные подходы к лечению больных ибс с рестенозами после коронарного стентирования (достижения, перспективы) (обзор литературы) 11
1.1 Возможности метода коронарного стентирования при лечении больных ИБС (Исторический аспект, факторы риска развития рестеноза) 11
1.2 Механизмы развития рестеноза после коронарного стентирования 19
1.3 Эффективность современных подходов к эндоваскулярному лечению больных ИБС с рестенозом после коронарного стентирования 27
1.3.1 Баллонная ангиопластика рестеноза с использованием покрытых и непокрытых баллонных катетеров 27
1.3.2 Стентирование рестеноза 35
ГЛАВА 2
Материал и методы исследования 40
2.1 Клиническая характеристика больных 40
2.2 Методы исследования 50
2.2.1 Общеклинические методы обследования 50
2.2.3 Метод электрокардиографии 50
2.2.4 Метод эхокардиографии 50
2.2.5 Метод коронароангиографии и шунтографии 51
2.3 Метод ангиопластики и стентирования коронарных артерий 53
2.4 Статистические методы исследования 57
ГЛАВА 3 Сравнительная оценка клинико-ангиографическои ээфективности применения покрытых и непокрытых баллонных катетеров в лечении больных ибс с рестенозом ранее имплантированных стентов
3.1 Рентгенморфологическая характеристика коронарного русла больных І и II групп до выполнения коронарной ангиопластики (исходные данные) 58
3.2 Рентгенохирургические и технические аспекты коррекции рестеноза ранее имплантированного коронарного стента при использовании покрытых и непокрытых баллонных катетеров, (непосредственные результаты) 65
3.3 Клинико-функциональное состояние больных ИБС по группам в ближайшие сроки после коронарной ангиопластики (госпитальный этап эндоваскулярного лечения) 78
3.4 Сравнительная оценка отдаленных ангиографических результатов ангиопластики рестеноза в стенте с использованием покрытых и непокрытых баллонных катетеров 81
3.5 Сравнительная оценка клинико-функциональных показателей в отдаленном периоде после чрескожных коронарных вмешательств с использованием покрытых и непокрытых баллонных катетеров 84
Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы
- Механизмы развития рестеноза после коронарного стентирования
- Общеклинические методы обследования
- Рентгенохирургические и технические аспекты коррекции рестеноза ранее имплантированного коронарного стента при использовании покрытых и непокрытых баллонных катетеров, (непосредственные результаты)
- Сравнительная оценка отдаленных ангиографических результатов ангиопластики рестеноза в стенте с использованием покрытых и непокрытых баллонных катетеров
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), являясь одним из наиболее часто встречаемых заболеваний сердечно-сосудистой системы, значительно снижает качество жизни больных при тяжелом степозирующем поражении коронарных артерий и приводит к инвалидности и летальному исходу [Боксрия Л.А. 2008].
Современные подходы к лечению больных ИБС включают медикаментозную терапию, различные методы реваскуляризации миокарда: аортокоронарное шунтирование (АКШ) или транслюминальную баллонную ангиопластику (ТЛБАП). В 1994 году число выполненных ТЛБАП впервые превысило количество операций АКШ в Европе. Однако, частота рестенозов, возникающих в отдаленном периоде после эндоваскулярного вмешательства остается довольно высокой и достигает по данным ряда авторов 40%, что свидетельствует о нерешенности и актуальности этой проблемы. [Moussavian М. et al., 2001, Fischman D.L. et al., 1994].
В настоящее время существуют различные интервенционные методики устранения рестеноза, которые применяют в отдаленном периоде после ТЛБАП: многократные дилатации баллоном высокого давления; дилатации стенозированного сегмента баллонами большего размера; лазерная реканализация; дилатация «режущим» баллоном и др. [Бокерия Л.А. 2002, Mehran R. et al., 1996]. Но, ни одна из перечисленных методик не позволяет радикально решить проблему рестеноза. Значительная часть пациентов с рестенозами внутри стентов становятся кандидатами на операцию АКШ.
Большие надежды связывали с имплантацией второго эндопротеза по методике «стент в стент» для лечения внутристентового рестеноза, однако, данный подход не приводит к уменьшению повторного развития данного осложнения из-за дополнительного стимулирующего воздействия на пролиферативные процессы. [Mehran R. et al., 2001]
Создание технологии локальной доставки лекарственного вещества с помощью коронарного эндопротеза явилось революционным шагом в развитии эндоваскулярных методов [Sousa J.E. et al., 2001].
Коронарные стенты с лекарственным покрытием являются эффективными по сравнению с «голометаллическими» стентами, но обязывают больных к длительному приему дезагрегантнои терапии и не исключают риск повторного рестеноза [Fajadet J., et al., 2005]. Кроме того, задержка эндотелизации при имплантации покрытых стентов увеличивает риск тромбоза в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения [Virmani R., et al., 2004].
Новые перспективы в борьбе с рестенозом открывает внедрение в клиническую практику покрытых баллонных катетеров. Обладая свойствами покрытых стентов, они лишены их недостатков: не требуют длительной дезагрегантнои терапии и не увеличивают риск тромбоза в отдаленном послеоперационном периоде [Вгапо Scheller et al., 2004, Martin Unverdorben et al., 2009]. Это связано в первую очередь с отсутствием полимерного покрытия и нанесением антипролиферативного вещества непосредственно в поры баллонного катетера.
Эффективность данного способа лечения рестеноза в стенте также подтверждена в исследованиях PEPCAD-I ISR и PEPCAD-2 ISR (2008). Однако в проведенных исследованиях не представлены четкие рекомендации по использованию покрытых баллонных катетеров. Остаются до конца не ясными показания к применению покрытых баллонных катетеров, а также ряд технических аспектов их использования. Исследования по данной тематике единичны и не предоставляют всей полноты информации.
Таким образом, высокая распространенность и значимость коронарной патологии, ведущая роль инвазивных технологий в диагностике и лечении ишемической болезни сердца, отсутствие на сегодняшний день эффективного
эндоваскулярпого метода лечения внутристептового рсстеиоза определяют актуальность проблемы и необходимость проведения данного исследования.
Цель исследования: Оценка непосредственных и отдаленных результатов использования покрытых баллонных катетеров при лечении больных ИБС с рестенозом ранее имплантированных коронарных стентов.
Задачи исследования:
-
Изучить особешюсти рентген-морфологической характеристики рсстеиоза ранее стентированных коронарных артерий у больных ИБС при повторном эндоваскулярном лечении с использованием покрытых баллонных катетеров.
-
Дать непосредственную оценку клинической и ангнографической эффективности использования покрытых баллонных катетеров при эндоваскулярных вмешательствах у больных ИБС с рестенозом после коронарного стентирования.
-
Выявить факторы риска и предикторы успеха при эндоваскулярных вмешательствах с использованием покрытых баллонных катетеров у больных с рестенозом после коронарного стентирования.
-
Оценить клиническую и ангиографическую эффективность использования покрытых и непокрытых баллонных катетеров у больных ИБС с рестенозом после коронарного стентирования в отдаленные сроки наблюдения.
-
Определить факторы, влияющие на рецидив рестеноза после эндоваскулярпого лечения с использованием покрытых баллонных катетеров в отдаленные сроки наблюдения.
Научная новизна Впервые дана рентген-морфологическая характеристика рестеноза коронарных артерий у больных ИБС при повторном эндоваскулярном лечении с использованием покрытых баллонных катетеров. Показано незначительное преобладание диффузного характера рестеноза над локальным и большая частота развития рестеноза в передней нисходящей и правой коронарных артериях.
Впервые дана непосредственная сравнительная оценка эффективности использования покрытых и непокрытых баллонных катетеров при эндоваскулярных вмешательствах у больных с рестснозом после коронарного стентирования. Установлена сопоставимость непосредственных ангиографических и клинических результатов при применении покрытых и непокрытых баллонных катетеров.
Впервые дан анализ факторам риска и предикторам успеха при эндоваскулярных вмешательствах с использованием покрытых баллонных катетеров у больных с рестенозом после коронарного стентирования. Факторами снижающими ангиографический успех вмешательства являются: ригидность (жесткость) рестеноза, несоответствие протяженности рестеноза длине покрытого баллонного катетера, а также диаметра рестенозированного сегмента диаметру баллонного катетера.
Впервые дана сравнительная оценка эффективности использования покрытых и непокрытых баллонных катетеров при эндоваскулярных вмешательствах у больных с рестенозом после коронарного стентирования в отдаленные сроки наблюдения. Установлено, что применение покрытых баллонных катетеров достоврено снижает частоту рецидива рестеноза в отдаленном периоде наблюдения.
Впервые определены факторы, влияющие на рецидив рестеноза после эндоваскулярного лечения с использованием покрытых баллонных катетеров в отдаленные сроки наблюдения. Установлено достоверное неблагоприятное влияние исходного диффузного характера рестеноза.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, опубликованных другими авторами
В отличие от существующих подходов, основанных на использовании покрытых коронарных стентов по методике «стеит в стеит» [Fajadct J., et al., 2005], новый тактический подход, связанный с использованием покрытых
баллонных катетеров, в борьбе с рестенозом, развившемся внутри ранее имплантированного стента, демонстрирует положительные результаты в клинике. Эффективность данного способа лечения рестеиоза в стенте изучалась в исследованиях PEPCAD-I ISR (исследование на сосудах малого диаметра) и PEPCAD-2 ISR (покрытый баллонный катетер + непокрытый стент & стент покрытый паклитакселем) (2008). Однако проведенные исследования, не определили четких рекомендаций относительно показаний к применению покрытых баллонных катетеров, не достаточно полно раскрыли технические аспекты их применения.
В отличие от результатов ранее выполненных исследований, в настоящем исследовании впервые дана рентген-морфологическая характеристика рестеноза коронарных артерий у больных после коронарного стентирования, с позиций возможности использования покрытых баллонных катетеров и определены показания, проанализированы факторы риска и предикторы успеха; определены рентгенморфологические факторы влияющие на рецидив рестеноза после эндоваскулярного лечения с использованием покрытых баллонных катетеров в отдаленные сроки наблюдения.
Научная и практическая значимость полученных новых знаний
Результаты проведенного исследования показали, что применение
баллонных катетеров с лекарственным покрытием при эндоваскулярном
лечении рестеиозов после коронарного стентирования, способствует
достижению клинического и ангиографического успеха у больных ИБС.
Клинический анализ непосредственных и отдаленных результатов
применения баллонных катетеров с лекарственным покрытием у больных
ИБС с рестенозом после коронарного стентирования позволил научно
обосновать повышение эффективности лечения данной категории больных.
Разработанный тактический алгоритм лечения рестеноза после коронарного
стентирования при однососудистом поражении и практические
рекомендации могут быть использованы в клинической практике интервенционных кардиологов.
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации сформулированные в диссертации основаны на результатах научного анализа с использованием современных статистических программ базы данных, включающей 90 пациентов с рестенозом после коронарного стентирования, которым выполнена коронарная ангиопластика баллонными катетерами с лекарственным покрытием (35 больных) или баллонным катетером без покрытия (55 больных), что свидетельствует о высокой достоверности полученных результатов выводов и практических рекомендаций. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
В настоящей работе, в соответствии с целью и задачами исследования, проанализирована клиническая эффективность эндоваскулярного лечения 90 больных ИБС, с рестенозом после коронарного стентирования с использованием покрытых или непокрытых баллонных катетеров. Включенные в исследование больные ИБС, имели различную выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла и были в возрасте от 40 до 80 лет. По половому признаку больные распределились следующим образом: мужчины составили 77 (85,6%), женщины - 13 (14,4%) (р <0,001).
Критерии включения в группу исследования были следующие: больные ИБС с верифицированным коронарографией рестенозом ранее имплантированных коронарных стентов с клинической картиной стабильной или нестабильной стенокардии, а также с наличием безболевой ишемии миокарда, которым выполнено повторное эндоваскулярное вмешательство с использованием покрытых или непокрытых баллонных катетеров.
Критерии исключения из исследования: больные после коронарного
стентирования с верифицированными методом коронарографии окклюзиями
стентированных сегментов коронарных артерий; больные с рестенозом в
стенте протяженностью более 30 мм (длина поражения превосходит длину
баллонного катетера); больные с рестенозом после коронарного стентирования, имеющие показания к открытой операции, в связи с наличием постинфарктных механических осложнений.
Всем пациентам на госпитальном этапе до эндоваскулярного вмешательства выполнены следующие исследования: ЭКГ, ЭХОКГ, билатеральная коронарография. Перед выпиской выполнялся контроль ЭКГ, ЭХОКГ.
Электронная база данных исследуемых пациентов составлена в формате Microsoft Excel . Статистическая обработка материала с использованием программного обеспечения Statistica 6.0 (StatSoft, США), а также Microsoft Excel в пакете Microsoft Office (Microsoft, США).
Числовые данные представлены в виде «среднее значение ± стандартное отклонение» (М ± SD), логические данные в виде доли от общего числа наблюдений. Для статистического анализа применялись параметрические и непараметрические методы статистики. Для сравнения количественных признаков данных был использован t-критерий Стьюдента. Сравнение частот бинарного признака в двух несвязанных группах проводилось методом анализа четырехпольных таблиц и проверкой гипотез с применением критерия X2. Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05. Различия при р>0,05, но <0,1 трактовались, как наличие тенденции. Различия при р>0,1 считались недостоверными.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппарат для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» AT -10; эхокардиограф «Acuson» 128 ХР/10; моноплановая ангиографическая установка «Advantex» LCV и моноплановая установка «Advantex» LC/LP.
Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования
Автор лично принимал участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода пациентов с рестенозом после коронарного стентирования, которым выполнена коронарная ангиопластика баллонными катетерами с лекарственным покрытием или без покрытия; провел анализ 90 историй болезни (клинический статус пациентов, динамический контроль в послеоперационном периоде) и создал базу данных в системе Microsoft Excel. При построении таблиц и графиков использовал программы Statistica 6.0, Microsoft Word и Microsoft Excel. Статистическая обработка данных произведена на персональном компьютере с применением пакета программ Statistica 6.0; провел научную интерпретацию полученных результатов; разработал и внедрил: «Алгоритм лечения рестеноза после коронарного стентирования при однососудистом поражении»; опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения диссертации доложены на: VI научных чтениях посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, Новосибирск (2008); пятнадцатом (2009) и шестнадцатом (2010) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва.
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» в 2011 году.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнал, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Структура и объем диссертации
Механизмы развития рестеноза после коронарного стентирования
В дополнение к центральному глубокому повреждению от каркаса стента и общему артериальному напряжению, имплантация стента вызывает частичное обнажение эндотелия в структуре, характерное для каждой конфигурации стента [96,154,165]. Rogers с соавторами в ходе анализа установили, что более высокое давление при имплантации стента, более широкое раскрытие ячеек стента, и более растяжимые материалы баллона вызывают большие области поверхностного контакта и контактные усилия между ячейками стента [155].
Возобновление роста эндотелиального слоя после имплантации стента происходит в течение 1 месяца в наружной подвздошной артерии кролика, однако, этот процесс может требовать значительно большего количества времени у людей [189]. Grewe с соавторами используя растровую электронную микроскопию, исследовали сегменты коронарных артерий 18 пациентов, умерших между 1 и 340 днями после имплантации стента [70]. Они описали три фазы интеграции стента и выдвинули предположение, что реакция эндотелиальных клеток может значительно отличаться от реакции, замеченной при других катетерных вмешательствах. Camori с соавторами исследовали пациентов, перенесших катетерные вмешательства (имплантация стента, баллонная ангиопластика или направленная атерэктомия) на передней нисходящей артерии (ПНА) [25]. Спустя несколько месяцев после вмешательства, эндотелиальная реактивность была измерена в сегменте, дистальном по отношению к леченному поражению и количественно оценена степень ангиографического спазма или расширения, вызванного интракоронарным ведением ацетилхолина, который действует непосредственно на эндотелий. В стентированной К А имелась постоянная эндотелиальная дисфункция. Более выраженная зависимость вазоконстрикции от эндотелия была отмечена в ПНА стентированных пациентов, чем в ПНА пациентов, подвергшихся баллонной ангиопластике или атерэктомии. Группа больных со стентами имела повышенную более чем в два раза частоту дистального спазма, чем пациенты после баллонной или лазерной ангиоплатики (22% и 9%, соответственно).
Необходимо отметить важную роль дисфункции эндотелия в качестве манифестной реакции — предиктора внутристентового рестеноза на более поздних стадиях его развития.
Сосудистый эндотелиальный фактор роста ускоряет эндотелиальную репарацию, стимулируя миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток. Hedman с соавторами провели рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование, чтобы определить, могла ли генная передача предотвратить рестеноз в стенте [81]. В результате было отмечено что, не было никакого различия в частоте рестеноза между пациентами, которые получили сосудистый эндотелиальный фактор роста и пациентов, которые получили плацебо.
Уже спустя 10-15 минут после имплантации стента, активация лейкоцитов может быть обнаружена на уровне коронарного сегмента, поврежденного стентом; инвазия лейкоцитов (главным образом макрофаги и Т-лимфоциты) также связана с массивным депонированием активизированных тромбоцитов (интрамуральный тромб) [202]. Внедрившиеся нейтрофилы, тромбоциты и коронарный эндотелий, поврежденный стентом, переносят функциональные изменения, проявляющиеся значительным увеличением экспрессии разновидности лигандов на клеточной поверхности; тромбоциты активизируют рецепторы фибриногена, а нейтрофилы повышают экспрессию поверхностных клеточных рецепторов [132]. Спустя 4 недели, новая интима с внеклеточной матрицей покрывает структуру стента [70]. Было так же отмечено, что повреждение стенки артерии, глубокое проникновение стента в медию КА, разрыв бляшки и проникновение структуры стента в ядро бляшки увеличивает риск воспалительной реакции, рост неоинтимы и риск рестеноза стента [51].
Задействование воспалительных клеток на уровне стента вызвано местным выходом мощного фактора некроза опухоли, молекул хемоаттрактанта, интерлейкинов IL-1 и поврежденными эндотелиальными клетками и лейкоцитами [87]. Как следствие, выраженная местная воспалительная реакция может вызвать процесс рестеноза. В другом исследовании было отмечено, что увеличенная продукция антагониста IL-1 (противовоспалительная молекула) приводит к снижению риска рестеноза, особенно у более молодых пациентов [97].
Локальный выход воспалительных молекул, вызванный имплантацией стента запускает воспалительную системную реакцию в течение нескольких часов после имплантации стента. Медиаторы воспаления, из поврежденных коронарных эндотелиальных клеток стимулируют продукцию реагентов острой фазы, типа С-реактивного белка (СРБ) в печени и гладкомышечных клетках коронарных артерий [62,206], их концентрация в крови увеличивается и может непосредственно усилить локальное воспаление и локальную реакцию на системные воспалительные молекулы. У больных со стабильной стенокардией, поражением одного сосуда, и нормальным начальным плазменным уровнем СРБ, успешная имплантация стента сопровождается быстрым увеличением уровней СРБ, с пиком в 48 часов. Недавнее исследование у больных со стабильной стенокардией демонстрировало, что имплантация стента сопровождается селективным увеличением индексов моноцитов, которые достигают максимума спустя 48 часов после процедуры [57]. Интересно, что пациенты с повышенными уровнями СРБ в течение 48-72 часов и с более высокими индексами моноцитов в период 48 часов после процедуры, имеют повышенный риск кардиальных событий в дальнейшем [57,60]. Таким образом, риск развития рестеноза зависит от величины и постоянства локального воспаления, так же от величины и постоянства системной воспалительной реакции, которая может также усилить влияние локального воспалительного процесса.
Общеклинические методы обследования
Все больные получали антиангинальную терапию в виде нитратов, Р-блокаторов или антагонистов кальция в индивидуальных дозировках. При наличии показаний (артериальная гипертония, выраженная сердечная недостаточность, гиперхолестеринемия) назначались также мочегонные препараты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и статины. Кроме того, все пациенты длительно принимали препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин, тромбо-асс, кардиомагнил) в индивидуальных дозировках. Плавике (клопидогрел), назначался за 4 дня до выполнения вмешательства, либо имела место нагрузочная доза 300 мг непосредственно перед вмешательством и далее по 75 мг в сутки. В случаях развития неокклюзирующей диссекции (тип А по классификации Национального института сердца, легких и крови, США) после вмешательства использовалась антикоагуляционная терапия в виде назначения низкомолекулярного гепарина (фраксипарина) в дозе 0,3 - 0,6 мл в течение 24 - 72 часов после стентирования. В случае развития диссекции типа «В» или «С» прибегали к имплантации коронарного стента.
Все исследуемые подвергались подробному сбору анамнестических данных с целью выявления ранее перенесенного инфаркта миокарда, перенесенных оперативных вмешательствах и сопутствующих заболеваний. Выяснение жалоб пациентов и исследование объективного статуса позволяло определить функциональный класс ХСН по классификации NYHA и функциональный класс стенокардии напряжения по Канадской классификации.
Электрокардиография выполнялась всем обследованным пациентам. Регистрация ЭКГ проводили в 12 отведениях на электрокардиографе «Кардиовит» AT-10 (Шиллер, Швейцария) регистрационный номер 96/924. По данным электрокардиографического исследования определяли наличие ишемических и рубцовых изменений миокарда левого желудочка, нарушения метаболизма и ритма сердца, признаки перегрузки и гипертрофии камер сердца.
Всем пациентам проводили эхокардиографическое исследование с цветной допплерографией на ультразвуковом аппарате «Акусон» -128 ХР (Акусон корпорейшен, США) регистрационный номер 92/38. Оценивали следующие морфофункциональные параметры сердца: размеры левого и правого предсердий, правого желудочка; диаметр фиброзного кольца, корня и восходящего отдела аорты; конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры левого желудочка (см); конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объем левого желудочка (мл), участки гипо-, дис- и акинезии. Оценка глобальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) проводилась по величине общей фракции выброса (ФВ ЛЖ), которая определялась по формуле: ФВ = КДО - КСО / КДО х 100%. Функция миокарда оценивалась с помощью двухмерной ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ на основе анализа скоростных, временных и объемных показателей внутрисердечной гемодинамики.
Всем обследованным выполнялась селективная коронарография по методике М. P. Judkins (1967) на моноплановой ангиографической установке «Innova» (Дженерал электрик, США) регистрационный номер 95/264 или на ангиографической установке «Toshiba». Исследование проводилось путем пункции бедренной артерии по Сельдингеру (трансфеморальный доступ был применен у 62 (68,9%) больных), либо лучевой артерии (трансрадиальный доступ был применен у 28 (31,1%) больных). Считается, что этот доступ имеет ряд преимуществ: лучевая артерия легко сдавливается извне, что позволяет остановить кровотечение и практически исключить возможность геморрагических осложнений (1 случай на 1000 пациентов по данным Campeau L. [23]), артерия не связана с нервом, поэтому исключены неврологические осложнения, после операции выполненный через лучевую артерию, пациенту не требуется соблюдать постельный режим. Все это снижает риск сосудистых осложнений и позволяет сократить сроки нахождения пациента в клинике и проводить исследование амбулаторно. Доступ является приоритетным при стенозирующем поражении и выраженной извитости терминального отдела аорты и подвздошно-бедренного сегмента, нарушении свертываемости крови, повышенной массы тела, из-за невозможности соблюдать постельный режим вследствие тяжелой сердечной недостаточности, дискомфорта или необходимости выписки из стационара вскоре после процедуры.
В качестве рентгеноконтрастного вещества применяли «Ультравист», «Ксенетикс» или «Визипак». Препарат вводили в левую коронарную артерию по 8-10 мл со скоростью 3-4 мл/сек, в правую коронарную артерию по 6-8 мл со скоростью 2 мл/сек.
Для катетеризации левой коронарной артерии (ЛКА) использовали левые диагностические катетеры Judkins или Amplatz диаметром 6 Fr при трансфеморальном доступе или диаметром 5 Fr при пункции лучевой артерии. Для ЛКА записывали шесть стандартных проекций: 1) прямая (переднезадняя) проекция без ангуляции; 2) правая косая проекция с каудальной ангуляцией; 3) правая косая проекция с краниальной ангуляцией; 4) левая косая проекция с краниальной ангуляцией; 5) левая косая с каудальной ангуляцией («паук»); 6) левая боковая проекция, (не всегда) Для катетеризации правой коронарной артерии (ПКА) использовали правые диагностические катетеры Judkins или Amplatz диаметром 6 Fr при трансфеморальном или диаметром 5 Fr при трансрадиальном доступе. Для ПКА, как правило, записывали три проекции: 1) левая косая проекция; 2) переднезадняя проекция с краниальной ангуляцией; 3) правая боковая проекция, (не всегда) Коронарошунтография - технически более сложное исследование. При этом мы придавали оценке состояния венечных артерий у больных с рецидивом стенокардии после КШ не меньшее значение, чем визуализации функционирующих шунтов. Как правило, внимательное изучение коронарографии давало исчерпывающий ответ относительно работоспособности имплантированных шунтов. Визуализация «смыва» контрастного вещества в КА или ретроградное контрастирование шунта означало функционирование последнего. Исходя из опыта, катетеризацию аутовенозных шунтов, которые, как правило, анастомозированы с передней стенкой аорты, возможно успешно выполнить стандартным катетером Judkins Right. Этим же катетером можно успешно выполнить катетеризацию левой или правой внутренних грудных артерий. При катетеризации аутовенозных шунтов также использовались катетеры Amplatz Right и Left различных типоразмеров, а для катетеризации внутренних грудных артерий специальный маммарный катетер (ГМА). При лучевом доступе технически сложно, а при неблагоприятной анатомии и невозможно, выполнить селективную катетеризацию внутренней грудной артерии на противоположной стороне от артерии доступа, поэтому все шунтографии выполнялись трансфеморальным доступом. Проекции для записи коронарных шунтов соответствовали проекции для коронарной артерии на которую наложен шунт.
Рентгенохирургические и технические аспекты коррекции рестеноза ранее имплантированного коронарного стента при использовании покрытых и непокрытых баллонных катетеров, (непосредственные результаты)
По результатам КАГ у всех 90 пациентов выявлен хирургически значимый рестеноз в ранее имплантированном стенте, требующий повторного эндоваскулярного вмешательства. Всем больным была выполнена транслюминальная коронарная ангиопластика с применением покрытых и непокрытых баллонных катетеров.
Среди целевых артерий (артерий с рестенозом в стентированном сегменте) у пациентов I группы преобладал бассейн ПКА - 15 случаев (41,6%), ангиопластика рестеноза в стентированом сегменте бассейна ПНА выполнялась в 11 (30,6%), бассейна ОА - в восьми (22,2%) случаях и промежуточной артерии в 2 случаях (5,6%). Одному пациенту I группы выполнялась одномоментная ангиопластика рестенозированных сегментов двух К А. Среди целевых артерий у пациентов II группы преобладали поражения бассейнов ПНА и ПКА по 23 (41,8%) случая соответственно, бассейн ОА был поражен в 8 случаях (14,6%) и в одном случае рестеноз встретился в промежуточной артерии (1,8%) (табл. 6).
Непосредственный ангиографический успех достигнут у 32 (91,4%) больных I группы и у 54 (98,2%) больных II группы.
В I группе было использовано 36 покрытых баллонных катетеров. Средний диаметр покрытых баллонных катетеров составил 3,07±0,5 мм и средняя длина 22,9±4,2 мм. Во II группе было использовано 55 непокрытых баллонных катетеров. Средний диаметр непокрытых баллонных катетеров составил 3,3±0,5 мм и средняя длина 16,9±5,7 мм.
Дополнительные вмешательства на КА у больных I группы выполнены в 14 случаях (40%); II группы в 17 случаях (30,9%), (р=0,38). У одного больного I группы вмешательство на коронарных сосудах дополнено ЧТА плечевой артерии по поводу ее субтотального стеноза (случайная находка при трансрадиальном доступе). У одного больного II группы ТЛБАП рестенозированного сегмента была дополнена ЧТА со стентированием левой подключичной артерии, остальным пациентам обеих групп выполнялась ангиопластика одной целевой коронарной артерии. При этом полная реваскуляризация (ангиопластика или ангиопластика со стентированием всех пораженных КА) выполнена у 24 больных (68,6%) в I группе и у 40 (72,7%) больных во II группе (р=0,67).
У двух (5,7%) больных с диффузным рестенозом при ангиопластике рестенозированного сегмента покрытым баллонным катетером выявлен остаточный стеноз 50%, в связи с чем выполнена дополнительная дилатация остаточного стеноза. В первом случае выполнена дилатация баллонным катетером большего диаметра (4,0 18 мм). При конрольном контрастировании отмечался затек контрастного вещества в с/3 ПКА за контур артерии, что потребовало в месте перфорации раздутия баллонного катетера 4,0 18 мм с экспозицией 3 минуты. Выполнена пункция перикарда по Марфану эвакуировано 280 мл геморрагической жидкости. При контрольном конрастировании ПКА сброса контрастного вещества в перикард не обнаружено. В другом случае выполнена дополнительная дилатация баллонным катетером высокого давления, которая не привела к успеху и пациенту было принято решение имплантировать стент с лекарственным покрытием. В двух случаях локального рестеноза у одного пациента I группы и одного II группы при ТЛБАП (использовались катетеры превышающие длину стентированного сегмента) рестенозированного сегмента возникла диссекция интимы с переходом на нативную коронарную артерию, что потребовало дополнительной имплантации стента в нативный участок артерии.
Таким образом, оптимальный непосредственный результат при ТЛБАП локального рестеноза (I класс по Mehran) отмечен у 15 (93,6%) больных I группы и у 28 (96,6%) больных II группы, а при ТЛБАП диффузного рестеноза (II класс по Mehran) у 17 (89,5%) больных I группы и у 26 (100%) больных II группы.
При проведении сравнительного анализа контрастной нагрузки и общего времени вмешательства не были выявлены достоверные различия между группами. Так во время процедуры стентирования у больных I группы было использовано 240±19,7 мл контрастного вещества, II группы - 254±17,8 мл (р 0,05). Общее время 4KB в I группе составило 49,1±12,2 мин., во II группе 46,4 ±10,4 мин. (р 0,05) (таб. 7).
Сравнительная оценка отдаленных ангиографических результатов ангиопластики рестеноза в стенте с использованием покрытых и непокрытых баллонных катетеров
Средний возраст пациентов из первой группы (п=35) составил 58,6±8,02 года, средний возраст больных второй группы (п=55) - 61,05±10,2 (р 0,05)
Всего в первой группе было использовано 36 покрытых баллонных катетеров. Средний диаметр покрытых баллонных катетеров составил 3,07±0,5 мм и средняя длина 22,9±4,2 мм. Во II группе было использовано 55 непокрытых баллонных катетеров. Средний диаметр непокрытых баллонных катетеров составил 3,3±0,5 мм и средняя длина 16,9±5,7 мм. Группы были сопоставимы по клиническим и ангиографическим характеристикам. Установлено, что в I группе наиболее часто рестеноз отмечен при стентировании ПКА и ПНА. Эта же закономерность отмечена и для больных II группы. Как в I так и во II группах не наблюдалось значимого преобладания больных с каким-то одним классом рестеноза (По классификации R. Mehran и соавт. (1999 г.)) Диффузный рестеноз (II класс) встретился в 53,3%) случаев, локальный (I класс) в 46,7% .
Наряду с оценкой рентгенморфологии рестеноза ранее стентированной КА, оценивалось состояние остальных КА. По данным КАГ у 37,2% больных из I группы было выявлено однососудистое поражение коронарного русла, у 51,4%) двухсосудистое и у 11,4% трехсосудистое поражение. Во II группе 51%) однососудистое поражение коронарного русла, у 34,5% двухсосудистое и у 14,5%) трехсосудистое поражение. Стенозирующее атеросклеротическое поражение ПНА наблюдалось 53,3% случаев, стенозирование ПКА в 61,1%о, промежуточной артерии в 5,6%) случаях и стенозирующее поражение в бассейне ОА -46,7%о случаев.
Наблюдалось достоверное преобладание пациентов с однососудистым поражением над количеством больных имеющих многососудистое поражение (р 0,05).
Как известно, баллонные катетеры с лекарственным покрытием DIOR, Sequent Please (Eurocor, Braun, Германия) являются устройствами со свойствами, аналогичными обычному баллонному катетеру, позволяющим выполнять локальную аппликацию паклитакселя одномоментно с ангиопластикой в рестенозированном сегменте
Проведя сравнительный анализ общего времени вмешательства и контрастной нагрузки, не было выявлено достоверных различий между группами. Во время процедуры стентирования у больных I группы было использовано 240±19,7 мл контрастного вещества, II группы - 254±17.8мл (р 0,05). Общее время процедуры в I группе составило 49,1± 12,2 мин, во II 46,4±10,4 мин (р 0,05).
Как известно создание оптимального давления при ангиопластике рестеноза в коронарном стенте определяет адекватность дилатации и, следовательно, оптимизирует непосредственные и отдаленные результаты ангиопластики [6]. Среднее давление при ангиопластике покрытым баллонным катетером в I группе составило 13,5 ± 5,2 атм., во II 12,6 ± 3,8 атм.
При использовании покрытых баллонных катетеров в данном исследовании использовалась экспозиция 40-60 сек.
Проникновение паклитакселя в местные ткани происходит, помимо пассивной диффузии, с участием механизмов градиентной диффузии, пробивания пространственного барьера в артериальном интерстиции, неспецифического связывания с артериальными компонентами, а также конвективных эффектов приложенного градиента трансмурального давления [35]. Согласно исследованиям Axel D.I. et al. и исследованию in vivo Herdeg С. et al., времени, в течение которого частицы паклитакселя удерживаются в стенке артерии, достаточно для длительного ингибирования миграции и деления ГМК, и, следовательно, торможения каскада реакций, приводящих к гиперплазии неоинтимы и развитию артериального рестеноза [18,83]. Согласно доклиническим исследованиям Sheller В. et al., длительное высвобождение лекарственного вещества, которое происходит при использовании стентов с лекарственным покрытием, не является необходимым условием для продолжения ингибирования рестеноза. После попадания в клетку, паклитаксель удерживается в ней в течение 6 дней, а его антипролиферативное действие сохраняется в течение 14 дней без проявлений цитотоксических эффектов [162,177].
Ближайшие результаты реваскуляризации миокарда у больных различными формами ИБС с рестенозом после коронарного стентирования методом ангиопластики свидетельствуют о высоком уровне безопасности, что проявилось в отсутствии госпитальной летальности, интра- и периоперационных инфарктах миокарда, необходимости в проведении повторной коронароангиографии вне зависимости от применяемого баллонного катетера (покрытый или непокрытый), геморрагических осложнений в месте пункции бедренной артерии.
Положительная клиническая динамика реваскуляризации отмечена у 93,3% пациентов, что выражалось в исчезновении стенокардии или снижении ее функционального класса. У 6,7% больных отмечено сохранение стенокардии напряжения на исходном уровне. У этих пациентов изначально имелось трехсосудистое поражение коронарного русла, но в связи с большим объемом контрастного вещества и Rg времени была выполнена только частичная реваскуляризация. Другим достоверным признаком положительного воздействия реваскуляризации на течение ИБС являлось снижение функционального класса сердечной недостаточности.
У 70%) больных не было стенокардии или сохранялась на минимальном уровне (ФК I) и у 26,7% на уровне ФК II за счет исходно тяжелого течения ИБС, наличия обширных рубцовых изменений миокарда, сопутствующей артериальной гипертензии и у 3,3% больных стенокардия сохранилась на прежнем уровне в связи с тяжестью поражения коронарного русла и частично выполненной реваскуляризации. По вышеперечисленным причинам у 33,3% больных сохранялась сердечная недостаточность на уровне ФК II, а у некоторых на уровне ФК III (5,6% ).
