Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема хирургического лечения клапанных пороков сердца в сочетании с ИБС (обзор литературы) 11
1.1. Кальцинированный аортальный стеноз и ИБС 11
1.2. ИБС в сочетании с другими пороками клапанов 22
1.3. ИБС и поражение нескольких клапанов 25
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования28
2.1.Дизайн и план исследования 30
2.2. Клиническая характеристика больных 32
2.3. Этиология и локализация клапанных пороков сердца 36
2.4. Кардиологический статус пациентов с сочетанной патологией сердца 37
2.5. Методы исследования 40
2.6. Оценка непосредственных результатов 50
2.7. Методы статистической обработки результатов 51
Г лава 3. Оперативное лечение 53
3.1. Характеристика оперативных вмешательств 53
3.2. Обеспечение операции 57
Глава 4. Непосредственные результаты 64
4.1. Госпитальная летальность 71
4.2. Оценка функционального состояния сердца и внутрисердечной гемодинамики 75
4.3 Анализ нелетальных осложнений в послеоперационном периоде 78
4.4. Анализ летальности и осложнений у пациентов старшей возрастной группы 79
Глава 5. Обсуждение 83
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
- Кальцинированный аортальный стеноз и ИБС
- Кардиологический статус пациентов с сочетанной патологией сердца
- Обеспечение операции
- Анализ летальности и осложнений у пациентов старшей возрастной группы
Кальцинированный аортальный стеноз и ИБС
Частота ИБС у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом Частота ИБС у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом может быть правильно оценена только при анализе исследований, включающих систематическую коронарографию, независимо от наличия симптомов. Частота сочетанной ИБС варьируется в зависимости от характеристик исследуемой популяции, в особенности от возраста и, в меньшей степени, географического происхождения. При оценке серии пациентов с кальцинированным аортальным стенозом, в возрасте между 60 и 70 годами, отмечается 30-50% сочетанного поражения коронарных артерий (по крайней мере один стеноз более 50% или 70% диаметра сосуда). Согласно исследованиям, проведенным в США, клинические проявления ИБС отмечены более чем у 50% пациентов в возрасте старше 70 лет [54] и в 65% у пациентов в возрасте старше 80 лет [29] и 41% - в Великобритании [46].
По данным публикаций отечественных авторов, значимое поражение коронарного русла у пациентов старшей возрастной группы с аортальным пороком и типичной стенокардией составляет от 40 до 50%, при наличии атипичной загрудинной боли — 25%, при отсутствии загрудинных болей — 20% [5, 12, 17].
Имеются некоторые данные относительно развития ИБС в ответ на адаптацию левого желудочка к аортальному стенозу. Считается, что у пациентов с ИБС имеется повышенная систолическая нагрузка на стенку левого желудочка из-за менее выраженной гипертрофии, чем у пациентов с аортальным стенозом и нормальными коронарными артериями [56]. Поэтому в случаях, когда аортальный стеноз сочетается с коронарной патологией, отрицательный эффект гипертрофии на функцию ЛЖ проявился бы раньше.
Диагностика сочетанного коронарного стеноза у пациентов со стенозом клапана аорты.
Клиническая оценка
Стенокардия имеет низкое положительное прогнозирующее значение ИБС у больных с аортальным стенозом. Меньше чем 50% пациентов с аортальным стенозом и типичной стенокардией имеют значительные коронарные поражения. С другой стороны, миокардиальная ишемия может быть объяснена увеличенной хронической постнагрузкой, включая повышенную нагрузку на стенки, утолщение стенок и изменения в коронарной микроциркуляции, с которой сталкиваются при гипертрофии ЛЖ. Нет никакого противоречия в отношении показаний для коронарографии у больных с аортальным стенозом и стенокардией.
С другой стороны, вероятность неблагоприятного исхода при стенокардии, как предполагали, была высокой, и некоторые авторы в более ранние годы не рекомендовали выполнение коронарографии у больных с аортальным стенозом без стенокардии. Однако пациенты с аортальным стенозом могут иметь значительный стеноз коронарной артерии без какой-либо стенокардии. Стеноз ствола ЛКА или трехсосудистое поражение сообщалось у 14% пациентов с аортальным стенозом в отсутствие стенокардии [66].
Неинвазивная оценка
Стресс-тесты использовались для диагностики коронарного атеросклероза у больных с патологией клапана аорты, в особенности в сочетании с радионуклидной визуализации миокардиальной перфузии с помощью таллия. Такие исследования обычно имеют довольно низкую специфичность из-за возможности ложноположительного результата, связанного с гипертрофией миокарда. Кроме того, чувствительность – менее 100%, что означает вероятность пропустить значимое поражение коронарных артерий. Однако главная обеспокоенность по поводу проведения стресс-тестов пациентам с аортальным стенозом касается безопасности. Стресс-тесты могут быть выполнены по определенным протоколам у больных с бессимптомным аортальным стенозом, чтобы точно оценить их функциональную способность. Тем не менее, наличие аортального стеноза с клиническими проявлениями является противопоказанием для проведения стресс-теста в современных рекомендациях. Пробы с использованием дипиридамола имеют те же ограничения относительно специфичности, чувствительности и безопасности. Стресс-эхокардиография также неспецифична в отношении диагностики коронарной патологии у больных с аортальным стенозом. Обнаружение атеросклеротических бляшек в грудной аорте при транспищеводной эхокардиографии является мощным предиктором ИБС у больных с аортальным стенозом, но 10% пациентов без атеросклеротичеcких бляшек в аорте имеют значимые поражения коронарных артерий. Комплексная оценка атеросклероза сонных артерий путем УЗИ может повысить чувствительность, но, несмотря на это, она остается менее 100%. Транспищеводная эхокардиография не может также быть рассмотрена как надежный метод диагностики для исключения сочетанного поражения коронарных артерий. Электронно-лучевая компьютерная томография позволяет неинвазивным путем выявить выраженные стенозы коронарных артерий. Сообщается о высокой чувствительности и специфичности данного метода, но он имеет ограничения в доступности в повседневной клинической практике [1].
Коронарография
Учитывая ограниченные возможности неинвазивных методов, «золотым стандартом» в определении ИБС является инвазивная ангиография коронарных артерий. Риск коронарографии является очень низким у больных с аортальным стенозом, когда нет необходимости сопутствующего зондирования полостей сердца.
Современная эхокардиография обычно позволяет провести точную оценку патологии клапана аорты, a гемодинамическая оценка редко требуется. Большинство авторов рекомендуют выполнять коронарографию у больных с патологией сердечных клапанов, когда имеется боль в груди, объективные данные ишемии, сниженной систолической функцией ЛЖ, ИБС в анамнезе или коронарные факторы риска (включая возраст). Возрастной порог, при котором коронарография должна выполняться систематически в качестве предоперационной диагностики у пациентов с пороками клапанов сердца, трудно установить однозначно. По данным Североамериканских рекомендаций (2014 год) проведение коронарографии оправданно у мужчин старше 35 лет, женщин в предклимактерическом периоде старше 35 и с коронарными факторами риска, и в постменопаузальном периоде [67].
Порог, обычно используемый в Европе – 40 лет для мужчин и 50 лет для женщин. При текущем преобладании дегенеративных пороков клапанов, коронарография должна рассматриваться как исследование по умолчанию почти у всех пациентов с кальцинированным аортальным стенозом [53]. Лечение аортального стеноза, сочетанного с коронарным артериосклерозом
Общепризнано, что лечением симптоматического аортального стеноза является замена клапана аорты. Баллонная дилатация обеспечивает только ограниченное и преходящее улучшение и не влияет на естественное течение болезни. Однако дискутабельным остается вопрос, какое лечение аортального стеноза и сочетанного с ним заболевания коронарных артерий является оптимальным с учетом серьезности обеих патологий.
Симптоматический аортальный стеноз, сочетанный со значительным поражением коронарных артерий
Несмотря на то, что преимущества не безоговорочно доказаны, на сегодняшний день является общепринятым, что пациенты с выраженным аортальным стенозом, сочетанным со значимым поражением коронарных артерий (стеноз более 50% или 70% диаметра сосуда), должны быть подвергнуты одномоментному протезированию аортального клапана (ПАК) и аортокоронарному шунтированию (АКШ). Много публикаций сообщают о непосредственных и отдаленных результатах, в которых сравнивается одномоментное ПАК и АКШ у больных с аортальным пороком и ИБС с теми, которые перенесли изолированное ПАК по поводу аортального стеноза без поражения коронарных артерий. Трудно подвести итог под результатами всех этих исследований, потому что они неоднородны в отношении порока клапана аорты (аортальный стеноз или сочетанный аортальный стеноз с регургитацией), тяжести поражения коронарных артерий и периода выполнения операций [34, 40, 41, 48, 57, 59, 66, 75, 84].
Кардиологический статус пациентов с сочетанной патологией сердца
Основной жалобой пациентов как в группе исследовании, так и в контрольной, было снижение толерантности к физической нагрузке и слабость – 117 (87,3%) и 280 (89,2%) соответственно. Жалобы на одышку, при физической нагрузке предъявляли 85 (63,4%) и 203 (64,6%) больных, а в покое – 27 (20,1%) и 67 (21,3%) пациентов. Жалобы на перебои в работе сердца предъявляли около половины пациентов в первой - 64 (47,7%) и 121 (38,5%) во второй группе. При поступлении на боли в области сердца жаловались более половины больных в обеих группах 79 (58,9%) и 192 (61,1%) больных. У 56 (41,8%) больных в исследуемой группе боли возникали при физической нагрузке, а у 23 (17,1%) – без четкой связи с физической нагрузкой. Сходное распределение болевого синдрома было и в контрольной группе 128 (40,7%) и 64 (20,4%). Обращает на себя внимание, что у 55 и 122 больных жалоб на стенокардию не было, однако при предоперационном ангиографическом исследовании были выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий.
У всех больных диагностирована хотя бы одна сопутствующая патология, помимо основного заболевания (порока сердца и ИБС), которая осложняла течение заболевания (рисунок 6).
Значимого различия в частоте встречаемости сопутствующих патологий между группами не было. Развитие поражения коронарных артерий и ишемии миокарда происходило на фоне длительно существующей ГБ. ИБС ассоциировалась с артериальной гипертензией II-III степени более чем у 80% пациентов. Значимой особенностью обследуемых пациентов была высокая частота встречаемости нарушения липидного (66,9% и 54,7%) и реже углеводного (20,6% и 19,3%) обменов. В ходе обследования у 74 (51,3%) пациентов исследуемой и 114 (36,6%) контрольной групп были выявлены признаки мультифокального атеросклероза. 34% и 28,3% пациентов перенесли ИМ в анамнезе, а у 6,1% и 4,5% были указания на перенесенное ОНМК. Стентирование коронарных артерий было выполнено у 22 (15,3%) больных в исследуемой и 31 (9,8%) в контрольной группах. Нарушение липидного и углеводного обменов в сочетании с ограничением физической активности приводило к увеличению массы тела, около трети больных в обеих группах страдали ожирением. Индекс массы тела (ИМТ) в среднем составил - 28,3 ± 4,1 (17,3-41,7) в контрольной и 28,1 ± 4,3 (17,8-40,3) в группе исследования.
Сочетание ГБ, мультифокального атеросклероза и СД способствовало развитию почечной дисфункции. В исследованной группе пациентов признаки ХБП были выявлены у 16 (12%), а в контрольной у 35 (11,3%) человек.
Курение является одним из главных факторов риска рецидива ИБС. Более 55% больных в обеих группах курили на протяжении многих лет, что во многом обуславливало и развитие у них ХОБЛ.
В исследуемой группе большинство больных требовали вмешательств на нескольких клапанах - двухклапанная коррекция была необходима 73 (54,5%) и трехклапанная - 10 (7,5%) пациентам. В то время как в контрольной группе доля больных с одноклапанной коррекцией была больше по сравнению с группой исследования – 151 (48,1%) и 51 (38%) (рисунок 7).
Обеспечение операции
Успех хирургического лечения зависит от своевременности вмешательства, правильно выбранной стратегии и тактики лечения, а также, в значительной мере, от квалифицированного проведения анестезии, искусственного кровообращения, защиты миокарда и своевременной коррекции патофизиологических сдвигов, возникающих во время операции.
За 6-8 суток до предполагаемого оперативного вмешательства пациентам отменялась антиагрегантная терапия (аспирин, плавикс и их аналоги) и непрямые антикоагулянты (варфарин, фенилин, аценокумарол) с последующим переводом на гепарин. Накануне до операции в обязательном порядке у пациентов забирали общий анализ крови, развернутую коагулограмму, анализ на электролиты, кислотно-щелочное состояние, газовый состав крови. Всем пациентам за день до проведения хирургического вмешательства проводилась очистительная клизма и бритье операционного поля. Премедикация пациентов выполнялась за 40–60 мин до подачи пациента в операционную (Промедол 2% - 1мл и 10 мг реланиума внутримышечно).
В ходе предоперационной подготовки производилась катетеризация периферических и центральных вен (v.jugularis или v.subclavia). Для инвазивного мониторинга АД производилась пункционная катетеризация лучевой артерии (при невозможности секционная). В случае технической или анатомической невозможности катетеризации лучевой артерии (расслоение лучевой артерии, разомкнутые ладонные дуги или невозможность установки катетера из-за анатомических особенностей), производилась катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру. Катетеризация лёгочной артерии плавающим катетером Свана-Ганца выполнялась пациентам при исходно скомпрометированной насосной функции сердца и высокой легочной гипертензии. После индукции анестезии и интубации трахеи, производилась катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея, а также установка назогастрального зонда для декомпрессии желудка.
Анестезиологическое пособие оказывает существенное влияние на исход операции. Адекватная анестезия позволяет нивелировать реакции вегетативной нервной системы на боль, искусственное кровообращение, гипотермия и другие раздражители, возникающие на различных этапах операционного процесса. Многокомпонентная анестезия позволяет добиться желаемого эффекта при кардиохирургических операциях.
Для обеспечения анестезиологического пособия использовался многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. На этапе индукции анестезии использовались следующие препараты: фентанил (2–5 мкг/кг), диазепам (0,1– 0,15 мг/кг) и пропофол (1–2 мг/кг). Для миорелаксации применялся пипекурония бромид (0,05–0,08 мг/кг). Далее производилась оротрахеальная интубация трахеи с использованием одноразовой интубационной трубки Мерфи с манжетой. В качестве стандартной методики поддержания общей анестезии использовалась многокомпонентная анестезия, включающая в себя ингаляционный (Изофлюран, Севофлюран) и внутривенный компоненты фентанил (3-4 мкг\кг\ч), во время искусственного кровообращения, производился переход к тотальной внутривенной анестезии пропофолом в дозировке 5-6 мг\кг\ч и фентанилом 4-5 мкг\кг\ч. Миорелаксация поддерживалась постоянной инфузией пипекурония бромида в дозировке 0,03 мг\кг\ч с дополнительным болюсным введением на начало ИК. До начала ИК искусственная вентиляция легких проводилось в режиме «Pressure Control Ventilation» с дыхательным объемом 6–8 мл/кг, PEEP — 4–5 см вод.ст. и ЧД — 10–14 в минуту. Во время искусственного кровообращения, производилась вентиляция лёгких редуцированным дыхательным объемом (2– 4 мл/кг) с сохранением положительного давления в конце выдоха (PEEP —4– 6 см.вод.ст.).
В стандартный мониторинг во время операции включались: электрокардиография в 12 отведениях, инвазивный мониторинг артериального и центрального венозного давлений, пульсоксиметрия, церебральная и соматическая оксиметрия, при наличии катетера Свана-Ганца – измерение давления в лёгочной артерии, давления заклинивания лёгочной артерии, расчет показателей центральной гемодинамики термодиллюционными методами. Для измерения температуры тела использовались датчики в подмышечной впадине, носоглотке или пищеводе, а также в магистралях аппарата ИК. Важным моментом при реваскуляризации миокарда на сокращающемся сердце, является поддержание нормотермии, что достигается высокой (26-28С) температурой в операционной, использованием подогревающих матрацев, подогреванием инфузионных растворов. Периоперационный лабораторный контроль включал анализ показателей активированного времени свертывания крови (АСТ), газового состава, кислотно-основного состояния крови, уровня гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов, коагулограммы, биохимических показателей. Исследование газового состава крови, КЩС и уровня гемоглобина производилось до интубации, через 10 мин. после начала ИВЛ, при сменах режимов вентиляции, каждые 30 минут во время искусственного кровообращения, после окончания ИК и после окончания операции перед транспортировкой больного в ОРИТ. Анализ АСТ выполнялся до введения гепарина, через 5 мин после введения гепарина, каждый час ИК, а также после нейтрализации гепарина протамином. С целью заблаговременного предотвращения инфекционных осложнений за 30 минут до кожного разреза, перед началом ИК, после окончания ИК, внутривенно вводился антибиотик цефалоспоринового ряда II поколения (аксетин), при инфекционном эндокардите – ванкомицин. С целью профилактики периоперационной гипоальбуминемии производилась инфузия раствора человеческого альбумина 10-20% в объеме 50–100 мл (такое же количество альбумина добавлялось в прайм аппарата искусственного кровообращения). В обязательном порядке накануне операции для каждого пациента заготавливалась и подбиралась эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма (как правило, по две единицы).
В качестве хирургического доступа у всех пациентов применялась стандартная срединная стернотомия. Далее производился забор ЛВГА методом скелетизации с одновременным выделением БПВ с нижних конечностей. При заборе ЛВГА уменьшался объем вентиляции. В зависимости от размера, боковые артериальные и венозные ветви к стенке грудной клетки коагулируются или клипируются металлическими скрепками.
После выделения всей ВГА с обязательным клипированием наиболее крупной боковой ветви в первом межреберном промежутке, проводится системная гепаринизация, и артерия отсекается с сохранением бифуркации. Оценивается кровоток по артерии и обрабатывается раствором папаверина.
Рассекался перикард продольно, а над диафрагмой – в поперечном направлении (Т-форма разреза). Аппарат искусственного кровообращения подключался чаще всего по стандартному методу (полые вены, правое предсердие – восходящая аорта). Дренирование левых отделов сердца проводилось через дренаж в правой верхней легочной вене и через левое предсердие (при операциях на митральном клапане). Проводится нормотермическая перфузия.
При коррекции клапанной патологии в сочетании с поражением коронарных артерий первоначально выполняется коронарный этап. При этом коронарный этап начинается с формирования дистальных венозных анастомозов, а анастомоз с ЛВГА накладывается последним. Это минимизирует риск повреждения маммарного анастомоза при тракциях сердца. Для достижения оптимальной экспозиции КА накладывался один глубокий перикардиальный шов между нижней левой легочной и нижней полой венами, к нему турникетом фиксируется широкая марлевая салфетка, концы которой выводятся из перикарда. Перед наложением дистальных коронарных анастомозов необходимо выполнять максимальное дренирование ЛЖ. Это обеспечивает безопасность для выполнения тракций сердца для оптимальной визуализации мест наложения дистальных анастомозов. Стабилизации области анастомоза достигался путем использования вакуумного стабилизатора «Octopus». Для визуализации области анастомоза использовались мягкие хирургические петли (loop) из силастика, проводящихся с помощью тупой иглы вокруг КА.
Дополнительной мерой, которая позволяет обеспечить сухое операционное поле, является подача увлажненного СО2 под давлением из тонкого катетера непосредственно в зону анастомоза.
Вскрытие коронарной артерии производится коронарным скальпелем, избегая повреждения задней стенки, затем коронарными ножницами стенка рассекается в проксимальном и дистальном направлении на длину 3 - 5мм.
Предварительно подготовленный кондуит подводится к месту наложения анастомоза. Длина разреза кондуита должна несколько превышать длину разреза КА, что препятствует кисетному сужению анастомоза при затягивании нити. Непрерывным швом нитью 8-0, начинающийся с пятки кондуита накладывается анастомоз. Проводится проба на герметичность и проходимость анастомоза нагнетанием физиологического раствора в кондуит или освобождением окклюзирующего зажима с ВГА.
После наложения дистальных анастомозов, затягивали турникеты на полых венах и пережимали аорту. Анте- (в корень аорты, устья коронарных артерий) и ретроградно (в коронарный синус) вводился кардиоплегический раствор «Кустодиол» (Dr. F. Koehler Сhemie GmbH, Германия) в объеме 2 л. Для равномерного распределения кардиоплегического раствора при значимом поражении коронарных артерий необходимо его дополнительное введение в аутовенозные шунты. Если время аноксии миокарда превышала 90 мин дополнительно вводилось 500 мл раствора. В большинстве случаев применялась умеренная гипотермия (28-32С). С целью дополнительной протекции миокарда выполнялось наружное охлаждение сердца ледяной крошкой или охлажденным физиологическим раствором. После пережатия аорты также накладывался зажим на ЛВГА.
Анализ летальности и осложнений у пациентов старшей возрастной группы
Как было отмечено выше, анализ результатов хирургического лечения в исследуемой и контрольной группах не выявил статистически значимой зависимости летальности у возрастных больных (старше 70 лет) (рисунок 18).
Анализ клинического статуса умерших возрастных пациентов выявил значительную их тяжесть вследствие длительности существующего порока и многососудистого поражения коронарного русла. Кроме того, высокая коморбидность (наличие 2-х и более сопутствующих заболевания) была отмечена практически у всех этих больных.
Структура госпитальной летальности представлена в таблице 15. В качестве пусковых факторов госпитальной летальности у пациентов старше 70 лет преобладали неврологические расстройства и дыхательная недостаточность, развивающаяся в ряде случаев на фоне пневмонии (таблица 15).
У трех больных, одного в группе исследования и 2-х – в контрольной группе пусковым фактором развившихся фатальных осложнений и, как следствие госпитальной летальности, явилось кровотечение в раннем послеоперационном периоде.
Помимо летальных осложнений среди пациентов старше 70 лет, как в группе исследования, так и в контрольной группе было отмечено большое количество нелетальных осложнений, которые требовали коррекции, и нередко приводили к пролонгированию госпитального периода. Длительность госпитализации у пациентов старше 70-лет была статистически значимо больше в обеих группах (таблицы 16 и 17).
Анализ нелетальных осложнений в исследуемой группе выявил статистически значимую разницу в частоте развития дыхательной недостаточности (11 из 38) и пневмонии (5 из 38) в послеоперационном периоде у больных старше 70 лет, по сравнению с более молодыми пациентами (р 0,001). Кроме того, была отмечена статистически значимая разница в длительности ИВЛ: 83,1+139,5 часов и 36,8±63,1 часов соответственно (р=0,009).
В контрольной группе у больных старше 70 лет было отмечено большее количество нелетальных осложнений. (таблица 17).
Как видно из таблицы, по многим нелетальным осложнениям была статистически значимая разница между группами пациентов.
Таким образом, выполнение коронарного этапа операции на параллельной перфузии позволяет снизить количество осложнений у пациентов старшей возрастной группы, и тем самым уменьшить длительность госпитализации и затраты на лечение.