Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология аневризм брюшной аорты и факторы риска развития осложнений 10
1.2. Классификация аневризм брюшной аорты 11
1.3. Клиническая картина и диагностика АБА
1.3.1. Рентгенологическое исследование 17
1.3.2. Ультразвуковое исследование 18
1.3.3. Рентгенконтрастная (дигитальная субтракционная) ангиография. 19
1.3.4. Мультиспиральная компьютерная томография - ангиография 19
1.3.5. Магнитно-резонансная томография - ангиография
1.4. Показания к хирургическому лечению аневризм брюшного отдела аорты 22
1.5. Хирургическое лечение аневризм брюшного отдела аорты 22
1.6. Эндоваскулярное лечение аневризм брюшного отдела аорты
1.6.1. История развития метода 23
1.6.2. Показания к эндоваскулярному лечению АБА 27
1.6.3. Осложнения операции 29
1.6.4. Результаты эндоваскулярного лечения АБА 33
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика клинического материала 39
2.2. Методы диагностики
2.2.1. Физикальное обследование 42
2.2.2. Лабораторная диагностика 43
2.2.3. Методы инструментальной диагностики
2.2.3.1. Электрокардиографическое исследование 44
2.2.3.2. Эхокардиографическое исследование 44
2.2.3.3. Исследование состояния органов дыхания з
2.2.3.4. Исследование состояния функции почек 45
2.2.3.5. Исследование состояния функции печени 45
2.2.3.6. Исследование состояния желудка и 12-ти перстной кишки...46
2.2.3.7. Ультразвуковое исследование брюшной аорты и ее ветвей 46
2.2.3.8. Рентгенконтрастная ангиография 47
2.2.3.9.Мулътиспиралъная компьютерная томография - ангиография брюшной аорты 49
2.3.Методика эндоваскулярного лечения аневризм брюшной аорты 53
Глава 3. Непосредственные результаты эндопротезирования по поводу АБА
3.1. Интраоперационный период 57
3.2. Послеоперационный период 64
3.3. Клинические случаи использования эндопротезирования как метода лечения инфраренальных аневризм аорты 67
Обсуждение результатов 73
Заключение 85
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы
- Классификация аневризм брюшной аорты
- Хирургическое лечение аневризм брюшного отдела аорты
- Методы инструментальной диагностики
- Клинические случаи использования эндопротезирования как метода лечения инфраренальных аневризм аорты
Классификация аневризм брюшной аорты
Хирургическое лечение аневризм брюшного отдела аорты прошло довольно сложный путь. На первом этапе оно представляло собой перевязку брюшной аорты и соответствующие тяжелые последствия подобного вмешательства. А в наши дни уже стали доступны такие высокотехнологические методы лечения данной патологии, как эндоваскулярные вмешательства, лапароскопическая хирургия, а также «гибридный» подход в лечении АБА [1]. Первую резекцию АБА с протезированием выполнил DubostC. в 1952 году. В качестве трансплантата был использован гомографт [65]. Первый опыт успешного хирургического лечения АБА в нашей стране принадлежит Жмуру В.Ф., который в 1959 году в клинике, руководимой Бакулевым А.Н. выполнилрезекциюс протезированием инфраренальной аневризмы [2]. С течением времени операции по реконструкции аорты совершенствовались и к настоящему времени стали «золотым стандартом» при лечении АБА.
Тем не менее, летальность даже после плановых открытых хирургических вмешательств достигает 6,5% [11, 67, 68]. По данным Бокерия Л. А. и соавт., в нашей стране при плановых открытых вмешательствах по поводу АБА летальность достигает 7,5% [7]. Необходимо отметить, что в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева госпитальная летальность при открытых вмешательствах по поводу аневризм брюшной аорты, включая осложненные формы заболевания, составляет 2,4% [5].
Высокий уровень летальности больных с тяжелой соматической патологией, травматизация вследствие хирургического доступа и частота развития интра- и послеоперационных осложнений после традиционного открытого вмешательства привели к поиску и развитию новых методов лечения АБА. С развитием эндоваскулярных технологий, в конце 80-х годов прошлого века возник метод рентгенэндоваскулярного протезирования АБА с помощью эндопротезов. Кроме того, в конце 90-х годов появилось и другое перспективное направление в лечении АБА - техника мини-инвазивных открытых операций с использованием мини-лапаротомных доступов [3, 29].
Началом эры эндоваскулярных вмешательств стало открытие и изучение свойств особых сплавов металлов, которые обладали сверхупругостью и имели способность запоминания формы. Подобные металлические сплавы обладали особыми возможностями внутренних превращений и могли претерпевать выраженные деформации, полностью исчезавшие при нагреве до определенной температуры. Нитинол (никелид титана) - один из таких металлических сплавов, который и получил наибольшее распространение в медицинской сфере [10, 114].
Основоположником эндопротезирования аорты является советский хирург из г. Харькова Володось Николай Леонтьевич [4]. Все началось с изобретения Z-стентов в начале 1980-х годов с покрытием и без него (стент был изготовлен из нержавеющей стали в виде зигзагообразной самораскрывающейся проволоки). В мае 1984г. оба эти устройства были запатентованы в СССР и названы «Эндопротезы для сосудов». Это стало результатом многолетних интенсивных экспериментальных трудов, включающих изучение физических и физиологических характеристик разнообразных устройств, их гемодинамических характеристик с последующим изучением в течение 6 месяцев результатов имплантации этих устройств у животных. В 1985г. была выполнена первая имплантация Z-образного стента в клинике при стенозе подвздошной артерии, а 24 марта 1987г. - первая имплантация Z-образного стента при посттравматической аневризме перешейка аорты. В том же 1987г. было выполнено первое эндопротезирование при аневризме инфраренального отдела брюшной аорты. К 1990г. Володось Н.Л. и соавт. имели клинический опыт более 100 случаев эндопротезирования аорты и ее ветвей.
В 2012г. в Лондоне на симпозиуме CharingCross эти данные были приведены Володосем Н.Л. и получили заслуженное признание мировой медицинской общественности [56]. Таким образом, была восстановлена историческая правда, поскольку некоторые ученые-хирурги считали основоположником эндопротезирования аорты ParodiJ.C, выполнившего имплантацию эндопротеза по поводу АБА в 1991г. [104].
Меньшая травматизацияблагодаря доступу через бедренную артерию и отсутствие необходимости пережатия аорты показали очевидные преимущества эндоваскулярной методики лечения аневризм, а продемонстрированная техническая выполнимость и эффективность метода открыли путь для дальнейшего развития и совершенствования техники эндовасклярного лечения АБА. «MinTec» - первый эндопротез, который стал доступен для лечения аневризм брюшной аорты. Однако ввиду несовершенства конструкции и технологии изготовления он не нашел широкого применения и вскоре был снят с производства. После доработки этого проекта в 1993 году был выпущен уже более совершенный коммерческий эндопротез «Stentor», а затем «Vanguard». Уже к 1999 году FDA(FoodandDrugAdministration) одобрило 2 вида стент-графтов с различным типом конструкции. Первое устройство AncureR (Guidant; США): ранний проект многокомпонентной системы, расправляемой баллоном, поддерживающей бифуркационную установку и фиксирующейсяспециальными крючками в проксимальном и дистальном отделе. Второе устройство - это AneuRx (MedtronicAVE; США). Это быломодульноесаморасправляющеесяустройство, в полной мере поддерживающее разветвленную структуру стента-графта и фиксирующее модулипосредством каркаса из нитинола, обладающего высоким уровнем радиальной силой [22, 57, 92, 94].
В результате клинического использования устройстваАпсигекбыли получены данные, свидетельствовавшие, что через 2-3 года после имплантации данного стент-графта у 19-21% больных происходило увеличение диаметра проксимальной шейки АБА. Производство эндографтов AncureR было приостановлено, а ведущее место заняли стент-графтыАпеиКх. Именно они и определили дальнейшее направление развития и совершенствования устройств для эндоваскулярного лечения АБА [86].
В развитии отечественной эндоваскулярной хирургии АБА особая роль принадлежит Кавтеладзе З.А., который в середине 1990-х годов на основе проволочного7А-стента разработал первый российский эндопротез. Покрытие стента на первом этапе исследований (1996-1998гг. Представляло собой пленку из полиэтилена. Во время второго этапа исследований (1998-2001гг.) применялся стент-графт с дакроновым покрытием, техника имплантации которого имела важную особенность: она представляла собой раздельную доставку стента и покрытия в аорту с дальнейшим объединением их непосредственно в полости сосуда в единое устройство. По данным проведенного исследования было выявлено, что у 65,9% пациентов во время первого этапа и у 100% - во время второго этапа был получен хороший клинический результат эндоваскулярного лечения АБА. Кроме того, 7 -летняя выживаемость данной группы больных составила 77% [12, 13, 79, 80]. Но, к сожалению, представленная методика не получила широкого распространения в нашей стране и первые результаты рентгенэндоваскулярного метода лечения АБА нашими соотечественниками были основаны на использовании зарубежных устройств [6, 16, 22, 27].
Хирургическое лечение аневризм брюшного отдела аорты
Ультразвуковое исследованиепредставляет собой одну из основных методикдля диагностики АБА. Оно включает в себя ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым доплеровским картированием потока крови.
УЗТС было выполнено всем больным. При этом оно включало в себя продольное и поперечное сканирование брюшной аорты на всем протяжении: в супраренальном отделе, на уровне почечных артерий, в области максимального расширения, на уровне бифуркации аорты, а также оценку состояния общих подвздошных артерий. Проводился анализ следующих параметров: диаметр аорты на вышеуказанных уровнях, толщина стенки аорты, признаки кальциноза, внутримешкового и пристеночного тромбоза, остаточный просвет аорты, длина проксимальной шейки АБА, распространение аневризмы на подвздошный сегмент. При увеличении диаметра аорты в инфраренальном отделе более 3 см, либо более, чем в 2 раза по сравнению с диаметром неизмененного вышележащего сегмента, выставлялся диагноз АБА.
Поскольку АБА во всех случаях имела атеросклеротическую этиологию, всем пациентам было выполнено УЗТС брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. Атеросклеротическое поражение брахицефальных артерий было выявлено у 7 больных (21%). А также у 6 пациентов (18%) был выявлен облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с различной степенью ишемии.
Кроме того, УЗТС выполнялось всем пациентам в послеоперационном периоде с целью динамического наблюдения за состоянием стент-графта, его позиционированием, наличием признаков тромбоза, подтеканий и их локализации.
2.2.3.8. Рентгенконтрастная ангиография
Для оценки морфологических особенностей АБА всем пациентам была выполнена рентгенконтрастная аортография с применением метода цифровой субтракционной обработки изображения. Технически она включала в себя ретроградную катетеризацию аорты по методике Сельдингера. В качестве контрастного вещества был использован неионогенный йодсодержащий преперат, который вводился в просвет аорты с помощью автоматического инъектора (рисунок 4).
По полученным данным ангиографии оценивались такие параметры, как: локализация АБА, ее размеры, распространение аневризматического поражения, вовлечение в патологический процесс висцеральных ветвей, проходимость почечных артерий, поражение подвздошных артерий, наличие признаков пристеночного тромбоза, диаметр и длина проксимальной шейки аневризмы, выраженность девиации аорты, степень и протяженность атеросклеротического поражения подвздошного сегмента и артерий нижних конечностей. МСКТ-АГ брюшной аорты было выполнено всем пациентам, поскольку является основным методом диагностики при планировании эндоваскулярного лечения по поводу АБА. В большинстве случаев исследование проводилось с использованием контрастного усиления с помощью внутривенного болюсного введения неионогенного йодсодержащего контрастного вещества (рисунок 5).
При этом, основными задачами при выполнении МСКТ-АГ являются: оценка анатомических характеристик АБА с целью определения возможности выполнения эндопротезирования и подбора стент-графта по данным полученных измерений аорты и ее ветвей; планирование операции эндопротезирования с анализом возможных интраоперационных особенностей; наблюдение за состоянием стент-графта в послеоперационном периоде.
При анализе данных МСКТ-АГ особое внимание было уделено предполагаемым зонам фиксации и укрепления эндопротеза. В этих областях диаметр аорты и подвздошных артерий измерялся сугубо по внешнему контуру с обязательным соблюдением условия, что угол наклона места измерения строго перпендикулярен оси главного продольного потока в аневризматическом мешке.Для определения наличия и протяженности пристеночного тромбоза, атеросклеротических бляшек и признаков диссекции интимы внимательно изучался просвет брюшной аорты на всем протяжении. Важным условием при выполнении эндопротезирования является то, что стент-графт должен фиксироваться в просвете неизмененной аорты и подвздошных артерий, поэтому проводился расчет размеров аорты и подвздошного сегмента в местах проксимального и дистального краев аневризматического мешка.При этом, при подборе стент-графта необходимо учитывать, что его диаметр должен на 10-20% превышать диаметр аорты в зоне фиксации.
На рисунке 6 показана схема основных уровней измерения аорты и подвздошных артерий по данным МСКТ, необходимых при подборе стент-графта: диаметр аорты в зоне проксимальной имплантации (а), диаметр аорты на 15 мм дистальнее зоны проксимальной имплантации (Ь), длина проксимальной шейки (с), максимальный диаметр аневризмы (d), минимальный диаметр дистальной шейки (при ее наличии) (f), диаметр правой (g) и левой (h) общих подвздошных артерий. Минимальный диаметр артерий подвздошного сегмента и максимальная степень их извитости ограничены только особенностями имплантируемого устройства - размер и гибкостьсистемы доставки стент-графта. В таблице 4 представлены анатомические ориентиры, по размерам которых выполняется индивидуальный подбор стент-графта для лечения АБА.
При планировании эндоваскулярного лечения АБА одним из важнейших условий является наличие проксимальной шейки АБА, длина которой составляет не менее 15 мм, без признаков пристеночного тромбоза, атеросклеротических бляшек и без выраженной ангуляции аорты. Допустимый угол изгиба проксимальной шейки аневризмы не должен превышать 60.
Длина покрытия эндопротезом рассчитывалась исключительно по оси главного продольного потока в аневризматическом мешке с учетом имеющихсяангуляций и кинкингов. При этом измерялись расстояния между ниже отходящей почечной артерией и бифуркацией терминальной аорты, протяженностьобеих общих подвздошных артерийот устья до области бифуркацииОПА. Это обеспечивало адекватный подбор длины и размера модулей стент-графта.
Для обеспечения свободного проведения системы доставки стент-графта необходимо, чтобы диаметр подвздошных и бедренных артерий превышал 8 мм, а их девиация не превышала 90.
При сравнении некоторых размеров брюшной аорты и подвздошных артерий по данным рентгенконтрастной ангиографии (дигитальной субтракционной) и МСКТ-АГ видно, что существует разница измерений от 0 до 27 мм, в среднем ±7,26 мм. Причем наибольшие расхождения возникают при расчете истинного диаметра аневризматического мешка и определении длины проксимальной шейки, являющейся одним из основных критериев отбора пациентов для эндоваскулярного лечения АБА(таблица 5).
Причем данные компьютерной томографии являются более точными, поскольку более детально отражают анатомию как самой аневризмы -диаметр истинного просвета, наличие внутрипросветного тромба, толщину стенки, характер и протяженность поражения с учетом всех имеющихся ангуляций и извитостей, что наиболее затруднительно адекватно оценить при рентгенконтрастной ангиографии; так и близлежащих структур и органов.
По результатам данных ультразвукового исследования, рентгенконтрастной ангиографии и МСКТ-АГ был проведен анализ морфологии и типов АБА у всех пациентов. При этом выявлено, что чаще встречались веретенообразные аневризмы, типа А, средний размер инфраренальной аневризмы составлял 6,36±0,18 см. Максимальный поперечный диаметр АБА был 10,7 см. В большинстве случаев (82%) имели место признаки пристеночного тромбоза. Диссекция интимы выявлена у 4 пациентов (12%). Длина проксимальной шейки во всех случаях Таблица 5. Сравнение некоторых размеров брюшной аорты и подвздошных артерий по данным рентгенконтрастной ангиографии (АГ) и МСКТ-АГ:
Методы инструментальной диагностики
Наша группа больных (N=34) была представлена лицами, которым было отказано в открытом хирургическом лечении АБА ввиду высокого риска развития фатальных периоперационных осложнений. У всех этих пациентов, подвергнутых эндоваскулярному лечению АБА, было отмечено наличие тяжелой сопутствующей патологии (таблица 3). Риск Euroscore при этом варьировал от 10,3 до 15,7% и в среднем составлял 13,16±0,19. Наиболее часто это были заболевания сердечно-сосудистой системы. Практически у всех пациентов (91%) имелась артериальная гипертензия 2-3 степени, риск 4. Кроме того, мультифокальное атеросклеротическое поражение отмечено у 13 пациентов (38%); ИБС, в том числе безболевая форма, - у 17 пациентов (50%); стенокардия напряжения 2-3 ФК - у 11 пациентов (32%); ПИКС - у 8 пациентов (24%); нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий, АВ-блокада 1 степени и др.) - у 12 пациентов (35%). Перенесенные операции по поводу коронарной патологии были у 6 пациентов - в 5 случаях (15%) - операция аорто-коронарного шунтирования, в 1 случае (3%) - ТЛБАП со стентированием коронарных артерий.
Ретроспективный анализ результатов лечения 149 пациентов показал, что чрескожное коронарное вмешательство или аорто-коронарноешунтирование до процедуры эндопротезирования при наличии поражений коронарных артерий даже у асимптомных ишемических больных, улучшает долгосрочную выживаемость - 97% через 60 месяцев и 82% через 90 месяцев без развития фатальных сердечно-сосудистых событий [44].
Говоря о поражении периферических сосудов, следует отметить, что у 6 больных (18%) отмечался облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, у 7 (21%) - атеросклеретическое поражение БЦА. Кроме того, у 6 пациентов (18%) в анамнезе имело место ОНМК. Сахарный диабет 2 типа в стадии компенсации наблюдался в 6 случаях (18%).
Также следует отметить наличие различной сопутствующей органной патологии. В подавляющем большинстве (74%) случаев имелась различная патология желудка и 12-перстной кишки (хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и др.), в 11 случаях (32%) - неспецифическая патология легких (хронический бронхит, пневмосклероз), в 7 случаях (21%) - патология почек (поликистоз почек, мочекаменная болезнь), в 3 случаях (9%) -патология печени и желчевыводящих путей (при этом в 1 случае - это был первичный билиарный цирроз). Кроме того, у 5 пациентов (15%) наблюдалась онкологическая патология.
Согласно данным систематического обзора и мета-анализа, эндоваскулярное лечение не ведет к усугублению тяжести ХПН и прогрессированию поражения почек [78]. Функциональное состояние почек в нашей группе больных оценивалось по результатам биохимического анализа крови и клинического анализа мочи. Анализировались такие параметры, как уровень мочевины, креатинина, электролитов. По результатам полученных данных до операции у 21% пациентов отмечена хроническая почечная недостаточность (ХПН) 2-4 стадии со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 27,4 мл/мин/1,73м2. У этих больных в анамнезе отмечалась патология почек (поликистоз почек, мочекаменная болезнь). Поэтому дополнительно им было выполнено ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей. В послеоперационном периоде у 26% были отмечены явления почечной недостаточности, при этом не отмечено усугубления течения ХПН у исходно страдающих этой патологией пациентов, а у 2 больных после вмешательства было отмечено снижение СКФ до 64,7 мл/мин/1,73м2.
Что касается диагностики самой АБА, то по результатам данных ультразвукового исследования, рентгенконтрастной ангиографии и МСКТ-АГ выявлено, что чаще встречались веретенообразные аневризмы, типа А, средний размер инфраренальной аневризмы составлял 6,36±0,18 см. По данным, приведенным в таблице 6 видно, что длина проксимальной шейки во всех случаях превышала 1,5 см, что является одним из важнейших параметров при планировании эндопротезирования.
При сравнении некоторых размеров брюшной аорты и подвздошных артерий по данным рентгенконтрастной ангиографии (дигитальной субтракционной) и МСКТ-АГ видно, что существует разница измерений от О до 27 мм, в среднем ±7,26 мм, что является довольно значительным при индивидуальном подборе стент-графта (таблица 5). В настоящее время МСКТ-АГ является наиболее точным и информативным методом диагностики. При этом, она дает представление не только о морфологии самой аневризмы, но и о наличии ее расслоения и разрыва [23]. МСКТ-АГ позволяет наиболее точно судить об ангиоархитектонике АБА. С ее помощью можно судить о таких параметрах, как: диаметр аорты и аневризматического мешка на различных уровнях, состояние стенок аневризмы и их толщина, очертания внутреннего просвета АБА и наружного контура, наличие внутрипросветных тромботических масс и их протяженность, расположение АБА по отношению к висцеральным, почечным артериям, парааортальным тканям и близлежащим органам, выявление признаков надрыва интимы, а также оценка степени кальциноза аневризматически измененной стенки аорты [14, 17, 26]. При анализе данных МСКТ-АГ особое внимание было уделено предполагаемым зонам фиксации и укрепления эндопротеза. В этих областях диаметр аорты и подвздошных артерий измерялся сугубо по внешнему контуру с обязательным соблюдением условия, что угол наклона места измерения строго перпендикулярен оси главного продольного потока в аневризматическом мешке. Для определения наличия и протяженности пристеночного тромбоза, атеросклеротических бляшек и признаков диссекции интимы внимательно изучался просвет брюшной аорты на всем протяжении. Важным условием при выполнении эндопротезирования является то, что стент-графт должен фиксироваться в просвете неизмененной аорты и подвздошных артерий, поэтому проводился расчет размеров аорты и подвздошного сегмента в местах проксимального и дистального краев аневризматического мешка. При этом, при подборе стент-графта необходимо учитывать, что его диаметр должен на 10-20% превышать диаметр аорты в зоне фиксации.
При планировании эндоваскулярного лечения АБА одним из важнейших условий является наличие проксимальной шейки АБА, длина которой составляет не менее 15 мм, без признаков пристеночного тромбоза, атеросклеротических бляшек и без выраженной ангуляции аорты. Допустимый угол изгиба проксимальной шейки аневризмы не должен превышать 60.
Длина покрытия эндопротезом рассчитывалась исключительно по оси главного продольного потока в аневризматическом мешке с учетом имеющихсяангуляций и кинкингов. При этом измерялись расстояния между ниже отходящей почечной артерией и бифуркацией терминальной аорты, протяженностьобеих общих подвздошных артерийот устья до области бифуркацииОПА. Это обеспечивало адекватный подбор длины и размеров модулей стент-графта.
Клинические случаи использования эндопротезирования как метода лечения инфраренальных аневризм аорты
В 1 случае (3%) выполнено эндопротезирование инфраренального отдела аорты с выходом бранши на подвздошный сегмент справа (монотельный стент-графт), имплантация окклюдера в левую ОНА; перекрестное бедренно-бедренное шунтирование 8 мм ПТФЭ - эксплантатом от правой ОБА к левой ОБА.
В 33 случаях (97%) во время операции эндопротезирования были имплантированы самораскрывающиеся бифуркационные стент-графты с выходом браншей на подвздошный сегмент. При этом у 1 пациентки (3%), угол изгиба проксимальной шейки аневризмы которой превышал 60, после эндопротезирования брюшной аорты с выходом браншей на подвздошный сегмент с обеих сторон с последующей адаптацией - моделированием баллоном при контрольной аортографии было выявлено смещение проксимальной кроны стент-графта в дистальном направлении. Через правую браншу стент-графта по жесткому проводнику были последовательно доставлены, позиционированы и имплантированы CoveredCP стенты размерами 3,9 см и 4,5 см на максимальном давлении в баллонном катетере 4 атм. и перекрытием проксимальной кроны стент-графта. При контрольной аортографии было выявлено подтекание в полость аневризмы из места соединения CoveredCP стентов. Через правую браншу стент-графта по жесткому проводнику в область подтекания был доставлен, позиционирован и имплантирован CoveredCP стент размером 4,5 см на максимальном давлении в баллонном катетере 4 атм. При контрольной аортографии визуализируется полное прилегание стент-графта, CoveredCP стентов к стенкам аорты и браншей эндопротеза к правой и левой ОПА, позиционирование адекватное, раскрытие полное. При контрольной МСКТ-АГ через 3 месяца было отсутствие роста аневризматического мешка и признаков подтеканий, CoveredCP-стенты и бранши стент-графта проходимы, без признаков тромбоза (рисунок 7).
Также в 3 случаях (9%) потребовалась имплантация дополнительных модулей стент-графта - для адекватной изоляции АБА и устранения подтекания lb типа (рисунок 8). 1 пациенту (3%) был имплантирован окклюдер в правую ВПА для адекватной изоляции аневризмы. Кроме того, в 2 случаях (6%) было выполнено стентирование подвздошных артерий - в 1 случае из-за наличия 90% стеноза, в другом случае - из-за перегиба НПА во время имплантации эндопротеза.
У 2 пациентов (6%) не удалось провести проводник в браншу установленного бифуркационного стент-графта из ипсилатерального трансфеморального доступа в связи с большим диаметром аневризмы и выраженной девиации подвздошных артерий. В одном случае после имплантации основной бранши эндопротеза с выходом в левую ОПА была выполнена ретроградная катетеризация аорты левым трансаксилярным доступом методом по Сельдингеру; коронарный проводник (260 см) проведен в просвет установленного стент-графта и захвачен с помощью «ловушки» из правого трансфеморального доступа; далее выполнена смена коронарного проводника на жесткий с последующей имплантацией контралатеральной бранши эндопротеза.В другом случае после имплантации основной бранши стент-графта с выходом в правую ОПА не удалось провести проводник в левую браншу эндопротеза из левого трансфеморального доступа, после чего коронарный проводник (260 см) был проведен по катетеру PigTail из правого трансфеморального доступа в правую браншу стент-графта, диагностический катетер РіТаі1заменен на жесткий проводниковый катетер;была создана ось, по которой коронарный проводник проведен в контралатеральную левую браншу эндопротеза и захвачен с помощью «ловушки» из левого трансфеморального доступа с последующей заменой на жесткий проводник, по которому была выполнена имплантациялевой бранши эндопротеза.
Таким образом, эндопротезирование инфраренальных аневризм брюшной аорты при наличии относительных противопоказаний (например, угловая девиация аорты между проксимальной шейкой и аневризмой более 60, девиация подвздошных и бедренных артерий более 90) возможно при наличии дополнительного инструментария и большого опыта хирурга в выполнении подобных рентгенхирургических вмешательств.
Во всех 100% случаях после имплантации стент-графта в инфраренальный отдел брюшной аорты выполнялось последовательное моделирование баллоном: проксимальный край стент-графта, область соединения модулей, дистальный край контралатеральной бранши и дистальный край основной бранши.
Во всех 34 случаях были получены хорошие непосредственные результаты операции эндопротезирования инфраренального отдела брюшной аорты: позиционирование стент-графтов адекватное, раскрытие полное, без признаков подтеканий.
Следует отметить, что, несмотря на наличие у всех пациентов тяжелой сопутствующей патологии, случаев госпитальной летальности у пациентов после эндопротезирования по поводу АБА не отмечено. Кроме того, интра- и послеоперационный периоды не сопровождались развитием кардиологических (клинический пример №1) и неврологических осложнений (клинический пример №2).
Так как все операции проводились в условиях рентгеноперационной, необходимым условием их выполнения является использование контрастного вещества. Однако, оно может оказывать выраженное нефротоксическое действие, поэтому необходимо было оценить показатели функции почек.
У 9 пациентов (26%) в послеоперационном периоде наблюдалось умеренное повышение показателей мочевины (от 12,5 до 17,3 ммоль/л) и креатинина (от 119 до 210 мкмоль/л). Кроме того, у 2 пациентов (6%) отмечалась умеренная гипокалиемия (3,7 ммоль/л и 3,8 ммоль/л) и у 2 пациентов (6%) - умеренная гиперкалиемия (5,7ммоль/л и 5,8 ммоль/л).
В 1 случае, у пациента с сопутствующей патологией печени -первичным билиарным циррозом печени, средней степени, активная фаза; печеночно-клеточной недостаточностью - показатели функции печени были без отрицательной динамики: билирубин общий 22,6 мкмоль/л (до операции 21,0 мкмоль/л), ACT 134 Е/л ( до операции 180 Е/л), АЛТ 160 Е/л ( до операции 384 Е/л). Кроме того, в этом же случае на 1-е сутки после операции развился острый геморрагический колит, анемия со снижением гемоглобина до 91 г/л, была проведена эффективная консервативная, в том числе гемостатическая, терапия. На фоне проведенной терапии было отмечено повышение уровня гемоглобина до 103 г/л.
При анализе по критерию Мак-Нимара (таблица 8) видно, что существует статистически значимая на уровне значимости 0,05 тенденция к повышению лейкоцитоза и СОЭ после операции (р=0,074), для прочих показателей сдвиги статистически незначимы или отсутствуют. Поскольку никаких признаков воспалительного процесса не было выявлено, во всех случаях заживление послеоперационных ран походило первичным натяжением, данные изменения в формуле крови связывались с резорбцией тромботических масс в парапротезном пространстве.