Введение к работе
Актуальность проблемы.
Постинфарктніїз аневризмы левого желудочка сердца и сопутствующие аритмии являются следствием перенесенного ОИМ, на Фоне имею-шейся ИВС. Только в СИЛ ежегодно ОИМ переносит более 1.500.000 человек, 1/4 из которых погибает. Ежегодный урон наносимый бюджету США, включаючий такхе и средства направленные на профилактику и лечение данного заболевания, превышает 100 биллионов дол-ларов (American Heart Association: 1S87.)- Столь41 серьезное отно-яение к данной проблеме позволило на сегодняшний день значительно снизить уровень заболеваемости и смертности в большинстве экономически развитых странах мира, в то время как в странах восточной Европы особенно в России данные показатели продолжают іеуклокно расти (Weinstein М.С., el al. 1985.)
Больные с постинфарктными аневризмами левого хелудочка и со-
утствуюиими аритмиями выделены в специальную подгруппу т.к. ле-
альность среди них в Є-15 раз превышает значения летальности
реди вольных' с неослозненн'ыми формами ИБС, при Сопоставимых
начениях фракции выброса левого желудочка (Meizlish J.L. et
1., 1384.). Приемлемей вариант лечение больных данной категории
злхен предусматривать: нормализацию миокардиального кровотока в
юсейнах пораженных коронарних артерий сердца, восстановление
шосной Функции левого желудочка и устранение морфологического
бстрата аритмии-источника жизнеугрожающих аритмий.
До самого последнего времени такие больные считались неопера-
льиыми, а если они оперировались то летальность била исхлючи-
льно высокой. Наиболее радикальным методом лечение больных с
ІС и сопутствующими XT была операция трансплантации сердца
(Akins C.W. & Austen K.C. 1981.). В последний годы, благодар* совершенствованию техники прямой реваскуляриэации миокарда, разработке принципиально новых методов реконструкции сердца, а также появлению новых методов в хирургической аритмологии, стаж возможным выполнение операций у больных данной категории (Со; J.L. 1983; Harken А.Н. et al. 1984; Josephson Н.Е. et al. 1984 и что более важно - выполнение операций у больных с исход» очень низкой фракцией выброса ЛЖ (V.Oor, et al., 1989; Л.А. БО' керия и др. 1993.).
Также одна из больших проблем в данном разделе кардиохирурги: заключается в огромном арсенале существующих методов направлен ных на устранение аритмогенного очага и пластики левого желудоч ка после резекции аневризмы сердца. Так при более радикально методе устранения аритмогенного очага страдает насосная функци левого желудочка и региональное кровоснабжение миокарда, в т время как - при вадящей технике устранения аритмогенного очаг процент рецидива оставался высоким, приводя в обоих случаях высокой госпитальной летальности (Josephson Н.Е., et а.1.,1981 Ungerleider R-И., et al., 1982; Cox J.L., et al., 1382; Л.A. Be керия 1983.).
В результате детального изучения и анализа 14-ти летнего опыт хирургического лечения данной категории больных, накопленного отделении хирургического лечения наруиений ритма сердца ИССХ ш А.Н. Бакужева РАНН, нами было проанализировано влияние технш устранения аритмогенного субстрата аритмии и метода пластики л< вого желудочка сердца в достижении и степени выраженности анти; ритмического и гемодинамического эффектов. На основании резул татов данного исследования1 нами было установлено, что наибол
арахенные эффекты достигнуты у больных которым выполнена опера-ия расширенной эндокардиальной резекции и эндовентрикулярная нркуляриая лластика левого желудочка с исключением -акинетичес-эй перегородки. Таким образом, разработка и внедрение в кдини-ескую практику последних достижений в данной проблеме позволило зстичь хороших результатов даже среди больных с исходно очень изкой фракцией выброса.
Цель исследования: Основная цель данной работы заключалась в улучшении реэульта-эв хирургического лечения больных с постинфарктными аневризмами эрдца и сопутствующими аритмиями на основании усоверяенствова-ия методов ЭКГ и ЭФИ диагностики, разработке приндилиально-но-ых типов реконструктивных операций, позволяющих добится стойко-э и выраженного антиаритмического и гемодинамического эффектов. Освоение задачи исследования:
-
Усовершенствовать^ методы ЭКГ и Э$>И топической диагностики экализации аритмогенкого очага. . -
-
Разработать методы радикального устранения--морфологического ігбстрата аритмии у больных с ишемическими XT.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику принципиально эвые методы пластики левого желудочка после резекции аневризмы.
-
Разработать алгоритм лечения больных со злокачественными зрмами желудочковых тахиаритмий.
-
Определить прогностические критерии на основании данных яутрисердечной гемодинамики.
-
Разработать критерий позволяющий оценить степень эффектив-эсти выполненной операции.
-
изучить факторы лежащие в основе достижения выраженного ан-
;
тиаритмического и гемодинамического эффектов.
-
Определить факторы риска непосредственно влияющие на уровень ранней госпитальной летальности.
-
Дать сравнительную оценку различный методам хирургических вмешательств выполняемых у больных данной категории.
Научная новизна работы.
В настоящей работе не только впервые в нашей стране, но и в мире дана оценка различным методам устранения аритмии в зависимости от метода пластики левого желудочка после резекции аневризмы. Впервые было предложено объяснения выраженного улучшения насосной функции сердца на основании восстановления процессов кровотока в полости левого желудочка в разные фазы сердечного цикла. Впервые были определены показания к выполнению операции реконструкции сердца на основании предложенной нами классификации локализации постинфарктной аневризмы сердца. Расчитаны и оп-р'еделены прогностические критерии результата операций на основании изучения сегментарной сократительной способности JIX в до- и послеоперационном периоде. На основании данных ЭКГ и ЭФИ топической диагностики предложена карта-схема локализации аритмоген-ных зон при наемических ЖТ. Разработан алгоритм лечения больных со злокачественными Формами приступов XT. Разработаны искусственные протезы и способы пластики верхушки и стенки желудочка сердца.
Практическая ценность работы.
В результате проведенного исследования доказаны преемущества и обоснован вабор операции расширенной эндокардиальной резекции и эндовентрикудярной циркулярной пластике'левого желудочка с исключением ахянетической перегородки. При формировании показаний к
іерации реконструкции сердца проводить оценку сегментарной сок-
ітительной способности ЛХ. При наличии отсутствия резервных и
'ипенсаторных вс-ножностей и многососудистом поражении коронар-
х артерий с поражением их дистальних сегментов считать опера-
ей вибора имплантацию антитахикардийных кардиовертеров-дефиб-
лляторов. С целью достижения более выраженного антиаритмичес-
го эффекта выполнять интраоперацнонкое ЭФИ для более точной
пической диагностики локализации аритмогенного очага. При уст-
нении морфологического субстрата аритмии необходимо заполнение
зекции всей зоны эндокардиального фиброза не только со стороны
П, но и со стороны свободной стенки аневризматического мешка,
полняя данную процедуру криовоэдействием в зонах ранней эндо-
рдиальной активности - 60 гр. в течении 1,5-2,0 мин. При вы-
инении операции реконструкции сердца нами доказана необходи-
:ть вьтилнения циркулярного сужения устья аневризматического
ика для придания нормальных соотнопений между основанием и
«ушкой ' левого желудочка. Заплата используемая для пластики
'екта должна занимать строго перпендикулярное положение отяо-
ельно продольной оси левого желудочка. В ходе исследования
[и доказана необходимость выполнения шунтирования ІШХВ незави-
ю от степени ее ретроградного заполнения с целью восстанозле-
кровотока в базальних отделах МЖЛ, а в качестве пунта ис-
ьзовать ВГА.
Реализация результатов исследования. сновные положения и результаты диссертации найди широкое при-ение в отделении хирургического лечения нарушений ритма серд-По теме диссертации оформлены три патента с присвоением ин оритетных номеров.
Публикация и апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы и одна работа принята в печать. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделений: хирургического лечения нарушений ритма сердца, лаборатории рантгенохирургичес-кий методов методов исследований и лечения сердца и сосудов Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАИН. Основные теоретические и практические положения диссертации обобщены в виде докладов на Иехдународных конгрессах и конференциях (1993, 1993.) и конференции молодых ученых и специалисте]-(1993.).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов- исследования, четырех глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной'литературы.' Диссертация изложена на 157 страницах, Работа иллюстрирована 59 рисунками и 20 схемани и таблицами. Список использованной литературы содержит 34 отечественные и 136 иностранных источников.
![Непосредственные и отдаленные результаты реконструктивных клапаносохраняющих операций на легочной артерии у больных с врожденными пороками сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4343/192983.png "Непосредственные и отдаленные результаты реконструктивных клапаносохраняющих операций на легочной артерии у больных с врожденными пороками сердца [Электронный ресурс] Родионов Александр Сергеевич")
