Введение к работе
Актуальность проблемы
Операции на открытом сердце до настоящего времени остаются в хирургии одними из наиболее сложных как по технике выполнения, так и в обеспечении, требующем высокого уровня, сбалансированности и слаженного взаимодействия всех его звеньев (Бураковский В.И., БокерияЛА., 1989). Условия, необходимые для выполнения кардиохирургических вмешательств (остановка естественного тока крови в сердце и легкій, искусственное кровообращение (ИК) и оксигенация, общая гипотермия и гемоди-люция) являются в то же время причинами значительных нарушений го-меостаза. Чем существеннее в организме эти сдвиги, тем труднее их восстановление, тем тяжелее и продолжительнее реабилитационный период и серьезнее послеоперационные осложнения.
Известно, что одним из основных условий проведения операций на открытом сердце является применение большого дополнительного объема крови (Бураковский В.И. и др., 1972; Рогова Э.М. и др., 1987; Шаноян С.А. и др., 1996). Эти операции по-прежнему характеризуются высокой потребностью в донорской крови. Дефицит ее ресурсов, высокая стоимость компонентов, а также возможность гемотрансфузионных осложнений в виде иммунологических конфликтов, передачи инфекционных заболеваний, возникновения расстройств коагуляции, микроциркуляции, легочных, по-чечно-печеночных осложнений побуждает к поиску путей уменьшения донорской гемотрансфузии при операциях на открытом сердце как у взрослых, так и у детей. Альтернативой гомологичной крови являются широко внедряемые в кардиохирургии различные варианты аутотрансфузии и реинфузии крови (Дуткевич И.Г., 1988; Шевченко Ю.Л., 1991).
В детской кардиохирургии при коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) в условиях ИК проблема трансфузиоиного обеспечения дополнительно осложняется ограничением возможности применения аутотрансфу-зионных программ, предложенных и используемых у взрослых. Значительно меньший ОЦК и повышенная чувствительность детского организма к анемической гипоксии не всегда позволяет осуществить предоперационную эксфузию крови и заготовку достаточного количества ее компонентов доступными эфферентными методами, а также избежать избыточной гемо-дилюции при отказе от использования донорских гемотрансфузионных сред для заполнении контура ИК. Потенциальным путем уменьшения донорской трансфузии становится рациональная утилизация возможных потерь крови. Резервом для этого может стать кровь с операционного поля до введения и после нейтрализации гепарина, эритроциты, выводимые из кон-
тура ИК с различными хирургическими растворами (кардиоплегическим, изотонической ледяной крошкой и др.), а также перфузат, остающийся в контуре аппарата искусственного кровообращения (АИК) после его отключения.
Интраоперационное сохранение эритроцитов из традиционно теряемой крови, их отмывание и реинфузия является качественно новой ступенью в развитии аутотрансфузионных технологий и вполне может стать одним из обязательных компонентов обеспечения операций с ИК в педиатрической кардиохирургии. Осуществлению на практике и широкому распространению итраоперационных способов сохранения крови препятствует малая изученность этой проблемы, необходимость изменения трансфузи-онных программ операций с ИК, традиционно связанных с использованием донорской крови. В связи с этим, приемы интраоперационного сохранения эритроцитов у детей требуют проведения комплексных исследований и доказательств их преимуществ и, как минимум, безопасности.
Цель исследования
Уменьшить риск посттрансфузионных и постперфузионных осложнений при коррекции ВПС в условиях ИК, повысить реабилитационный эффект операций, улучшить их результаты путем применения реинфузии отмытых эритроцитов, как способа трансфузионного обеспечения кардиохи-рургических операций на открытом сердце у детей.
Задачи исследования
разработать способы получения и реинфузии отмытых эритроцитов (ОЭ) при операциях на сердце в условиях ИК;
изучить влияние реинфузии исследуемой трансфузионной среды на динамику гематологических, коагулологических и биохимических показателей в послеоперационном периоде;
оценить использование ОЭ, полученных в ходе операции на различных ее этапах, в качестве трансфузионной среды;
обосновать использование реинфузии ОЭ как способа возможного уменьшения эндотоксикоза у больных, оперируемых в условиях ИК;
оценить эффективность интраоперационной реинфузии ОЭ, как крово-сохраняющей методики;
изучить влияние интраоперационной реинфузии ОЭ на тяжесть послеоперационного течения и выраженность постперфузионных осложнений;
по клиническим данным и функциональным качествам ОЭ провести сравнительную оценку различных способов их получения.
Научная новизна работы
Впервые в рамках проведенного исследования разработан методический подход и применена комплексная система использования одного из вариантов аутотрансфузий при операциях на открытом сердце у детей -реинфузия отмытых эритроцитов, полученных интраоперационно.
Взгляд на эти технологии как эфферентные методы позволяет рассматривать их не только как сберегающие кровь способы, но и как составляющие комплексного лечения, способствующие уменьшению последствий ИК (гидремии, постперфузионной эндотоксемии, полиорганной недостаточности, в частности респираторного дистресс-синдрома).
Практическая значимость работы
Доказано, что разработанные способы получения и реинфузии ОЭ при операциях коррекции ВПС в условиях ИК у детей значительно уменьшают потребность в донорских эритроцитных средах, способствуют улучшению гемореологии, уменьшению эндотоксемии, а также снижению риска по-сттрансфузионных и постперфузионных осложнений. Сравнительная оценка различных методик интраоперационного использования реинфузии отмытых эритроцитов выявила преимущества аппаратных методов получения ОЭ, которые очевидны особенно в детской кардиохирургической практике.
Положения, выносимые на защиту
-
Аутотрансфузионное обеспечение операций на открытом сердце у детей в условиях ИК имеет по сравнению с таковым у взрослых ряд принципиальных особенностей, так как в условиях сложности предварительной заготовки аутокомпонентов акцент должен быть сделан на максимальное интраоперационное сбережение крови.
-
Реинфузия ОЭ - аутотрансфузионная кровосохраняющая методика, способствующая уменьшению объема донорской гемотрансфузии - является высокоэффективным способом поддержания гомеостаза в течение интраоперационного этапа коррекции ВПС у детей.
-
Использование интраоперационной реинфузии ОЭ помимо снижения риска инфекционных, иммунологических осложнений и реакций, связанных с гомологичной гемотрансфузией, уменьшает неблагоприятные влияния донорских эритроцитов на микроциркуляцию и систему гемостаза, является эфферентным методом с детоксикационным эффектом, способствующим оптимизации восстановления гомеостаза в постперфузионном и раннем послеоперационном периоде в педиатрической кардиохирургии.
4. Интраолерационная реинфузия ОЭ является высокоэффективной современной технологией, использованием которой достигается уменьшение отрицательных влияний ИК и донорской гемотрансфузии на различные системы и органы, снижение риска развития полиорганной недостаточности, в частности, постперфузионного легочного синдрома.
Апробация работы
Результаты работы доложены на 2-м Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993), сессии 10-го Всероссийского Пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород, 1995), республиканской научной конференции "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития", (Новосибирск, 1995), 3-ем Балтийском Конгрессе грудной и сердечно-сосудистой хирургии (Эстония, Таллин, 1995), межрегиональной научно-практической конференции "Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинских услуг" (Санкт-Петербург, 1995), научной конференции посвященной 75-летию каф. оперативной хирургии и топографической анатомии СПб МАЛО "Хирургическая анатомия, техника и патофизиология" (Санкт-Петербург, 1995), заседаниях секции сердечнососудистой хирургии Хирургического общества Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 1995, 1998), 3-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996), 3-ей межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых специалистов "Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии" (Санкт-Петербург, 1996), конференции, посвященной 40-летию Санкт-Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 1997), 4-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998).
Реализация работы
Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в данной работе нашли свое отражение в лечебной деятельности клиники госпитальной хирургии № 2 СПГМУ им. акад. И.П. Павлова. Разработанные методики внедрены в практику.
Данные, полученные в результате проведенных исследований, используются при обучении студентов и последипломном образовании.
По теме диссертации опубликовано 16 работ, получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований,
обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации, а также литературный указатель, включающий 334 источника, из которых 184 отечественных и 150 зарубежных. Работа содержит 38 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками.
