Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы левого желудочка с желудочковой тахикардией: электрофизиологические, патоморфологические и молекулярно-генетические аспекты. Бабокин Вадим Егорович

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Бабокин Вадим Егорович. Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы левого желудочка с желудочковой тахикардией: электрофизиологические, патоморфологические и молекулярно-генетические аспекты.: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.26 / Бабокин Вадим Егорович;[Место защиты: ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2018

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 19

1.1. Патоморфологические и патофизиологические аспекты ишемической кардиомиопатии 19

1.1.1. Молекулярные, патофизиологические, микро-и макроанатомические основы постинфарктного ремоделирования миокарда 19

1.1.2. Электрофизиологическая нестабильность миокарда при ишемической кардиомиопатии и развитие нарушений ритма сердца .22

1.1.3. Роль генетической вариабельности в развитии ишемической кардиомиопатии. Изменения экспрессии генов при постинфарктном ремоделировании .23

1.2. Возможности современных методов диагностики ишемической кардиомиопатии и постинфарктной аневризмы левого желудочка..24

1.3. Оптимизация тактики хирургического лечения ишемической кардиомиопатии и постинфарктной аневризмы левого желудочка..

1.3.1. Факторы, влияющие на выживаемость пациентов с ишемической кардиомиопатией и аневризмой левого желудочка при естественном течении заболевания, медикаментозном и хирургическом лечении. Структура послеоперационной летальности 28

1.3.2. Малоинвазивное хирургическое лечение нарушений ритма сердца у людей, перенесших инфаркт миокарда 29

1.3.3. Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы левого желудочка 34 1.3.4. Возможности имплантируемых устройств в лечении пациентов с ишемической кардиомиопатией и аневризмой левого

желудочка 44

1.4. Заключение 47

Глава 2. Материал и методы 50

2.1. Объект исследования 50

2.2. Инструментальные методы исследования

2.2.1. Общеклинические методы исследования 52

2.2.2. Методика электроанатомической реконструкции левого желудочка 53

2.2.3. Перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99mTc-Технетрилом 55

2.2.4. Контрастированная магнитно-резонансная томография сердца с ЭКГ-синхронизацией 56

2.3. Методика хирургического лечения .59

2.3.1. Методика аортокоронарного шунтирования и пластики митрального клапана 59

2.3.2. Методика левожелудочковой реконструкции

2.3.2.1. Линейная вентрикулопластика по методу Кули 61

2.3.2.2. Левожелудочковая реконструкция по Дору 61

2.3.2.3. Левожелудочковая реконструкция по Мениканти .63

2.3.2.4. Левожелудочковая реконструкция с Z-образным швом 63

2.4. Морфологические методы исследования .65

2.5. Анализ экспрессии генов образцов миокарда 66

2.6. Статистические методы исследования .67

Глава 3. Хирургическое лечение пациентов с аневризмой левого желудочка и желудочковой тахикардией с радиочастотным маркированием .69

3.1. Исходная клиническая характеристика больных 69

3.2. Характеристика выполненных хирургических вмешательств .72

3.3. Клинический эффект эндокардэктомии

3.3.1. Сравнительная характеристика групп левожелудочковой реконструкции с эндокардэктомией и без эндокардэктомии ...74

3.3.2. Сравнительная характеристика групп левожелудочковой реконструкции по данным внутрисердечного электрофизиологического исследования 81

Глава 4. Патофизиологические механизмы электрической нестабильности миокарда у пациентов с аневризмой левого желудочка 89

4.1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в комплексное изучение патофизиологических механизмов электрической нестабильности миокарда .89

4.2. Результаты внутрисердечного электрофизиологического исследования у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка .90

4.3. Взаимосвязь эхокардиографии с электрофизиологической активностью миокарда у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка 92

4.4. Сопряженность электрофизиологии постинфарктного миокарда с перфузией по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии 93

4.5. Показатели локального электрического потенциала по данным контрастированной магнитно-резонансной томографии 99

Глава 5. Патоморфология и молекулярно-генетические особенности постинфарктного миокарда левого желудочка 102

5.1. Морфологическая характеристика различных зон левого желудочка, пораженного инфарктом миокарда .102

5.2. Молекулярно-генетические особенности патоморфологического состояния миокарда 109

Глава 6. Обсуждение полученных результатов.. .122

Выводы 133

Практические рекомендации 136

Список литературы

Роль генетической вариабельности в развитии ишемической кардиомиопатии. Изменения экспрессии генов при постинфарктном ремоделировании

Снижение сократительной способности ЛЖ при ИБС обусловлено ремоделированием миокарда, специфическим процессом, имеющим динамический характер и проявляющимся комплексными изменениями сердца на микро- и макроскопическом уровнях [108]. Термин «ремоделирование» был введен в 1982 г. J.S. Hochman и B.H. Bulkley и характеризовал замещение некротизированного миокарда соединительной тканью [132]. J.M. Pfeffer и соавт. впервые употребили это слово в контексте, приближенном к современному, для описания прогрессирующего увеличения объема полости ЛЖ в экспериментальной модели ИМ [206]. В 1990 г. M.A. Pfeffer и E. Braunwald опубликовали обзорную статью, посвященную постинфарктному ремоделированию ЛЖ [205]. Впоследствии термин использовался для описания различных анатомо-физиологических процессов, происходящих в постинфарктном периоде, однако точного определения этого понятия не существовало. Для устранения неоднозначности трактовок и противоречий в 2000 г. был опубликован консенсусный документ, согласно которому ремоделирование миокарда представляет собой комплекс изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровне, клинически проявляющийся изменением размеров, формы и функции сердца и возникающий в ответ на повреждение [69].

Наиболее драматично процессы ремоделирования протекают после перенесенного ИМ. Уже в первые 72 часа после острой коронарной окклюзии в сердце происходят изменения, характеризующиеся непропорциональным растяжением и истончением миокарда, дилатацией и сферификацией ЛЖ, что называется ранним постинфарктным ремоделированием [106, 122, 135].

В 1978 г. G.M. Hutchins и B.H. Bulkley описали процесс острого увеличения и истончения зоны инфаркта, не связанный с дополнительным ишемическим повреждением миокарда, и назвали его экспансией инфаркта [135]. Она представляет собой изменения архитектоники желудочка, происходящие в результате ослабления связей между кардиомиоцитами, перегруппировки миофибрилл, растяжения клеток и уменьшения межклеточного пространства в стенке ЛЖ [19, 257]. Результатом этих процессов становится острая дилатация желудочка [196]. Это состояние ассоциировано с повышенным риском разрыва стенки сердца и выступает субстратом для формирования аневризмы [47]. Выраженность экспансии инфаркта зависит от его локализации и особенностей внутрисердечной гемодинамики [5]. Передне-верхушечная локализация инфаркта ассоциирована с наиболее высоким риском и выраженностью экспансии в связи с особой формой этой зоны [100].

На 2–4-й неделе после развития ИМ на фоне микроваскуляризации зоны некроза появляется грануляционная ткань. К 6–8-й неделе грануляции замещаются грубоволокнистой соединительной тканью, что сопровождается истончением стенки ЛЖ [10, 18, 172]. Коллаген, основной структурный белок соединительной ткани, играет ключевую роль в архитектонике и функции миокарда. В ходе ремоделирования баланс между синтезом коллагена и его деградацией нарушается. В ряде исследований была продемонстрирована повышенная аккумуляция в постинфарктном периоде коллагена I и III типов, обладающих большей жесткостью и стабильностью, что обусловлено изменением цитокинового профиля миокарда. Кроме того, измененное состояние соединительной ткани при ишемической кардиомиопатии отчасти обусловлено повышением активности матриксных металлопротеиназ, которое ассоциировано с дилатацией ЛЖ [47, 159, 238, 266].

Впервые связь процессов ремоделирования с наличием в миокарде рубцовой ткани продемонстрировали M.D. Klein и соавт. в 1967 г. [147]. В более поздних работах удалось установить не только качественный, но и количественный вклад локальной асинергии в развитие ремоделирования ЛЖ. Установлено, что степень и последствия ремоделирования желудочка ассоциированы с размером инфаркта [18].

Ранние и поздние компенсаторные реакции при ИМ направлены на то, чтобы поддержать ударный объем в условиях сниженной общей ФВ ЛЖ. Растяжение жизнеспособного миокарда, происходящее по закону Франка – Старлинга, направлено на поддержание насосной функции в условиях резкого уменьшения сокращающейся части миокарда. Увеличение полости в дальнейшем может восстановить ударный объем, тем самым компенсируя уменьшение ФВ ЛЖ. Однако в дальнейшем по закону Лапласа эта дилатация увеличивает систолический и диастолический миокардиальный стресс, таким образом стимулируя прогрессирующее расширение полости [31, 124, 125, 165, 207].

Коническая форма верхушки ЛЖ необходима для обеспечения нормальной сократительной функции сердца. При ишемическом повреждении геометрия ЛЖ изменяется в результате переориентации косых волокон верхушки в более горизонтальное положение, что приводит к снижению торсионного движения верхушки и впоследствии к ухудшению систолической функции ЛЖ [61, 143, 248].

Увеличение диаметра ЛЖ повышает напряжение стенки ЛЖ, в результате страдает субэндокардиальная перфузия миокарда [6, 228]. Этот механизм имеет наибольшее значение в ухудшении коронарной перфузии оставшегося миокарда и занимает ведущее место в прогрессировании ишемии миокарда у пациентов в условиях постинфарктного ремоделирования сердца [9, 32, 166, 196]. Кроме того, увеличение напряжения стенки дилатированного ЛЖ служит стимулом к гипертрофии кардиомиоцитов. Несмотря на то что гипертрофия ЛЖ может восстанавливать напряжение стенки после ИМ, при серьезном поражении миокарда степень дилатации полости часто непропорциональна увеличению его массы [115, 123, 206]. Гипертрофия кардиомиоцитов и фиброз вызывают снижение эластических свойств ЛЖ, что проявляется замедлением релаксации с развитием диастолической дисфункции [16, 54].

Установлено, что процесс формирования рубца и ремоделирования активируется даже после успешной реканализации инфарктассоциированной коронарной артерии [58, 59].

Процесс ремоделирования ЛЖ начинает развиваться до манифестации клинических проявлений сердечной недостаточности. Эти изменения часто носят мозаичный характер и в последующем становятся одной из причин возникновения риентри и развития желудочковых нарушений ритма сердца [150].

Общеклинические методы исследования

В серии операций для придания эллипсоидной формы ЛЖ, что считается физиологичнее, мы использовали методику, объединяющую опыт хирургов, описанный выше, с разработанным самостоятельно методом. Последний заключался в следующем: в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии вскрывалась полость ЛЖ в месте наибольшего истончения стенки, выполнялись эндокардэктомия, размещение внутрижелудочкового баллона, соответствующего объему полости ЛЖ и типоразмера в зависимости от площади тела пациента. Следующий этап: наложение кисетного шва по краю рубца с последующим затягиванием, затем накладывались два Z-образных шва, один из которых формировался путем вкола иглы с нитью в области смыкания перегородки и задней стенки ЛЖ с выколом на расстоянии 0,3–0,5 см с наружным охватом нити кисетного шва

Этапы операции левожелудочковой реконструкции с Z-образным швом: А – формирование Z-образного шва мононитью 3\0, Б – сформированный Z-образный шов указан стрелкой.

После этого аналогично проводилась нить на расстоянии 0,3–0,5 см от первых вкола и выкола, и с шагом нити 0,3–0,5 см формировалась вторая линия Z-образного шва. Далее аналогично формировался второй Z-образный шов на диаметрально противоположно расположенной стороне боковой стенки ЛЖ. Таким образом, Z-образные швы позволяли сформировать более физиологичную эллипсоидную верхушку сердца. Затем в образованный дефект вшивалась заплата из плетеного синтетического материала обвивным швом с захватом кисетного и Z-образных швов. Затягивание последних швов проводилось с профилактикой воздушной эмболии: подключением аппарата искусственной вентиляции легких, заполнением полости ЛЖ физраствором. Далее после снятия зажима с маммарокоронарного шунта проводили электрокоагуляцию мягких тканей, заплату закрывали синтетическим гемостатиком для профилактики кровотечения, оставшиеся над заплатой ткани сшивали двурядным швом с прокладками, либо без последних. После профилактики воздушной эмболии снимался зажим с аорты, восстанавливалась работа сердца, отключалось искусственное кровообращение по общепринятой методике. Левожелудочковая реконструкция с Z-образным швом применялась как во время операции Дора, так и в модификации Мениканти.

Во время операций был взят биопсийный материал ЛЖ у больных ИБС, которым выполнялась ЛЖР и ВС ЭФИ с электроанатомической реконструкцией ЛЖ. До операции пациенты были проинформированы и подписали согласие на участие в исследовании, зарегистрированном в Этическом комитете института. В ходе ЛЖР с эндокардэктомией осуществлялся забор фрагментов миокарда из сегментов ЛЖ всех групп, ориентируясь на данные ЭхоКГ, ВС ЭФИ и макроскопические особенности поврежденного эндомиокарда. Биопсию миокарда брали после вскрытия полости ЛЖ в области аневризмы (как с участка акинеза, так и дискинеза), из переходной зоны на границе рубцово-измененного и неизмененного миокарда, а также с участка визуально неизмененного миокарда. Эти зоны соответствовали зонам различного кинеза и различной величине электрического потенциала. Нарушения кинеза и электрофизиологии каждого из 17 сегментов ЛЖ определяли по аналогии с МРТ сердца [23].

Парафиновые срезы фрагментов миокарда, окрашенные гематоксилином и эозином и пикрофуксином (по Ван Гизону), исследованы на светооптическом уровне с помощью микроскопа Axio Lab.A1 Carl Zeiss (Германия. Показатели оценивали полуколичественно в баллах от «0» до «4», при этом «0 баллов» означало отсутствие признака; «1 балл» – признак слабо выражен (если фиброз – то это отдельные прослойки или единичные мелкие очаги в препарате, занимающие не более 10% площади среза; если это кардиомиоцит – единичные клетки с таким признаком в препарате); «2 балла» – признак умеренно выражен (если фиброз – немногочисленные прослойки, единичные в поле зрения мелкие очаги, всего до 20% площади среза; если кардиомиоциты – единичные в поле зрения); «3 балла» – выраженный признак (фиброз – прослойки многочисленные, очаги 2–3 в поле зрения, те и другие занимают 20–40% площади среза; кардиомиоциты – три или более разрозненных клеток с описываемым признаком или их одиночные мелкие группы в поле зрения); «4 балла» – признак резко выражен (если фиброз – толстые или тонкие многочисленные прослойки, очагов более трех в поле зрения, занимают более 40% площади среза; если кардиомиоциты – клетки с описываемым признаком многочисленные, разрозненные, либо формируют более одной мелкой группы или крупные группы) [2]. Измерения площади поперечного сечения кардиомиоцитов, паренхиматозно-стромального отношения, толщины стенок мелких интрамуральных артерий, их радиуса, с последующим вычислением индекса Керногана (отношение толщины стенки артерии к ее радиусу) выполнены с помощью программы «ВидеоТест-Мастер Морфология 4.0».

Сравнительная характеристика групп левожелудочковой реконструкции с эндокардэктомией и без эндокардэктомии

Выявлены области «электрического рубца» на верхушке, перегородке и передней стенке ЛЖ, ЗЗП (розовые точки на рис. 7) и ЗДП (голубые точки) – в переходной области, вокруг рубца на МЖП, частично по боковой стенке ЛЖ. На границе патологических зон и здорового миокарда аблационным электродом были нанесены точечные радиочастотные метки (бордовые точки).

После проведенного обследования принято решение о выполнении хирургической реваскуляризации миокарда и эндовентрикулопластики ЛЖ с эндокардэктомией пораженной зоны. Во время операции выполнено эпикардиальное ЭФИ учащающей стимуляцией 200 импульсов в минуту – индуцирована ЖТ. В условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии выполнили операцию в объеме маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии, резекции аневризмы ЛЖ, эндокардэктомии верхушки, МЖП, передней и боковой стенок ЛЖ по радиочастотным меткам, ЛЖР с эндовентрикулярной циркулярной пластикой синтетической заплатой по методике Дора. В послеоперационном периоде проводили стандартную терапию. Осложнений не зарегистрировано. Через 3 недели после операции по данным ультразвукового исследования сердца отмечено улучшение показателей сократительной функции сердца – возросла ФВ ЛЖ до 46% (В-режим), уменьшились размеры полости ЛЖ – КДР до 51 мм, КСР до 41 мм, КДО до 90 мл, КСО до 48 мл. Данные суточного мониторирования ЭКГ не выявили наличие желудочковых нарушений ритма. Послеоперационное ВС ЭФИ показало значительное уменьшение переходной зоны, отсутствие зон риентри и индуцируемости ЖТ (рис. 7 Г, Д, Е). Пациент выписан после операции в удовлетворительном состоянии.

Поврежденный инфарктом миокард ЛЖ становится источником фатальных желудочковых нарушений ритма. Современные исследования показали, что источником мономорфных и полиморфных преждевременных желудочковых сокращений является зона миокарда, приграничная к рубцовой ткани АЛЖ [173]. По данным многих авторов, при выполнении резекции эндокарда с интраоперационным картированием и без него купируется возникновение пароксизмов ЖТ до 90% и выше [224, 259].

Вместе с тем эпикардиальное картирование дает информацию о наличии зон возбуждения в ЛЖ и примерную анатомию их локализации для дальнейшего хирургического лечения [4, 11, 140]. Проведенное до операции эндокардиальное ЭФИ с элетроанатомической реконструкцией ЛЖ наглядно демонстрирует нарушения в проводящей системе сердца. При изучении результатов эндокардиального ЭФИ нами выявлена закономерность поражения миокарда и изменение его электрофизиологических свойств. У больных, перенесших передний обширный ИМ, осложнившийся аневризмой, определяются зоны низкоамплитудного желудочкового потенциала менее 0,5 мВ – это зона рубца, чаще всего анатомически это верхушка ЛЖ с захватом части передней стенки и МЖП. Здоровый миокард имеет амплитуду потенциала выше 1,5 мВ. Интерес представляет переходная зона от 0,5 до 1,5 мВ, расположенная между рубцом и здоровым миокардом, где и фиксируются двойной потенциал и/или замедленное проведение, способные привести к возможным риентри и ЖТ. Чтобы отметить патологические зоны, выявленные во время ЭФИ, мы использовали РЧА. Визуально радиочастотные метки представляют собой пятна желто-коричневого цвета с четкими границами размером 4–5 мм, сохраняющиеся после нанесения аппликации в течение 7–10 дней, по данным интраоперационного наблюдения (рис. 8). Имея четкие визуальные границы поврежденного эндокарда, в которые входят и переходные зоны между здоровыми тканями и рубцом, где чаще всего и находится источник риентри, хирургу остается лишь выполнить резекцию эндокарда в пределах этих границ. Известные хирургические способы лечения больных с постинфарктной АЛЖ заключаются в частичном исключении поврежденных участков эндокарда из полости ЛЖ чаще без их резекции, что оставляет источники ЖТ в самом сердце. Наличие радиочастотных меток, нанесенных во время ЭФИ, позволяет определить границы для резекции эндокарда. Тем самым исключается патологическая ткань, а здоровая остается нетронутой, что позволяет избежать осложнений в виде синдрома малого выброса при излишней резекции, либо в виде ЖТ при недостаточной эндокардэктомии. Это также доказал единственный случай индукции ЖТ в послеоперационном периоде у пациента первой группы (подгруппы А), которому была выполнена неполная резекция патологически измененного эндокарда. В отечественной и зарубежной литературе подобного подхода к лечению ЖТ при постинфарктных изменениях сердца мы не обнаружили.

Проведенное после операции ЭФИ с электроанатомической реконструкцией ЛЖ пациентам без эндокардэктомии показало, что выявленные до операции источники риентри и ЖТ сохраняются и представляют собой высокий риск для жизни пациентов. У 38% пациентов контрольной группы после операции имелись показания для имплантации АИКД в качестве вторичной профилактики внезапной смерти (см. табл. 8), т.е. после операции были зарегистрированы приступы ЖТ, что отсутствовало почти у всех пациентов, перенесших ЛЖР с эндокардэктомией.

Данный способ диагностики и лечения приводит к статистически значимо более высокой выживаемости пациентов (p = 0,02) в течение первого года после оперативного лечения по сравнению с пациентами, которым не проводилась эндокардэктомия: 94% (95% ДИ 82–97%) и 82% (95% ДИ 78–84%), соответственно. При этом у пациентов, у которых был применен описываемый выше подход к диагностике и лечению желудочковых аритмий, в течение первого года после оперативного лечения свобода от дополнительных интервенций и необходимости в антиаритмической терапии составляла 99% (95% ДИ 98–100%), данные различия были статистически значимы при сравнении с пациентами, которым не выполняли эндокардэктомию.

Желудочковые аритмии выступают причиной летальности у 50% больных с ремоделированным ЛЖ после перенесенного ИМ [86]. До операции при проведении ЭФИ сердца с электроанатомической CARTO-реконструкцией ЛЖ [144] частота индуцируемой ЖТ достигает 35,13%. Применяемые нами приемы маркирования патологических участков миокарда с помощью радиочастотной метки с использованием аблационного электрода доказали свою эффективность.

Для оценки прогностического значения эффективности применяемого метода лечения часть пациентов была подвергнута контрольному ВС ЭФИ после перенесенного оперативного лечения (рис. 7, 9, 10).

В раннем послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялась эндокардэктомия, отмечено улучшение показателей ЭФИ: зоны «электрического рубца» фиксировались лишь в области эндовентрикулярной заплаты, области сниженного потенциала исчезли вовсе, переходные зоны (от 0,5 до 1,5 мВ) занимали ограниченный участок без возможности появления риентри и индуцирования ЖТ (см. рис. 7 Г, Д, Е, 8). Проведенное после операции ЭФИ с электроанатомической реконструкцией ЛЖ пациентам без эндокардэктомии показало, что выявленные до операции источники риентри и ЖТ сохраняются (см. рис. 10) и представляют собой высокий риск для жизни пациентов.

У 38% пациентов контрольной группы (ЛЖР без ЭЭ) после операции имелись показания для имплантации АИКД в качестве вторичной профилактики внезапной смерти, т.е. после операции были зарегистрированы приступы ЖТ, что отсутствовало почти у всех пациентов, перенесших ЛЖР с эндокардэктомией.

Молекулярно-генетические особенности патоморфологического состояния миокарда

Как показало проведенное нами исследование, нормальное значение электрического потенциала может регистрироваться в морфологически измененных участках миокарда.

Наличие слабо выраженных склеротических изменений, атрофии единичных кардиомиоцитов, ветвления единичных мышечных волокон, умеренно и слабо выраженной полиплоидии кардиомиоцитов не препятствует сохранению нормальной электрической активности миокарда. Зоны с низким значением электрического потенциала (переходная зона, зона электрического рубца) характеризовались более выраженным фиброзом контрактур эндокарда и стромы миокарда, наличием дистрофических, дегенеративных изменений кардиомиоцитов, нарушением внутриклеточных регенераторных и адаптивных (более выраженная атрофия) процессов в миокарде. Наличие фиброза и дегенеративных изменений кардиомиоцитов, вероятно, препятствует проведению электрического потенциала.

Интересно, что в зонах с низкими значениями электрического потенциала воспалительная реакция в очагах фиброза была выражена слабее, чем в зонах с нормальными значениями электрического потенциала. Выраженность воспалительной реакции в очагах фиброза свидетельствует о давности их образования. Исходя из этого можно предположить, что более «зрелая» соединительная ткань обладает более выраженным электрическим сопротивлением. Обращает внимание, что в зоне «абсолютного нуля» отмечалось жировое замещение миокарда, в то время как выраженность фиброза статистически не отличалась от зон с нормальными значениями электрического потенциала. Это можно объяснить большим электрическим сопротивлением жировой ткани.

Зоны замедленного проведения и двойного потенциала характеризовались наличием рексиса ядер кардиомиоцитов (р = 0,004) и вакуолизацией цитоплазмы (р = 0,008) со статистически значимым отличием от зон, где они не выявлялись. Рексис ядер является эквивалентом некроза, это и объясняет замедленное проведение электрического потенциала через подобную зону. Наличие полиплоидии ядер кардиомиоцитов, в свою очередь, статистически значимо (р = 0,05) в меньшем количестве случаев присутствует в ЗЗП и ЗДП, чем без последних и чаще встречается в зонах с нормальным электрическим потенциалом.

Сочетание дискомплексации, значительной гипертрофии и ветвления мышечных волокон, максимально выраженные в участках переходной зоны, говорят о том, что гипертрофия уже не является адаптационно-компенсаторным процессом и наряду с фиброзом играет существенную роль в возникновении нарушения правильной взаимоориентации миоцитов и, следовательно, синхронности сокращения. Взаимосвязь увеличения площади поперечного сечения, дискомплексации и ветвления кардиомиоцитов становятся более понятными, исходя из особенностей гипертрофии последних, характеризующейся увеличением клетки в толщину лишь до определенных размеров, после чего дальнейший рост клетки прекращается и она расщепляется вдоль [101]. О взаимной зависимости процессов свидетельствует и выявление положительной корреляции между выраженностью ветвления мышечных волокон и их дискомплексацией.

В участках нарушения локальной сократимости, соответствующих переходной зоне между рубцом и условно здоровым миокардом, значительное уменьшение претерпело паренхиматозно-стромальное отношение. Появился и отсутствующий ранее липоматоз стромы, наиболее выраженный в участках субэндокардиального рубца и аневризматического истончения. Образцы из переходной зоны характеризовались максимально выраженными значениями миоцитолизиса и дистонии мелких интрамуральных артерий и вен. Сочетание наибольшей выраженности миоцитолизиса и жирового замещения в несокращающихся участках миокарда в переходной зоне, с одной стороны, косвенно подтверждает предположение о развитии липоматоза в исходе гибели кардиомиоцитов [213], с другой – указывает на значительную роль последней в переходе от компенсации к нарушению сократительной функции.

Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, величины индекса Керногана, появление и максимальная выраженность признаков дистонии мелких интраорганных артерий и вен в участках переходной зоны позволяют утверждать, что в переходе от здорового миокарда к декомпенсации существенное значение принадлежит срыву микроциркуляции и местной регуляции сосудистого тонуса.