Введение к работе
Актуальность проблемы обусловлена ее связью с наиболее социально значимыми на сегодняшний день группами заболеваний. Сердечно-сосудистые заболевания в России служат причиной более 55% всех случаев смерти (Смертность населения РФ. Статистические материалы. - М., 2001). Злокачественные новообразования занимают второе место среди причин смертности населения (Важенин А.В., 2002). Позднее осложнение лучевой терапии в онкологии - постлучевая артериопатия (ПЛАП) олицетворяет собой синтез онкологических и сосудистых проблем медицины. При этом она остается без внимания с обеих сторон. Онкологи не занимаются лечением возникающих ишемических нарушений, ангиологи лечат артериопатию так же, как атеросклеротическое поражение. С учетом постоянного увеличения числа пациентов, получающих лучевую терапию (в ней нуждается до 80% онкологических больных) ПЛАП не может считаться казуистикой. Артериопатия развивается не менее чем у 5% от общего числа получивших лучевое лечение (Elerding S.C., 1981; Goodman M.J., 1993). В некоторых группах больных цифра увеличивается до 30% (Moritz M.W, 1990). По мере совершенствования существующих методик комплексного и комбинированного лечения опухолей и появления новых, мы вправе ожидать увеличения числа больных с длительными сроками выживания, что повышает значимость поздних осложнений, в том числе ПЛАП. Во взглядах разных авторов на ПЛАП существует много противоречий. Не выяснены окончательно взаимоотношения артериопатии и атеросклероза. Существуют взгляды на ПЛАП как "индуцированный радиацией атеросклероз" (Lawson J.А., 1985), ряд авторов при оценке постлучевых изменений артерий не находят признаков атеросклероза (Alwares Sabin J., 1989; Al-Zahrani H.A., 1993). В морфологической картине ПЛАП не определено абсолютно специфичных признаков. Тем не менее, углубленно занимающиеся проблемой патологи считают правомочным предполагать постлучевой характер изменений по совокупности характерных осо-
бенностей (Fajardo L.F., 1973, 1980, 2000). Клинические проявления ПЛАП, кроме ишемических симптомов, имеют ряд особенностей, недостаточно изученных и обусловленных постлучевыми изменениями других органов и тканей, например нервных стволов (Miller S.H., 1990). При хирургическом лечении ПЛАП встречается ряд дополнительных ограничений, в способах преодоления которых нет общепризнанных решений. Репаративные способности облученных тканей снижены, что повышает риск послеоперационных осложнений (Melliere D., 1997). Большинство знакомых с проблемой хирургов рекомендуют отказываться от использования синтетических материалов, накладывать анастомозы вне границ облученных тканей, широко применяют экстраанатомическое шунтирование (Phillips G.R., 1992; McBride К., 1994). В то же время, и при стандартных способах оперирования достигаются хорошие результаты (Ка-shyap V.S., 1999; Rosenfeld J.C., 1987). Несмотря на значительное количество публикаций в зарубежной медицинской литературе, отдельные упоминания проблемы отечественными авторами, клинические проявления, особенности диагностики и лечения ПЛАП изучены недостаточно.
Цель настоящего исследования: описание клинических и морфологических признаков постлучевой артериопатии, диагностических критериев, особенностей хирургического и консервативного лечения для улучшения полноты диагностики ПЛАП и результатов лечения.
Задачи исследования:
Определить значение постлучевой артериопатии как позднего осложнения лучевой терапии - в зависимости от поглощенной дозы, зоны облучения, временного фактора.
Изучить особенности клинической картины постлучевой артериопатии.
3. Разработать алгоритм обследования и критерии диагнос
тики постлучевой артериопатии.
4. Установить особенности лечения артериальной недостаточности, обусловленной постлучевой артериопатией и оценить его эффективность.
Методы исследования и использованная аппаратура.
Ретроспективная (первая) часть работы охватывает период с 1964 по 1999 г. носит преимущественно описательный характер, проспективная (вторая) - 1999-2002 г. В исследование включено 50 пациентов с ПЛАП. Лучевая терапия проводилась на гамма-терапевтических установках «АГАТ-Р», «РОКУС-М», «ЛУЧ-1», линейных ускорителях SL-15, SL-20 (во второй части исследования). Артериальная патология изучалась с помощью ультразвуковых методов на аппаратах Hewlett Packard Image Point HX, «Vasoflo-4» (Sonicaid, Англия), «Ultramark-9», ангиографии проводили на установках «Angioscop D-33» и « Philips BV-29». При статистическом анализе результатов использовались преимущественно непараметрические критерии.
Научная новизна. Впервые, на собранном за длительный срок наблюдений значительном клиническом материале, изучены особенности клинической картины и обстоятельства возникновения ПЛАП. Охарактеризовано взаимное влияние ПЛАП и атеросклероза, критерии дифференциальной диагностики. Описаны особенности морфологической картины ПЛАП на макро- и микроскопическом уровне. Установлены показания к консервативному и хирургическому лечению, оценены его результаты в зависимости от примененных методик. Определен алгоритм взаимодействия ангиохирурга и онколога в процессе лечения.
Практическая ценность проведенного исследования. Определены критерии диагностики и особенности морфологической картины постлучевой артериопатии. Сформулированы принципы обследования, методические и организационные рекомендации по взаимодействию с онкологами в процессе диагностики и лечения ПЛАП. Сформулированы показания к оперативному и консервативному лечению постлучевой арте-
риопатии с учетом онкологического статуса пациента. Определены особенности техники хирургических вмешательств. Достигнуты положительные результаты лечения.
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы используются в практической работе Центра онкоангиохирургии Областного онкологического диспансера г. Челябинска, а также в научной, преподавательской и лечебной работе сотрудников кафедры Неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на И международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (г. Москва, 2000), на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекция в хирургии» (г. Пятигорск, 2001), заседании Ассоциации сосудистых хирургов (ангиоклуб) города Челябинска (г. Челябинск, 2001), Всероссийской конференции "Проблемы патологии сосудов у онкологических больных" (г. Челябинск, 2002), конференции молодых онкологов Уральского федерального округа, (г. Челябинск, 2002), на восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2002), на VI ежегодной Российской онкологической конференции (г. Москва, 2002).
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав отражающих полученные данные и их анализ, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 14 таблицами и 25 рисунками. Список литературы состоит из 199
источников, из которых 47 отечественных.
На защиту выносятся следующие положения:
Постлучевая артериопатия может возникать через 5 и более лет после лучевого лечения злокачественных новообразований в любой локализации, при суммарной очаговой дозе 40 и более Грей (с возможностью индивидуальных колебаний).
Постлучевая артериопатия может существовать как самостоятельное заболевание, может сопутствовать атеросклерозу и модифицировать его течение.
Клинические проявления постлучевой артериопатии обусловлены артериальной недостаточностью соответствующего сосудистого бассейна, проявлениями лучевого фиброза других тканей и структур в пределах поля облучения.
Хирургическое лечение постлучевой артериопатии показано при критических проявлениях ишемии. Сосудистая реконструкция нецелесообразна при генерализации онкологического заболевания с прогнозируемой продолжительностью жизни менее 1 года.
Хорошие результаты лечения достижимы при координированных совместных действиях ангиохирурга и онколога.
