Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиология и патогенез, вопросы классификации аневризм и расслоений аорты . Материалы и методы исследования
1.1. Краткая историческая справка 9
1.2. Этиология и патогенез аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты 12
1.2.1. Гистологическое строение нормальной аорты 12
1.2.2. Варианты гистологических нарушений стенки аорты 18
1.2.3. Этиопатогенез аневризм и расслоений аорты
1.3. Определения и классификация аневризм и расслоений аорты 37
1.4. Распространенность аневризм и расслоений аорты 45
1.5. Характеристика клинических наблюдений и исследований 48
Глава 2. Клинические проявления и диагностика аневризм и расслоений грудной аорты
2.1. Клиника и диагностика аневризм и расслоения грудной аорты (обзор литературы) 59
2.2. Результаты клинических исследований больных с аневризмами и расслоениями аорты 69
Глава 3 Техника оперативных вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты
3.1. Хирургическая анатомия аортального клапана, восходящего отдела и дуги аорты 90
3.2. Обзор литературы и историческая справка по технике оперативных вмешательств при аневризмах и расслоениях восходящего отдела и дуги аорты 102
3.3. Выбор методов хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты на основании опыта Российского научного центра хирургии РАМН
3.3.1. Техника операций на восходящем отделе аорты 149
3.3.2. Техника операций при аневризмах дуги аорты 176
Глава 4 Результаты хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты
4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения 203
4.2. Отдаленные результаты хирургического лечения 237
Заключение 262
Список литературы
- Этиология и патогенез аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты
- Определения и классификация аневризм и расслоений аорты
- Результаты клинических исследований больных с аневризмами и расслоениями аорты
- Выбор методов хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты на основании опыта Российского научного центра хирургии РАМН
Введение к работе
Актуальность проблемы. В сердечно-сосудистой хирургии существуют области, которые всегда считаются крайне трудными даже для очень многоопытных хирургических клиник. К таковым относятся все виды аневризм и расслоений грудной аорты, особенно включающие её дугу. Здесь в единый узел сплетаются проблемы своевременной и точной диагностики, сложность хирургического доступа, непредсказуемость патологической анатомии, защита головного мозга и внутренних органов, коагулопатии и послеоперационная полиорганная недостаточность. По образному выражению Дэнтона Кули «операции на дуге аорты представляют собой своеобразный «вызов» специалистам в области сердечно-сосудистой хирургии» (Cooley DA, 1981).
За последние два десятилетия во многих странах, в том числе и в России отмечается неуклонный рост общего количества операций, производимых на грудной аорте (Westaby S., 2005, 1999; Kouchoukos T.N., 2004; Tagusari О.. 2004; Safi H.J.. 2004; David Т.Е., 2004, 2001; Gelsomino S., 2003; Suzuki S., 2003; CoseUi J.S.. 2002; Schepens M.A., 2002; Casati V.. 2002; "KaUenbach K., 2002; Niederhauser U., 1999; Svensson L.G., Crawford E.S., 1997; Borst H.G., 1996; Белов Ю.В., 2005, 2001; Константинов Б.А, 1999; Малашенков А.И. и соавт., 2004, 2000; Семеновский М.Л. и соавт., 2000, 1997; Бокерия Л.А., 2000; Марцинкявичус Р.А., 1990; Цукерман Г.И., 1996, 1988; Леменев В.Л., 2003; Аракелян B.C., 2004; Петровский Б.В., Малиновский Н.Н., 1983; Покровский А.В., 1979).
Если проанализировать статистику, то станет ясно, что прирост происходит главным образом за счет увеличения вмешательств по поводу аневризм и расслоений грудного отдела аорты. Такое положение вещей объясняется совокупностью причин. Во-первых, среди врачей всех специальностей значительно возросла настороженность в отношении
заболеваний аорты. Во-вторых, увеличившиеся диагностические возможности позволяют распознать патологию на более ранних этапах до развития фатальных осложнений и довести больного до операционного стола. В-третьих, все исследователи отмечают, что наблюдается постоянное повышение количества дегенеративных повреждений стенки аорты, связанных с такими факторами как генетические аномалии, атеросклероз и гипертоническая болезнь. И, в-четвертых, заметные успехи ряда ведущих клиник в лечении аневризм и расслоений аорты определенно стимулируют хирургическую активность во многих других кардиохирургических центрах. По данным статистики за 1999 год в Японии проживает 123 миллиона человек, а в России - 146 миллионов. Очевидно, что это сопоставимые цифры. Однако в Японии в год выполняется 4 500 операций по поводу аневризм и расслоений грудной части аорты (Kawada S. и соавт., 2001), а в России - только 200 (Л. А. Бокерия и Р. Г. Гудкова, 2000). По количеству таких операций на душу населения Япония является абсолютным лидером в мире. Этот показатель превышает как американский, так и западноевропейский более чем в два раза. Такое положение дел отражается и на количестве и содержании публикаций, посвященных этому сложнейшему разделу сердечно-сосудистой хирургии. Например, подавляющее большинство статей, посвященных поиску новых методов защиты мозга во время операций на дуге аорты, также выходит в Японии. Примечательным является тот факт, что ранее почти все статьи выходили в англоязычной японской медицинской литературе. Сейчас нередко они публикуются лишь во внутренних журналах на японском языке, а краткое содержание иногда приводится в резюме на английском языке. Это свидетельствует об установившейся самодостаточности японской хирургической науки в лечении аневризм и расслоений аорты.
Среди общего количества работ, посвященных аневризмам и расслоениям аорты, лишь очень небольшое число касается статистической обработки данных заболеваемости этими опасными недугами. Тем не менее,
анализ имеющейся литературы показывает, что они встречаются гораздо чаше, чем это может показаться на первый взгляд.
Так, L.K. Bickerstaff с коллегами выяснили, что аневризмы грудной аорты ежегодно вновь выявляют в 5,9 случаях на 100 000 населения. Более 60% этих находок включают восходящий отдел и дугу аорты (1982).
В дополнение к этому Т.С. Demos и H.V. Posniak сообщают, что в США ежегодно выявляют около 2 000 новых случаев расслоения аорты (1989), что находится в соответствии с данными L.G. Svensson и E.S. Crawford (1997) и равняется, примерно, 10 случаям на 100 000 человек.
В сводном докладе Т. Shenan сообщает, что максимальная частота расслоений аорты в Европе встречается в Италии и составляет 4,04 случая на 100 000 человек (1984). Таким образом, эти исследования показывают, что среди всей популяции, относившейся к предмету исследования, аневризмы и расслоения аорты встречаются, примерно, в 0,01-0,04% случаев.
Тем не менее, правомерно мнение, что данные прижизненной диагностики из разрозненных лечебных учреждений не могут отразить истинных масштабов частоты заболеваемости аневризмами и расслоениями аорты. Поэтому особую ценность в прояснении этого вопроса несут патологоанатомические исследования, которые проводят в одном регионе в течение длительного периода времени.
В 1992 году B.F. Waller и соавт. провели анализ 2007 последовательных вскрытий после внезапной смерти, проведенных в госпитале Св. Винсента в Индианаполисе (1992). Ими было выяснено, что причиной внезапной смерти в 0,45% случаев были болезни аорты, причем расслоение аорты и её внезапный разрыв имели соотношение 8:1.
Еще одно крупное патологоанатомическое исследование, проведенное В. Eber и соавт., выявило, что на 4 866 последовательных вскрытий приходится 33 случая расслоения аорты в грудном отделе (1994). Это составляет 0,7% от общего числа вскрытий.
Широко известна работа P. Ponrai и J. Pepper, проведенная в Лондоне и его пригородах в течение трех лет (1992). Авторы обнаружили, что наиболее частой причиной смерти, связанной с патологией аорты, было её расслоение. Разрыв аорты в грудном отделе вследствие её расслоения составил 1.4% от всех аутопсий.
В соответствии с приведенными источниками получается, что по результатам патологоанатомических исследований, примерно, в 1% случаев причиной смерти становятся аневризмы и расслоения аорты. Необходимо подчеркнуть, что в эти данные не входит довольно большая группа пострадавших в катастрофах с тупой травмой грудной клетки. В то же время, как сообщают J.S. Williams и соавт., из 530 погибших в автомобильных катастрофах 90 человек (17%) скончались непосредственно от травматического повреждения аорты (1994).
В итоге можно привести данные P.P. Majumber и соавт., согласно которым среди всех причин летальности в США, смерть от осложнений, связанных с аневризмами и расслоениями аорты, стоит на относительно высоком тринадцатом месте (1991).
По мере накопления и обработки материала Российского Научного Центра Хирургии РАМН неоднократно возникал вопрос о том. какое хотя бы приблизительное число больных в городе Москве нуждается в операциях на аорте с применением кардиохирургических технологий. Обследование популяции по первичной обращаемости было бы некорректным, так как часто невозможно было верифицировать диагноз из-за отсутствия таких методов исследования как ангиография, магниторезонансная томография или компьютерная томография. Поэтому было принято решение обратиться к данным последовательных патологоанатомических вскрытий в одной из крупнейших скоропомощных больниц города за относительно долгий период. Так появилась первая задача исследования, для решения которой использовались материалы 11 279 вскрытий в течение 10 лет, привлеченные непосредственно из системы практического здравоохранения.
Бесперспективность консервативного лечения и опасность промедления с хирургическим вмешательством заставляют врачей всех специальностей, связанных с этой проблемой, искать новые возможности в сокращении времени между постановкой диагноза и операцией. Подавляющая часть данных при выявлении аневризм аорты приходится на лучевую диагностику, которая сегодня интегрировала целый ряд методов получения медицинских изображений, таких, как компьютерная томография, магнитно-резонасная томография, эхокардиография, рентгеноконтрастная ангиография (Сандриков В.А., 2004; Зубарев А.В., 2001; Ковалевская О.А., 2000; Hagan P.G., 2000; Hennessy T.G., 1996; Erbel R, 1993).
Разные методы исследования обладают неодинаковыми
возможностями в отношении топической диагностики отделов аорты, структуры её стенки и возможного расслоения. Кроме того, существует вероятность дублирования полученных данных при использовании разных методов исследования. Учитывая это, необходимо было выработать диагностический алгоритм, который обеспечил бы необходимые точность и полноту информации и исключил неоправданную потерю времени.
При изучении данных литературы по хирургическому лечению аневризм и расслоений грудной аорты, включающих её дугу, прежде всего, обращает на себя внимание большое количество предлагаемых вариантов последовательности выполнения основных этапов операции. Ни в одной другой области сердечно-сосудистой хирургии не предпринималось такого количества попыток детализации протокола операции. Этот феномен объясняется тем, что при известной вариабельности патологической анатомии хирургическая бригада стремится с помощью оптимальной тактики операции избежать фатальных осложнений. Несомненно, главными является малперфузия и ишемия внутренних органов и нервной системы.
Итак, одной из центральных тем вмешательств на аорте остается проблема защиты головного мозга. Исходя из разноречивых данных литературы, трудно отдать предпочтение какому-либо одному методу:
полной гипотермической остановке кровообращения, ретроградной перфузии головы или антеградной селективной перфузии головного мозга (Малашенков А.И. и соавт., 2005; Белов Ю.В. и соавт., 2005; Svensson L.G., Crawford E.S., 2004, 1997; Ueda Y. et al, 2004, 1990; Di Eusanio M. et al, 2004; Immer F.F. et al, 2004; Harrington D.K. et al, 2004; Ozatik M.A., Tasdemir 0., 2004, 2002; Shimazaki Y et al, 2004; Strauch J.T., Griepp R.B., 2004; Dossche K.M. et al, 2000; Семеновский М.Л. и соавт., 2000, Veeragandham R.S. et al, 1998). Вместе с тем широко известно, что летальность после операций по поводу аневризм, расслоений и разрывов проксимальных отделов аорты остается одной из самых высоких в кардиохирургии, и достигает иногда 50% и более (РошрШо G., et al, 2001; Vazquez М.С.А., 1997; Cooley DA. 1981). Несмотря на активное внедрение новых технологий при операциях на дуге аорты в большинстве современных сообщений эта цифра приближается к 20% (Малашенков А.И. и соавт., 2005; Белов Ю.В. и соавт., 2005; Tan М.Е. et al, 2003; Ehrlich М.Р., et al, 2002; Kazui T, et al, 2000; Svensson L.G., Crawford E.S., 1997; Borst H., 1996). Причем, нередко бывает трудно выяснить, что было причиной фатального исхода: неполная коррекция патологии или неоправданное расширение объема вмешательства, повлекшее за собой слишком большую травму и невосполнимые изменения гомеостаза?
Таким образом, в проблеме хирургического лечения аневризм и расслоений аорты остается много нерешенных задач, решение которых должно улучшить результаты операций. Все вышеприведенные факты подтверждают актуальность проблемы изучения хирургического лечения аневризм и расслоений аорты и, в частности, её проксимальных отделов.
Целью настоящего исследования является комплексное решение проблемы оптимизации хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты.
Для достижения этой цели были поставлены следующие залами исследования:
Определить уровень заболеваемости аневризмами и расслоениями аорты по данным непрерывной серии патологоанатомических вскрытий в течение 10 лет в одной из крупнейших скоропомощных клинических больниц города Москвы.
Выработать оптимальный алгоритм диагностики аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты с использованием современных методов диагностики (ангиографии, эхокардиографии, компьютерной томографии, метода ядерно-магнитного резонанса).
Разработать тактику и технику хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты в зависимости от анатомических и патоморфологических особенностей поражения.
Оценить эффективность различных методов антиишемической защиты головного мозга и внутренних органов во время оперативного вмешательства.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты.
Научная новизна. В настоящей работе впервые в отечественной литературе на основании патолого-анатомических данных выявлена действительная частота встречаемости аневризм и расслоений аорты в городе Москве, а также определена потребность в хирургических операциях по этим заболеваниям.
На основании патоморфологических и клинических исследований систематизированы варианты гистологических нарушений стенки аорты и факторы патогенеза её расслоения. Отдельно рассмотрена роль возрастных изменений, атеросклероза, инфекционных и воспалительных процессов в пусковых механизмах расслоения аорты и их влияние на выбор хирургической тактики.
Дана качественная и количественная оценка различным диагностическим критериям и выработана рациональная последовательность диагностических мероприятий при поступлении больного с подозрением на аневризму или расслоение аорты.
Детально разработана тактика и определены технические особенности хирургических операций при различных анатомических вариантах аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты. Выработаны показания к выполнению клапаносохраняющих и интимосохраняюших операций при реконструкции восходящего отдела аорты. Исследованы различные методы и приемы защиты мозга и внутренних органов, включая особенности гомеостаза таких критических состояний организма, как глубокая гипотермия и полная остановка кровообращения. Разработаны показания к применению циркуляторного арреста, ретроградной перфузии головы и антеградной перфузии головного мозга в зависимости от объема и времени вмешательства надуте аорты.
В работе детально изучены факторы риска, осложнения и причины летальности в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Впервые в отечественной кардиохирургии определен статистически достоверный прогноз выживаемости больных в более чем десятилетний период после реконструктивных вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты.
Практическая ценность. Представлена подробная картина клинических проявлений аневризм и расслоений аорты в зависимости от этиологических факторов, особенностей патогенеза и патологической анатомии заболевания. На основании этих данных выработан оптимальный диагностический алгоритм, рекомендуемый к применению в практическом здравоохранении.
Разработаны показания и технические приемы клапаносберегаюших и интимосберегающих способов протезирования восходящего отдела, а также полного замещения корня аорты в зависимости от этиологии заболевания.
Определены анатомические условия, при которых показано расширение оперативного вмешательства на дугу аорты и её нисходящий отдел. При этом даны конкретные рекомендации к использованию тех или иных способов формирования дистального анастомоза между сосудистым протезом и аортой. Указана последовательность хирургических манипуляций, позволяющая наиболее рационально использовать время ишемии миокарда и остановки кровообращения.
Установлены безопасные пределы продолжительности
гипотермической остановки кровообращения, ретроградной и антеградной перфузии головного мозга с использованием разных способов нагнетания перфузионнго раствора с целью защиты головного мозга во время реконструктивных операций на дуге аорты.
В диссертации показано, что гипотермический циркуляторный аррест остается довольно надежным методом защиты головного мозга при операциях на дуге аорты. Вместе с этим установлено, что выбор метода защиты головного мозга при операциях на дуге аорты определяется конкретными временными рамками. Произведен клинический разбор наиболее часто встречаемых хирургических ошибок и представлены методы их профилактики. На основании анализа интра- и послеоперационных осложнений и наиболее часто встречаемых факторов риска разработан протокол ведения больных после операций с применением различных методов защиты головного мозга и внутренних органов.
Совместные исследования, проведенные в РНЦХ и в ГКБ №15 им. О.М. Филатова, обладающей одной из самых развитых скоропомощных баз города Москвы (1640 коек), показали, что успех хирургического лечения острых расслоений и разрывов аорты зависит главным образом от правильной и своевременной организации диагностических и лечебных мероприятий.
Внедрение в практику. Основные выводы и практические рекомендации используются в клинической практике Отдела хирургии
сердца РНЦХ РАМН, отделения сердечно-сосудистой хирургии ГКБ №15 и ГКБ №7 г. Москвы.
Апробация работы. Основные материалы и результаты диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 8-11 декабря 1998г.), VI Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 5-8 декабря 2000 г.), на объединенной научной конференции отдела хирургии сердца и отделения хирургии аорты и её ветвей РНЦХ РАМН (25 марта 2005 года).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 8 в центральной печати.
Объем работы и её структура. Диссертация изложена на 311 страницах машинописи. Она содержит 15 таблиц и 71 иллюстрацию (фотоматериалы, схемы, оригинальные рисунки). Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 22 отечественных и 317 зарубежных источников.
Этиология и патогенез аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты
Слово аорта имеет греческое происхождение и обозначает подвешивающее устройство (по смыслу более всего подходят наши слова ворот или «журавль» колодца). Впервые оно появилось в трудах Аристотеля, который полагал, что главное назначение аорты состоит в том, что на ней «подвешено» сердце . Примечательно, что аорта действительно несет эту функцию, и её следствием являются некоторые механизмы патогенеза как расслоения аорты, так и развития децелерационного синдрома.
Детальное описание анатомии аорты встречается в записных книжках Леонардо да Винчи в начале XVI века. Первым публичным изданием, которое знакомит с подробностями анатомии человека (в том числе сердечно-сосудистой системы) и соответствует современным представлениям науки, стал труд фламандского ученого Андрея Везалия. Совместно с известным художником Яном Стефаном Ван Калькаром, лучшим учеником Тициана, они создали непревзойденный атлас анатомии человека «Семь книг о строении человеческого тела», который был опубликован в Базеле в 1534 году .
Открытиями, проливающими свет на физиологию кровообращения, а так же на связь кровеносной системы с дыхательной, являются труды Уильяма Гарвея (1578-1657) и Мигеля Сервета (1511-1553). В книге «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных» (1628) У. Гарвей изложил учение о кровообращении, опровергавшее представления, господствовавшие со времен Галена .
Термин аневризма имеет греческое происхождение и дословно обозначает «расширяться» или «растягиваться». Впервые он был введен Галеном во II веке нашей эры именно для обозначения ненормально расширенных артерий, повреждение которых приводило к смертельным кровотечениям. Тогда же предпринимались первые попытки перевязывания аневризм и ранений артерий с помощью «льняных кельтских нитей». Метод был забыт на полторы тысячи лет и вновь внедрен в хирургию Амбруазом Паре во второй половине XVI века303.
Расслоение аорты и её внезапный разрыв вследствие этого заболевания были впервые описаны F. Nichols, личным врачом английского короля Георга ІГ . В октябре 1760 года Георг II внезапно умер после значительной физической нагрузки. В протоколе вскрытия причиной смерти своего пациента F. Nichols указал «проникновение крови между оболочками аорты», приведшее к разрыву аорты в перикард и тампонаде сердца. Более ясную и подробную картину заболевания, называемого расслоением аорты, в 1761 году представил французский врач и исследователь G.B. Morgagni. Именно после его книги расслоение аорты приобрело значение вполне самостоятельной патологии .
По данным многочисленных источников первую операцию на аорте по поводу аневризматической болезни в современной истории выполнил английский хирург Astley Cooper в 1817 году . Диагноз разрыва аневризмы брюшного отдела аорты им был поставлен у постели 38-летнего больного, и тут же была совершена попытка перевязки аорты в области бифуркации с целью остановки кровотечения.
Следующим заметным событием в этой области стали усилия А. Velpeau в 1831 году, направленные на «самопроизвольное излечивание» расслоений аорты294. Для достижения этой цели в ложный просвет расслоившейся аорты через бедренную артерию вводили тонкую витую проволоку, но которой пропускали слабый электрический ток. Автор идеи надеялся, чю эти манипуляции вызовут тромбироваиие ложного канала аорты.
В некоторых случаях расслоений аорты при отсутствии дистальной фенестрации могут развиваться явления ишемии нижних конечностей. С целью создания декомпрессии в ложном просвете аорты и восстановления кровотока в нижних конечностях D. Gurin и соавт. в 1935 году начали применять операцию создания дистальной фенестрации в области подвздошной артерии . Доступ к внутренней мембране осуществляли через стенку подвздошной артерии ниже места расслоения. В редких случаях создание декомпрессии приводило к закрытию ложного канала, что расценивалось авторами как «излечивание» расслоения аорты.
Эта операция не без определенного успеха применялась вплоть до семидесятых годов прошлого века. Даже лечение расслоений аорты А типа по Стэнфордской классификации начиналось с использования этой же идеи. Так, суть операции М.Е. De Bakey и соавт. заключалась в том, что они создавали фенестрацию в проксимальном отделе нисходящей аорты для декомпрессии в области брахиоцефальиых сосудов. В более дистальных отделах слои сопоставляли и сшивали, что полностью устраняло расслоение в нисходящей аорте . Позже от метода отказались, так как появились более предсказуемые варианты реконструктивных операций.
Одной из серьезных проблем в сосудистой хирургии был и остается вопрос выбора протеза для замещения пораженного участка сосуда, особенно это касается дегенеративных заболеваний аорты.
Начиная с сороковых годов прошлого века и по настоящее время существует немало сторонников использования аллографтов в сосудистой хирургии. Собственно, все первые удачи в протезировании корня аорты , её восходящего отдела , дуги и нисходящего отдела - все без исключения были связаны с использованием разнообразных видов трупных аллотканей аорты. Характерным примером является тот факт, что О.С. Julian, впервые применивший дакроновый протез в хирургии аорты в 1952 году , некоторое время спустя вновь вернулся к использованию аллографтов
Определения и классификация аневризм и расслоений аорты
В общем объеме литературы, посвященном вопросам патогенеза аневризм и расслоений аорты, относительно мало внимания уделено инфекционно-воспалительным механизмам повреждениям стенки аорты. На этом фоне выделяется несколько современных исследований, заставляющих более серьезно относиться к возможной инфекционной природе заболевания.
Так, авторы из Норвегии исследовали фрагменты стенки аорты, взятые в стерильных условиях во время операций по поводу аневризм и расслоений аорты на наличие анаэробной и аэробной флоры291. В 14 из 53 проб (26,4%) они смогли получить культуры анаэробных бактерий; в некоторых случаях они сочетались с аэробной флорой. Двадцать восемь фрагментов аорты были исследованы с помощью электронного микроскопа и в 20 из них (71%) были также обнаружены различные бактерии. Представители анаэробной флоры были самыми разнообразными: Propionibacterium acnes, Propionibacterium granulosum, Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii и Eggerthella lenta. На основании этих находок был сделан вывод, что стенка аневризм аорты часто бывает инфицирована, что не позволяет однако точно сказать, является ли инфекция первичной, или она внедряется в уже поврежденную стенку аорты. В то же время обращает на себя внимание, что найденные и культивированные микроорганизмы не относятся к обычным условно патогенным представителям флоры кожных покровов.
Обсуждая тему воспалительных процессов в патогенезе аневризм аорты нельзя не остановиться на последних сведениях о таком инфекционном агенте как Chlamidia pneumoniae. Некоторые авторы рассматривают его в качестве одной из главных причин аневризматических поражений аорты. В подтверждение этому ряд исследований показывает, что антибиотики тетрациклинового ряда, действующие на этого возбудителя, способны тормозить процессы, ведущие к расширению и разрыву аневризм аорты .
Работы в этом направлении привели к целому ряду открытий, касающихся системного метаболизма соединительной ткани и в то же время имеющих непосредственное отношение к патогенезу аневризм и расслоений аорты. Ранее считалось, что межклеточное вещество соединительной ткани, в том числе в стенке аорты, является относительно инертной структурой, несущей опорную функцию, в которую внедрены клеточные элементы. В настоящее время выяснено, что в межклеточном веществе довольно активно и в то же время сбалансировано идут два процесса - деструкции и строительства новых коллагеновых и эластиновых волокон. Процессы деструкции осуществляются с помощью ряда специфических ферментов -матричных металлопротеиназ. В последние годы были получены данные о том, что матричные металлопротиеназы организованы в некий каскадный механизм, который очень чувствителен к наличию воспалительного инфильтрата в стенке аорты, особенно, в адвентиции: чем более выражен воспалительный инфильтрат, тем активнее металлопротеиназы245.
Как известно, Chlamidia pneumoniae, является облигатным внутриклеточным возбудителем инфекций дыхательных путей, протекающих обычно без специфических симптомов. Жизнеспособные Chlamidia pneumoniae были культивированы из артерий эластического и мышечного тина172. Многие современные авторы считают, что они могут активировать каскадный механизм металлопротеиназ . В свою очередь было выяснено, что антибиотики тетрациклинового ряда влияют не только на Chlamidia pneumoniae, но являются эффективным прямым ингибитором некоторых металлопротеиназ, уменьшая непосредственно сам коллагенолизис. Принципиальный механизм этого воздействия заключается в конкурентном подавлении активного участка металлопротеиназ за счет связывания атома цинка. Кроме того, доксициклин способен уменьшать активность генов металлопротеиназ на уровне транскрипции .
Таким образом, были получены экспериментальные данные, подтверждающие, что антибиотики тетрациклинового ряда с помощью разнообразных механизмов могут отрицательно влиять на некоторые факторы развития аневризм аорты. По данным разных авторов частота травматических повреждений аорты, которые приводят к ее расслоению, или образованию ложных аневризм, неуклонно растет. В 50-е годы прошлого столетия, когда встретились два фактора - бурное совершенствование транспортных средств совпало с прорывом в развитии кардиохирургии, анестезиологии и вспомогательных методов поддержания жизнедеятельности - этот синдром в англоязычной литературе получил название децелерационного, что само по себе означает резкое снижение скорости (decelerative syndrome).
Децелерационный синдром происходит вследствие резкого торможения, вызванного столкновением быстро движущегося транспортного средства с препятствием, что наблюдается в авиа- и автокатастрофах, при падениях лифта или кабины подвесной дороги. Сердце обладает большей плотностью и массой, а, следовательно, и большей инертностью, чем аорта, поэтому при резком торможении смещение его внутри грудной клетки более значительное, чем смещение аорты. Если присовокупить к этому кинетическую энергию удара грудной клетки об окружающие предметы, то совместное воздействие этих двух сил может привести к следующим повреждениям аорты: контузии, интрамуральной гематоме, надрыву интимы, образованию ложной аневризмы, полному разрыву стенки аорты.
Результаты клинических исследований больных с аневризмами и расслоениями аорты
В настоящее время чреспищеводная эхокардиграфия является единственным инструментальным методом визуализации, позволяющим проводить исследование во время операции. Она позволяет оценить адекватность проведенной хирургической реконструкции по завершении основного этапа операции до полного отключения от аппарата ИК. Так, например, в нашей серии в двух случаях попытка сохранить аортальный клапан оказалась неудачной. ЧПЭхоКГ выявила прогрессирование аортальной регургитации, что было показанием к выполнению протезирования аортального клапана. Кроме того, устья и проксимальные отделы правой и левой коронарных артерий, имплантированных в протез восходящей аорты, удалось визуализировать в 100% случаев (рис.2.12). Это позволяло быстро выявлять и корригировать нарушение проходимости устьев коронарных артерий или несостоятельность анастомозов коронарных артерий с протезом восходящей аорты. Подобные нарушения были обнаружены и устранены в 11% случаев.
Интраоперационная ЧПЭхоКГ обеспечивала динамический контроль за состоянием парапротезного пространства, включая его диаметр на разных уровнях и характер содержимого, а также функционирование парапротезно-правопредсердного соустья. Так, в 7,5% случаев было выявлено умеренное, гемодинамически незначимое сдавление синтетического протеза восходящей аорты содержимым парапротезного пространства. У большинства больных, которым выполнена имплантация клапансодержащего кондуита, к моменту окончания операции кровь в парапротезном пространстве была частично (20%) или полностью (70%) тромбирована. Лишь в 10% наблюдений к концу операции в парапротезном пространстве определялась жидкая кровь.
Ложноотрицательных результатов диагностики аневризм и расслоений восходящей аорты по данным чреспищевдной эхокардиографии в нашей серии не было. Единственным, но в тоже время довольно значимым недостатком ЧПЭхоКГ является невозможность оптимальной визуализации дуги аорты вследствие интерпозиции трахеи и левого главного бронха между пищеводом и дугой аорты. Даже использование мультиплановых чреспищеводных датчиков, позволяющих получать продольные срезы практически всей восходящей аорты, не позволяет полностью преодолеть это ограничение.
Последнее обстоятельство является одним из самых веских доводов в пользу проведения контрастной панаортографии, позволяющей визуализировать интерьер дуги аорты и состояние устьев и проксимальных отделов брахиоцефальных сосудов. Если ЧПЭхоКГ давала 100%о чувствительность в отношении аневризм и расслоений восходящей аорты, включая состояние аортального клапана, то про панаортографию можно сказать, что она дает также 100% чувствительность в отношении всех отделов аорты, включая её брюшной отдел, бифуркацию и подвздошные сосуды. Последнее обстоятельство очень важно при расслоении аорты первого типа по классификации М. DeBakey, когда необходимо оценить состояние висцеральных ветвей аорты и определить, есть ли дистальная фенестрация.
На рисунке 2.13 представлены аортограммы расслаивающей аневризмы II типа по классификации De Bakey (А,Б,Г), схема рабочей классификации РНЦХ РАМН - аннулоаортальная аневризма с недостаточностью аортального клапана - (В). На аортограмме (г) хорошо видна внутренняя мембрана расслоения, флотирующая в просвете аорты.
Выбор методов хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты на основании опыта Российского научного центра хирургии РАМН
Предполагаемые преимущества гипотермической остановки кровообращения включали упрощенный экстракорпоральный контур, бескровное операционное поле, а также меньшую частоту воздушной эмболии сосудов мозга. Так с начала 70-х годов и по настоящее время комбинация глубокой гипотермии и остановки кровообращения стала одним из самых популярных методов защиты головного мозга при операциях на дуге аорты.
Несомненно, очень важным был и остается вопрос о продолжительности относительно безопасной ишемии головного мозга в условиях полной остановки кровообращения на фоне глубокой гипотермии. Как показали исследования J.E. Connolly с соавт., мозг животных остается толерантным к остановке кровообращения в течение 60 мин при собственной температуре 11 С, и при этом авторы не нашли микроскопических или электрофизиологических признаков повреждения клеток центральной нервной системы . В то же время D.R. Miller с соавт. и N. Egerton с соавт. выделили некоторые причины, ведущие к неврологическим осложнениям после полной остановки кровообращения:
1. очень быстрое охлаждение организма с помощью ИК перед его остановкой, что приводит к спазму сосудов и нарушению микроциркуляции;
2. температурный градиент, существующий между отдельными частями тела, не позволяет точно определить истинную температуру мозга;
3. очень быстрое согревание организма с помощью ИК приводит к образованию газовых микроэмболов за счет того, что уменьшается растворимость газов при повышении температуры растворителя.
Наибольшим клиническим опытом в вопросе безопасного периода остановки кровообращения обладают коллективы авторов, возглавляемые E.S. Crawford299, D.A. Cooley73, J.S. Coselli75, R.B. Griepp"5"6, H.J. Safi280. L.G. Svenson и E.S. Crawford обобщили опыт 656 операций с гипотермической остановкой кровообращения при температуре внутренних органов ниже 20С . Ими был сделан вывод о том, что частота неврологических осложнений достоверно зависит от продолжительности времени циркуляторного арреста. Так, у 72 пациентов с временем остановки кровообращения менее 15 минут не было никаких неврологических осложнений. Если время остановки кровообращения выходило за пределы 15 минут, но не превышало 45 минут, то частота их достигала 5%. Свыше 45 минут она приближалась к 10%. Если же время остановки кровообращения было больше 90 минут, то частота неврологических осложнений равнялась 20%. При более детальном исследовании этой популяции было выявлено, что безопасным в отношении инсульта периодом циркуляторного арреста считается равный 40 минутам. Если же длительность остановки кровообращения превышает 65 минут, то кривая госпитальной летальности резко идет вверх.
Похожие результаты представили М.А. Ergin и R.B. Griepp в 1980 г. при анализе более 200 операций на дуге аорты, выполненных в условиях гипотермической остановки кровообращения (температура внутренних органов равнялась 14С, а средняя продолжительность циркуляторного арреста была 42 минут)1 5. При госпитальной летальности 15% и частоте неврологических осложнений 19% мультивариантный анализ указал только на два фактора, предрасполагающих к неврологическим проблемам после операций. Ими были длительность циркуляторного арреста более 60 минут и преклонный возраст больных. В дальнейшем по мере накопления опыта авторы отмечали, что наиболее частыми осложнениями у этих больных были послеоперационные кровотечения и легочная недостаточность, требовавшая длительной искусственной вентиляции легких " .
Как выяснилось, остановка кровообращения даже в условиях умеренной гипотермии (от 22С до 26С) приводила к удлинению продолжительности искусственного кровообращения за счет времени охлаждения и согревания больного, увеличивала частоту послеоперационных коагулопатий, требовала трансфузии больших объемов компонентов крови и, самое главное, ограничивала период безопасной ишемии головного мозга . Эти сложности заставляли совершенствовать метод циркуляторного арреста.
Метод ретроградной перфузии головного мозга через верхнюю полую вену был предложен N.L. Mills и J.K. Ochner в 1980 году с целью "вымывания" газовых пузырьков после массивной воздушной эмболии в брахиоцефальные артерии во время операций с ИК . Двумя годами позже G.M. Lemole с соавт. докладывали о результатах лечения расслаивающих аневризм аорты с помощью внутрисосудистых бесшовных протезов в условиях гипотермии и ретроградной перемежающейся перфузии мозга в течение 2 минут из каждых 10 минут циркуляторного арреста с использованием отдельного насоса . Основываясь на клинических наблюдениях, авторы были убеждены, что их метод улучшает защиту ткани мозга во время остановки кровообращения.
Популяризаторами ретроградной перфузии мозга при операциях на дуге аорты стал коллектив японских авторов во главе с Y. Ueda, опубликовавший свой первый опыт в европейском журнале "Journal of
Cardiovascular Surgery" в 1990 году . Для осуществления ретроградной перфузии использовался шунт, соединяющий венозную и артериальную магистрали, который позволял возобновить нагнетание крови в верхнюю полую вену после остановки ИК, как только больного охлаждали до заданной температуры. По достижении 16-18С в ротоглотке ИК останавливали, перекладывали зажимы на магистралях, и кровь нагнетали в верхнюю полую вену с объемной скоростью 100-500 мл/мин и поддержанием давления в бульбусе яремной вены не более 15-20 мм Hg. Целью авторов идеи было прежде всего расширение периода безопасной ишемии головного мозга.
