Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Современное состояние вопроса хирургии сонных артерий. Патоморфологические и клинические особенности атеросклероза сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста 13
1.2. Факторы риска в развитии ишемического инсульта 15
1.3. Возрастные изменения органов и систем у пациентов пожилого и старческого возраста как фактор риска пери- и послеоперационных осложнений 20
1.4. Вопросы инструментальных методов диагностики в определении показаний к хирургическому лечению стенозов сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста 24
1.5. Реконструктивные операции при стенозах сонных артерий, возможные осложнения и их профилактика у пациентов пожилого возраста старше 70 лет 27
1.6. Результаты хирургической реваскуляризации головного мозга у пациентов пожилого и старческого возраста 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Характеристика клинических групп 40
2.2. Характеристика методов исследования пациентов
2.2.1. Клинические методы исследования 46
2.2.2. Инструментальные методы исследования 47
2.2.3. Биохимическое исследование системы ПОЛ – АОС 49
2.2.4. Методика исследования качества жизни и когнитивных функций 51
2.3. Анестезиологическое обеспечение операций на сонных артериях 53
2.4. Хирургическое лечение сонных артерий при экстракраниальном поражении: особенности хирургического доступа и виды выполненных операций 55
2.5. Методы статистической обработки материала исследований 58
Глава 3. Результаты собственных клинических исследований 59
3.1. Результаты дооперационного и послеоперационного клинического обследования больных 59
3.2. Результаты инструментальных исследований больных до операции и в послеоперационном периоде 63
3.3. Особенности хирургического вмешательства и анестезиологического пособия у пациентов старше 70 лет 66
3.4. Результаты биохимического исследования параметров системы ПОЛ – АОС и уровня серотонина в сыворотке крови у пациентов групп «А», «В» и «С» при хирургическом лечении второй сонной артерии 71
3.5. Особенности течения раннего послеоперационного периода у пожилых пациентов после двусторонней реконструкции
сонных артерий 76
3.6. Результаты хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде в группах «А», «В» и «С» 79
3.7. Динамика когнитивных функций и качества жизни пожилых пациентов старше 70 лет после реконструкции сонных артерий с двух сторон 82
3.8. Оценка качества жизни больных после реконструкции сонных артерий с двух сторон до операции и в отдаленном периоде после операции 86
Глава 4. Обсуждение результатов хирургического лечения пациентов старше 70 лет с двусторонним гемодинамически значимым поражением сонных артерий 89
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список сокращений и условных обозначений 108
Список литературы
- Возрастные изменения органов и систем у пациентов пожилого и старческого возраста как фактор риска пери- и послеоперационных осложнений
- Клинические методы исследования
- Хирургическое лечение сонных артерий при экстракраниальном поражении: особенности хирургического доступа и виды выполненных операций
- Динамика когнитивных функций и качества жизни пожилых пациентов старше 70 лет после реконструкции сонных артерий с двух сторон
Введение к работе
Актуальность проблемы. В связи с увеличением продолжительности жизни населения в РФ количество пациентов пожилого возраста, обращающихся к сердечно -сосудистому хирургу постоянно увеличивается. У более 16% пациентов пожилого возраста имеются гемодинамически значимые поражения сонных артерий [Авилова М.В. 2013г., Ахмедов А.Д. 2013г]. По данным экспертов ВОЗ цереброваскулярные заболевания занимает 3 местно среди главных причин смертности и инвалидизации.
Большое значение имеют сосудистые когнитивные нарушения, которые приводят не только к утрате трудоспособности, но и в дальнейшем к бытовой зависимости, следовательно, снижается качество жизни [Левин О.С. 2012г]. Лечение и уход за пациентами с НМК и его последствиями представляют собой тяжелую социальную, медицинскую и экономическую проблему [Поворинская Т.Ю. 2000г].
З
Эффективность хирургического лечения сонных артерий, как для профилактики ишемии головного мозга, так и для предотвращения прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии, деменции у пожилых пациентов считается доказанной [Ившин, А.А.,2005г., Bush, R.L. 2005г.]. Тем не менее, существует предубеждение, что пациенты старше 70 лет обладают недостаточным здоровьем, чтобы рассматривать их кандидатами к хирургическому лечению, а возраст старше 80 лет является критерием исключения во многих крупных исследованиях [Meyer F.B., 2004г]. Согласно литературным данным, риск инсульта и летальный исход у пожилых пациентов варьирует от 0,8% до 6,9% [Paolo De Rango 2008]. Североамериканскими исследователями установлено, что для пациентов из старшей возрастной группы с симптомными 70% стенозами ВСА риск возникновения инсульта в течение 2-х лет после операции составляет 9% , в то время как при медикаментозном лечении риск составляет 26%.[Groschel К. 2005г]. По данным Европейских исследовании при стенозе ВСА свыше 75%, вероятность нарушения мозгового кровообращения при лекарственной профилактики составила 16,8%, а при хирургическом лечении в 1,5 раз меньше - 10,3% [Bush, R.L., 2005г, Konig Р. 2009г].
Нерешенным вопросом при решении проблемы хирургического лечения
двустороннего поражения СА у пожилых пациентов является вопрос о межоперационном
интервале. Важной составляющей успешного хирургического лечения остается
медикаментозная защита головного мозга на период вынужденного пережатия сонной
артерий для предупреждения возникновения острой ишемии и профилактика нарушений
когнитивной функции головного мозга в послеоперационном периоде. Не решен
вопрос оптимального анестезиологического обеспечения при хирургических вмешательствах на ВСА у таких пациентов. Одни специалисты предпочитают общую анестезию, другие региональную [Алекян, Б.Г. 2001г., Кучеренко, С.С, 2011г., Крайник, В.М. 2011г].
Безопасность и эффективность хирургического лечения определяется оценкой ближайших и отдаленных результатов, которые по данным разных авторов существенно различаются между собой, что, возможно, зависит от разных подходов к решению этой актуальной задачи. Таким образом, анализ имеющихся в литературе данных позволяет сделать вывод, что при хирургическом лечении экстракраниальных стенозов сонных артерий при их двустороннем поражении, пациентам пожилого и старческого возраста не уделяется должного внимания. Такие исследования как NASCET, ESCET не включали больных старше 70-80 лет, хотя частота инсультов тесно связана с возрастом больного.
Разработка тактики хирургического лечения, выбора периода реабилитации между
двумя хирургическими вмешательствами, использования наиболее подходящего
препарата для фармацевтической защиты головного мозга на период пережатия СА и
послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста при
двустороннем поражении сонных артерии определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. Обеспечение безопасности и улучшение результатов хирургического лечения двусторонних окклюзионно-стенотических гемодинамически значимых поражений сонных артерий у пациентов старше 70 лет. Задачи исследования:
1. Оценить динамику биохимических показателей системы ПОЛ - АОС
и серотонина перед, во время и после операции реконструкции сонных артерий при их
двустороннем стенозе у пациентов старше 70 лет для последующего выбора оптимального
периода реабилитации между этапами операции.
2. Обосновать целесообразность применения препарата группы цитиколина в
качестве фармакологической защиты головного мозга на период кроссклемпинга и в
послеоперационном периоде.
3. Оценить развитие специфических и неспецифических осложнений, динамику
когнитивных функций и качества жизни пациентов старше 70 лет в раннем и отдаленном
периодах после двусторонней операции по реконструкции сонных артерий в зависимости
от временного интервала между двумя этапами хирургического лечения.
4. Изучить влияние медикаментозной защиты головного мозга введением препарата
группы цитиколина на динамику показателей системы ПОЛ - АОС, серотонина, на
динамику когнитивных функций и качество жизни пациентов старше 70 лет в отдаленном
послеоперационном периоде.
5. На основании результатов исследования разработать и внедрить в практику
алгоритм проведения реконструкции сонных артерий при их двустороннем стенозе у
пациентов старше 70 лет.
Научная новизна работы: Проведенные клинико-биохимические исследования доказали значение системы ПОЛ - АОС и серотонина в развитии ответной реакции клеток головного мозга на вынужденную окклюзию сонной артерии во время хирургического лечения. Доказано наличие ишемических изменений на доклинической стадии развития ишемии головного мозга, проявляющихся как ответ мембраны клеток головного мозга на кроссклампинг у пациентов старше 70 лет.
Изучены результаты хирургического лечения двух сонных артерий при их атеросклеротическом поражении у 207 пациентов пожилого возраста. Выявлена зависимость развития специфических и неспецифических осложнений у пациентов после реконструкции второй сонной артерии от величины межоперационного интервала.
Проведено исследование когнитивной функции у пациентов старше 70 лет, которые оперированы на сонных артериях с различным интервалом между операциями. Выявлена зависимость динамики когнитивной функции после хирургического лечения у пациентов старше 70 лет от временного интервала между операциями на сонных артериях.
Доказано положительное влияние препарата группы цитиколина на результаты хирургического лечения сонных артерий и динамику когнитивной функции в отдаленном периоде у пациентов старше 70 лет, оперированных поэтапно на двух сонных артериях, что подтверждено биохимическим исследованием системы ПОЛ - АОС и содержания серотонина, а также психологическими тестами.
Практическая ценность работы: Исходя из полученных результатов, внедрена в практику концепция оптимального периода реабилитации между двумя хирургическими вмешательствами у пациентов старше 70 лет с двусторонним поражением экстракраниального сегмента сонных артерий. Предложенный интервал между операциями должен составлять более 60 дней. Это позволило достичь снижения
периоперационных осложнений. Внедрение в практику применения препарата
группы цитиколина до кроссклемпинга и в течение 5 суток после операции при соблюдении межоперационного интервала более 60 суток позволяет достоверно снизить количество осложнений в интра- и послеоперационном периоде и добиться лучшей положительной динамики когнитивной функции в отдаленном периоде.
Использование предложенного алгоритма хирургического лечения двустороннего поражения сонных артерий у пациентов старше 70 лет позволило уменьшить осложнения, улучшить качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, добиться положительной динамики когнитивной функции в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту 1. У пациентов старше 70 лет с
двусторонними гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий при
вынужденной окклюзии СА развиваются биохимические изменения, характерные для процесса острой ишемии головного мозга. Отсутствие изменений в неврологическом статусе на период пережатия СА и снижение кислородного статуса на 20 % по данным церебральной оксиметрии не являются гарантией отсутствия ишемических изменений в клетках головного мозга.
-
Исходя из проведенных исследований, межоперационный интервал при реконструкции двух сонных артерий у пациентов старше 70 лет должен быть более 60 суток. Это позволяет вторую операцию проводить при нормализованном биохимическом статусе пациента, с меньшим количеством осложнений и положительной динамикой когнитивных функций в отдаленном периоде.
-
Фармакологическая защита головного мозга препаратом группы цитиколина до этапа кроссклемпинга в дозировке 2 грамма и в послеоперационном периоде в течение 5 суток по 1 грамму позволяет достоверно улучшить результаты хирургического лечения, улучшить когнитивные функции у прооперированных пациентов в отдаленном периоде.
-
Хирургическое лечение сонных артерий при двустороннем поражении у пациентов старше 70 лет позволяет улучшить качество их жизни и сохранить более длительную способность к самообслуживанию.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на: IV международном медицинском научно - практическом форуме «Инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца, интервенционнная кардиология» (Челябинск 11-13 марта 2015 г); XIX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, ноябрь 2013 г); Межрегиональной научно - практической конференции сердечнососудистых хирургов «Евро-азиатское сообщество» (г. Челябинск 2012г); Российском нейрохирургическом форуме, пленуме правления Ассоциаций нейрохирургов России
«Сосудистая нейрохирургия» (г. Екатеринбург, октябрь 2011 г); Межрегиональной научно - практической конференции посвященной 80-летию УГМА «Экстренная хирургия сосудов» (г. Екатеринбург март 201 Ог);
Личное участие автора в получении результатов. Личный вклад соискателя
состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования.
Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку рабочей
гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования,
формулировка цели и задач, дизайн исследования проводились совместно с научным
руководителем Алехиным Д.И., доктором медицинских наук, профессором кафедры
Госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. Анализ
современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме проведен
лично диссертантом. Получение и интерпретация клинико-анамнестических данных
осуществлялись лично автором; Статистическая обработка первичных данных,
интерпретация и анализ полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялось соискателем лично.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы используются в практической работе в отделении сосудистой хирургии клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, в отделении сердечно-сосудистой хирургии в ОКБ № 3, ОКБ № 1 г. Челябинска; а также в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ЮУГМУ.
Публикации: По теме диссертационного исследования опубликовано 30 печатных работ, из них 6 - в ведущих рецензируемых научных медицинских журналах рекомендованных ВАК РФ, получен патент РФ на изобретение: «Способ предупреждения ишемии головного мозга при реконструктивных операциях на прецеребральных артериях» (патент РФ на изобретение № 2519228 по заявке № 2013106087 от 12.02.2013, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 11.04.2014).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 13 диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 392 источника, из них 180 отечественных и 212 зарубежных. Автор принимала участие в операциях, весь представленный материал проанализирован и обработан лично автором.
Возрастные изменения органов и систем у пациентов пожилого и старческого возраста как фактор риска пери- и послеоперационных осложнений
Факторы риска, предрасполагающие к развитию инсульта, нарастают, как правило, с возрастом [55]. Так, у пожилых пациентов частота инсульта в каждом последующем десятилетии жизни увеличивается в 1,8–2 раза. Пожилой и старческий возраст сам по себе является значимым фактором риска, который способствует прогрессированию различной патологии. Развивающийся атеросклеротический процесс усугубляет изменения мозгового кровообращения, приводит к кислородному и энергетическому голоданию ткани мозга и способствует развитию дисциркуляторных расстройств. Сочетанные поражения магистральных артерий головы довольно часто становятся причиной инсультов у пожилых пациентов [55,106].
В литературе имеются данные, что из 25 больных пожилого и старческого возраста у 23 в анамнезе были ТИА, имелись нарушения кровотока по магистральным артериям головы, а у 20 пациентов поражение было двусторонним [175].
Прогрессирование инсульта связано со снижением внутримозгового кровотока, ограничением возможности коллатерального кровообращения на уровне сосудов Виллизиева круга, снижением реактивности мозговых сосудов [74].
Согласно теории сосудистой мозговой недостаточности, расстройства мозгового кровообращения возникают на фоне изменения общей гемодинамики при наличии окклюзирующего процесса в сосудах, кровоснабжающих головной мозг. В результате ограничения притока крови и ухудшения коллатерального кровообращения возникают очаги ишемии мозгового вещества в зонах смежного кровообращения [89].
По другой теории нарушения мозгового кровообращения развиваются по механизму артерио-артериальной эмболии вследствие изменения реологических свойств крови, увеличения содержания фибриногена в плазме, агрегации тромбоцитов, высокого числа гематокрита, торможения фибринолитической активности, уменьшения деформируемости эритроцитов, ухудшения гемореологических параметров и вязкости плазмы [322].
Факторы риска ишемического инсульта условно можно разделить на две группы: неизменяемые маркеры риска и потенциально изменяемые. Наиболее значимыми факторами риска ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак являются: возраст, повышение артериального давления, сахарный диабет, повышение липидов крови и курение [113].
Возраст рассматривается многими авторами как неизменяемый и самый важный фактор риска. Количество инсультов возрастает более чем вдвое как среди мужчин, так и среди женщин каждые 10 лет после 55 лет [174, 311].
Риск ишемического инсульта у пожилых пациентов в 30 раз выше, чем у пятидесятилетних [390]. Описано соотношение возраста человека и обызвествления аорты и артерий. От степени обызвествления зависит тяжесть атеросклероза, следовательно, и лечение. Большая часть исследований, которые проводили Ривен и Сакс, основана на измерении кальция на определенном участке сосуда. Авторы использовали способ ТВЛЭ (томографическое вычисление лучей электронов). В соглашении специалистов Американского колледжа и Американской кардиологической ассоциации установлено, что точность ТВЛЭ при обнаружении закупорки артерии составляет 49,2%. Это было выявлено в 16 исследованиях (3683 пациента). Исследование показало, что пожилые люди старше 61 года страдают более тяжелой формой обызвествления артерий [184, 291].
У мужчин риск атеросклероза выше в сравнении с женщинами. В исследованиях доказано, что 98% мужчин и 91% женщин старше 70 лет страдают обызвествлением и кальцинозом артерий. Кальциноз сосудов нарушает нормальную их деятельность, увеличивая жесткость артерии и степень эмбологенности атеросклеротической бляшки [184, 193, 291, 325, 339].
Гипертония считается общепризнанной причиной атеросклероза. Практически у 50% больных старше 70 лет атеросклероз сочетается с гипертензией [52,122]. Гипертензия увеличивает распространенность и тяжесть атеросклероза и у пожилых пациентов способствует прогрессированию ранее бессимптомно протекавших сосудистых поражений головного мозга [76]. По данным некоторых авторов, если систолическое давление превышает 160 мм рт. ст., а диастолическое – 95 мм рт. ст., происходит увеличение относительного риска инсульта в 4 раза [51]. Риск инсульта удваивается при повышении диастолического давления на каждые 7,5 мм рт. ст. [207, 368].
Значимость соматической патологии в генезе неврологических нарушений у пожилых пациентов не вызывает сомнений, при этом ведущая роль принадлежит кардиологическим заболеваниям. Цереброваскулярные нарушения у пациентов с ИБС и АГ по мере старения значительно учащаются. Нарушение сократительной способности сердца приводит к усугублению сосудистой мозговой недостаточности [138,370]. Выраженное поражение коронарных артерий, вызывая ухудшение мозгового кровотока, может обусловить вторичное гипоксическое поражение мозга с развитием диапедезных геморрагий, очагов некроза с формированием кист, лакун [173]. В свою очередь церебральный атеросклероз может рассматриваться как дополнительный экстракардиальный фактор, способствующий более тяжелому течению ИБС [121,370].
Среди факторов риска развития ишемического инсульта лидирует мерцательная аритмия. По данным исследований, распространенность мерцательной аритмии среди населения постоянно растет и у лиц старше 65 лет достигает 5%. Выявленный с помощью ЭХО-КГ тромб в левом предсердии расценивается при мерцательной аритмии как важный фактор риска развития инсульта [199,389]. По данным Б. А. Спасенкова (1996), нарушения ритма приводят к расстройствам мозгового кровотока. Частой причиной ишемического инсульта у пожилых пациентов являются тромбоэмболии сердечного происхождения [152]. Из литературы известно, что ревматизм и вызываемые им поражения клапанов сердца – основная причина церебральной тромбоэмболии в молодом возрасте. У пожилых ревматизм протекает латентно и доброкачественно, обусловленные им инсульты сопровождаются менее выраженной общемозговой, очаговой и вторичностволовой симптоматикой на фоне снижения общей реактивности организма и увеличения субарахноидальных пространств [65].
Клинические методы исследования
Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнялась всем пациентам на аппарате «Achieve 1,5T 16ch» («Philips»,Нидерланды.), использовались проекции Т1, Т2, DW1 сагиттальная и аксиальная. КТ, МРТ выполнялись по показаниям для исключения объемного поражения головного мозга и изучения объема постинсультного повреждения.
Исследование параметров и мониторинг гемодинамики. Во время операции проводили монитором «ДКИ-Н-11 АКСИОН» с момента поступления больного в операционную. Осуществляли непрерывный контроль частоты сердечных сокращений, сатурации крови, постоянный контроль АД, ЭКГ в шести отведениях.
Церебральная оксиметрия. Для оценки кислородного обеспечения головного мозга использовали церебральную оксиметрию аппаратом«FORE SIGHT» («CASMED», США). Принцип метода основан на определении интенсивности параинфракрасного излучения, проходящего через ткани между двумя фотодиодами. Измерительный датчик церебрального оксиметра располагали на коже лобной области (на границе роста волос) справа и слева от срединной линии. После подсоединения датчиков к прибору на экране демонстрировались в постоянном режиме показатели церебральной оксиметрии (rSO2) в процентах насыщения кислородом венозной крови в мозговой ткани для правого и левого полушарий в виде кривой и в абсолютных значениях в реальном масштабе времени и с сохранением в памяти аппарата.
Биохимическое исследование маркеров системы ПОЛ – АОС и содержания серотонина проводили до операции, на кроссклмпинг и после реконструкции СА, через 14–28–60 дней. Обследование включало определение параметров системы ПОЛ – АОС в биологической среде с использованием следующих методик. 1. Определение продуктов ПОЛ в гептан-изопропанольных экстрактах проводили спектрофотометрическим методом по Волчегорскому И. А. (1989, 2000). Данный метод основан на феномене перегруппировки двойных связей в диеновые конъюгаты при переокислении полиненасыщенных жирных кислот. Вследствие такой перестройки появляется новый максимум в спектре поглощения при 230–238 нм, что позволяет судить о содержании гидроперекисей в липидном экстракте. Окислительная деструкция липидных гидроперекисей сопровождает появление еще одного максимума в спектре поглощения при 260–290 нм. Изложенные особенности ПОЛ-индуцированных сдвигов в спектре поглощения липидов позволяют проводить регистрацию первичных и вторичных продуктов липопероксидации. Замеры проводились при следующих длинах волны: 220, 238 и 278 нм. Результаты рассчитывались в виде индексов окисления: Е232/Е220 и Е278/Е220, которые отражали уровень первичных и вторичных продуктов ПОЛ. 2. Определение конечных продуктов перекисного окисления липидов производили спектрофотометрическим методом по Львовской Е. И. с соавт. (1998). Содержание конечных продуктов ПОЛ определяли по величине оптической плотности гептановых и изопропанольных фаз липидных экстрактов при 400 нм. Относительное содержание шиффовых оснований рассчитывали по отношению поглощения при 400 нм к оптической плотности при 220 нм. 3. Количественное определение серотонина проводили твердофазным неконкурентным иммуноферментным методом в сыворотке крови. Определение серотонина использовали для уточнения степени повреждения головного мозга. Исследование проводили с использованием набора реактивов IBL Serotonin ELISA (категория № RE59121 версия 1.02/2007-10-08, Швеция) для количественного определения серотонина. Диапазон нормальных значений серотонина в сыворотке крови составляет 30–200 нг/л. 4. Определение интенсивности индуцированного ПОЛ по Львовской Е. И. (1998). Для изучения окисляемости липидов к изопропанольным экстрактам биологических жидкостей добавляли индуцирующую ПОЛ смесь 0,5 мкМ аскорбиновой кислоты и 50 мкМ сульфата железа, через 10 минут проводили спектрометрическое исследование. Окисляемость липидных экстрактов оценивали по соотношению величин оптических плотностей Е232/Е220, Е278/Е220 и выражали в процентах по отношению к исходному уровню. Уровень индуцированного ПОЛ указывает на сохранность ненасыщенных жирных кислот и отражает результат действия антиоксидантов. Биохимические исследования выполнены на лабораторном оборудовании: центрифуге ОС-6М («Дамстан», Кыргызстан), УФ-спектрометре СФ-56 («Спектр», Россия), бане комбинированной лабораторной «БКЛ-М» («Электроприбор», Россия), анализаторе биожидкостей «Флюорат – 02 АБЛФТ» («Люмэкс», Россия). 5. Свертывающую систему крови оценивали с помощью изучения активированного времени свертывания. Данный показатель определяли до начала операции, после гепаринизации и перед завершением операции. Нормальным значением считали АВС меньше 180 с, во время гепаринизации – до 300 с. Этот метод позволяет оперативно оценить уровень связанного гепарина в крови и необходимость коррекции антикоагулянтной терапии.
Хирургическое лечение сонных артерий при экстракраниальном поражении: особенности хирургического доступа и виды выполненных операций
В реконструктивной хирургии сонных артерий самым важным осложнением является острая ишемия головного мозга и развитие гиперперфузии после пуска кровотока по ВСА. Патогенез процесса повреждения тканей головного мозга при хирургическом лечении сонных артерий обусловлен первичной дисфункцией (ишемическим повреждением) клеточных мембран на момент кроссклампинга СА и последующей дисфункцией ишемизированной мозговой ткани в результате восстановления артериального кровотока. Этот каскад патофизиологических реакций приводит к нарушению целостности клеточных мембран и, как следствие, к активации процессов ПОЛ, истощению АОС. У пожилых пациентов, подлежащих хирургическому лечению двух СА, мы исследовали уровень содержания первичных, вторичных и конечных изопропанолрастворимых и гептанрастворимых продуктов ПОЛ. Исследование сыворотки крови проводили непосредственно перед второй операцией, на кроссклампинг, на 14, 28 и 60-е сутки после второй операции. Из исследования ПОЛ и АОС были исключены пациенты, которым реконструкция СА проводилась под эндотрахеальным наркозом и с применением внутрипросветного временного шунта. Таким образом, группа «А» включала 58 пациентов, группа «В» – 54, группа «С» – 40.
Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови у пациентов трех групп при хирургическом лечении второй сонной артерии (изопропаноловая фаза) приведено в таблице
Как видно из данных таблицы 14, содержание изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ в сыворотке крови у пациентов групп «А» и «С» в течение двух месяцев после второго этапа операции существенно снижается и практически восстанавливается до значений предоперационного периода. Содержание первичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови максимально повышалось на период пережатия СА и на 14-е сутки после второй операции у пациентов группы «В» по сравнению с группами «А» и «С», восстанавливалось медленнее и даже спустя месяц превышало в 2 раза дооперационный уровень.
Подобным же образом изменялся и уровень вторичных продуктов перекисного окисления липидов. Содержание конечных продуктов ПОЛ в сыворотке крови пациентов группы «А» в 3 раза возрастало к 14-м суткам после операции, а спустя 2 месяца после операции достигало почти дооперационного уровня. В группе «В» показатель конечных продуктов перекисного окисления липидов нарастал в большей степени и снижался медленнее. Результаты изучения содержания гептанрастворимых продуктов ПОЛ в сыворотке крови у пациентов всех групп приведены в таблице 15.
Как видно из данных таблицы 15, в послеоперационном периоде реконструкции СА в группах «А», «В» и «С» содержание гептанрастворимых продуктов ПОЛ существенно превышает значения дооперационного периода и даже через месяц не восстанавливается. Восстановление этих показателей имеет место лишь через 2 месяца в группе «С». Таким образом, у пациентов группы «В» уровень повреждения системы ПОЛ выше, а темп восстановления – ниже, чем у пациентов групп «А» и «С». Эти результаты свидетельствуют о том, что через 14 суток после операции в группах «А» и «В» содержание гептан 74 и изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ в сыворотке крови не достигало значений дооперационного периода, а в группе «С» отмечалось снижение этих показателей в большей степени и быстрее.
Влияние операции на изменение активности антиоксидантной системы прослеживали по изменению индуцированного ПОЛ, на основании которого можно судить о суммарной АОА. В таблице 16 представлены показатели аскорбатиндуцированного ПОЛ в сыворотке крови в исследуемых группах.
Результаты, приведенные в таблице 16, свидетельствуют о том, что показатели АОА1 в группе «А» и в группе «С» восстанавливаются через месяц до показателей дооперационного уровня, а в группе «В» не восстанавливаются даже к 60-м суткам после операции. Защитно-адаптационные механизмы реакции организма оценивали по динамике уровня серотонина. Серотониновая дизрегуляция вызывает циркуляторную гипоксию и усугубляет нарушение тканевого метаболизма. Динамика содержания серотонина в сыворотке крови пациентов представлена в таблице 17.
Анализ данных о содержании серотонина в сыворотке крови, согласно таблице 17, свидетельствует о повышении его уровня через 14 суток после операции в группе «А» в 1,8 раза, в группе «С» – в 1,5 раза, в группе «В» – более чем в 2 раза; затем начинается снижение. Через два месяца значения достигают дооперационного уровня только в группе «С», в группе «А» содержание серотонина остается повышенным в 1,3 раза, в группе «В» – в 1,6 раза.
Для оценки эффективности применения препарата цераксон были проведены сопоставления в группах «А» и «С» по уровню отклонений показателей ПОЛ, АОС и серотонина в период восстановления после второй операции (таблица 18).
Динамика когнитивных функций и качества жизни пожилых пациентов старше 70 лет после реконструкции сонных артерий с двух сторон
Известно, что неврологические симптомы цереброваскулярной недостаточности зависят от выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий. По результатам исследования степени стеноза ВСА у пациентов группы между собой не различались, степень стеноза артерий не влияла на исход операции. Хотя в группах «А» и «С» высокая степень стеноза ВСА встречалась в 2 раза чаще по сравнению с группой «В», эффект операции в группах «А» и «С» был лучше, чем в группе «В».
Эффект хирургического лечения оценивали также по динамике когнитивных функций в отдаленном послеоперационном периоде и по критериям качества жизни пациентов. Когнитивные нарушения являются ключевым проявлением дисциркуляторной энцефалопатии. Они могут быть важнейшим диагностическим критерием ДЭП и являться наилучшим маркером оценки динамики общего состояния пациента. Коррекция когнитивных нарушений имеет значение для улучшения качества жизни. В литературе приводится мало данных по этому поводу, но некоторые авторы отмечают, что у больных с выраженными стенозами СА после хирургического лечения отмечается существенное уменьшение глобального когнитивного дефицита по шкале MMSE, улучшаются память и внимание. Так B. Borroni и соавт. (2004) в 45 % случаев отмечают улучшение когнитивного статуса после хирургического лечения СА [213].
По результатам нашего исследования во всех группах в отдаленный послеоперационный период повысился уровень показателей тестов по исследованию когнитивных функций. Особый интерес представляло сравнение этих показателей в группах «А» и «С». Фармакологическая защита головного мозга препаратом из группы цитиколина у пациентов группы «С» статистически достоверно повысила уровень когнитивных функций по сравнению с таковым у пациентов других групп.
По современным представлениям основную роль в патогенезе сосудистых когнитивных нарушений играет патология микроциркуляторного русла. Поражение мелких пенетрирующих сосудов характеризуется не только стенозом, но и их ареактивностью, в основе которой может лежать дисфункция эндотелия. Это приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения, обеднению гемодинамического резерва и сужению «коридора» допустимых изменений перфузии. Становится невозможным перераспределение кровотока в новых условиях после операций на магистральных сосудах. Таким образом, запускаются патогенетические механизмы, лежащие в основе синдрома гиперреперфузии.
Выявленные биохимические изменения в крови пациентов делают возможным применение фармакологических средств защиты мозга в ходе хирургического лечения патологии СА. Нами применялся препарат цераксон (цитидин-5-дифосфохолин) – эндогенный мононуклеотид, являющийся незаменимым предшественником фосфатидилхолина (лецитина) – основного структурного компонента всех клеточных мембран, включая нейрон. Цераксон также улучшает холинэргическую передачу, обладает модулирующим эффектом на глутамат- и дофаминэргические нейротрансмиттерные системы. В ряде экспериментальных работ на моделях острой церебральной ишемии и когнитивного дефицита было показано, что цитиколин уменьшает объем повреждения мозговой ткани, улучшает функциональное восстановление и способность к обучению у экспериментальных животных. В клинических исследованиях цитиколин продемонстрировал свою эффективность у больных с ишемическим инсультом, черепно-мозговой травмой, когнитивными расстройствами различного генеза, тем самым убедительно показывая свои нейропротективные и нейрорепаративные свойства.
Известные способы защиты головного мозга на период кроссклампинга: ВВШ, антигипоксанты, гипотермия, интраоперационное введение препаратов. Чаще используются натрия оксибутират, нимедипин, милдронат, пироцетам и др. Они повышают резистентность клеточных мембран к гипоксии и не влияют на напряжение кислорода в тканях головного мозга [230, 233, 252, 278].
Мы применяли для защиты головного мозга от острой ишемии и реперфузии после пуска кровотока в оперированной сонной артерии на период кроссклампинга СА и в послеоперационном периоде нейропротектор цераксон в суточной дозе 2 грамма, широко используемый в США и Японии [230].
При сопоставлении полученных результатов в группах «С» и «А» выявлено достоверное снижение содержания продуктов перекисного окисления липидов в крови при введении цитиколина в дозе 2000 мг на раннем этапе операции и дальнейшем введении препарата в течение 5 дней в дозе 1000 мг.
По результатам контрольной оценки когнитивного статуса через 6 месяцев пациенты, которые получали до пережатия СА и в раннем послеоперационном периоде цераксон, статистически достоверно лучше справлялись с большинством предложенных тестов.
Оценка общего состояния когнитивных функций по шкале MMSE у исследованных нами пациентов колебалась от 24 до 28 баллов. У 73,1% пациентов были выявлены умеренные когнитивные нарушения с отклонением двух и более показателей от возрастной нормы, у остальных 26,9% пациентов показатели соответствовали возрастной норме до операции.
При анализе результатов нейропсихологических тестов чаще всего отмечались отклонения в выполнении тестов на логическую и зрительную память и в показателях отсроченного воспроизведения в тесте запоминания 5 слов. Через 6 месяцев после хирургического вмешательства отмечено достоверное улучшение оценки по шкале MMSE (в среднем на 2 балла) в группе пациентов, которым вводили препарат из группы цитиколина.