Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания, в первую очередь ишемическая болезнь сердца (ИБС), до настоящего времени являются главной причиной инвалидизации и летальности в России и большинстве стран мира (Оганов Р.Г. и др., 2009; Чазов Е.И., 2009; Gersh B.J. et al., 2010; Lloyd-Jones D. et al., 2009). В России сердечно-сосудистая смертность и заболеваемость продолжают оставаться одними из самых высоких в Европе, несмотря на некоторые позитивные тенденции последних лет ( и др., 2011).
Эффективным методом лечения, обеспечивающим благоприятные отдаленные результаты, прогноз и качество жизни больных ИБС, резистентных к медикаментозной терапии, является коронарное шунтирование (Акчурин Р.С. и др., 2010; Бокерия Л.А., Мерзляков и др., 2005; Медведев А.П. и др., 2009; Palmer Y. et al., 2007; Simoons M.L., Windecker S., 2010). С другой стороны, в связи с существенным прогрессом в коронарной хирургии, достигнутым в нашей стране и за рубежом, среди пациентов, которым выполняются операции реваскуляризации миокарда, неуклонно растет число больных с осложненными формами ИБС. Это - постинфарктная ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) с выраженной миокардиальной дисфункцией, нарушения ритма и проводимости (Акчурин Р.С. и др., 2008; Идов Э.М. и др., 2010; Caparrelli D., et al., 2009; Hillis L.D. et al., 2011). Изолированная реваскуляризация миокарда у таких больных может сама по себе оказаться причиной тяжелых, зачастую фатальных интра- и послеоперационных осложнений (Кузнецов Д.В. и др., 2010; Мареев В.Ю. и др., 2010; Чернов С.А., 2002; Jones R.H. et al., 2009; Palmer Y. et al., 2007). В то же время труднодоступность альтернативных методов лечения диктует необходимость дальнейшего поиска новых подходов к лечению данного контингента больных.
В последние годы появились работы, освещающие положительный эффект профилактического использования ВАБК при операциях по поводу ИБС у исходно тяжелобольных (Зюляева Т.П. и др., 2005; Константинов Б.А. и др., 2006; Babatasi G. et al., 2003; Christenson J.T., 2002; Suzuki Т. et al., 2004). Однако данный метод вспомогательного кровообращения имеет ограничения, обусловленные тяжестью поражения миокарда и его неспособностью обеспечить адекватный сердечный выброс (Бокерия Л.А. и др., 2000; Masuda D. et al., 2001). Кроме того, всегда существует риск ассоциированных осложнений в связи с применением ВАБК (Cohen M. et al., 2003; Erdogan H.B., et al., 2006). Поэтому остается актуальным вопрос о поиске альтернативного способа поддержания гемодинамики.
Среди инотропных агентов внимание исследователей привлекает возможность применения в сердечно-сосудистой хирургии негликозидного инотропного стимулятора миокарда левосимендана (Маврина Е.В. и др., 2006; Husedzinovic I. et al., 2008; Raja S.G., Rayen B.S., 2006; Iriz E. et al., 2007). В отличие от классических кардиотропных препаратов, левосимендан улучшает сократительную способность миокарда, повышая сродство сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию, не увеличивая его содержание внутри клетки (Беленков Ю.Н. и др., 2005; Явелов И.С., 2005; Figgitt D.P. et al., 2001; Poder P., 2006). Учитывая уникальный механизм действия, левосимендан имеет большой потенциал для использования у кардиохирургических больных группы риска по развитию летального исхода. Однако подобные исследования крайне редки как в отечественной, так и зарубежной литературе, а их выводы зачастую носят неоднозначный характер (Pagel P.S., 2007; S.G. et al., 2007).
Все вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования – разработать методы комплексного хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца, осложненной ишемической кардиомиопатией.
Задачи исследования:
-
Оценить воздействие профилактической инфузии левосимендана и внутриаортальной баллонной контрпульсации на состояние внутрисердечной гемодинамики в периоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца, осложненной ишемической кардиомиопатией.
-
Изучить влияние превентивного использования левосимендана и внутриаортальной баллонной контрпульсации на результаты аорто-коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца, осложненной ишемической кардиомиопатией.
-
Обосновать процедуру перевязки ушка левого предсердия у больных ишемической болезнью сердца, осложненной ишемической кардиомиопатией, с целью профилактики тромбоэмболий.
-
Исследовать эффективность способа использования капроновых мононитей для остеосинтеза грудины для профилактики несостоятельности грудины после аортокоронарного шунтирования у больных ишемической кардиомиопатией.
-
Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца, осложненной ишемической кардиомиопатией.
Научная новизна.
Впервые установлено, что применение левосимендана и ВАБК в комплексе предоперационной подготовки к аортокоронарному шунтированию у пациентов ишемической болезнью сердца, осложненной ишемической кардиомиопатией, приводит к улучшению насосной функции левого желудочка, коррекции систолических параметров левого желудочка. Наиболее значимый клинический эффект выявлен у больных с фракцией выброса левого желудочка ниже 40%.
Впервые показано, что превентивное использование левосимендана у больных ишемической кардиомиопатией с выраженной миокардиальной дисфункцией способствует снижению потребности в профилактической контрпульсации внутриаортальным баллоном, существенному улучшению течения интраоперационного и раннего послеоперационного периодов, уменьшению риска развития осложнений.
Впервые доказана эффективность интраоперационной окклюзии ушка левого предсердия при АКШ у больных ишемической кардиомиопатией, осложненной фибрилляцией предсердий, в снижении риска церебральных осложнений и летальности в сроки до двух лет после операции.
Впервые обоснована целесообразность использования капроновых мононитей для остеосинтеза грудины у больных с ишемической кардиомиопатией.
Практическая значимость
Результаты исследования обосновывают целесообразность включения в комплекс периоперационного обеспечения АКШ больных ишемической болезнью сердца, осложненной ишемической кардиомиопатией, негликозидного инотропного стимулятора миокарда левосимендана.
Выявлено, что у пациентов с ФВ ЛЖ менее 30% в комплексе периоперационного обеспечения аортокоронарного шунтирования наиболее оправдано применение левосимендана совместно с профилактической внутриаортальной баллонной контрпульсацией.
Установлено, что у больных ишемической кардиомиопатией, осложненной фибрилляцией предсердий, при АКШ следует выполнение интраоперационной окклюзии ушка левого предсердия.
Обоснована целесообразность использования капроновых мононитей для остеосинтеза грудины у больных ишемической кардиомиопатией с риском развития несостоятельности грудины.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Применение левосимендана и контрпульсации внутриаортальным баллоном в комплексе периоперационного обеспечения АКШ у больных ИБС, осложненной ишемической кардиомиопатией, улучшает инотропную функцию левого желудочка. Инотропные эффекты левосимендана и превентивной ВАБК сохраняются, по крайней мере, в течение 14 суток после операции.
-
Профилактическая инфузия левосимендана у больных у пациентов с ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса левого желудочка менее 40% наряду с отчетливым клинико-гемодинамическим эффектом, уменьшает потребность в инотропной поддержке катехоламинами и вспомогательном кровообращении с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации, снижает частоту интра- и ранних послеоперационных осложнений.
-
Проведение процедуры интраоперационной окклюзии ушка левого предсердия при АКШ у больных ишемической кардиомиопатией, осложненной фибрилляцией предсердий, способствует уменьшению потребности в инотропной поддержке катехоламинами в восстановительном периоде, снижению риска развития ОНМК и летальности в сроки до двух лет после операции.
-
Использование капроновых мононитей для остеосинтеза грудины у больных ишемической кардиомиопатией уменьшает частоту случаев несостоятельности грудины.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений Республиканского кардиологического диспансера г. Уфы и в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ХVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011), на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2011, 2012), совместном заседании кафедр хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, детской хирургии с ортопедией и анестезиологией, госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии Башкирского государственного медицинского университета (2012 г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них – 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК России для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени, получено 1 положительное решение о выдаче Патента РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, включает 21 таблицу и 17 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, анализа результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 120 отечественных и 153 зарубежных источников.
