Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.2 Современный подход к реваскуляризации нижних конечностей при синдроме Лериша 12
1.2.1 Оптимальный способ лечения – сосудистая реконструкция. 12
1.2.2 Результаты открытых анатомических реконструкций 13
1.2.3 Результаты эндоваскулярных реконструкций аорто-подвздошного сегмента. 16
1.2.4 Объём реконструкции 18
1.2 Гибридные вмешательства 21
1.2.1 Определение понятия "гибридная операция" 21
1.2.2 Показания к гибридной реконструкции 21
1.2.3 Противопоказания к гибридной реконструкции 22
1.2.4 Техники РЭР аорто-подздошного сегмента при гибридных реконструкциях 24
1.2.5 Эффективность гибридных реконструкций 26
1.3 Обследование пациентов с КИНК 28
1.4 Шкалы оценки высокого риска оперативного лечения 30
1.4.1 Дефиниции и критерии сравнения прогностических моделей 30
1.4.2 Прогностические модели при сосудистых реконструкциях 32
1.4.3 Оценка риска кардиальных осложнений 35
1.4.3.1 Индекс Lee 35
1.4.3.2 Индекс VSG-CRI 36
1.4.3.3 Индекс Gupta 36
1.4.4 Оценка риска лёгочных осложнений 38
1.4.4.1 индекс риска ДН Arozulla 38
1.4.4.2 Индекс Canet 39
1.4.4.3 SLIP-Score 39
1.4.4.4 Индекс Gupta 40
1.4.5 Оценка риска почечных осложнений 41
1.4.6 Оценка риска неврологических осложнений 44
1.4.6.1 Шкалы оценки риска периоперационных неврологических осложнений. 46
1.4.7 Оценка риска инфекционных осложнений 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
2.1 Общая характеристика больных 49
2.2 Методы обследования пациентов 50
2.3 Методы лечения пациентов 60
2.4 Характеристика групп пациентов 62
2.5 Техника выполнения гибридного вмешательства 74
2.6 Способы оценки результатов операций 78
2.7 Методы статистической обработки результатов 79
Глава 3. Полученные результаты 82
3.1. Сравнение непосредственных результатов открытых и гибридных вмешательств у больных с синдромом Лериша 82
3.2 Непосредственные результаты в зависимости от последовательности этапов выполнения гибридных операций 84
3.3 Непосредственные результаты в зависимости от одномоментности коррекции стеноза контралатеральной подвздшоной артерии 86
3.4 Сравнение отдалённых результатов открытых и гибридных вмешательств у больных с синдромом Лериша 99
3.5 Структура периоперационных осложнений 102
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 105
4.1 Необходимость оценки тяжести общего состояния пациента с КИНК при ОАСНК с помощью прогностических моделей 105
4.2 Оптимальный объём инфраингвинальной реконструкции при гибридном вмешательстве у пациентов с синдромом Лериша 108
4.3 Оптимальная последовательность этапов выполнения гибридной сосудистой реконструкции у пациентов с ХКИНК при синроме Лериша 114
4.4 Показания к одномоментной билатеральной реконструкции аорто подвздошного сегмента у пациентов с ХКИНК и синдромом Лериша, планируемых на гибридной вмешательство. 115
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Библиографический указатель 120
- Объём реконструкции
- Методы обследования пациентов
- Непосредственные результаты в зависимости от одномоментности коррекции стеноза контралатеральной подвздшоной артерии
- Оптимальный объём инфраингвинальной реконструкции при гибридном вмешательстве у пациентов с синдромом Лериша
Объём реконструкции
Показаниями к сочетанной реконструкции аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов сегодня считаются малый диаметр ГАБ, пролонгированный стеноз ГАБ на всём протяжении, плохие перетоки из ГАБ в подколенную артерию по данным ангиографии или недостаточность кровоснабжения через ГАБ при сохраняющейся ХКИНК в течение 3-5 суток после реконструкции [12, 40]. Кроме этого, оценка достаточности коллатерального кровотока по ГАБ возможна при определении глубокобедренно-подколенного индекса [4, 13, 23]. Однако, при синдроме Лериша этот способ невыполним из-за скомпрометированного притока у пациентов с поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов.
Важное значение для купирования ХКИНК имеет объём реконструкции на бедре при выполнении операции БАБШ. Только эндартерэктомия из ОБА и ГАБ позволяет добиться улучшения у большинства пациентов, в том числе у пациентов с ХКИНК [293]. Необходимость в реконструкции бедренно-подколенного сегмента может возникнуть только у 3% пациентов с ХКИНК [57]. Таким образом сегодня считается доказанным, что поражение бедренно-подколенного сегмента может быть коррегировано реконструкцией ГАБ во время операции БАБШ. Так на 1000 прооперированных пациентов, которым выполнялась операция БАБШ (75% из которых оперированы по поводу КИНК) частота ампутаций при IV степени хронической ишемии — 2,4%; для III степени — 1,5% [357]. При суждении об успешности реконструкции важным является время оценки. Было показано, что восстановление регионарного кровотока при ХКИНК просиходит к десятым суткам после реконструкции [60]. При этом увеличение транскутанного напряжения кислорода более 30 мм рт.ст. указывает на купирование ХКИНК. Для этого у абсолютного большинства больных оказалось достаточно открытое восстановление одного артериального сегмента [297].
Сопутствующая патология, является важным фактором, влияющим на выбор объёма открытой реконструкции. Было показано, что при многоуровневом вмешательстве периоперационная смертность возрастает до 8-9,4%, а количество периоперационных осложнений до 33% [160, 183, 402]. В отдалённом послеоперационном периоде у этих больных сохраняется высокой частота ампутаций конечности, достигающая 12% в течение года [93]. Частота тромбозов БПШ в течение 5 лет после многоуровневой реконструкции может достигать 50%. Именно тромбозы инфраингвинальных шунтов являются главной причиной рецидива КИНК у этих больных [57]. При сохранных путях оттока на голени результаты реконструкции берденно-подколеного сегмента путём восстановления ГАБ оказались лучше чем при редуцированных [2, 308]. Но всегда следует учитывать тот факт, что при редуцированных путях оттока на голени, реконструкция ГАБ является единственно возможной реваскуляризирующей процедурой. При этом пятилетняя проходимость открытой реконструкции ГАБ при сохранённом притоке достигает 100% [7, 54].
Унилатеральное аорто-бедренное шунтирование характеризуется худшими результатами по сравнению с БАБШ, особенно в группе пациентов с окклюзией ПБА [354]. Поэтому всем пациентам с синдромом Лериша, планируемым на открытые сосудистые реконструкции рекомендуется выполнение бифуркационного шунтирования [82]. В публикациях, посвящённых эндоваскулярному лечению пациентов с синдромом Лериша, частота билатеральных реконструкций достигает 67%, а частота билатеральных гибридных реконструкциях составляет 13% [136, 353]. Показания для выполнения билатерального гибридного или эндоваскулярного вмешательства ограничиваются выраженностью поражения зоны бифуркации аорты [148, 265].
Таким образом задача определения оптимального объёма реконструкции у больных с синдромом Лериша при развившейся ХКИНК остаётся актуальной и дискутабельной.
Методы обследования пациентов
В процессе обследования больных помимо физикальных методов исследования (сбор жалоб и анамнеза, осмотр конечностей, пальпация и аускультация артерий) применяли клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования. Лабораторные обследования кроме общеклинического анализа крови и мочи включали биохимическое исследование крови с определением уровня липидов крови и показателей мочевины и креатинина.
С целью топической диагностики пораженных конечностей использовали такие методы исследования, как сегментарную допплерманометрию с определением лодыжечно-плечевого индекса, ультразвуковую допплерографию, цифровую субтракционную ангиографию.
Доплеросфигноманометрия с определением лодыжечно-плечевого индекса выполнялась всем больным до реваскуляризации нижней конечности, а также на 1 и 7 сутки после операции. Исследование выполнялось по стандартной методике с помощью аппарата минидопплер «Mini Dopplex (Model №D900)» в положении больного лежа. Расчет лодыжечно-плечевого индекса производили по формуле ЛПИ = САДл \ САДп; где ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс, САДл – систолическое артериальное давление на уровне лодыжки, САДп – систолическое артериальное давление в плечевой артерии.
Триплексное сканирование брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей выполнялось всем больным мультичастотным конвексным датчиком 1-5 МГц на таких аппаратах как GE Logiq 5 и GE Logiq 7 (рис. 1) и Philips IE33 (Рис. 2). Исследование выполнялось по стандартному протоколу с осмотром брюшного отдела аорты и всех ниже лежащих артериальных сегментов нижней конечности, с определением объемной и линейной скоростей кровотока.
Цифровая ангиография выполнялась по методике Сельдингера на цифровом ангиографическом комплексе Siemens AXIOM ARTIS (рис. 3) и в гибридной операционной, оснащённой С-дугой Siemens AXIOM ARTIS U (рис. 4). Изображения обрабатывались на аппаратно-программном коплексе COEM LEONARDO WXP с помощью программного обеспечения Syngo XWP VA72B Siemens AG. По результатам исследования определялась локализация и характер поражения сосудов нижних конечностей.
Кроме того, дооперационное обследование больных заключалось в обязательном осмотре всех больных кардиологом. Больным с клиникой ишемической болезни сердца выполняли эхокардиографию, при наличие ИМ в анамнезе или при III ф.кл. стабильной стенокардии – коронарографию. При наличии анамнестических данных за заболевание верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполняли фиброгастродуоденоскопию. При хронической обструктивной болезни легких исследовали функцию внешнего дыхания.
Риски периоперационных осложнений прогнозировались с помощью разработанной программы для ЭВМ (патент № 2015612138 от 13.02.2015г).
Суть данной программы заключается в том, что для её создания были отобраны прогностические шкалы, отобранные в соответствии с наибольшей точностью оценки рисков в периоперационном периоде при сосудистых реконструкциях.
Калькулятор реализован в двух версиях: как настольное приложение и как мобильное приложение, он предоставляет пользователю следующие возможности:
выбор необходимой медицинской шкалы для текущего расчета;
ввод данных о пациенте, необходимых для осуществления вычислений по выбранной шкале;
переключение между шкалами в процессе ввода данных с сохранением ранее введенных значений;
передачу общих данных о пациенте между всеми шкалами, это позволяет ввести их один раз и автоматически учитывать во всех расчетах;
выдачу справочной информации о каждой медицинской шкале;
вывод результатов расчета и введенных данных как по отдельной шкале, так и по всем шкалам, где был произведен расчет.
Настольная версия системы разработана на языке программирования С# с использованием технологии WPF для создания интерфейса пользователя и функционирует под управлением операционной системы Windows. В качестве форматов файлов, хранящих результаты расчетов, выбраны .doc, .docx и .rtf, что позволяет просматривать результаты в различных текстовых редакторах. Мобильная версия системы разработана на языке программирования Java в среде разработки Android Studio и может быть установлена на любое устройство под управлением операционной системы Android версии 3.0 и выше. В мобильном приложении реализованы все функции настольного приложения, за исключением сохранения результатов расчета и введенных данных в файл.
Из 17 отобранных прогностических моделей для оценки риска у пациентов с синдромом Лериша может использоваться расчёт по 11:
индекс коморбидности Charlson (для прогнозирования суммарного показателя периоперационной летальности и заболеваемости),
индекс Lee, Gupta и VSG-CLI (для прогнозирования кардиальных осложнений),
индексы Arozulla и Canet (для прогнозирования риска дыхательных осложнений),
расчёт СКФ и индекс Kheterpal (для прогнозирования риска почечных осложнений),
индекс Kalvillo-King и шкалу CHADS2 (для прогнозиования неврологических осложенений) и
индекс NMS SSI (для прогнозирования инфекционных осложнений).
Пример №1.
Мужчина 65 лет, И.б.№ 3047/184. Жалобы при поступлении в 2014 году на боли в покое в левой нижней конечности в течение 4 недель нарушающими ночной сон. ЛПИ слева 0,35. Стеноз 90% (D) в НПА слева, стеноз 80% (D) в ГАБ слева, окклюзия ПБА с 2х сторон. ИБС. Инфаркт миокарда за 2 года до обращения. Стабильная стенокардия напряжения 2 ф.кл. Артериальная гипертензия 3 ст. Хронический бронхит курильщика.
Syntax score 28 баллов. Фракция выброса левого желудочка 43%. ХСН 2А ст.
При расчёте периоперационных рисков с использованием разработанной программы:
суммарная вероятность периоперационых осложнений (Charlson) 23%
вероятность периоперационных кардиальных осложнений (Lee, VSG-CLI) 7-14%
вероятность периоперационного летального инфаркта миокарда и/или остановки сердца (Gupta) 1,4%
вероятность периоперационной дыхательной недостаточности (Arozulla) 4,2%
вероятность периоперационных лёгочных осложнений (Canet) 13%
вероятность периоперационного диализа и сепсиса (СКФ 74 мл/мин) 1%
вероятность периоперационной почечной недостаточности при СКФ более 80мл/мин (Kheterpal) 4,3%
вероятность неврологических осложнений (Kalvillo-King) 4,7%
вероятность ОНМК при развитии фибрилляции предсердий (CHADS2) 4%
вероятность инфекционного осложения в операционной ране (NNIS SSI) 1,79%
По данной программе были проанализированы все 248 пациентов, из них 92 проспективно и 156 ретроспективно (таблица 4). Интерфейс начальной страницы программы изображён на рисунке 5.
Непосредственные результаты в зависимости от одномоментности коррекции стеноза контралатеральной подвздшоной артерии
В данный раздел исследования были включены результаты лечения 28 пациентов с окклюзией подвздошных артерий на стороне конечности с ХКИНК, и у которых определялся стеноз 70% и более в контралатеральной НПА. Всем 28 пациентам выполнялась гибридная реконструкция со стороны конечности с ХКИНК. Эти пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от одномоментности коррекции стеноза в контралатеральной НПА. Первую подгруппу (IIC) составили 6 пациентов. У них выполнялась операция только со стороны конечности с развившейся ХКИНК. Вторую подгруппу (IID) составили 22 пациена. У них реконструкция выполнялась одномоментно как со стороны конечности с ХКИНК, так и с контралатеральной стороны, где в НПА определялся стеноз 70% по диаметру.
Летальных исходов не было в обеих подгруппах. ХКИНК купирована также в обеих подгруппах.
Периоперационные осложнения в первой подгруппе (IIС) диагностированы у двух пациентов. У них развилась клиника острой ишемии неоперированной конечности в следствие тромбоза НПА. Этим пациентам выполнена ревизия бедренных артерий со стороны развившегося тромбоза, тромбэктомия катетером Fogarty, стентирование НПА и аутовенозная пластика бедренных артерий. В послеоперационном периоде у этих двух пациентов развился ОКС. Общий показатель периоперационных осложнений в этой группе составил 33,3%. Во второй подгруппе (IID) осложнений не было. Сравнение подгрупп по количеству осложнений представлено в таблице 36.
Таким образом при гибридном вмешательстве у пациентов с синдромом Лериша при ХКИНК, выполнение одномоментной реконструкции на подвздошных артериях с двух сторон показано тогда, когда имеется стеноз 70% и более в НПА со стороны конечности без ХКИНК. Это позволяет сделать вмешательство более безопасным и не отличается от тактики при выполнении открытой реконструкции при синдроме Лериша.
Пример №2.
Мужчина 67 лет, И.б.№ 16678/454, жалобы при поступлении в 2014 году на боли в покое в левой нижней конечности в течение 3 недель нарушающие ночной сон. ЛПИ слева 0,2 справа 0,5. Окклюзия ПБА с 2х сторон, окклюзия НПА слева стеноз 50% (D) в ОБА слева; стеноз 70% (D) НПА справа, окклюзия ВПА справа. Пациент дообследован, выявлена стабильная стенокардия напряжения 2 ф.кл. Артериальная гипертензия 3 ст. ХСН 1 ст. Хронический бронхит курильщика. ДН1ст. Фракция выброса левого желудочка 55%. Вероятность периоперационных осложнений 14% (Charlson). Под эпидуральной анестезией, без отмены ацетилсалициловой кислоты в предоперационном периоде, выделены бедренные артерии слева, окклюзия НПА и стеноз ОБА слева подтверждены. Внутривенно введено 5000Ед гепарина. Выполнена пункция ГАБ слева, ретроградная рекнализация проводником с полимерным гидрофильным покрытием 0,035`` окклюзированной НПА слева (PAGA-манёвр). По проводнику установлен ангиографический катетер, выполнена ангиография, подтверждён стеноз 70% (D) НПА справа, окклюзия ВПА справа (рис. 8-10).
С установленным в НПА слева проводником выполнена эндартерэктомия и аутовенозная ангиопластика ОБА слева, артерэктомия ПБА. Баллонным катетером Armada (Abbott) 8х60мм, под давлением 6атм, выполнена ангиопластика окклюзированного участка НПА слева. В зоне ангиопластики слева имплантирован саморасширяющийся стент Hiflype (CID) 9х80мм, с полным восстановлением просвета сосуда. Зона реконструкции ОБА слева проходима, без признаков остаточного стеноза. На контрольной аортографии определяются R-признаки тромбоза НПА справа (рис. 11).
После ревизии бедренных артерий справа, определён стеноз 50% (D) в устье ГАБ, поддтверждена окклюзия ПБА. Выполнена артериотомия ОБА с переходом на ГАБ, приток по НПА справа не определяется, просвет ПБА облитерирован, ретроградный кровоток из ГАБ удовлетворительный. Выполнена повторная тромбэктомия катетером Фогарти 6мм. Удалены фрагменты красного тромба, получен ослабленный антеградный кровоток по НПА справа. Выполнена эндартерэктомия из ГАБ, артериотомия ПБА и аутовенозная пластика ОБА-ГАБ справа. Через аутовенозную заплату ОБА пункционно по методике Сельдингера установлен интродьюссер. Через интродьюссер в аорту по проводику установлен ангиографический катетер, выполнена ангиография (рис. 12).
В зоне стеноза правой НПА после ангиопластики баллонным катетером Armada (Abbott) 8х60мм, под давлением 6атм, имплантирован саморасширяющийся стент Hiflype (CID) 9х80мм с полным восстановлением просвета сосуда (рис. 13). Критическая ишемия купирована. На вторые сутки после операции ЛПИ справа возрос до 0,8, слева – до 0,6. Однако, через 3 часа после окончания гибридного вмешательства, у пациента диагностирован ОКС без стойкого подъёма сегмента ST, риск по GRACE 103 балла. На фоне консервативного лечения ИМ не развился.
Пример №3.
Мужчина 71 год, И.б.№ 10088/309, жалобы при поступлении в 2010 году на боли в покое в левой нижней конечности в течение 4 недель нарушающие ночной сон. ЛПИ слева 0,2 справа 0,3. Окклюзия ПБА с 2х сторон, окклюзия ОПА справа; протяжённый стеноз 50% (D) в ОПА и НПА слева, стеноз 50% (D) в ГАБ слева. Пациент дообследован, установлена ИБС. Безболевая ишемия миокарда, перенесённый инфаркт миокарда неизвестной давности. ХСН1ст. ИБМ. Каротидная эндартерэктомия справа (2009). Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст. ХОБЛ. Хроничекий бронхит курильщика. Лёгочная гипертензия 1ст. ДН1ст. Киста левой почки. Хронический пиелонефрит. Вторично сморщенная почка справа. Трансуретральная резекция предстательной железы (2009). ХПН1ст. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Фракция выброса левого желудочка 59%. Вероятность периоперационных осложнений 23% (Charlson). Под эпидуральной анестезией, без отмены ацетилсалициловой кислоты в предоперационном периоде, выделены бедренные артерии слева, окклюзия ПБА и стеноз ГАБ слева подтверждены, определено резкое снижение притока по подвздошным артериям слева. Внутривенно введено 5000Ед гепарина. Выполнена эндартерэктомия из ГАБ, артерэктомия ПБА и аутовенозная пластика ГАБ. Через аутовенозную заплату пункционно установлен интродьюсер, поэтапно катетеризирована аорта. На ангиографии подтверждены окклюзия ОПА справа и стеноз 50% (D) в ОПА и НПА слева (рис. 14). В ОПА слева имлантирован стент на баллонном катетере Neptun (Balton) 8х60мм под давлением 6 атм. В НПА слева имплантирован саморасширяющийся стент Jaguar (Balton) 8х60мм c последующей додилатацией баллонным катетером 8х60мм под давлением 6 атм. На контрольной ангиограмме определяется экстравазация контраста по проксимальной границе стента в НПА (рис. 15). В зоне экстравазации с целью остановки кровотечения выполнено раздувание баллонного катетера под давлением 2 атм. (рис. 16). В связи с отсутствием на тот момент в операционной стент-графтов, пациенту выполнена перевязка НПА слева и бифуркационное аорто-бедренное шунтирование. Критическая ишемия купирована, ЛПИ на 2 сутки вырос до 0,6, справа – до 0,8. Однако у пациента на 3 сутки после операции диагностирован ОКС без стойкого подъёма сегмента ST. GRACE 128 баллов. На фоне консервативного лечения ифаркт миокарда не развился.
Оптимальный объём инфраингвинальной реконструкции при гибридном вмешательстве у пациентов с синдромом Лериша
Обязательным условием успешной сосудистой реконструкции является наличие адекватных путей притока и оттока. Концепция «притока» и «оттока» предполагает, что кровоснабжение конечности выглядит как отдельная система, в которой кровь поступает на бедро от сердца (приток) и оттекает к стопе (отток) [59]. На современном этапе, система кровоснабжения конечности рассматривается как трёх уровневая, в которой выделяют: аорто-подвздошный, бедренно-подколенный (подпаховый, инфраингвинальный) и дистальный (или берцово-стопный) сегмент [8, 336]. При этом возможны разные интерпретации понятия «адекватный отток». Например, под адекватными путями оттока для аорто-подздошного сегмента можно рассматривать сохранённый кровоток по ОБА и ГАБ или при окклюзии ПБА всегда признавать отток на бедре неадекватным [44, 173, 351, 435]. И уже в соответствии с индивидуальным пониманием хирурга ограничивать или расширять объём реконструкции.
В действующих Российских рекомендациях объём реконструкции при ХКИНК связан со способом реваскуляризации [8].
При открытом вмешательстве применяется поуровневый этапный подход. Для купирования ХКИНК прямая анатомическая реконструкция инфраингвинального сегмента выполняется всегда вторым этапом, после «устранения» аорто-подвздошного блока. При подобном подхдоде доказана высокая эффективность открытой реконструкции при сочетании её с реконструкцией ГАБ, что позволяет купировать ХКИНК у 97% пациентов [11, 57, 143]. Показания к выполнению второго этапа реконструкции в виде бедренно-подколенного шунтирования сегодня ограничены и применяется эта тактика при конкретных ситуациях: 1) отсутствие стеноза ГАБ 2) плохих коллатералях и окклюзии ГАБ. Количество высоких ампутаций даже после двух этажных реконструкций может достигать 12% [93]. В то время как необходимость первичной ампутации из-за выраженных некротических изменений или редукции путей оттока у пациентов с ХКИНК возникает от 2,8-4% до 10-15% [166, 193, 427].
Очевидно, что увеличение объёма реконструкции связано с безопасностью вмешательства. Так при изолированном бедрено подколенном шунтировании у пациентов с ХКИНК летальность составляет 2,1-3,5%, развитие ОИМ в периоперационном периоде – 4,7%, ОНМК – 1,4%, ранняя высокая ампутация – 1,8%, ранняя окклюзия шунта – 5,2%, локальные осложнения в послеоперационной ране – 4,8% [151, 460]. Для изолированно выполненной операции БАБШ показатель летальности составляет 2-4%, а общее количество периоперационных осложнений достигает – 16-20% [147, 251, 399]. При одномоментном выполнении вмешательства на аорто-подвздошном и бедренно-подколенном сегменте летальность увеличивается до 19%, а количество общих периоперационных осложнений – до 61% [229].
Дополнительным фактором в пользу уменьшения объёма реконструкции является неоднозначность долгосрочного прогноза функционирования зоны реконструкции при её расширении. Первичная пятилетняя проходимость изолированного БПШ составляет 69-72% [460]. При этом частота тромбозов БПШ в течение 5 лет после многоуровневой реконструкции выше, а проходимость снижается до 50% [17, 24, 57]. По данным отдельных авторов кумулятивная проходимость одномоментной аорто-подвздошной и бедренно-подколенной реконструкции в течение 5 лет лучше чем в группе реконструкции ГАБ [10].
Пятилетняя проходимость открытой реконструкции ГАБ при воссстановленном притоке достигает 100% [7, 54]. По данным других авторов, изолированная реконструкция ГАБ при ХКИНК с учётом показателя глубокобедренно-подколенного индекса, не отличается от операции бедренно-подколенного шунтирования по проходимости в отдалённом периоде [36]. По другим данным, трёхлетняя проходимость ГАБ составляет 68%, однако авторы отмечают, что проходимость зависит от состояния оттока на голени. Состояние путей оттока на голени является определяющим фактором и для проходимости БПШ [22, 107, 385, 446]. При этом эффективность реконструкции ГАБ в отношении купирования ХКИНК при сомнительных путях оттока на голени может быть выше, чем при БПШ [165].
Разнятся и данные относительно показателя сохранения конечности в течение 5 лет у пациентов с ХКИНК после выполнения профундопластики в сравнении с БПШ. Так по данным Золоева с соавт. (2014) показатель сохранения конечности ниже в группе реконструкции ГАБ, а по данным Муравьёвой с соавт. (2014) и Староверова с соавт. (2014) эти показатели не отличаются [20, 36, 52].
При эндоваскулярном лечении для адекватной реваскуляризации рекомендуется восстановление магистрального кровотока до дистального сегмента [8]. Эндоваскулярная реконструкция, как менее травматичная, легче переносится пациентами [14, 19, 315].
Подход, предполагающий у больных с ХКИНК эндоваскулярную реваскуляризацию до стопы, не является сегодня однозначно принятым. Так в рекомендациях ассоциации сосудистых хирургов США, у пациентов с ХКИНК при поражении аорто-подздошного сегмента рассматривается этапная эндоваскулярная реконструкция [371]. Такой подход поддерживают и другие отечественные и зарубежные авторы [9, 26, 250, 300]. Необходимость второго этапа для купирования ХКИНК возникает у 7-7,2% пациентов [56, 273].
Прогресс технологии эндоваскулярных вмешательств позволяет рассматривать любого пациента, не зависимо от типа поражения аорто-подздошного сегмента по TASC II, как кандидата на эндоваскулярное лечение [272, 148, 273, 425, 456]. Однако, не смотря на появление технической возможности эндоваскулярного вмешательства даже у пациентов с высокой окклюзией брюшной аорты, многоуровневое эндоваскулярное вмешательство технически возможно у 41-78% пациентов с ХКИНК [74, 171, 205, 264, 288, 294, 457, 461].
Этапный подход позволяет выполнить минимально достаточный объём операции. Расширение объёма вмешательства подвергает пациента дополнительному риску, связанному с самим вмешательством. Так средний суммарный показатель осложнениий при плановых ЧКВ на подвздошных артериях составляет 7,51%, в том числе частота дистальной эмболии – 0,4-9% и перфорации – 0,5-3% [266, 372].
Дополнительным фактором, ограничивающим применение только эндоваскулярной реконструкции является распространение атеросклеротического поражения в ОБА [119, 198]. Так, экспериментально доказано, что расположение стента в проекции бедренного сгиба приводит к увеличению риска тромбоза артерии вследствие разрушения структуры стента при движениях конечности [78]. Технический успех составляет 95%, число периоперационных осложнений – 3,4%, первичная проходимость в течение года при применении стратегии стентирования по требованию – 77%. При применении стратегии первичного стентирования ОБА первичная проходимость в течение года составляет 91,4-97%, при этом перелом стента в течение года наблюдается у 9% пациентов [95, 434]. Открытая реконструкция ОБА сопровождается 1,5-2,4% летальностью и общей периоперационной заболеваемостью на уровне 7,9-8% [333, 408].
Однако показатели семилетней первичной проходимости при открытом вмешательстве составляют 91-97%, что позволяет добиваться 100% уровня сохранения конечности у пациентов с ХКИНК в отдалённом периоде [90, 408]. Кроме неизученной долгосрочной эффективности ЧКВ в ОБА, ещё одним фактором в пользу открытой реконструкции является то, что ЧКВ ухудшает периоперационный прогноз последующей открытой реконструкции [400].
При гибридной реконструкции аорто-подвздошного и бедренно подколенного сегмента выгодно сочетаются преимущества эндоваскулярного и открытого вмешательств, однако оптимальный объём реконструкции ниже паховой связки однозначно не определён. Все авторы сходятся во мнении, что главным преимуществом гибридной реконструкции в сравнении с открытым вмешательством является уменьшение общей операционной травмы.