Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана – истоки развития, алгоритм лечения пациентов (обзор литературы) 7
Глава II. Экспериментальная оценка методов обработки биологической ткани для протезирования створок трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите .
2.1 Режим фиксации и оценка упруго-прочностных свойств перикарда 35
2.2 Токсикологическое исследование 49
2.3 Экспериментальное обоснование протезирования створок перикардом (аутоперикадом) 52
Глава III. Клиническое исследование
3.1 Материал и методы .58
3.2 Техника операций 66
Глава IV. Результаты.
4.1 Непосредственные результаты 77
4.2 Отдаленные результаты .80
Глава V. Обсуждение 89
Заключение .104
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список сокращений 110
Указатель литературы .
- Токсикологическое исследование
- Экспериментальное обоснование протезирования створок перикардом (аутоперикадом)
- Техника операций
- Отдаленные результаты
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Данная работа посвящена проблеме ИЭ ТК, которая приобрела в последние десятилетия особую актуальность вследствие роста инъекционной наркомании, распространения инвазивных медицинских процедур. Появились новые формы болезни – ИЭ с имплантированным электрокардиостимулятором и пациентов, находящихся на программном гемодиализе.
В России количество наркоманов за 10 лет увеличилось в 20 раз и к 2010 году составило приблизительно 8.5 миллионов человек. Заболеваемость ИЭ среди наркоманов превышает 10 %. Широкое применение катетеризации сосудов с целью интенсивной инфузионной терапии увеличивает количество случаев инфицирования с последующим развитием сепсиса. Следует отметить, что около 30% катетеров подключичной вены достигают полости ПП и травмируют створки ТК. Кроме этого, причиной развития ИЭ в правые отделы сердца могут быть осколки снарядов и пули.
Современное течение ИЭ характеризуется развитием множественных тромбоэмболий, септического шока, острой сердечной и полиорганной недостаточности, которые определяют ведущую патологию.
Вторичный ИЭ с поражением правых отделов чаще развивается при ДМЖП, ОАП. Развитие ИЭ ТК связано с высокоскоростным сбросом крови. В случае с инъекционными наркоманами, повреждение эндокарда возникает при частом внутривенном введении наркотиков. Во время инъекций самостоятельно
изготовленных наркотических препаратов пузырьки воздуха повреждают эндокард ТК в 100% случаев. Нарушение асептики способствует инфицированию повреждённых участков эндокарда.
Несомненно, при неэффективности антибактериальной терапии, развития тяжелой клапанной недостаточности, повторных тромбоэмболиях показана операция. В арсенале хирургической техники – протезирование, реконструкция и вальвэктомия. Реконструкция клапана предпочтительнее протезирования и связанных с этими осложнениями (нарушение ритма, протезный эндокардит, дисфункция протеза). В литературе мало данных, касающихся проблеме ИЭ ТК. Так по нашим данным
[Муратов Р.М, Цукерман Г.И. (1995,1998), Хачатрян Т.К. (2004), Шамсиев Г.А. (2007)] результаты реконструкций лучше, однако достаточно случаев, в которых вследствие обширности поражения неизбежно протезирование клапана.
Цель исследования.
Целью исследования явилась оценка результатов реконструкции трикуспидального клапана с использованием новой методики (применение ксено- и аутоперикарда с созданием множественных неохордальных петель) в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Задачи исследования.
Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи:
1. Экспериментально обосновать методику протезирования створок трикуспидального
клапана.
-
Оценить упруго-прочностные свойства аутоперикарда под влиянием обработки и обосновать использование в клинической практике.
-
Оценить непосредственные и средне-отдалённые результаты операций с использованием нового подхода к реконструкции трикуспидального клапана.
Научная новизна исследования.
Настоящая работа является первым обобщающим исследованием,
посвященным изучению непосредственных и отдаленных результатов новой методики коррекции порока трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите. Определены методы клинической и инструментальной диагностики порока, выявлены факторы риска госпитальной и отдаленной летальности, проведена сравнительная оценка реконструкции и протезирования ТК, установлены факторы риска повторных операций. Проведена экспериментальная оценка нового подхода к реконструкции. На основании полученных результатов установлено, что хирургическое лечение активного ИЭ ТК изолированного или с вовлечением других клапанов сердца или
перегородок может выполняться с хорошими ранними и отдалёнными результатами. Залогом успеха мы считаем использование нативных тканей, исключая использование инородных материалов, тем самым снижая частоту реинфекции. Наряду со стандартизированными классическими методами хирургического лечения патологии ТК данная методика имеет место в хирургии ТК.
Практическая значимость работы.
Изучение отдаленных результатов нового подхода к реконструкции трикуспидального клапана имеет важное теоретическое и практическое значение для оценки эффективности и «долговечности» данной методики лечения этой патологии. Полученные результаты дают возможность прогнозирования риска повторной операции и определения показаний к выбору более надежного метода коррекции данного порока у конкретного пациента.
Реализация результатов работы.
Результаты проведенного исследования находят применение в практике Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и могут быть использованы в работе других кардиохирургических центрах страны.
Выполнение исследования входит в рамки целевой комплексной программы «Изучение результатов протезирования клапанов сердца ксеноперикардиальными биопротезами БиоЛАБ» .
Руководители целевой комплексной темы: академик РАН, проф. Л.А. Бокерия, проф. Р.М. Муратов (№ Государственной регистрации 01200906154).
Публикации результатов работы.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ: 4 статьи и 9 тезисов докладов и сообщений, в том числе 4 работы в зарубежной печати.
Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях: Ученого Совета НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2010-2013 гг.; ХIV-XVIII ежегодных сессиях НЦ ССХ РАМН, Москва, 2010 - 2014гг.
(г.Москва); XVI- XX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, 2010-
2014 гг. (г.Москва); регулярно результаты исследований докладывались и
обсуждались на рабочих конференциях отделения неотложной хирургии
приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в 2010-2014 гг.
Объем и структура работы.
Токсикологическое исследование
В середине ХХ века начали активно разрабатываться и внедряться в практику механические протезы клапанов сердца. Так, Berg E.H. и Stuckey J.C. (1957) провели эксперимент на собаках моностворчатого искусственного клапана сердца. C. W. Lillehei (1961) из университе Миннесоты, также в эксперименте разработал однолепестковый протез из силастика, в дальнейшем применил в клинической практике, имплантировав в позицию аортального клапана [77]. После этого еще несколько авторов применили однолепестковые протезы как в эксперименте, так и в клинике довольно успешно (Doumanian A.V. 1961, Frater R.W. 1961). Среди протезов данного типа самым удачным оказался протез, сконструированный Frater R.W. [58]. A. Star и L. Edwards (1960-1972) в сотрудничестве отказались от протезов, которые близко к структуре нативного клапана повторяют его движения в виде лепестков и задержали свое внимание на разработке шарового протеза, авторы надеялись, что шар находясь в постоянном движении будет очищаться от тромбов [88, 114]. В 1960 году была первая имплантация в позицию аортального клапана, далее в 1963 были первые имплантации A. Star в позициях митрального и трикуспидального клапанов, и уже спустя 15 лет был опыт протезирования митрального клапана у 120 пациентов и трикуспидального клапана у 31 пациента, однако госпитальная составила 10% [114]. D 1964 году C.A. Hufnagel представил опыт по применению протеза из полипропилена в виде двояковыпуклой линзы, в дальнейшем впевые он имплантировался в восходящую аорту и в позицию атриовентрикулярных клапанов. В тоже время W. Lillеhеy (1975) начал импалнтации механических протезов в позиции ТК в единичных случаях [78]. Протезы Star-Edwards получили широкое применение в хирругии аортального клапана, и также нередко импалнтировались при необходимосте рядом автором и в позиции ТК (Сооlеy (1968); Magovern-Cromie (1970); Амосовым (1972); Fаbiаni (1975); Sаnfеlippо (1976); M. DeBakey (1997) [88].
Имеются ряд особенностей, которые препятствуют физиологическому функционированию механического протеза в позиции ТК – меньшее давление по сравнению с левыми отделами сердца, неправильная форма ПЖ, что может вызвать дисфункцию запирательного элемента. Также пагубно влияет на функцию протеза ТК ранее имплантированные протезы в аортальной и митральной позиции [6, 40, 53, 56, 57, 69, 73, 75, 77, 92, 94, 106]. Принимая во внимание минусы шаровых протезов, ряд хирургов перешли к использованию поворото-дисковых протезов различных моделей: Bеаll, Bjork-Shiley, Kаy-Shilеy, Lillehei-Kaster, наш отечественный МКЧ-15,27,29, Микс и многие др. Однако данные протезы весьма ограничена в движении запирательного элемента, малая площадь отвесртия и далеки от совершенства, еще Dеlосhе (1975), Stаrr (1975), Bоth (1975), Rhоdеs (1977), Lefrak (1979) в своих исследованиях представили данные о повышенных траснпротезных градиентах [38, 78, 88,94, 114].
Более востребованными в кардиохирургической практике оказались повородисоквые, которые появились и начали довольно активно использоваться в начале 80-х гг., а в дальнейшем и двухстворчатые протезы. Одними из первых создателей двухлепесткового протеза считаются A.B. Cruz и C.W. Lillehei (1963), которые начали использовать данный протез в позиции митрального клапана. И с этого моента различные авторы совершенствовали данный протез и контруировали различные модификации [77]. В 1965г. Kalke B.R. совместно с C.W. Lillehei сконструировали полностью двухстворчатый протез из титанового сплава с шарнирным механизмом, и данное строение протеза в дальнейшем также послужила основой для создания новых протезов, которые широко применяются и по сей день [78]. В 1976 г. X.C. Posis в сотрудничестве с M. Villafana во главе с C.W. Lillehei смоделировали новую в то время модель протеза (Si. Jude Medical), угол открытия протеза состалял 85, который используется в настоящее время. Многие хирурги считали, что новые протезы St. Judе и Саrbоmеdiсs с ламинарными потоками и низким транспротезным градиентом могут полностью заменить нативный клапан в любой позиции [128]. Так Nаkаnо K. и соавторы в 1994 году сообщили о результатах использования протеза St. Judе у 39 пациентов в сроки наблюдения до 14 лет. В поздние сроки наблюдения выживаемость составила 54,7%, через 7 месяцев после операции у 1 пациента выявлен тромбоз протеза, данному пациенту проведена тромболитическая терапия [87]. В литературе есть мнение, что отсутствует достоверная разница в выживаемости пациентов в группах с механическими и биологическими протезами в сроки наблюдения 5 и 10 лет [81, 86, 98, 108, 109].
В 1986 году были предложены протезы Carbomedics Standard, створки которого вращаются внутри кольца, протез имел ряд нововведений по структуре, однако угол открытия составлял всего лишь 78, далее в 1990 году появились протезы Sorin Bicarbon [88, 128]. Известны работы ряда авторов о частоте тромбозов механических протезов в позиции ТК - Shаpirа А. (2000) из 25 пациентов сообщил о случаях тромбозов у 5 (29%) [110], Аоyаgi S. (1994) - у 3 из 16 (18,7%) [38], Singh А.K. (1992) – у 2 из 14 (14,2%) [115], Rizzоli G. (1998) – у 3 из 30 (10%) [105]. По данным Муратова и соавт. (2004) анализировались данные 130 пациентов. К 6 годам выживаемость пациентов с биопротезами составила 94 %, с механическими протезами – 81%, 8 пациентов, у которых выявлен тромбоз протеза, свобода от тромбозов в группе биопротезирования составила 97.3, в группе с механическими протезами 81.8% [26].
Экспериментальное обоснование протезирования створок перикардом (аутоперикадом)
Мы основывались на материалах монографий по хирургической анатомии сердца, подробно изложенные в книгах Аndеrsоn R., Bесkеr А. (1980) и Михайлова С.С. (1987). Строение трикуспидального клапана аналогично строению митрального. Он также включает в свой состав фиброзное кольцо, створки, сухожильные хорды, сосочковые мышцы правого желудочка (Рис.6).
Биопротез, имплантируемый в митральную позицию является идентичным и для позиции ТК. Биопротезы изготавливаются по схеме приведённой ниже, где ФК МК и ТК принимается за окружность, и изготавливаются 3 одинаковых лепестка. Проведя расчеты по данной схеме, можно вычислить величину радиуса каждой створки, который будет равен R = D 3/2 (Рис.7). Рис.7. Схема строения каркасного биопротеза для митральной и трехстворчатой позиций.
Эхокардиографически выполнять измерения створок ТК является трудновыполнимой задачей, в особенности определение размеров и объемов ПЖ, и особенности строения створок (в большинстве случаев задняя створка не определяется). Размер ФК ТК определяется путем измерения расстояния от комиссуры между передней и септальной створками до основания задней створки. Мы сочли данное измерение очень важным для определения структурных размеров ТК. Мы выкраивали перикардиальные лоскуты с запасом на 3-5мм с учетом припуска на шов при подшивании к ФК. Таким образом диаметр фиброзного кольца будет равен длине основания септальной створки (а), с запасом 5мм, для создания комиссур и выпуклости створок. Считается, что размер передней створки соответствует основанию измерителя (с), что будет соответствовать а+5, с запасом на 5мм. Для задней створки (b) – а-5, или, b=2/3с= с-1/3с (Рис.3).
В условиях лаборатории по экспериментальной разработке биоматериалов для сердечно-сосудистой хирургии (ФАНО НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН) на свином сердце вскрыто ПП, края предсердия взяты на держалки, иссечены створки ТК, согласно нашим вычислениям проведены все измерения и выкроены соответствующие размеры заплат из человеческого перикарда (трупного перикарда полностью фиксированного в 0.3% растворе глютарового альдегида) (Рис.9).
Перикардиальные лоскуты подшиваются с изнаночной стороны к стенке ПЖ (его фиброзному кольцу) (нитью пролен 5-0, затем выворачиваются, создавая парашютообразную (выпуклую) форму створки. Возле комиссур иссекаемого нативного трикуспидального клапана края неостворок сшиваются между собой, создавая неокомиссуры. Длина неохорд подбирается согласно А. Саrpеntiеr на 1/3 ниже расстояния от ФК до папилярной мышцы (измеряется во время моделирования биопротеза), к каждой неостворке необходимо от 4 до 6 групп неохордальных петель. Одним концом петли фиксируются к головке папиллярной мышцы; при наличии только 1 мышцы, неохорды могут фиксироваться к свободной стенке ПЖ и МЖП. Расстояние между петлями по свободному краю неостворки должно соответствовать 5-7мм. Реконструкция клапана всегда должна дополняться аннулопластикой на опорном кольце или полоске, в данном случае для стабилизации кольца служила опорная полоска длиной 5см из PTFЕ (Рис.10 (а,б,в,г)). Рис.10 (а,б,в,г). Этапы реконструкции ТК: а – создание множественных неохордальных петель, b – подшивание лоскутов к ФК ТК, с – фиксация неохорд к папилярной мышце, d – окончательный вид реконструкции с аннулопластикой на опорной полоске из PTFЕ.
Были изучены непосредственные и средне-отдалённые результаты реконструкции трикуспидального клапана (ТК) у 21 пациента с инфекционным эндокардитом ТК в различной стадии активности оперированных по новой методике в отделении неотложной хирургии приобретённых пороков сердца (д.м.н., профессор Муратов Р.М.) в период с 2008 года по 2012 год включительно.
В НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН на базе отделения НХ ППС, в период с 2001 по 2012 гг. 162 больным с ИЭ ТК выполнено оперативное вмешательство. Из них 72 пациентам (44.4%) выполнено протезирование ТК, а 90 пациентам (55.6%) реконструктивные вмешательства. С марта 2008 г. нами разработана и внедрена в практику новая методика восстановления функции нативного ТК. Для восстановления площади створок ТК использованы лоскуты из ксено- или аутоперикарда и созданием неохорд из нитей GОRЕеx. Операция сопровождалась аннулопластикой с использованием опорных полосок из аутоперикарда, PTFЕ, жёстких опорных колец и PTFЕ. Эта методика использована у 21 пациента (12.9%). Краткая клиническая характеристика пациентов, у которых использована многокомпонентная методика восстановления ТК при ИЭ (представлена в таблице7). Средний возраст 39,5 ± 22 (17-62л.) Инфекционный эндокардит (стадия активности) активный – 15 неактивный– 6 Изолированные вмешательства (%) 17 (83.3%) NYHА ФК , (%) II-19%(4), III-67%(14) аnd IV-14%(3) Комбинированные вмешательства, (%) (ПАК, ДМЖП, ДМПП) 2 (9.5%) Инъекционные наркоманы, (%) 19 пац., (90%) Таблица 7. Клиническая характеристика пациентов с ИЭ ТК. Среди оперированных пациентов большинство составили лица мужского пола (66,6%), с соотношением мужчин и женщин 2:1 (p 0,05). В данной группе пациентов доминировали инъекционные наркоманы, таким образом, входные ворота инфекции были известны во всех случаях: инъекционная наркомания – 19 пациентов, вследствие перенесённой пневмонии – 1 пациент, вторичный эндокардит в сочетании с другими клапанами сердца – 1 пациент.
Все пациенты проходили курс антибактериальной терапии до операции различной длительности. Положительные посевы крови были выявлены в 40% (n-6) случаев у пациентов в активной стадии заболевания (Таблица 8).
Техника операций
F. Rоshаnаli еt аl (2010) представили эхокардиографический метод позволяющий принять решение при пластике ТК. В исследовании на 210 пациентах с относительной недостаточностью ТК, которым проведены различные пластические вмешательства в том числе и с использованием различных заплат и опорных колец, выявили что хорошие результаты как ранние и отдалённые достигнуты у тех пациентов, у которых глубина коаптации была 8мм и площадь коаптации 16мм.. Таким образом авторы выделили критерии для определения надёжности выполненной реконструкции [96]. Мы также придерживались данной методики оценки для пациентов ИЭ ТК – в отдалённом периоде глубина коаптации створок ТК составила 9±3мм, площадь коаптации - 2.4±0.2см[107].
Функциональная недостаточность ТК при аортальном и митральном пороках или комбинированном пороке является высоким риском для послеоперационных осложнений и смертности. В большинстве сообщений и по данным нашего центра представлены результаты протезирования ТК с высокой летальностью от 14.3% до 24.5%. Реконструкция ТК усложняется с сопутствующими вмешательствами, на которые уходит много времени, и увеличивается время пережатия аорты. Аннулопластика не всегда может решить данную проблему, так как в некоторых случаях остаётся остаточная регургитация на клапане, с которой в дальнейшем может столкнуться в послеоперационном периоде хирург. Остаточная регургитация 2 и больше степени может стать фактором риска повторной операции. В исследовании Fukudа аnd соllеаguеs (2005) остаточная умеренная регургитация встречалась у 7.4% пациентов, и значительная у 15% из 216 оперированных больных. В исследовании MсСаrthy аnd соllеаguеs регургитация 3 и 4 степени встречалась у 14 % случаев из 790 пациентов [59]. Оnоdа (2004) определил остаточную недостаточность на ТК после аннулопластики на жёстком кольце в 29% случаев из 31 пациента [59,107]. В сообщении Rivеrа (1985) в качестве клинической находки значительная регургитация на клапане встречалась у 22% пациентов из 81, однако автор обратил внимание, что у пациентов, которым была применена методика аннулопластики на кольце остаточной регургитации было меньше на 10% [52]. В нашем исследовании у всех 5 пациентов в послеоперационном периоде достигнута хорошая глубина и площадь коаптации (глубина коаптации 11±3мм, площадь коаптации 2.0±4мм)[107].
F. Rоshаnаli и S. Fukudа считают, что проблема долговечности пластики зависит от резидуальной недостаточности, и данная проблема появляется ввиду недостаточной площади створок, которую успешно можно решить, используя аутоперикард и тем самым добиваясь необходимой площади коаптации. Однако процесс изнашивания створок неизбежен, поэтому необходимо получение отдалённых результатов[107]. За последние десятилетия повысился интерес к использованию перикарда, который широко используется в создании биопротезов (1977), а также используется в качестве заплат для реконструкции ВОЛЖ и ВОПЖ, сосудов, для протезирования диафрагмы и мочевого пузыря, клапанов сердца и в реконструкциях на связках. До использования ксеноперикард полностью биохимически стабилизируют. Эра использования раствора глютарового альдегида началась с создания первых биопротезов, которые имплантировались экспериментально на собаках (Саrpеntiеr, 1967). А. Саrpеntiеr (1998) сообщил о морфометрических и анатомических особенностях аутоперикарда. Исследование проводилось на 6 трупах, у которых забирался перикард и 15 пациентах, которым проводилось вмешательство на сердце (забирались узкие полоски). Автор выявил, что наиболее тонкий участок перикарда находится непосредственное на диафрагмальной поверхности, однако технически выделить данный участок перикарда является невозможным, а именно перикард, находящийся на поверхности ПП и ПЖ является оптимальным для использования в любой позиции [48,49,50].
Отдаленные результаты
Исследование проводилось на базе отделения неотложной хирургии приобретённых пороков сердца им. А.Н. Бакулева в период 2008-2013гг. Были изучены непосредственные и отдалённые результаты реконструкции трикуспидального клапана (ТК) у 21 пациента с инфекционным эндокардитом ТК в различной стадии активности оперированных по новой методике в отделении неотложной хирургии приобретённых пороков сердца (Профессор Муратов Р.М.) в период с 2008 года по 2012 год включительно.
В НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН на базе отделения НХ ППС, в период с 2001 по 201 гг. 162 больным с ИЭ ТК выполнено оперативное вмешательство. Из них 72 пациентам (44.4%) выполнено протезирование ТК, а 90 пациентам (55.6%) реконструктивные вмешательства.
С марта 2008 г. нами разработана и внедрена в практику новая методика восстановления функции нативного ТК. Для восстановления площади створок ТК использованы лоскуты из ксено- или аутоперикарда и созданием неохорд из нитей GОRЕеx, операция сопровождалась аннулопластикой с использованием опорных полосок из аутоперикарда, жёстких опорных колец и PTFЕ. Эта методика использована у 21 пациента (12.9%).
С декабря 2012 года мы начали использовать аутоперикард предварительно фиксированный в 0.3% растворе глютаральдегида для реконструкции органического поражения ТК у пациентов с ревматизмом. Среди оперированных пациентов большинство составили лица мужского пола (66,6%), с соотношением мужчин и женщин 2:1 (p 0,05) .
В данной группе пациентов доминировали инъекционные наркоманы, таким образом входные ворота инфекции были известны во всех случаях: инъекционная наркомания – 19 пациентов, вследствие перенесённой пневмонии – 1 пациент, вторичный эндокардит в сочетании поражением других клапанов сердца – 1 пациент. В активной стадии заболевания оперировано 15 пациентов.
Все пациенты проходили 6-8 недельный курс антибактериальной терапии до операции. Положительные посевы крови были выявлены в 28.5% (n=6) случаев. При ИЭ ТК характерным являются тромбоэмболические осложнения в систему лёгочной артерии – инфаркт-пневмонии. Доминирующее число пациентов инъекционные наркоманы (86-90%), данное обстоятельство учитывалось при выполнении вмешательства. Вряд ли можно ожидать дисциплины – соблюдения больничного режима, полный курса антибиотикотерапии, неспособности контроля антикоагулянтной терапии. Сопутствующие хронические заболевания также усугубляют послеоперационный период (гепатиты, встречающиеся в 90 % случаев, ВИЧ и др.). Показаниями к оперативному вмешательству являлись - значимая недостаточность ТК, вегетации больших размеров, деструкция, персистирующий сепсис, тромбоэмболические осложнения, St. Аurеus, грибы.
При активном ИЭ ТК главным в хирургическом вмешательстве, являлось удаление пораженных инфекцией тканей клапана и подклапанных структур в пределах здоровых тканей с последующей обработкой камер сердца растворами антисептиков (1% раствор муравьиной кислоты, 5% спиртовой раствор йода, 70% раствор спирта).
При интраоперационой ревизии клапана особое внимание уделялось оценке степени поражения инфекцией внутрисердечных структур, расстояния между комиссурами поражённой части створок, наличие хордального аппарата адекватной длины и их измерение – определение нужного размера заплаты основываясь на эхокардиографической оценке клапана и выбор нужной длины хорд и место их фиксации .
Аутоперикард во всех случаях фиксировали в 0.6% растворе глютаральдегида в течении 10 минут в 15 случаях, в остальных случаях использовался ксеноперикард. Хорды протезированы множественными петлями аналогично митральному клапану. Для аннулопластики в 15 случаях мы использовали полоску из PTFЕ (5см), в 3 случаях – жёсткое ОК, в 3 случаях – аутоперикард (5см). При ИЭ ТК время искусственного кровообращения составила в среднем 189.5±103,5 минут (от 86 до 293), время ишемии миокарда – 96.5±53.5 минут (от 43 до 150).