Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 8
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 40
2.1 Материал исследования 41
2.2 Методы исследования 53
2.2.1 Ультразвуковое исследование 54
2.2.2 Рентгенконтрастные методы исследования артериального русла нижних конечностей 58
2.2.3 Статистические методы исследования 61
ГЛАВА III. Результаты хирургическое лечение при критической ишемии 62
3.1. Реконструктивные операции в ортотопной позиции 62
3.2. Эндоваскулярные вмешательства 75
3.3. Экстраанатомические операции 85
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов открытых и эндоваскулярных вмешательств у пациентов с критической ишемией 94
Заключение 108
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Ультразвуковое исследование
- Рентгенконтрастные методы исследования артериального русла нижних конечностей
- Реконструктивные операции в ортотопной позиции
- Экстраанатомические операции
Введение к работе
Актуальность исследования
По данным трансатлантического консенсуса (TASC 2007) в настоящее время около 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии нижних конечностей (КИНК). В течение первого года с момента установления диагноза критической ишемии нижних конечностей 25% больных нуждаются в высокой ампутации (TASC II 2007).
Таким образом, критическая ишемия нижних конечностей является грозным осложнением артериальной недостаточности нижних конечностей.
Частота КИНК составляет 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год (TASC II). В России ежегодное число госпитализаций больных с КИНК по данным Бурлевой Е.П. составляет от 775 до 1067 случаев на 1 млн. населения. [12].
Лечебный прогноз у большинства пациентов с КИНК неутешительный, что во-многом определяется сопутствующим церебральным и коронарным атеросклерозом. Показано, что КИНК сопровождается поражением коронарных артерий в 30% случаев, а поражением артерий головного мозга в 38% случаев [4]. Риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения у больных с КИНК в 3 раза выше по сравнению с больными с перемежающейся хромотой. [211].
Отдаленная летальность у больных с КИНК в первый год около 20% и через пять лет 40 % - 70 % [139].
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с КИНК нельзя признать удовлетворительными в связи с сохраняющейся высокой летальностью в данной популяции больных обусловленной главным образом, коронарной и церебральной патологией. По данным доступной литературы не прослежены отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярных вмешательств в зависимости от степени, уровня и протяженности окклюзио-но-стенотического процесса. Ближайшие и отдаленные результаты баллон-
5'
ной ангиопластики в большинстве исследований приводятся без выделения группы больных с КИНК.
Таким образом,.несмотря на интенсивное развитие сосудистой хирургии, вопросы лечения КИНК занимают одно из центральных мест в современной ангиологии обусловленной- значительным количеством больных, тяжестью лечения^ противоречивостью стратегий лечения этой группы больных.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с критической» ишемией артерий нижних конечностей.
Задачи исследования:
Разработать алгоритм обследования и лечения больных с КИНК.
Разработать тактику сольной эндоваскулярной операции и гибридной^ операции для коррекции двух блоков поражения у пациентов с КИНК.
Уточнить показания к выполнению экстраанатомического шунтирования у* больных с КИНК.
Провести анализ ближайших результатов открытых реконструктивных операций и эндоваскулярных вмешательств у пациентов с КИНК.
Провести анализ отдаленных результатов открытых реконструктивных операций и эндоваскулярных вмешательств; у больных с КИНК.
Научная новизна
Проведен статистически достоверный анализ результатов лечения эндоваскулярных вмешательств, и- стандартных реконструктивных вмешательств у больных с КИНК. Уточнены показания к открытымхирургическим операциям или эндоваскулярным вмешательствам в зависимости от уровня, характера и степени окклюзионо-стенотического поражения артерии. Разработан алгоритм обследования и определена хирургическая тактика лечения
больных с критической ишемией нижних конечностей, что должно привести к улучшению результатов лечения больных с КИНК.
Практическая значимость
Предложенный алгоритм обследования и лечения у больных с КИНК позволяет:
оценить степень необходимости проведения диагностики поражения других сосудистых бассейнов у больных с КИНК;
выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения больных не только с КИНК, но и в отношении коррекции артериального кровотока в коронарном и церебральном бассейнах;
улучшить результаты лечения больных с КИНК, что приводит к снижению уровня ампутации и снижению летальности в данной группе пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
Комплексная хирургическая тактика лечения пациентов с КИНК с одновременной коррекцией кровотока в других артериальных бассейнах.
Коррекция двух блоков поражения при многосегментарных поражениях артериального русла нижних конечностей, которая проводится путем эн-доваскулярных вмешательств в комбинации с открытыми реконструктивными операциями.
Экстраанатомические вмешательства показаны только при невозможности выполнения и эндоваскулярной операции и ортотопного шунтирования как единственный шанс спасения конечности у соматически тяжелых пациентов.
Эндоваскулярные вмешательства сопровождаются значительно меньшей летальностью в раннем послеоперационном периоде, чем открытые артериальные реконструкции.
Эндоваскулярные вмешательства являются методом выбора хирургического лечения больных с критической ишемией, в случае невозможности
его выполнения ортотопное шунтирование.
Публикации
Основные положения диссертации докладывались на ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва , 2007-2008). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу и 26 рисунков. Работа состоит из введения, четырех глав, представляющих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 280 источников (из них 80 отечественных).
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) является общепризнанным эффективным неинвазивным методом диагностики облитерирующего поражения аорты и артерий нижних конечностей. Чувствительность и специфичность дуплексного сканирования в диагностике заболеваний артерий нижних конечностей по данным большинства авторов составляет более 90% и зависит от уровня поражения. Наибольшей диагностической точностью данный метод обладает при исследовании аорто-подвздошного сегмента (чувствительность 89,2%, специфичность 100%) и бедренно-подколенного сегмента (88-97,6% и 90-98% соответственно). При исследовании артерий голени чувствительность колеблется от 79 до 97,4%, специфичность составляет по разным данным от 50 до 92% [71,82, 86, 105,115, 163, 189,201], что объясняется сложностью в визуализации артерий голени на всем протяжении.
Данная методика позволяет не только выявить зону поражения, но и изучить характер поражения артериальной стенки, степень и распространенность поражения, характер кровотока в зоне окклюзии. УЗДС на сегодняшний день является единственным доступным клиницистам методом, позволяющим получить информацию не только о характере изменений сосудистой стенки, но и о составе атеросклеротической бляшки.
Недостатками метода является продолжительность исследования, зависимость от опыта исследователя, сложности в визуализации артерий голени на всем протяжении [82,86,105].
В ряде случаев данные, полученные с помощью ультразвукового дуплексного сканирования, сопоставимы или превосходят данные, полученные при помощи ангиографии. Нам представляется важным не противопоставление друг другу данных методов, а их взаимное дополнение с учетом преимуществ и недостатков каждой методики. Преимуществами дуплексного сканирования является его неинвазивность, что позволяет использовать дуплексное сканирование многократно, в том числе и для динамического наблюдения в послеоперационном периоде за больными, перенесшими как эндоваскулярное вмешательство, так и открытые реконструктивные операции.
Дуплексное ангиосканирование получило широкое распространение в нашей клинике с 1998 года. В данном исследовании УЗДС проводили на аппарате для дуплексного сканирования "Logic-7" фирмы General Electric; использовались датчики конвексные и линейные, работающие на частоте 3,5 мГц и 7,5 мГц. Погрешность этого метода составляет +/- Змм. Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, артерий нижних конечностей и зон реконструкций мы выполнили 92,6 % (п=113) больным.
Применялись следующие режимы сканирования: В-режим - режим двухмерной серошкальной эхографии; PW-режим - импульсный допплеровский режим (спектральный допплеровский режим); режим ЦДК — режим цветового доплеровского кодирования по скорости (собственно ЦДК) и по энергии (ЦДКЭ). Определялись следующие показатели: диаметр артерий, локализация и протяженность поражения артерий, характер поражения артериальной стенки (при стенозе + степень стеноза), объемная скорость кровотока. С возникновением УЗДС появилась возможность одновременно и визуализировать изучаемый сосуд, и получать физиологическую информацию о параметрах кровотока. Оценка скорости кровотока проводилась в импульсном доплеровском режиме, который основан на излучении ультразвукового сигнала в виде отдельных серий импульсов. Главное достоинство метода - возможность измерения скорости кровотока в строго определенном участке сосуда. Главный недостаток — невозможность изучения высокоскоростных потоков: высокие скорости требуют увеличения частоты повторения импульсов. Использование в исследовании постоянноволнового доплеровского режима позволило измерять любую скорость кровотока. Производились расчеты относительных величин: пульсационного индекса (PI), индекса периферического сопротивления (RI) и других. ЦДК по скорости (ЦДКС) обеспечивало обычное двухмерное изображение в серой шкале в реальном времени, на которое накладывалась информация о допплеровском сдвиге частот, представленная в цвете. ЦДК по энергии (ЦДКЭ) давала возможность получить изображение мелких, разветвленных сосудов которые, как правило, не визуализируются при ЦДКС. В двухмерном режиме, режиме ЦДКЭ диагностировали локализацию, протяженность, размеры, эхоструктуру внутрипросветных изменений, дефект или зону обрыва цветовой картограммы потока при стенозе или окклюзии, наличие и степень выраженности локального гемодинамического сдвига, состояние дистальной гемодинамики. Использовали комплексный анализ данных В-режима, цветового и спектрального допплеровских режимов. Подсчет процента сужения осуществляли относительно диаметра просвета сосуда. Учитывали максимальный диаметр сосуда (неизмененный участок артерии) и минимальный (остаточный просвет в зоне стеноза). Далее автоматически вычислялось их соотношение и процент сужения диаметра, который соотносили с величиной локального гемодинамического сдвига в режиме доплеровского спектра кровотока (Jager К.A. et al., 1985, Эльсман Б.Х. и др., 1996). Гемодинамически значимым считали стеноз просвета артерии (шунта) более 50%. С помощью дуплексного сканирования мы также оценивали проходимость и диаметр большой подкожной вены, когда предполагалась ее использование в качестве шунтирующего материала. Мы придерживаемся мнения, что дуплексное сканирование является методом выбора для послеоперационного контроля за функционированием протезов/шунтов.
Рентгенконтрастные методы исследования артериального русла нижних конечностей
При анализе ранних послеоперационных осложнений мы убеждаемся, что наихудшие результаты получены в группе экстраанатомического шунтирования (группа С). Это неудивительно, так как группа экстраанатомического шунтирования была представлена наиболее соматически тяжелой категорией больных, и кроме того в группе экстраанатомического шунтирования преобладали пациенты с более высокой степенью ишемии нижних конечностей.
Рассматривая тридцатидневную летальность в исследуемых группах, мы отметили, что статистически значимо она не различалась, хотя клинически она была в два раза ниже при выполнении эндоваскулярных интервенций. Что согласуется с мнением большинства исследователей, которые подчеркивают, что эндоваскулярное лечение сопровождается меньшей периопе-рационной летальностью.
При рассмотрении структуры летальности, выявлено, что у больных с КИНК наиболее частой причиной смерти послужила острая левожелудочковая недостаточность и острый инфаркт миокарда. Лишь один пациент в группе экстраанатомического шунтирования умер от полиорганной недостаточности после высокой ампутации нижней конечности. Такое преобладание кардиальных причин в общей структуре летальности можно объяснить тем, что подавляющее большинство пациентов имели в анамнезе ИБС, в том числе и постинфарктный кардиосклероз, которые достигали максимума в группе экстраанатомического шунтирования: 95,2% и 33,3% соответственно.
Анализирую первичную частоту ангиографического успеха в группе эндоваскулярного лечения мы отметили, что частота успеха была выше при леченом стенозе, чем при окклюзии. Таким образом, первичная окклюзия является неблагоприятным предиктором ангиографического успеха. Хотя следует отметить, что при неудаче эндоваскулярных интервенций всегда имеется возможность выполнения открытой реконструктивной операции.
При анализе в исследуемых группах частоты тромбоза в раннем послеоперационном периоде статистически значимых различий нами не найдено, при этом следует отметить, что полученные результаты можно рассматривать как тенденцию (р 0,09), и частота тромбоза клинически значимо была наиболее высокой у больных экстраанатомического шунтирования: в 14,3% (п=3) случаев, в то время как у больных в группах ортотопного шунтирования и эндоваскулярного лечения составила только 3,5% (п=2) и 2,3% (п=1) случаев соответственно. Причину столь высокого процента тромбоза в группе экстраанатомического шунтирования легко понять, если учесть что эта группа была представлена пациентами с более высокой степенью ишемии нижних конечностей и плохими путями оттока что, конечно же, сказалось на частоте тромбоза в раннем послеоперационном периоде.
Большинство исследователей подчеркивает высокую эффективность повторных вмешательств в случае тромбоза шунта в ортотопной позиции. В нашем исследовании тромбоз эксплантата произошел в двух случаях в группе ортотопного шунтирования, и в обоих случаях удалось восстановить кровоток. В группе эндоваскулярного лечения так же удалось восстановить кровоток после раннего тромбоза артерии, что нельзя сказать по поводу группы экстраанатомического шунтирования, где только одному пациенту из трех была выполнена попытка спасти конечность, закончившаяся неудачей, причиной тромбоза явилось отсутствие путей оттока. Таким образом, полученные нами результаты подтверждают высокую эффективность повторных интервенций при выполнении ортотопного шунтирования и эндоваскулярных интервенций в раннем послеоперационном периоде.
По результатам нашего исследования частота местных осложнений клинически была наименьшей в группе эндоваскулярного лечения: 4,5% и ортотопного шунтирования: 5,3% случаев, тогда как в группе экстраанатомического шунтирования частота местных осложнений составила 19% случаев. Данные различия имели характер тенденции (р 0,08). Меньшую частоту осложнений в группе ортотопного шунтирования можно объяснить тем, что данная группа была представлена пациентами с более низкой степенью ишемии и меньшим процентом сопутствующего сахарного диабета. При анализе причин осложнений в группе баллонной ангиопластики и стентирования, мы отметили, что осложнения возникали у больных с поражением аорто-подвздошного сегмента типа С и D по TASC. Таким образом, можно говорить о том, что эндоваскулярное лечение демонстрирует худшие результаты при поражениях типа С и D. Также следует отметить, что в группе эндоваскулярных операций открытые реконструктивные вмешательства потребовались в 4,5% случаев (п=2), тогда как в группе ортотопного шунтирования в 3,5% случаев. Таким образом, при неудаче эндоваскулярного лечения всегда есть возможность произведения открытой реконструктивной операции.
При многоэтажном поражении встает вопрос о возможности выполнения хирургической коррекции двух сосудистых блоков. Так одномоментная реконструкция аорто-подвздошного сегмента и инфраингвинальной зоны выполнена в группе ортотопного шунтирования в 5,3% случаев. В группе экстраанатомического шунтирования одномоментная реконструкция аорто-подвздошного сегмента и инфраингвинальной зоны не проводилась. В то время как в группе эндоваскулярного лечения почти в половине случаев -45,5% производилась коррекция второго блока поражения. Таким образом, при эндоваскулярном лечении аорто-подвздошного сегмента имеется реальная возможность одномоментной или последовательной коррекции двух сосудистых блоков при многоэтажном поражении, что представляется нам при наличии анатомических подходящих условий наиболее целесообразным. В группе экстраанатомического шунтирования реваскуляризация второго блока поражения не производилась, так как не было условий для выполнения хирургической коррекции.
Интегральным показателем успеха хирургического лечения больных с критической ишемией является показатель сохранения конечности. По полученным нами данным частота сохранения конечности после ортотопных шунтов составила 98,2% случаев, после эндоваскулярных вмешательств -93,2%, при выполнении экстраанатомического шунтирования - 80,9%. Полученный результат является статистически значимым (р 0,02) и согласуется с изложенными выше данными.
На наш взгляд, заслуживает внимания тот факт, что причиной ампутаций в раннем послеоперационном периоде являлось наличие второго блока поражения. Это говорит о том, что в отличие от лечения пациентов с перемежающейся хромотой, у пациентов с КИНК при многоэтажном поражении реваскуляризация только аорто-подвздошного сегмента достаточно часто не является столь эффективной процедурой.
Реконструктивные операции в ортотопной позиции
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с КИНК нельзя признать удовлетворительными в связи с сохраняющейся высокой летальностью в данной популяции больных, обусловленной, главным образом, коронарной и церебральной патологией. По данным доступной литературы не прослежены отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярных вмешательств в зависимости от степени, уровня и протяженности окклюзио-но-стенотического процесса. Ближайшие и отдаленные результаты баллонной ангиопластики в большинстве исследований приводятся без выделения группы больных с КИНК.
В настоящее время отсутствуют статистически сравнимые результаты лечения больных КИНК эндоваскулярными операциями и реконструктивными вмешательствами. При этом наиболее актуальной представляется проблема выбора тактики и как следствие улучшение результатов хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Все вышесказанное привело нас к проведению работы по анализу результатов лечения больных с критической ишемией нижних конечностей и определению хирургической тактики. Объектом клинического исследования стали 122 больных с критической ишемией нижних конечностей наблюдавшихся за период с 2001 по 2006 год. Исследование проводилось в клинике хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор И.И Затевахин) на базе ГКБ № 57. Возраст пациентов варьировал от 40 до 86 лет, средний возраст составил 61,5±0,8 года, мужчин было 111 (91%), женщин - 11 (9%). Тяжесть хронической артериальной недостаточности определялась по классификации принятой Консенсусом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов в 2001 году. Распределение пациентов по степеням хронической артериальной недостаточности было следующим: 43,4% больных имели III степень ХАН и 56,6% больных - IV степень. У 79,5% (п=97) обследованных пациентов выявлена хроническая форма ИБС в виде стенокардии напряжения и постинфарктного кардиосклероза -21,3% (п=26), 67,2% (п=82) страдали артериальной гипертонией, 19,7% (п=24) цереброваскулярной болезнью, 18% (п=22) сахарным диабетом, курение как фактор риска отмечено у 73,8% (90) пациентов. Для наиболее полного анализа и оценки результатов лечения они были разделены на три группы, в зависимости от характера выполненных вмешательств. В группу А были включены пациенты, которым выполнено шунтирование в ортотопной позиции (57 пациентов). В группу В - пациенты, которым были выполнены эндоваскулярные вмешательства (44 пациента). В группу С - пациенты, которым выполнены различные варианты экстраанатомического шунтирования (21 пациент). Сравнивая результаты раннего послеоперационного периода, мы отметили, что эндоваскулярное лечение поражений как аорто-подвздошного, так и инфраингвинального сегментов сопровождались меньшей послеоперационной летальностью, чем при открытых операциях. Наибольшая смертность наблюдалась при выполнении экстраанатомического шунтирования, хотя следует отметить, что эта была наиболее тяжелая группа больных, которым выполнен минимальный объем операции. Отдаленная выживаемость была наихудшей в группе экстраанатомического шунтирования, тогда как в группах эндоваскулярного лечения и открытых реконструктивных операций была сопоставима. Основными причинами смерти явились кардиальные и церебральные причины. В отдаленном послеоперационном периоде в группах ортотопного шунтирования и эндоваскулярного лечения данные проходимости и уровень сохранения конечности были сопоставимы, тогда как в группе экстраанато мического шунтирования частота сохранения конечности составила только 30%. В ходе проведенного анализа результатов лечения больных с КИНК нами разработан алгоритм обследования и лечения у больных с критической ишемией нижних конечностей. На первом этапе пациента осматривают ангиохирург и кардиолог. При осмотре определяется наличие патологии магистральных сосудов, приведшее к КИНК. Одновременно определяется план диагностических и лечебных мероприятий с выявлением факторов риска до установления окончательного диагноза. Также проводится оценка тяжести состояния пациента совместно с кардиологом. При любом решении, терапия начинается с консервативных мероприятий, которые одновременно являются подготовкой к операции. Обследование пациента с критической ишемией должно производится в минимальные сроки. Первичная оценка состояния сосудистого русла производится измерением лодыжечно-плечевого индекса и ультразвукового три-плексного сканирования.
Экстраанатомические операции
При анализе ранних послеоперационных осложнений мы убеждаемся, что наихудшие результаты получены в группе экстраанатомического шунтирования (группа С). Это неудивительно, так как группа экстраанатомического шунтирования была представлена наиболее соматически тяжелой категорией больных, и кроме того в группе экстраанатомического шунтирования преобладали пациенты с более высокой степенью ишемии нижних конечностей.
Рассматривая тридцатидневную летальность в исследуемых группах, мы отметили, что статистически значимо она не различалась, хотя клинически она была в два раза ниже при выполнении эндоваскулярных интервенций. Что согласуется с мнением большинства исследователей, которые подчеркивают, что эндоваскулярное лечение сопровождается меньшей периопе-рационной летальностью.
При рассмотрении структуры летальности, выявлено, что у больных с КИНК наиболее частой причиной смерти послужила острая левожелудочковая недостаточность и острый инфаркт миокарда. Лишь один пациент в группе экстраанатомического шунтирования умер от полиорганной недостаточности после высокой ампутации нижней конечности. Такое преобладание кардиальных причин в общей структуре летальности можно объяснить тем, что подавляющее большинство пациентов имели в анамнезе ИБС, в том числе и постинфарктный кардиосклероз, которые достигали максимума в группе экстраанатомического шунтирования: 95,2% и 33,3% соответственно.
Анализирую первичную частоту ангиографического успеха в группе эндоваскулярного лечения мы отметили, что частота успеха была выше при леченом стенозе, чем при окклюзии. Таким образом, первичная окклюзия является неблагоприятным предиктором ангиографического успеха. Хотя следует отметить, что при неудаче эндоваскулярных интервенций всегда имеется возможность выполнения открытой реконструктивной операции.
При анализе в исследуемых группах частоты тромбоза в раннем послеоперационном периоде статистически значимых различий нами не найдено, при этом следует отметить, что полученные результаты можно рассматривать как тенденцию (р 0,09), и частота тромбоза клинически значимо была наиболее высокой у больных экстраанатомического шунтирования: в 14,3% (п=3) случаев, в то время как у больных в группах ортотопного шунтирования и эндоваскулярного лечения составила только 3,5% (п=2) и 2,3% (п=1) случаев соответственно. Причину столь высокого процента тромбоза в группе экстраанатомического шунтирования легко понять, если учесть что эта группа была представлена пациентами с более высокой степенью ишемии нижних конечностей и плохими путями оттока что, конечно же, сказалось на частоте тромбоза в раннем послеоперационном периоде.
Большинство исследователей подчеркивает высокую эффективность повторных вмешательств в случае тромбоза шунта в ортотопной позиции. В нашем исследовании тромбоз эксплантата произошел в двух случаях в группе ортотопного шунтирования, и в обоих случаях удалось восстановить кровоток. В группе эндоваскулярного лечения так же удалось восстановить кровоток после раннего тромбоза артерии, что нельзя сказать по поводу группы экстраанатомического шунтирования, где только одному пациенту из трех была выполнена попытка спасти конечность, закончившаяся неудачей, причиной тромбоза явилось отсутствие путей оттока. Таким образом, полученные нами результаты подтверждают высокую эффективность повторных интервенций при выполнении ортотопного шунтирования и эндоваскулярных интервенций в раннем послеоперационном периоде.
По результатам нашего исследования частота местных осложнений клинически была наименьшей в группе эндоваскулярного лечения: 4,5% и ортотопного шунтирования: 5,3% случаев, тогда как в группе экстраанатомического шунтирования частота местных осложнений составила 19% случаев. Данные различия имели характер тенденции (р 0,08). Меньшую частоту осложнений в группе ортотопного шунтирования можно объяснить тем, что данная группа была представлена пациентами с более низкой степенью ишемии и меньшим процентом сопутствующего сахарного диабета. При анализе причин осложнений в группе баллонной ангиопластики и стентирования, мы отметили, что осложнения возникали у больных с поражением аорто-подвздошного сегмента типа С и D по TASC. Таким образом, можно говорить о том, что эндоваскулярное лечение демонстрирует худшие результаты при поражениях типа С и D. Также следует отметить, что в группе эндоваскулярных операций открытые реконструктивные вмешательства потребовались в 4,5% случаев (п=2), тогда как в группе ортотопного шунтирования в 3,5% случаев. Таким образом, при неудаче эндоваскулярного лечения всегда есть возможность произведения открытой реконструктивной операции.
При многоэтажном поражении встает вопрос о возможности выполнения хирургической коррекции двух сосудистых блоков. Так одномоментная реконструкция аорто-подвздошного сегмента и инфраингвинальной зоны выполнена в группе ортотопного шунтирования в 5,3% случаев. В группе экстраанатомического шунтирования одномоментная реконструкция аорто-подвздошного сегмента и инфраингвинальной зоны не проводилась. В то время как в группе эндоваскулярного лечения почти в половине случаев -45,5% производилась коррекция второго блока поражения. Таким образом, при эндоваскулярном лечении аорто-подвздошного сегмента имеется реальная возможность одномоментной или последовательной коррекции двух сосудистых блоков при многоэтажном поражении, что представляется нам при наличии анатомических подходящих условий наиболее целесообразным. В группе экстраанатомического шунтирования реваскуляризация второго блока поражения не производилась, так как не было условий для выполнения хирургической коррекции.
Интегральным показателем успеха хирургического лечения больных с критической ишемией является показатель сохранения конечности. По полученным нами данным частота сохранения конечности после ортотопных шунтов составила 98,2% случаев, после эндоваскулярных вмешательств -93,2%, при выполнении экстраанатомического шунтирования - 80,9%. Полученный результат является статистически значимым (р 0,02) и согласуется с изложенными выше данными.
