Введение к работе
Актуальность проблемы. Анатомические причины обусловливают нарушения кровотока по крупным венам и провоцируют развитие регионарной хронической венозной недостаточности (ХВН) (Савельев B.C., 2001, Аракелян B.C., 2007). В зависимости от локализации патологии в группе врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний (ВОСЗ) вен забрюшинного пространства (ВЗП) выделяют следующие синдромы: ВОСЗ подвздошных вен - причина развития венозной подвздошной гипертензии с нарушением венозного оттока, ВОСЗ левой почечной вены (ЛПВ) - причина развития венозной почечной гипертензии.
Сдавление подвздошной вены обуславливает более половины случаев обструкций левой подвздошной вены с илеофеморальным тромбозом (Buelens С. et al., 1996, Oguzkurt L. et al., 2008, Sulzdorf L., 2006), а среди больных с илеофеморальным тромбозом до 77% имеют левостороннюю локализацию процесса (Савельев B.C. с соавт., 1967, Garcia-Fuster M.J. et al., 2006). Илеокавальный и илеофеморальный тромбоз в 50% случаев осложняются тромбоэмболией легочной артерии, которая является третьей по частоте причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (Савельев B.C. с соавт., 1979, Медведев А.П., 2008, Kovacs M.J. et al., 2010). Лечение илеофеморального тромбоза требует длительного и дорогостоящего лечения (Савельев B.C., 2001, Scarvelis D. et al., 2006). В то же время эффективных методов профилактики заболевания и способов раннего выявления предрасполагающих факторов окончательно не разработаны. Это особенно важно в связи с тем, что 16-20% взрослого населения имеют бессимптомное сдавление левой подвздошной вены (Becquemin J.P. et al., 1981, Baron H.C. et al., 2000, Naik A. et al., 2010), a хирургическое лечение путем реконструктивных или стентирующих вмешательств (Akers D.L. et al., 1987, Jost C.J. et al., 2001, Funatsu A. et al., 2007), нередко проводится на фоне развившегося илеофеморального тромбоза (Buelens С. et al., 1996, Doenz F., 2006, Husmann M.J. et al., 2007). В связи с этим высока актуальность разработки мер по выявлению синдрома на доклинической стадии.
Окклюзионно-стенотические заболевания ЛПВ могут иметь как врожденные так и приобретенные причины развития (Лопаткин Н.А. с соавт., 1984, Bass J.E. et al., 2000). Возникшая при этом венозная почечная гипертензия обусловливает развитие флебореногипертензионной нефропатии. Естественные резервы компенсации венозного оттока ограничены в возможностях, а включение в коллатеральный кровоток левой яичковой вены приводит к формированию синдрома варикоцеле (Страхов С.Н., 2001, Ragazzi М. et al., 2008, Kurklinsky А.К., 2010). Разработанные прямые вмешательства на левой почечной вене, восстанавливающие венозный отток травматичны и имеют до 37% осложнений (Chuang С.К. et al., 1997, Hohenfellner М. et al., 2002, Kim J.Y. et al., 2006). В то же время традиционное окклюзирующее лечение варикоцеле у больных данной группы усугубляет венозную гипертензию.
Как венозная подвздошная, так и венозная почечная гипертензия являются причинами расширения вен гроздьевидного сплетения (варикоцеле). В 10%
случаев синдром формируется в связи с нарушениями оттока по подвздошной вене (Фигаров И.Г. с соавт., 1987), а 30-90% варикоцеле обусловлено венозной почечной гипертензией (Coolsaet B.L., 1980, Ерохин А.П., 1997, Степанов В.Н. с соавт., 1998, Харченко И.В. с соавт., 2005). По данным ВОЗ распространенность синдрома варикоцеле среди подростков составляет 36%, а его влияние на мужское бесплодие обусловливает необходимость патогенетического лечения варикоцеле.
Итак, в проблеме диагностики и хирургического лечения хронических ВОСЗ ВЗП имеется множество нерешенных вопросов, указывающих на необходимость проведения специальных исследований.
Цель исследования - совершенствование диагностики и повышение эффективности хирургического лечения врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний вен забрюшинного пространства у подростков.
В соответствии с поставленной целью предстояло решить следующие основные задачи:
-
Оценить информативность известных методов диагностики врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний вен забрюшинного пространства.
-
Научно обосновать характер взаимосвязи варикоцеле и других признаков хронической венозной недостаточности для выработки оптимальной тактики диагностики.
-
Разработать новые методы хирургического лечения венозной гипертензии при врожденных окклюзионно-стенотических заболеваниях вен забрюшинного пространства у подростков и научно обосновать их эффективность на математической модели венозной гемодинамики.
-
Провести сравнительную оценку результатов известных и предлагаемых методов хирургического лечения врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний почечных и подвздошных вен на ближайших и отдаленных сроках.
-
Внедрить в клиническую практику дифференцированную тактику диагностики и хирургического лечения подростков с синдромами вторичного варикоцеле и варикозного расширения вен нижних конечностей при врожденных окклюзионно-стенотических заболеваниях вен забрюшинного пространства.
Научная новизна исследования: Впервые предложена рабочая клинико-функциональная классификация врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний вен забрюшинного пространства, позволяющая разработать алгоритмы дифференциальной диагностики и патогенетической оптимальной хирургической тактики.
Впервые на основании оценки параметров нарушений гемодинамики выделены 3 степени венозной почечной гипертензии и критерии хронической венозной недостаточности системы подвздошных вен, способствующие развитию варикоцеле и варикозному расширению вен нижних конечностей.
Разработан новый алгоритм диагностики нарушений гемодинамики в системах левой почечной и подвздошной вен с применением ультразвукового и, по показаниям, флебографического исследований, позволивший повысить
точность диагностики по сравнению с известными с 38.2% до 100% с оценкой вида и степени нарушений гемодинамики, крайне необходимых для выбора адекватного способа хирургического вмешательства.
Впервые создана математическая модель венозной гемодинамики ренокавального отдела ВЗП, позволяющая моделировать венозное кровообращение с определением гемодинамического эффекта хирургической коррекции в условиях предполагаемой обструкции различной локализации и степени выраженности.
Разработаны и научно обоснованы новые способы хирургического лечения артерио-вертебрального сдавления левой общей подвздошной вены путем устранения сдавливающих вену артерио-вертебральных сращений под контролем мониторинга давления в просвете сосуда и хирургической коррекции компрессии левой почечной вены путем создания экстравазального каркаса, позволяющие осуществить коррекцию выявленной регионарной венозной гипертензии с минимальной травмой.
Практическая значимость работы. Разработка и внедрение в повседневную клиническую практику принципов выявления больных с использованием предложенной клинико-функциональной классификации позволяют улучшить результаты диагностики и снизить количество диагностических и тактических ошибок на диагностическом этапе, что положительно сказывается на результатах лечения.
Применение разработанного алгоритма обследования больных с использованием компьютерного математического моделирования венозной гемодинамики в сочетании с предлагаемыми методами хирургического лечения позволяют проводить патогенетическое лечение и избегать лечебно-тактических ошибок, резко снизив количество осложнений и рецидивов до 0%.
Разработанные операции восстановления проходимости левой общей подвздошной и левой почечной вен позволяют патогенетически корригировать локальную венозную гипертензию с минимальной операционной травмой.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанные клинико-функциональная рабочая классификация врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний вен забрюшинного пространства, алгоритм обследования больных с варикоцеле, компьютерная математическая модель венозной гемодинамики, способы экстравазальной коррекции компрессии левой почечной вены и хирургического лечения сдавления левой общей подвздошной вены внедрены в широкую клиническую практику и применяются в работе отделений урологии и сердечно-сосудистой хирургии детской республиканской клинической больницы (ДРКБ) МЗ Республики Татарстан, детских урологических и хирургических отделений лечебно-профилактических учреждений МЗ РТ. Основные положения работы включены в учебные программы для студентов педиатрического и лечебного факультетов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих обучение и специализацию на кафедре детской хирургии с курсом ФПК и ППС Казанского Государственного Медицинского Университета.
Положения, выносимые на защиту:
-
Хронические врожденные окклюзионно-стенотические заболевания вен забрюшинного пространства у детей и подростков часто имеют бессимптомное течение, а клиническими маркерами их являются варикоцеле и варикозное расширение вен нижних конечностей, с чем связана доминирующая общепринятая симптоматическая хирургическая тактика лечения патологического процесса.
-
Хирургическое лечение варикоцеле без учета причин его формирования и оценки состояния регионарной венозной гемодинамики не позволяет обеспечить дифференцированного патогенетического лечения заболевания и чревато высокой частотой послеоперационных рецидивов или нарастанием венозной гипертензии.
-
Дополнительное, по показаниям, комплексное обследование больных с применением ультразвукового и ангиографического методов диагностики позволяет выявить причины нарушений венозного кровотока в каждом конкретном случае, создавая объективные условия для дифференцированного подхода к выбору патогенетической хирургической тактики с применением, наряду с общепринятыми, экстравазальной коррекции компрессии левой почечной вены, тестикуло-илиакальных анастомозов и хирургического лечения сдавления левой общей подвздошной вены.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на:
X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», доклад отмечен дипломом I степени (Казань, 2005); X, XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2005, 2008); I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002 г.); III Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2005); II Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2005); IV, ІХ-ой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева (Москва, 2000, 2005); I Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской кардиохирургии» (Казань, 2005); II, III, IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005, 2006, 2007); 20th Congress of Asian Association of Pediatric Surgeons (AAPS) with FOAPS Executive Meet (New Delhi, India, 2006); 6th Congress of the Pan-African Pediatric Surgical Association (PAPSA) (Mombasa, Kenya, 2006), 1st Congress of the Romanian Pediatric Surgeons' Association with International Participation, (Brasov, Romania, 2010), заседании Казанского хирургического общества (Казань, 2010).
Материалы работы получили одобрение Союза Педиатров России на XVI сьезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 16-19 февраля 2009 г.
Публикации по теме работы. По теме диссертации опубликована 61 печатная работа, из них 16 - в рецензируемых изданиях, обязательных для публикации материалов докторских диссертаций. Получены патенты РФ на изобретения: «Способ хирургической коррекции венозной почечной
гипертензии при аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены», №2332935; «Способ хирургического лечения варикоцеле при нарушениях оттока крови по левой почечной и подвздошной венам», №2350286; «Способ определения показаний к формированию тестикуло-илиакального анастомоза при лечении венозной почечной гипертензии и варикоцеле», №2395233.
Исследование одобрено Республиканским Комитетом по этическим вопросам при проведении клинических испытаний-исследований лекарственных средств при Министерстве Здравоохранения Республики Татарстан (решением заседания №6 Комитета от 3 июня 2005 г.).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 216 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 170 отечественных и 288 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 30 рисунками.
