Введение к работе
Актуальность проблемы
Срединная стернотомия является наиболее часто используемым доступом в кардиохирургии. Обеспечивая хорошие условия для хирургического вмешательства на всех отделах сердца, этот доступ потенциально опасен развитием осложнений при ошибках его выполнения. Особого внимания заслуживают развитие послеоперационного кровотечения, несостоятельности шва грудины и инфекционного процесса в тканях передней грудной стенки и средостения. Данные осложнения существенно влияют на исходы лечения, увеличивая срок госпитализации и летальность (Braxton J.H., 2004; Cathrint T., 2012; Godbole G., 2012).
Одним из решающих факторов в профилактике местных осложнений срединной стернотомии играет надежный гемостаз мягких тканей и краев рассеченной кости, а также правильная фиксация грудины на этапе стернорафии. Традиционные методы гемостаза с использованием хирургического воска и фиксации распила грудины стальной проволокой не освобождают от возможности развития осложнений со стороны операционной раны, особенно у пожилых больных, при ожирении, ХОБЛ, сахарном диабете, длительном приеме стероидных препаратов (Bratti F. et al., 2003).
Неудовлетворенность специалистов в существующих методах явилась причиной поиска альтернативных способов гемостаза и остеосинтеза рассеченной грудной кости. В настоящее время предлагаются различные методы стернорафии с использованием разнообразных материалов, в том числе из металлов с эффектом памяти формы (Т.В. Асатрян, 2007; А.А. Печетов, 2010), появляются новые средства для остановки кровотечения из кости (гемостатические губки, клеи, порошки) на основе окисленной регенерированной целлюлозы или желатина (Ю.В. Белов, 2009). Данные методы новы и в современной литературе освещены недостаточно, поэтому представляет интерес оценка результатов применения этих методов в повседневной кардиохирургической практике и их влияние на развитие местных осложнений срединной стернотомии.
Цель исследования: Оптимизация техники выполнения срединной стернотомии и стернорафии и улучшение результатов хирургического лечения заболеваний сердца с применением срединной стернотомии.
Задачи исследования:
Оценить безопасность и эффективность применения современных рассасывающихся гемостатических материалов при выполнении срединной стернотомии и остеосинтеза грудины.
Провести сравнительный анализ эффективности использования различных гемостатических материалов при выполнении срединной стернотомии и остеосинтеза грудины.
Оценить частоту и выявить причины интраоперационного перелома грудины у больных, оперированных на сердце через срединный стернотомный доступ.
Оценить эффективность и безопасность применения фиксаторов с саморегулирующейся компрессией из никелида титана для остеосинтеза грудины после операций на сердце.
На основании полученных данных разработать алгоритм стернотомии и стернорафии с применением современных материалов.
Научная новизна
В данной работе впервые в отечественной литературе изучена возможность использования рассасывающихся гемостатических материалов при выполнении срединной стернотомии и остеосинтеза грудины, а также проведен сравнительный анализ результатов их применения в кардиохирургии. В работе впервые показана высокая эффективность и безопасность современных местных гемостатических средств и их преимущество перед традиционно применяемым хирургическим воском. Проведена оценка эффективности остеосинтеза грудины фиксаторами с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана и выявлено преимущество данного метода перед другими. На основе накопленного опыта разработан алгоритм комплексного использования гемостатических средств и фиксаторов грудины с саморегулирующейся компрессией при осуществлении стернотомии и остеосинтеза грудины при кардиохирургических вмешательствах.
Практическая ценность
Разработанная методика применения современных местных гемостатических средств способствует уменьшению количества повторных вмешательств по поводу послеоперационных кровотечений, а также снижению объема переливаемых компонентов крови и проведению профилактики контактного инфицирования раны. Фиксаторы с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана позволяют эффективно осуществлять надежный и стабильный остеосинтез с минимальным риском интраоперационного повреждения грудины и ретростернальных структур, исключают прорезывание костной ткани в послеоперационном периоде, даже у пациентов с остеопорозом и наличием факторов риска развития осложнений со стороны раны. Таким образом, предложенный алгоритм комплексного применения современных методов гемостаза и остеосинтеза грудины позволяет снизить количество послеоперационных раневых осложнений после срединной стернотомии, улучшить прогноз и результаты лечения.
Положения, выносимые на защиту:
Использование рассасывающихся гемостатических материалов при выполнении срединной стернотомии позволяет эффективно и безопасно осуществлять гемостаз рассеченной грудной кости.
Применение рассасывающихся гемостатических материалов снижает объем кровопотери в послеоперационном периоде и необходимость переливания компонентов крови.
Применение рассасывающихся гемостатических материалов позволяет полностью отказаться от применения хирургического воска при выполнении стернотомии и стернорафии.
Остеосинтез грудины фиксаторами с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана является безопасным и простым пособием, позволяющим эффективно осуществить фиксацию грудной кости, даже у пациентов с факторами риска развития несостоятельности шва грудины и инфекционных осложнений.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный алгоритм комплексного использования гемостатических средств и фиксаторов грудины с саморегулирующейся компрессией внедрен в практику отделения кардиохирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ.
Апробация диссертационной работы
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы отделения кардиохирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицины» в г. Самарканд (2010), на III международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» в г. Москва (2012), на всероссийской научно-практической конференции «Клинические и экспериментальные аспекты высокотехнологичной хирургии» в г. Москва (2012), а также на заседании проблемной комиссии «Хирургия сердца и сосудов» ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ (2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в центральных журналах и сборниках.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 18 отечественных и 172 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 24 рисунками и 29 таблицами.
![Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца коррекцией нарушений функциональной активности тромбоцитов [Электронный ресурс]](/i/i/4407/212073.png "Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца коррекцией нарушений функциональной активности тромбоцитов [Электронный ресурс] Полежаев Дмитрий Александрович")
