Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные подходы к реваскуляризации миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при выраженном коронарном атеросклерозе (обзор литературы) 13
1.1 Реваскуляризация миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий 13
1.2 Чрескожное коронарное вмешательство высокого риска. Коронарное шунтирование высокого риска 16
1.3 Способы механической циркуляторной поддержки при чрескожном коронарном вмешательстве высокого риска 18
1.4 Современное состояние вопроса использования экстракорпоральной мембранной оксигенации при чрескожном коронарном вмешательстве 23
Глава 2 Материалы и методы исследования 26
2.1 Общая структура клинического материала. Дизайн исследования 26
2.2 Общая характеристика исследуемых пациентов 29
2.3 Методы исследования 33
2.3.1 Лабораторные методы 33
2.3.2 Инструментальные методы 33
2.3.3 Методика оценки тридцатидневных и годовых результатов чрескожного коронарного вмешательства 41
2.4 Методы статистического анализа 48
Глава 3 Результаты исследования 49
3.1 Характеристика исследуемых групп пациентов и их сравнительный анализ 49
3.2 Тридцатидневные результаты применения механической циркуляторной поддержки в исследуемых группах. 53
3.3 Результаты применения механической циркуляторной поддержки в исследуемых группах в течение 12 месяцев наблюдения 62
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 68
Заключение 74
Выводы 76
Практические рекомендации 79
Список сокращений 80
Список литературы 81
- Реваскуляризация миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий
- Современное состояние вопроса использования экстракорпоральной мембранной оксигенации при чрескожном коронарном вмешательстве
- Характеристика исследуемых групп пациентов и их сравнительный анализ
- Результаты применения механической циркуляторной поддержки в исследуемых группах в течение 12 месяцев наблюдения
Реваскуляризация миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий
Своевременная реваскуляризация миокарда является главным фактором, влияющим на выживаемость при ОКСбпST. В связи с этим стратификацию риска у данных пациентов следует проводить как можно раньше, для определения пациентов высокого риска, требующих применения ранней инвазивной стратегии и выполнения реваскуляризации в кратчайшие сроки [9, 37, 51, 65].
Пациенты с ОКСбпST с МП КА представляют особую сложность в выборе оптимальной стратегии реваскуляризации, при отсутствии четких рекомендаций по данному вопросу [21, 57, 81].
По данным литературы МП КА встречается более чем у 50 % пациентов с ОКСбпST, что относит данную группу пациентов к одной из наиболее сложной категории для эндоваскулярного лечения. Зачастую у данных пациентов не представляется возможным определить симптом-связанную артерию, особенно при наличии пограничных стенозов, поражений ствола левой коронарной артерии, «старых» хорошо коллатерализированных окклюзий, что усложняет определение тактики лечения и неблагоприятно влияет на прогноз заболевания [25].
Как шунтирование, так и ЧКВ имеют ряд ограничений в использовании. Кардиохирурги отказывают в выполнении шунтирования на основании высокого риска операции, отражаемого шкалами EuroSCORE II и STS Score [102]. К факторам, влияющим на летальность после шунтирования, относятся острый коронарный синдром, низкая сократительная функция левого желудочка, высокий риск геморрагических осложнений на фоне двойной дезагрегантной терапии, избыточная масса тела и сопутствующий коморбидный фон [41, 111].
Эндоваскулярные специалисты отказывают в ЧКВ, ссылаясь на высокий балл по шкале SYNTAX, который отражает высокий риск неблагоприятного исхода на фоне технически сложного коронарного вмешательства. При консервативном лечении больных с ОКСбпST в сочетании с МП КА, которым было отказано в реваскуляризации, сопровождается высокой госпитальной летальностью (28 %) [3].
В настоящее время опубликован ряд работ, в которых оценивались результаты реваскуляризации у пациентов с ОКСбпST с МП КА.
Так, в проспективном исследовании, в которое включены 346 пациентов с ОКСбпST с МП КА с использованием различной тактики ЧКВ (без использования механической циркуляторной поддержки), на основании подробного анализа конечных точек авторы определили факторы, влияющие на неблагоприятный прогноз. К ним относятся: субтотальный стеноз в симптом несвязанных КА, острая сердечная недостаточность III класса по Killip, ИМ в анамнезе, высокий риск по шкале GRACE, протяженное поражение в несимптомных КА более 20 мм, сахарный диабет (СД), балл по шкале SYNTAX Score 25, избыточная масса тела/ожирение и нарушение липидного обмена. Также неблагоприятно влияет на прогноз выполнение полной реваскуляризации миокарда позднее 30 суток после индексного события [6].
Целесообразность одномоментного многососудистого стентирования КА у больных ОКСбпST была доказана единственным рандомизированным исследованием SMILE, в которое были включены 542 пациента. Частота развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений в течение 12 месяцев при одномоментном стентировании всех значимых стенозов была значимо ниже, чем при многоэтапном и составила 13,6 % и 23,2 %, соответственно, (p = 0,04) [92]. В рекомендациях по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов за 2018 год указывается, что полная реваскуляризация всех значимых стенозов КА предпочтительнее стентирования только симптом связанной артерии при МП у пациентов с ОКСбпST, ввиду лучших отдаленных результатов [23].
Немаловажным моментом является выбор доступа для ЧКВ. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению пациентов ОКСбпST за 2015 год рекомендуется рутинно использовать трансрадиальный доступ при наличии достаточного опыта выполнения в конкретной клинике [21].
В исследовании Khan R. et al., показано, что ЧКВ, выполненное трансрадиальным доступом, сопровождалось низкой частотой послеоперационных кровотечений и лучшей выживаемостью в отдаленном периоде, в сравнении с трансфеморальным доступом [66].
При отсутствии в настоящее время рандомизированных исследований, выбор оптимальной стратегии у пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА является дискутабельной и противоречивой проблемой неотложной кардиологии. При работе с данной группой пациентов возникает ряд вопросов: какую стратегию реваскуляризации предпочтительнее применить, если у больного ОКСбпST при коронарографии выявляется МП КА? Необходимо выполнить шунтирование или ЧКВ? Необходимо выполнять полную реваскуляризацию миокарда или только симптом-зависимый стеноз? Стоит выполнять одномоментное ЧКВ всех значимых стенозов или определить пациента на этапную реваскуляризацию миокарда? Возможно ли применять этапную ЧКВ-КШ стратегию? Как правильно оценить соотношение риска ишемии и геморрагических осложнений на фоне дезагрегантной терапии, если методом реваскуляризации определено КШ? В настоящее время большинство из поставленных вопросов не имеют ответа за исключением необходимости полной реваскуляризации [3, 21].
Данное заключение основано на результатах нескольких исследований, которые показывают с одной стороны, пользу ранней полной реваскуляризации, а, с другой стороны, возможность неблагоприятного годового прогноза пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА при остаточном SYNTAX 8 [85, 86, 110].
Остаточный балл по шкале SYNTAХ Score ( 22) ассоциируется с высокой вероятностью тромбоза стента в течение 30 дней и 1 года у пациентов с ОКСбпST. Многофакторный анализ показал, что SYNTAХ Score являются независимым предиктором 30-дневного и 12-месячного тромбоза стента [35, 96].
Тем не менее, в последние годы отмечается явный прогресс именно в эндоваскулярной хирургии. Все чаше ЧКВ является методом реваскуляризации миокарда у пациентов c ОКСбпST, имеющих многососудистое поражение КА [13, 15, 88, 107].
В заключении необходимо сказать, что больные ОКСбпST с МП КА – это в значительной части случаев прогностически тяжелая группа пациентов как по основной патологии, так и по общесоматическому статусу, что значимо увеличивает риск реваскуляризации. Высокий оценочный риск неблагоприятного исхода заставляет кардиокоманду отказывать больным в любом виде реваскуляризации. Осложняет ситуацию и тот факт, что современная доказательная база не предлагает обоснованного ответа по ряду стратегических и тактических вопросов реваскуляризации, в том числе по выбору вида реваскуляризации, способам и виду механической поддержки кровообращения.
Современное состояние вопроса использования экстракорпоральной мембранной оксигенации при чрескожном коронарном вмешательстве
Ряд авторов описывает эффективность ЭКМО поддержки при ЧКВ высокого риска, однако все указывают на высокую вероятность геморрагических осложнений [38, 42, 48, 67].
Так, по данным Magovern G.J. et al., ЧКВ высокого риска при поддержке ЭКМО может быть применено у больных с нестабильной стенокардией с большой вероятностью успешной реваскуляризации. После ЧКВ госпитальная летальность составила 15 %. При использовании данного подхода авторы отмечают высокий процент геморрагических осложнений, связанных с артериальным доступом (около 50 %) [69]. Высокий процент сосудистых осложнений так же описывает Sivananthan M.U. et al., после выполнения ЧКВ высокого риска при поддержке ЭКМО осложнения места доступа отмечены у 9 из 13 пациентов, потребовавшие переливания эритроцитарной массы [38].
В тоже время в исследовании Tomasello S. D et al., где 12 пациентам было выполнена ЭКМО поддержка при ЧКВ высокого риска, авторы указывают на отсутствие больших кровотечений, сосудистых осложнений и неблагоприятных кардиоваскулярных событий на протяжении 6 месяцев наблюдения [75].
Отечественные авторы проанализировали опыт использования ЭКМО поддержки при ЧКВ высокого риска у 22 пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА, в сравнении со схожей группой пациентов, которым выполнено шунтирование. Летальность в группе ЧКВ ЭКМО в течение 30 дней составила 9,1 %, по сравнению с 7,5 % в группе КШ. Авторы сделали вывод, что подход ЧКВ ЭКМО может быть альтернативным методом реваскуляризации у пациентов ОКСбпST c МП КА высокого хирургического риска или пациентов, которым отказано в АКШ ввиду коморбидного фона. Так же авторы отметили высокую частоту геморрагических осложнений при ЧКВ с ЭКМО поддержкой [3].
В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества торакальной и сердечно-сосудистой хирургии по реваскуляризации миокарда за 2018 год подчеркивается, что по данным мета-анализов и обсервационных исследований ЭКМО поддержка показала эффективность и способствовала более высокой выживаемости у пациентов с остановкой сердца и кардиогенным шоком в сравнении с ВАБК [27, 47].
Применение ЭКМО поддержки при ЧКВ высокого риска относится к «off label» методикам, несмотря на многочисленные случаи успешного применения данного подхода. При изучении представленных исследований, становится очевидным, что основная проблема ЭКМО поддержки заключается в высокой частоте развития геморрагических осложнений, требующих соответствующей коррекции. Так же немаловажным является выбор способа установки канюль, чрескожный или хирургический. При использовании чрескожного доступа необходим достаточный опыт использования зашивающих устройств.
Резюмируя все вышесказанное, можно заключить, что ОКСбпST является наиболее частой причиной госпитализации больных ишемической болезнью сердца, при этом у 50 % больных данной группы на коронарографии выявляется МП КА. Анатомические, клинические особенности и коморбидный фон увеличивают риск неблагоприятных исходов при КШ, что служит частым отказом от открытой реваскуляризации, при этом риск выполнения ЧКВ без гемодинамической поддержки так же высок. При отказе от любого вида реваскуляризации госпитальная летальность может достигать 28 %. Клинические рекомендации не представляют обоснованного алгоритма действий, отмечая лишь, что реваскуляризация у пациентов ОКСбпST высокого риска должна быть выполнена в течение 24 часов и в как можно полном объеме. Выходом из сложившейся ситуации может быть ЧКВ в условиях ЭКМО поддержки. Такой подход показал свою эффективность при кардиогенном шоке и остановке сердца. При ОКСбпST с МП КА без признаков гемодинамической нестабильности применение данного подхода описано лишь в единичных клинических случаях.
Таким образом, использование механической циркуляторной поддержки у пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА, которым отказано в КШ, является актуальной, пока мало изученной проблемой.
Характеристика исследуемых групп пациентов и их сравнительный анализ
Целью настоящего исследования являлось обоснование возможности и целесообразности выполнения ЧКВ высокого риска в условиях ЭКМО у пациентов без кардиогенного шока при ОКСбпST с многососудистым поражением, которым отказано в коронарном шунтировании.
В связи с этим, были выделены две группы больных: ЧКВ с поддержкой ЭКМО и ЧКВ с поддержкой ВАБК. Из 53 пациентов, вошедших исследование, в 29 случаях (54,7 %) была реализована стратегия ЧКВ с ЭКМО поддержкой, и 24 пациентам (45,3 %) выполнено ЧКВ с поддержкой ВАБК.
В таблице 5 показаны клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от стратегии реваскуляризации. Возраст пациентов в исследуемых группах статистически значимо не различался (ЧКВ ЭКМО 67 [63; 74] и ЧКВ ВАБК 75,5 [61; 80,5]) (p=0,19). В группах преобладали пациенты мужского пола (ЧКВ ВАБК 58,2 %, ЧКВ ЭКМО 68,8 %; p=0,5). Не значимо больше пациентов в группе ЧКВ ЭКМО страдали ожирением (ЧКВ ВАБК 33,2 %, ЧКВ ЭКМО 51,6; % p=0,2). Все исследуемые больные имели артериальную гипертензию. Превалирующее большинство пациентов перенесли ИМ в анамнезе (ЧКВ ВАБК 66,5 %, ЧКВ ЭКМО 61,9 %; p=0,7), что повлияло на снижение глобальной сократительной функции ЛЖ, показатель ФВ ЛЖ в группе ЧКВ ЭКМО составил 46 [32; 63] и в группе ЧКВ ВАБК 38,5 [33; 53,5] (p=0,8).
Мультифокальный атеросклероз диагностирован у 41,2 % пациентов в группе ЧКВ ЭКМО и 24,9 % в группе ЧКВ ВАБК (p=0,2). В исследуемых группах СКФ по классификации MDRD менее 60 мл/мин отмечена у 37,8 % пациентов в группе ЧКВ ЭКМО и 37,4 % в группе ЧКВ ВАБК (p=1,0).
В анамнезе у пациентов группы ЧКВ ЭКМО ранее перенесенное ОНМК выявлено у 13,7 % больных, в группе ЧКВ ВАБК у 8,3 % пациентов (р=0,6).
В исследуемых группах численность пациентов с ОКСбпST высокого риска статистически значимо не различались (ЧКВ ВАБК 79 %, ЧКВ ЭКМО 75,6 %; p=1,0). При этом у 46 % пациентов группы ЧКВ ВАБК диагностирована нестабильная стенокардия, у 54 % отмечен ИМ без подъема сегмента ST (ИMбпST). В группе ЧКВ ЭКМО у 51,9 % пациентов диагностирована нестабильная стенокардия, у 48,1 % пациентов – ИМбпST.
Группа ЧКВ ВАБК характеризовалась более высоким баллам по шкале GRACE 143 [128,5; 176], в сравнении с группой ЧКВ ЭКМО 134 [120; 147] (р=0,1).
По шкале ACEF пациенты были сопоставимы ЧКВ ВАБК 2,1 [1,6; 2,4], ЧКВ ЭКМО 1,9 [1,4; 2,4] (p=0,5), с риском госпитальной летальности 38 %.
Ангиографическая характеристика пациентов представлена в таблице 6.
Все пациенты исследуемых групп имели многососудистое поражение КА, что отражалось высоким баллом по шкале SYNTAX Score.
Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по поражению СтЛКА в сочетании с МП КА (ЧКВ ВАБК 66,8 %, ЧКВ ЭКМО 55 %; p=0,4).
Тем не менее, в группе ЧКВ ЭКМО большинство пациентов имели тяжелый атеросклероз КА (SYNTAX Score более 32 баллов) (ЧКВ ВАБК 41,6 %, ЧКВ ЭКМО 58,8 %; p=0,2).
Всем пациентам в исследуемых группах назначалась медикаментозная терапия в соответствии с национальным рекомендациям по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST.
В госпитальный период все больные получали основные группы препаратов: двойную антиагрегантную терапию (аспирин и тикагрелор или клопидогрел), бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы кальциевых каналов, диуретики, статины и др. Статистически значимых различий в медикаментозной терапии в госпитальный период в группах не выявлено. Медикаментозная терапия госпитального периода представлена на рисунке 11.
Таким образом, сопоставление демографических, клинических и ангиографических данных не выявило статистически значимых различий в группах, которые характеризовались сниженной фракцией выброса ЛЖ, ОКСбпST высокого риска, тяжелым коронарным атеросклерозом, коморбидным фоном и сниженной почечной функцией.
Результаты применения механической циркуляторной поддержки в исследуемых группах в течение 12 месяцев наблюдения
В данном разделе представлены результаты годового периода наблюдения двух исследуемых стратегий реваскуляризации миокарда с механической циркуляторной поддержкой у пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА. Через 12 месяцев после ЧКВ проводился телефонный опрос с выявлением неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Годовой этап телефонного опроса прошли все пациенты в исследуемых группах. При озвучивании пациентом или его родственником о случившемся неблагоприятном событии, пациент приглашался на консультацию для анализа выписки, если больной не госпитализировался после индексного события в ФГБНУ «НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» или ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л. С. Барбараша». Если при возникновении неблагоприятного кардиоваскулярного события пациент госпитализировался в вышеперечисленные лечебные учреждения, выполнялся анализ истории болезни и выписного эпикриза.
Статистически значимые различия между группами получены по комбинированной конечной точке (MACCE), включающей повторную реваскуляризацию, инфаркт миокарда, смерть от всех причин, инсульт (p=0,04).
На годовом этапе наблюдения в группе ЧКВ ВАБК выполнено 5 повторных реваскуляризаций. У троих пациентов произошел повторный ИМ, по поводу чего выполнено стентирование пораженных сегментов (у двоих из трех пациентов на коронарографии выявлены рестенозы стентов). Двоим пациентам выполнена плановая реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ и КШ.
В группе ЧКВ ЭКМО на годовом этапе наблюдения отмечено две повторные реваскуляризации. У одного пациента диагностирован рестеноз стента, по поводу чего выполнено КШ. Второму пациенту выполнено плановое ЧКВ.
В группе ЧКВ ЭКМО на годовом этапе наблюдения дополнительных ИМ не выявлено. В группе ЧКВ ВАБК отмечено четыре дополнительных ИМ, по поводу чего у троих пациентов выполнено стентирование.
Так же на годовом этапе наблюдения дополнительных летальных исходов в группе ЧКВ ЭКМО не отмечено. В отдаленном периоде дополнительно выявлено 2 смертельных исхода в группе ЧКВ ВАБК. У одного пациента произошла некардиальная смерть после перенесённого ОНМК и один летальный исход на фоне ИМ через 6 месяцев после индексного события. Зафиксировано еще одно неблагоприятное кардиоваскулярное событие в группе ЧКВ ВАБК, в отдаленном периоде отмечен не летальный инсульт.
Анализ результатов 12-месячного периода наблюдения в группах представлен в таблице 10.
Таким образом, летальность в группах составила ЧКВ ВАБК 29,2 %, ЧКВ ЭКМО 13,6 % (p=0,1).
На годовом этапе наблюдения, в исследуемых группах, комплаентность к медикаментозной терапии статистически значимо не различалась. Двойную антиагрегантную терапию принимали 14 (81,2 %) пациентов группы ЧКВ ВАБК и 20 (80 %) группы ЧКВ ЭКМО (p=1,0). В группе ЧКВ ВАБК бета-адреноблокаторы принимали 12 (69,6 %) пациентов, в группе ЧКВ ЭКМО 18 (72 %) пациентов (p=1,0). В группе ЧКВ ВАБК иАПФ принимали 12 (69,6 %) пациентов, в группе ЧКВ ЭКМО 19 (76 %) пациентов (p=0,7). Прием статинов осуществляли 11 (63,8 %) пациентов группы ЧКВ ВАБК и 16 (64 %) пациентов группы ЧКВ ЭКМО (p=1,0).
Выживаемость между группами больных оценивались при помощи кривых Каплана-Мейера и логрангового критерия. Годовая выживаемость в группе ЧКВ ЭКМО составила 86,4 %, в группе ЧКВ ВАБК 70,8 % (p=0,1) (рисунок 13).
Таким образом, ЧКВ c поддержкой ЭКМО у пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА показывает статистически значимо лучшие результаты на годовом этапе наблюдения, в сравнении с группой ЧКВ ВАБК, по первичной конечной точке (MACCE), включающей в себя повторную реваскуляризацию, инфаркт миокарда, смерть от всех причин, инсульт. В отдельности по компонентам первичной конечной точки данные в группах статистически значимо не различались. В целом, свобода от неблагоприятных кардиоваскулярных событий (MACCE) через 12 месяцев от индексного события, в группах ЧКВ ЭКМО и ЧКВ ВАБК составила 76 % и 46 %, соответственно (p=0,04). Свобода от развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий между группами больных оценивались при помощи кривых Каплана-Мейера и логрангового критерия (рисунок 14).
В заключение необходимо добавить, что использование ЭКМО поддержки при ЧКВ высокого риска является возможным и целесообразным подходом при реваскуляризации миокарда у пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА, которым отказано в КШ.
Сравнительный анализ тридцатидневных и годовых результатов нашего исследования выявил преимущество ЭКМО поддержки перед ВАБК при эндоваскулярном вмешательстве высокого риска. Ближайшими результатами продемонстрировано увеличение частоты успешного ЧКВ (p=0,5), более полной реваскуляризацией (р=0,007), что в конечном счете привело к значимому снижению резидуального SYNTAX Score (р=0,0001). Более качественная реваскуляризация в группе ЧКВ ЭКМО, по сравнению с группой ЧКВ ВАБК, уменьшила риск большинства серьезных неблагоприятных исходов (в абсолютных величинах: смерти, ИМ, повторной реваскуляризации), что привело к статистически значимому (р=0,04) снижению комбинированной конечной точки МАССЕ к 12 месяцам наблюдения. Тем не менее, обращает внимание статистически значимо большая частота геморрагических осложнений у 75,6 % пациентов в группе ЧКВ ЭКМО (p=0,0002), что реализовалось в статистически незначимо большей частоте трансфузий компонентов крови (р=0,05). Несмотря на то, что данное обстоятельство не увеличило комбинированный риск неблагоприятных событий, возможно, это явилось одной из причин увеличения сроков госпитализации (p=0,03) и должно быть под пристальным вниманием в клинической практике.